Meilleures pratiques - Troubles concomitants de santé mentale et d'alcoolisme et de toxicomanie

Définition de « troubles concomitants »

Le système de classification du DSM

En général, les individus ayant des « troubles concomitants » représentent les personnes aux prises avec une combinaison de troubles mentaux, émotionnels et psychiatriques et des problèmes d'abus d'alcool et/ou de drogues psychoactives. Sur le plan technique, on fait référence ici à toute combinaison de troubles mentaux et de troubles liés aux substances, comme le définit, par exemple, le système de classification du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux⁴⁶.

Le DSM IV est constitué de cinq catégories diagnostiques appelées « axes ». L'axe I inclut les diagnostics et troubles psychiatriques majeurs, comme, entre autres, les psychoses et les troubles de l'humeur. L'axe I est officiellement celui des troubles cliniques et des autres affections qui peuvent faire l'objet d'une intervention clinique (p. ex., problèmes familiaux et professionnels). L'axe II sert à signaler exclusivement les troubles de la personnalité et le retard mental. L'axe III, quant à lui, sert au codage des affections médicales en général.

L'axe IV décrit les facteurs de stress psychosociaux et les problèmes environnementaux (soit les facteurs stressants liés aux axes I et II), et l'axe V permet d'établir une appréciation générale de la capacité de fonctionnement psychosocial du patient.

Les « troubles liés aux substances » font partie des troubles de l'axe I et désignent la consommation régulière d'alcool ou de drogues illicites donnant lieu à des problèmes importants relativement à divers aspects de la vie tel que le travail, les relations interpersonnelles, la santé physique et le bien-être économique. Deux sous-catégories mutuellement exclusives sont identifiées, soit l'abus et la dépendance aux substances psychoactives. Dans certains cas, la consommation de substances (contrairement à l'abus ou à la dépendance) a des répercussions négatives sur les individus ayant des troubles mentaux. Ce sujet fera l'objet d'une section ultérieure du document.

Selon la classification du DSM-IV, les « troubles concomitants » désignent des troubles liés aux substances et accompagnés d'un trouble mental de l'axe I ou de l'axe II. Le fait de se référer à un système comme le DSM-IV pour définir les troubles concomitants, pourrait s'avérer une approche exagérément médicale et psychiatrique. Cependant, il faut tenir compte du fait que cette façon d'aborder la classification des troubles concomitants constitue l'un des outils les plus utilisés dans le domaine de la recherche et qu'il y a déjà eu des tentatives de définition des meilleures pratiques à cet égard. Cette pratique se poursuit car :

• le traitement et le soutien adéquats en santé mentale, dont les pharmacothérapies, dépendent d'une évaluation et d'un diagnostic exacts. Il en est de même pour les personnes ayant des troubles mentaux et des problèmes d'abus de substances concomitants;
• des professionnels « non médicaux » peuvent poser un diagnostic en santé mentale, tel que les psychologues agréés;
• des approches de réadaptation psychosociale à grande échelle sont maintenant considérées comme essentielles en vue de l'apport de services de soutien et de traitement efficaces pour les personnes atteintes de troubles mentaux sévères. De la même façon, le traitement des individus ayant des troubles concomitants et leur soutien vont bien au-delà des interventions strictement médicales et psychiatriques.

L'acceptation du cadre de travail « médical et psychiatrique » sous-jacent par rapport au DSM ou à tout autre système de classification du domaine de la santé mentale pourrait constituer l'un des défis auxquels les principaux intervenants pourraient être confrontés dans leurs tentatives d'établir des liens avec les domaines de la santé mentale et de la dépendance aux substances. Il est également reconnu qu'il faudrait quelque peu adapter cette option de classification dans les collectivités qui n'ont pas accès à des professionnels qualifiés pour poser des diagnostics.

Termes différents

Au cours des deux dernières décennies, le terme « double diagnostic » a surtout été utilisé pour désigner la combinaison de troubles mentaux et de troubles liés aux substances. Voici d'autres termes qui sont également utilisés :

• abus de substances chimiques et maladie mentale;
• maladie mentale et abus de substances chimiques;
• alcoolisme et toxicomanie et troubles mentaux.

