Meilleures pratiques - Troubles concomitants de santé mentale et d'alcoolisme et de toxicomanie

Contexte, définitions et approche

Contexte du rapport

Au cours des deux dernières décennies, la question des problèmes de dépendance aux substances et de troubles mentaux concomitants chez les personnes faisant une demande d'aide et de traitement s'est posée comme question importante pour les responsables de la planification et du financement des programmes de santé mentale et de toxicomanie, de même que pour les intervenants. Les préoccupations soulevées par rapport aux troubles concomitants ont été attisées par la recherche effectuée faisant état du taux élevé de prévalence d'une telle comorbidité et de ses répercussions sur le traitement et les autres services de soutien ainsi que sur le coût et les résultats qui y sont associés.

En réponse à cette préoccupation de plus en plus grande et au besoin impérieux d'avoir recours à une plus grande utilisation des stratégies de traitement et de soutien communautaire reposant sur la recherche, Santé Canada a lancé une demande de propositions pour la mise en oeuvre des lignes directrices sur les « meilleures pratiques » en vue du traitement et de la réadaptation des individus souffrant de troubles liés aux substances et de troubles mentaux concomitants. Le plan de mesures correctives a également nécessité l'élaboration d'un répertoire national des programmes de troubles concomitants spécialisés. Ce répertoire intitulé Inventaire national des programmes - Troubles concomitants de santé mentale et d'alcoolisme et de toxicomanie est publié séparément et accompagnera ce document.

Les troubles concomitants : une priorité reconnue

Des efforts considérables ont été déployés au Canada et ailleurs et ont ainsi ouvert la voie à l'élaboration de lignes directrices sur les meilleures pratiques par rapport aux troubles concomitants. Le cadre global de l'intégration communautaire pour les personnes atteintes de troubles mentaux sévères a reçu un appui à l'échelle nationale^1,2 ainsi que de la part des responsables de plusieurs initiatives provinciales. La plupart des provinces et des territoires ont appuyé ce cadre global, qui touche le traitement et le soutien communautaires, en parrainant un projet menant à la formulation de recommandations particulières relativement aux programmes et aux politiques. Par exemple :

• le Comité permanent de lutte à la toxicomanie du gouvernement du Québec a fait de la comorbidité une de ses priorités dans les recommandations qu'il a émise au gouvernement provincial en 1996 et en 1997^3,4. Lors des séances de consultation qui se sont tenues sur tout l'ensemble du Québec en 1995 et en 2000, des préoccupations ont été soulevées quant aux troubles concomitants dans tous les groupes d'âge^5,6;
• en Ontario, les individus ayant des troubles concomitants ont été considérés par les réseaux de prestation de services de santé mentale et de toxicomanie^7-9 comme des populations dont les comportements les mettraient à risque;
• en Colombie-Britannique, un groupe de travail interministériel a été mis sur pied pour étudier la façon dont il serait possible d'améliorer les services aux individus atteints de troubles mentaux sévères et de troubles liés aux substances. Dans le rapport¹⁰ qu'il a déposé par la suite, le groupe de travail a recommandé l'adoption de plusieurs approches additionnelles en vue de la mise en place de services améliorés à l'intention des personnes ayant des troubles concomitants.

Les responsables d'autres initiatives nationales ont élaboré des lignes directrices sur les meilleures pratiques en relation avec les services de santé mentale et le soutien sur ce plan¹¹ et avec le traitement de la dépendance aux substances¹². Des lignes directrices pratiques ont également paru dans des revues scientifiques et portaient sur des troubles précis tels que la dépression¹³, la schizophrénie^14-16, les troubles liés à la consommation d'alcool, de cocaïne et d'opiacés¹⁷ et la dépendance à la nicotine^18,19. On a également mis en place des lignes directrices en rapport avec l'évaluation psychiatrique²⁰.

Certaines des lignes directrices pratiques, comme les lignes directrices canadiennes pour la schizophrénie¹⁶ et les lignes directrices pour l'évaluation psychiatrique²⁰, renferment des recommandations relativement au traitement et au soutien des personnes aux prises avec des troubles concomitants liés aux substances. De plus, la meilleure documentation pratique traitant des troubles mentaux fait état de nombreuses recommandations en ce qui a trait aux méthodes de traitement optimal, dont les mesures pharmacologiques, qui s'appliqueront aux personnes ayant des problèmes psychiatriques, qu'elles souffrent ou non de troubles concomitants liés aux substances. Walker et coll.²¹ donnent un excellent aperçu des améliorations et des changements apportés dans le domaine de l'alcoolisme et de la toxicomanie quant aux lignes directrices sur les meilleures pratiques et qui comprennent, entre autres, ce qui suit :

• les efforts déployés par l'American Psychiatric Association;
• le travail exécuté par l'American Nurses Association;
• la contribution du National Association of Social Workers aux États-Unis;
• les critères bien connus en matière de placement de l'American Society of Addiction Medicine²²;
• les protocoles d'amélioration de traitement publiés par le Center for Substance Abuse Treatment23;
• les divers efforts déployés à l'échelle internationale.

Tout comme le travail semblable qui est effectué dans le domaine de la santé mentale, bon nombre de ces recommandations peuvent s'appliquer aux personnes qui suivent un traitement pour dépendance aux substances, qu'elles souffrent ou non de troubles concomitants.

Il est également important de mentionner que les organismes de planification, d'élaboration des politiques et de financement des autres compétences ont demandé eux aussi à ce qu'il y ait une synthèse de recherche et une opinion clinique en relation avec l'implantation de recommandations se rattachant aux meilleures pratiques pour les individus atteints de troubles concomitants. Par exemple, en 1994, le Center for Substance Abuse Treatment (CSAT) aux États-Unis a institué un protocole d'amélioration de traitement relativement à l'évaluation et au traitement des personnes souffrant de troubles concomitants mentaux et de troubles liés a l'alcool et aux autres drogues²⁴. Les objectifs liés aux protocoles d'amélioration du traitement sont similaires à ceux poursuivis par le projet actuel, de sorte que les résultats provenant du travail déjà effectué se sont avérés utiles pour ce projet.

L'un des aspects importants du travail exécuté jusqu'à ce jour consiste en la reconnaissance de l'importance des facteurs de « niveau du système »* dans la satisfaction des besoins des individus souffrant de troubles concomitants²⁷. Cet aspect comprend la nécessité d'une meilleure coordination des services dans l'ensemble des réseaux d'intervenants dans le traitement des personnes atteintes de troubles mentaux et de troubles liés aux substances. L'importance que revêt une meilleure intégration des services de santé mentale et d'alcoolisme et de toxicomanie sur le plan des systèmes a été soulignée dans plusieurs rapports^28-30. Les questions des systèmes figurent quelque peu en détail à la section 4.

* « Niveau du système » tel que défini par Longest²⁵ et utilisée par Aday et coll²⁶, fait référence « aux ressources (argent, personnes, infrastructure physique et technologie) et aux structures organisationnelles qui servent à transformer ces ressources en des services de santé dans un emplacement géographique donné ».

La documentation en croissance rapide

En résumé, on n'est pas à court d'idées ou de sujets de discussion en ce qui concerne les besoins des individus atteints de troubles concomitants mentaux et de troubles liés aux substances, et la façon dont on pourrait y répondre de la manière la plus efficace qui soit. Également, on effectue toujours de la recherche sur le sujet et les résultats sont connus rapidement. En plus d'avoir amélioré la qualité des projets de recherche au cours de la dernière décennie, on a publié ces dernières années plusieurs recensions de la documentation et livres qui se sont avérés excellents et très pertinents^34-41. Il y a, entre autres, un manuel de programmes dont l'auteure est Kathleen Sciacca et portant sur les personnes atteintes de troubles mentaux et ayant des antécédents de dépendance aux substances⁴², et une liste de références disponibles sur le Web traitant du sujet est aussi disponible. Récemment, le Clinical Psychology Review⁴³ consacrait un numéro aux troubles concomitants; il renfermait plusieurs articles fournissant une étude des troubles liés aux substances et de troubles mentaux précis concomitants (p. ex., troubles de la personnalité; troubles de l'humeur et troubles anxieux). Mueser et ses collaborateurs⁴⁴ publieront prochainement un volume dans lequel un sommaire des travaux les plus récents dans le domaine des troubles liés aux substances et des troubles mentaux graves concomitants (p. ex., schizophrénie, trouble bipolaire) sera présenté. De plus, le travail effectué récemment par Mueser et ses collaborateurs⁴⁵ constitue une excellente source de référence sur les théories étiologiques sur l'intéraction des troubles liés aux substances et des troubles mentaux sévères.

Le présent projet fournit une synthèse à jour de la recherche et présente des recommandations précises en vue du dépistage et de l'évaluation de ces troubles ainsi que du traitement et du soutien des personnes qui en sont atteintes. Les données qui en découlent sont fondées sur la meilleure recherche qui soit menée à ce jour. Cette synthèse de la recherche a été ajoutée aux conseils et aux commentaires émis par des experts et par d'autres intervenants clés dans le domaine, y compris des clients qui ont subi les effets délétères des troubles concomitants. La synthèse de recherche est surtout considérée comme un complément par rapport au volume de travail considérable qui a été exécuté dans le cadre du projet, et le lecteur est incité à consulter les principaux ouvrages qui ont contribué à son exécution. Afin de compléter la liste de références figurant à la fin du rapport, une liste d'ouvrages qui s'avère particulièrement importante a été dressée (annexe A).

Public-cible

Le présent rapport constitue un document de référence s'adressant aux directeurs et au personnel des programmes de santé mentale, aux responsables des services d'alcoolisme et de toxicomanie et des services intégrés de santé mentale et d'alcoolisme et de toxicomanie et aux médecins qui font face aux défis liés à la prestation de services de bonne qualité aux individus souffrant de troubles concomitants mentaux et liés aux substances. Le rapport est conçu aussi pour les planificateurs, les responsables de projets communautaires et les autres décideurs qui travaillent davantage au niveau des systèmes.