Une préférence est accordée au terme « troubles concomitants » puisqu'il met l'accent sur l'importance du diagnostic adéquat qui facilite la planification nécessaire au traitement et au soutien, et qu'il distingue cette caractéristique des autres initiatives importantes mises en place dans le domaine des troubles du développement et de la santé mentale. Également le fait de considérer les troubles mentaux et de dépendance aux substances comme une pluralité plutôt que comme une dualité correspond davantage à la situation typique que vivent les gens qui présentent, notamment, des problèmes d'abus de drogues multiples, dont l'alcool, et qui sont souvent aussi diagnostiqués pour plus d'un trouble mental.

Le protocole d'amélioration de traitement du CSAT renferme une excellente section sur les concepts et les définitions propres à de nombreuses catégories diagnostiques précises quant à la santé mentale qui relèvent de la rubrique générale des troubles concomitants²⁴.

L'hétérogénéité de la population ciblée par la rubrique générale des « troubles concomitants » fait en sorte que plusieurs auteurs^24,34,47 ont plaidé en faveur de la définition de sous-groupes plus homogènes en vue de la prestation de conseils concrets sur le plan clinique et de l'élaboration de critères d'évaluation pour le traitement. La sous-catégorisation de cette population n'est pas une tâche facile; en fait, les chercheurs et les cliniciens ont souvent regroupé plusieurs catégories diagnostiques distinctes en un seul groupe considéré comme ayant des « troubles concomitants »³⁵.

Les problèmes liés aux substances psychoactives sont multidimensionnels⁴⁸, et les points suivants doivent être considérés :

• fréquence et habitude de consommation;
• sévérité de la dépendance;
• conséquences de la consommation problématique⁴⁸.

De plus, le fait pour une personne d'obtenir un taux élevé pour un aspect (p. ex., consommation) ne signifie pas toujours qu'il en est de même pour les autres aspects (p. ex., dépendance). La complexité des habitudes de consommation de drogues multiples^44,49,50 fait également en sorte qu'il est difficile de faire une distinction parmi les milliers de combinaisons possibles de troubles mentaux et de troubles liés aux substances, dans les cas où une personne consomme des substances précises en plus d'avoir des troubles mentaux particuliers. Aussi, il n'y a aucun consensus dans le domaine de l'abus de substances psychoactives quant à la façon dont il faudrait classifier les sous-groupes importants de personnes ayant des problèmes de consommation de substances psychoactives. Les chercheurs continuent alors d'étudier le lien entre les autres modes de classification et la comorbidité de l'axe I et de l'axe II⁵¹. Malgré cette complexité et le manque de consensus, plusieurs travaux peuvent servir de référence dans certaines catégories diagnostiques précises (p. ex., schizophrénie, troubles de la personnalité et troubles bipolaires) et ont permis de mettre l'accent sur certaines habitudes de consommation (p. ex., cocaïne et dépression).

Modèles d'intéraction

Le DSM- IV⁴⁶ établit une distinction entre l'abus de substances psychoactives et la dépendance à des substances psychoactives (voir l'annexe B pour les critères concernant l'abus par rapport à la dépendance). Cette distinction est importante puisque les objectifs et le type de traitement nécessaires diffèrent pour chacune des catégories diagnostiques. Le DSM-IV fournit également une structure permettant de distinguer les troubles psychiatriques liés à l'utilisation de substances toxiques et les autres. Rosenthal et Westreich³⁹, Lehman⁵² et d'autres experts en la matière vont encore plus loin et établissent des distinctions entre plusieurs modèles d'interaction des troubles mentaux et la consommation de substances psychoactives (p. ex., les symptômes psychiatriques faisant leur apparition à la suite de la consommation de substances psychoactives, mais qui persistent malgré l'arrêt de la consommation; l'abus de substances psychoactives et les symptômes psychiatriques présentant des symptômes communs). Cette approche, adaptée d'après Weiss et Collins⁵³, prend surtout appui sur la tradition du DSM-IV qui consiste à déterminer la contribution de la consommation de substances toxiques dans l'apparition des symptômes psychiatriques. Mueser et ses collègues⁴⁵ ont fait le point sur quatre théories étiologiques de l'interaction de troubles mentaux sévères et de troubles liés aux substances. Ils distinguent les modèles suivants :

• modèle de variance commune;
• modèle axé sur les troubles secondaires liés à la dépendance aux substances;
• modèle axé sur les troubles mentaux secondaires;
• modèle bidirectionnel.

Les données confirmant et infirmant ces divers modèles ont des répercussions importantes sur le dépistage et l'évaluation des troubles ainsi que sur le traitement et le soutien des personnes qui en sont atteintes, mais elles ne fournissent pas de typologie quant aux groupes de consommateurs aux fins de l'élaboration de lignes directrices sur les meilleures pratiques.

De nombreux autres chercheurs dans le domaine ont tenté de faire le portrait quant aux divers types d'intéraction des troubles mentaux et des troubles liés aux substances concomitants^45,54,55. On distingue souvent les troubles « primaires et secondaires ». Cette distinction vise à établir (dans la mesure du possible) quels problèmes sont considérés comme « primaires » (c'est-à-dire les problèmes sous-jacents ou les problèmes préexistants) et lesquels font partie de la tranche des problèmes « secondaires » (soit les troubles qui se sont développés plus tard de manière temporaire ou les troubles qui se sont peut-être développés à la suite de l'apparition des premiers troubles)^56-58. Dans le cas des personnes atteintes de troubles mentaux sévères et persistants, cette approche n'est plus recommandée, en raison de la très grande variabilité du développement des symptômes⁴⁴. Cependant, l'approche pourrait s'avérer d'une certaine utilité pour les autres types de troubles concomitants comme les troubles de l'humeur et les troubles anxieux concomitants (voir la section 3.3.1 ci-dessous).

Programmes de traitement et niveau de motivation

Les approches servant à comprendre et à déterminer le stade de changement ou la motivation au changement de l'individu^59-62 permettent l'évaluation et la planification d'un programme de traitement et de soutien. Ainsi, ces étapes peuvent servir de référence à des fins de classification plus large. Cependant, les catégories s'appliquent à presque tous les troubles concomitants et ne servent donc pas de base adéquate à la mise en place de lignes directrices sur les meilleures pratiques. Le modèle de Prochaska et DiClemente s'applique aux cas de dépendance aux substances, mais il pose un problème en ce qui a trait à certains troubles concomitants puisque le niveau de motivation varie selon le type de trouble. Par exemple, une personne en phase maniaque peut se montrer très enthousiaste quant au traitement et faire preuve d'une grande motivation à l'égard de changements. Toutefois, la même personne dans une phase moins maniaque peut présenter des symptômes rendant l'intervention plus difficile en dépit de la motivation au changement exprimée.

Les cliniciens et les intervenants doivent pouvoir s'appuyer sur des lignes directrices qui les aideront à traiter des types précis de troubles concomitants. La recherche propre aux substances psychoactives et aux diagnostics n'en est qu'à ses débuts, ce qui fait en sorte qu'il est possible d'établir des sous-catégories à partir de l'expérience clinique et des combinaisons de troubles mentaux et de troubles liés aux substances les plus répandues chez les individus en traitement. Dans le même esprit, deux approches ont été utilisées pour créer des sous-groupes.

Classification selon la sévérité

Ryglewicz et Pepper³⁴ ont souligné une autre approche qui consiste à tenir compte de la combinaison de troubles liés à l'abus de substances et de troubles mentaux dans le schéma de catégorisation, en se servant de catégories qui reflètent la sévérité de chaque série de problèmes ainsi que le fonctionnement psychosocial, le niveau de motivation et la vulnérabilité face à la consommation d'une certaine quantité d'alcool et d'autres drogues, aussi petite soit-elle. Par exemple, le premier des quatre sous-groupes créés par les chercheurs est constitué des personnes « atteintes d'une maladie mentale grave et ayant des problèmes graves liés à l'abus ou à la dépendance à l'alcool et/ou à d'autres drogues». Le deuxième sous-groupe comprend les individus souffrant de troubles mentaux sévères et qui sont particulièrement vulnérables aux effets de l'alcool et d'autres drogues. Cette approche ressemble beaucoup au schéma présenté par Rosenthal et Westreich³⁹ et adapté de Weiss et coll.⁴⁷, et qui englobe lui aussi quatre catégories correspondant aux cellules d'un carré latin (profil psychiatrique lourd et léger, degré élevé et faible de sévérité des troubles liés aux substances). Rosenthal et Westreich³⁹ citent un formulaire de classement de gestionnaire de cas qu'ils considèrent comme un outil efficace pour le classement des individus dans la catégorie adéquate et qui évalue la sévérité des symptômes psychiatriques, la sévérité de l'abus de substances, la capacité fonctionnelle et la non-observance thérapeutique⁶³ de l'individu.

Approche fondée sur le DSM

La deuxième approche consiste à former des sous-catégories en se fondant sur une classification générale des troubles mentaux du DSM-IV et en faisant en sorte que celle-ci reflète les troubles liés aux substances les plus fréquents chez les personnes faisant une demande d'aide et de traitement (p. ex., troubles de l'humeur et troubles anxieux; troubles de la personnalité; troubles mentaux sévères et persistants). Cette approche ne vise pas à sous-représenter davantage le type de problèmes d'abus de substances concomitants ou la sévérité de ceux-ci.

L'« approche relative à la sévérité » et l'« approche diagnostique du DSM » ont du mérite et il n'y a pas de consensus parmi les experts quant à la méthode préférée, quoiqu'ils aient tous convenu qu'une certaine sous-catégorisation s'avére nécessaire. Pour ce projet, l'approche diagnostique comparé aux méthodes de classification adoptées par Ryglewicz et Pepper³⁴ (voir annexe C) et par Rosenthal et Westreich³⁹ est préférée pour les raisons suivantes :

• elle est liée de manière plus directe à un programme de traitement et à une méthode de soutien plus populaires, y compris la gestion des symptômes, qui s'applique concrètement aux divers troubles;
• elle reconnaît que les méthodes d'évaluation exhaustive et continue doivent tenir compte du niveau d'intéraction entre des troubles liés aux substances et des symptômes propres à chacune des catégories générales⁵²;
• elle permet de conserver une souplesse considérable au sein des catégories pour qu'on puisse tenir compte des principaux types de présentation clinique, par exemple, se pencher sur le pourcentage élevé de consommateurs se présentant à un traitement de maintien à la méthadone ayant une dépendance aux opiacés et souffrant de troubles de la personnalité, ainsi que sur le taux élevé de prévalence de la schizophrénie et de l'abus d'alcool chez les clients des unités psychiatriques, des centres communautaires de santé mentale et des programmes pour les sans-abri.

Il est reconnu que la méthode préférée d'un intervenant pour la sous-catégorisation des personnes souffrant de troubles concomitants peut dépendre de l'endroit où il se trouve dans le réseau de services communautaires, du point d'entrée dans un traitement pour troubles mentaux ou de troubles liés aux substances et de l'accès aux services d'un médecin ou d'un psychiatre au sein du programme ou du réseau. Toutefois, dans le présent rapport, on s'attarde à la recommandation d'une approche plus homogène et plus holistique de façon à ce que les personnes atteintes de troubles concomitants puissent s'attendre à ce que l'approche favorisée et la qualité du service soient comparables, peu importe leur point d'entrée dans le réseau.

Les catégories ci-dessous réfèrent aux combinaisons de troubles mentaux concomitants les plus fréquentes. Il est important de reconnaître les écarts importants qui prévaudront au sein de chacune des catégories quant à la consommation et l'abus de substances, de même que la dépendance potentielle à une ou à plusieurs substances. L'utilisation de ces cinq sous-catégories, qui constituent le groupe général des « troubles concomitants », est recommandée à titre de schéma de référence en vue de l'élaboration puis de la mise au point, de l'implantation et de l'évaluation des lignes directrices sur les meilleures pratiques.

Les cinq combinaisons sont les suivantes :

Groupe 1 : Troubles liés aux substances, troubles de l'humeur et troubles anxieux concomitants*;

Groupe 2 : Troubles liés aux substances et troubles mentaux sévères et persistants concomitants;

Groupe 3 : Troubles liés aux substances et troubles de la personnalité concomitants**;

Groupe 4 : Troubles liés aux substances et troubles de l'alimentation concomitants;

Groupe 5 : Autres troubles liés aux substances et troubles mentaux concomitants***.

Dans le présent rapport, on se penche principalement sur les quatre premiers groupes. Il est également important d'être conscient de l'importance de conserver une perspective développementale qui aurait les particularités suivantes :

• elle reconnaîtrait les nombreuses associations liées à l'âge dont les enjeux ne se limitent pas nécessairement aux troubles mentaux et aux troubles liés aux substances;
• elle insisterait sur le fait qu'un des aspects de la compréhension du phénomène des troubles concomitants vise à comprendre ce qui a amené le client à en arriver là;
• elle soulignerait l'importance du dépistage et de l'intervention précoces. L'objet du projet n'est pas d'analyser en profondeur ces questions en matière de développement.

* Sur le plan technique, les troubles bipolaires font partie de la catégorie générale des troubles de l'humeur et des troubles anxieux du DSM-IV, et ils sont typiquement considérés comme un trouble mental sévère et persistant. Ils font également partie du deuxième groupe.

** Les auteurs ont constaté que la grande majorité des personnes atteintes de troubles liés aux substances concomitants et ayant des problèmes en relation avec la colère, l'impulsivité et/ou l'agression faisaient partie de cette catégorie.

*** Cette catégorie comprend, sans toutefois s'y limiter, les troubles sexuels et les troubles du jeu pathologique.

Restrictions actuelles quant aux données relatives à la consommation d'alcool ou d'autres drogues

Les cinq catégories proviennent d'abord et avant tout du regroupement des différents types de troubles mentaux au sein de la catégorie générale des troubles liés à la toxicomanie. Ce schéma de catégorisation va à l'encontre de l'immense complexité et hétérogénéité qui caractérisent l'ensemble des troubles liés à la toxicomanie. Dans le domaine de l'alcoolisme et de la toxicomanie, on peut tenir compte du niveau de risque associé à la quantité et au type d'utilisation du produit consommé. La consommation pourrait ou non entraîner des conséquences particulières qui soutiendraient un diagnostic officiel de troubles liés aux substances. De plus, la présence de ces répercussions négatives est importante, mais elle ne constitue pas un critère nécessaire ou suffisant pour poser un diagnostic de toxicomanie. Cette conceptualisation en trois parties - consommation, abus et dépendance - est encore plus complexe en raison de la présence d'au moins dix catégories différentes de substances (p. ex., alcool, opiacés, stimulants et substances inhalées) et des nombreux types précis de drogues qui en font partie (p. ex., cannabis, cocaïne, héroïne, colle). Les schémas de catégorisation complexes qui pourraient favoriser plus adéquatement l'hétérogénéité parmi les troubles liés aux substances eux-mêmes* ont éé considérés. Toutefois, après avoir étudié soigneusement la question, les données de recherche et la tradition clinique n'étaient pas suffisantes à cet égard pour servir de fondement pour les lignes directrices sur les meilleures pratiques. Il est recommandé que les cinq catégories en question soient considérées comme un modèle de classification. Il devrait être possible d'y apporter des changements à partir d'une recherche sur les troubles concomitants plus approfondie et davantage axée sur les méthodes diagnostiques et sur des substances psychoactives spécifiques.

* Par exemple, un modèle en quatre dimensions fondé sur a) les troubles mentaux; b) les troubles liés aux substances; c) la dépendance, l'abus et la consommation à risque; et d) le niveau de fonctionnement.