Meilleures pratiques - Troubles concomitants de santé mentale et d'alcoolisme et de toxicomanie

Meilleures pratiques quant à l'évaluation des personnes atteintes de troubles concomitants

Principaux enjeux liés à l'évaluation

L'importance d'une évaluation complète du problème éventuel d'alcoolisme et de toxicomanie ou de santé mentale déterminée par le protocole de dépistage a été soulignée ces dernières années par plusieurs experts du domaine des troubles concomitants^{40,41,52,170,178,200}. Tous conviennent de la nécessité critique d'une évaluation complète des clients de services de santé mentale dont on croit qu'ils présentent un trouble de dépendance aux substances, et vice versa pour ceux qui se présentent aux services d'alcoolisme et de toxicomanie. L'évaluation est considérée comme étant étroitement liée à la planification du traitement et à la prestation de services de qualité^52,178. Les données de l'évaluation servent également une autre fonction importante comme information de base pour la détermination du résultat⁴¹. Toutefois, la tâche supplémentaire et souvent complexe consiste à étudier l'interrelation du trouble mental et du trouble lié aux substances quant à leur intéraction et à leur étiologie. Tel qu'indiqué dans une section antérieure, la consommation d'alcool et la consommation d'autres drogues peuvent interagir de nombreuses façons, posant de graves problèmes de troubles mentaux^{24,41,156,178}. Mueser et coll. (1998) offrent la présentation la plus complète à ce jour des théories étiologiques.

On peut se préoccuper de la fiabilité de l'information provenant des évaluations de la dépendance aux substances ou des troubles mentaux entreprises auprès de personnes atteintes de troubles concomitants (voir Del Boca et Noll²⁰¹ pour une analyse récente). Il y a une preuve de fiabilité inférieure des troubles psychiatriques passés ou actuels déclarés par les personnes toxicomanes par rapport aux personnes non toxicomanes^202,203. On constate également une fiabilité inférieure pour l'auto-déclaration de la consommation d'alcool et de drogues et de leurs conséquences chez les personnes atteintes de troubles mentaux sévères, ceci étant exacerbé par les fluctuations de la symptomatologie aiguë, de la déficience intellectuelle et de l'état mental¹⁷⁸.

Voici des suggestions de Carey^178,213,218 et de ses collègues pour améliorer l'exactitude et la fiabilité des problèmes de dépendance aux substances et autres problèmes connexes auto-déclarés par des personnes atteintes de troubles concomitants :

• appliquer plusieurs méthodes d'évaluation;
• entreprendre plusieurs évaluations successives (p. ex., après deux à trois semaines de diminution de la consommation);
• être sensible aux préoccupations du client;
• entreprendre l'évaluation lorsqu'il est sobre, sans drogue et raisonnablement stable au plan émotif;
• garantir la confidentialité;
• établir un bon rapport avant de demander beaucoup de détails;
• poser des questions directes simples selon un cadre clairement défini;
• ne pas viser des niveaux de spécificité au-delà des objectifs de l'évaluation;
• poser des questions pour normaliser les différents modèles de toxicomanie (p. ex., de nombreuses personnes ont fait l'expérience des drogues. Avez-vous déjà eu une expérience avec...?);
• vérifier l'information autant que possible auprès d'autres sources pour arriver à une série de conclusions compatibles.

Une des plus importantes recommandations des experts dans le domaine est que l'évaluation se déroule en plus d'une entrevue et comprenne de multiples sources d'information. L'évaluation devrait être considérée comme un processus constant qui s'étend sur une certaine période, notamment une période d'abstinence ou de réduction significative de la consommation⁴¹. Par exemple, cette approche longitudinale intégrative est décrite par Drake et coll.¹⁵⁶ et par Kranzler et coll.²⁰⁴. Kranzler et coll. ont formalisé cette approche intégrative dans la Longitudinal Expert All Data Procedure (LEAD). Cette procédure intègre toute l'information et toutes les observations sur le client qui sont disponibles de la part de plusieurs cliniciens et intervenants, et pour des évaluations répétées. Carey et Correia⁴¹ indiquent que cette approche s'est avérée moins efficace pour les troubles d'humeur et d'anxiété concomitants comparativement aux autres comorbidités. Toutefois, l'approche longitudinale est essentielle pour résoudre le problème de « la poule et l'oeuf ». Tel que noté par Carey et Correia⁴¹, si les symptômes psychiatriques continuent pendant les périodes d'abstinence, cela aide à établir le critère du DSM-IV de « non attribuable à la toxicomanie ». La résolution des symptômes psychiatriques, tous ou en partie, pendant les périodes de faible consommation ou d'abstinence est aussi compatible avec un trouble induit par la consommation de substances.

Autres approches et mesures

Un objectif primaire d'une évaluation complète de la consommation de substances ou de troubles mentaux sévères est de confirmer le diagnostic⁴¹. Pour les troubles liés aux substances, il faut faire une distinction importante entre l'abus ou la dépendance à l'aide des critères du DSM-IV. Cela peut se faire avec le module de consommation de substances d'une entrevue diagnostique complète comme le Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorders (SCID-IV²⁰⁵). Pour l'évaluation des troubles mentaux, une entrevue structurée ou semi-structurée par un professionnel de la santé mentale qualifié est nécessaire.

L'échelle de consommation d'alcool (AUS) et l'échelle de consommation de drogues (DUS²⁰⁶) sont deux échelles d'évaluation clinique en cinq points qui ont été élaborées pour classer les personnes atteintes de troubles mentaux sévères en catégories qui correspondent à la sévérité de leur consommation de substances. Les résultats se retrouvent également dans les critères du DSM-IV. Le clinicien établit les évaluations à l'aide de toute l'information disponible accumulée sur une période de six mois. Les résultats indiquent si les échelles peuvent être complétées de façon fiable et si elles correspondent aux autres méthodes de dépistage et d'évaluation.

Dennis²⁰⁷ offre un aperçu récent de mesures à considérer pour une évaluation complète de la dépendance aux substances. Par exemple, il est recommandé d'inclure dans l'évaluation de la dépendance aux substances :

• un élément comportemental détaillé qui examine la fréquence et le mode de consommation d'alcool et de drogues^208-210;
• des facteurs de prédiction de la rechute comme la confiance que la personne a en sa capacité d'éviter de boire ou de se droguer dans des situations très risquées^211,212.

Toutefois, peu de mesures d'évaluation ont été vérifiées quant à leur fiabilité et à leur validité auprès de personnes atteintes de troubles mentaux concomitants. Carey¹⁷⁰ a évalué la fiabilité et la validité des entrevues de suivi linéaire (Time-Line Follow-Back) chez des patients psychiatriques en clinique externe et a conclu qu'elles peuvent être utilisées de façon appropriée avec ce sous-groupe. Teitelbaum et Carey¹⁷⁸ et d'autres^35,44 notent que l'accent sur le mode de consommation et la quantité réelle de consommation d'alcool et de drogues est critique puisqu'une consommation modérée de ces substances qui ne seraient pas normalement considérées « abusives » peut quand même influencer le cours des troubles mentaux sévères et le résultat du traitement. En fait, la recherche de Drake avec des schizophrènes indique que la dépendance à l'alcool complète est l'exception plutôt que la règle.

L'indice IGT (Indice de gravité d'une toxicomanie¹⁹⁵) est l'un des protocoles d'évaluation normalisés les plus utilisés dans le domaine des troubles liés aux substances et il y a de plus en plus de recherche sur son application aux personnes présentant des troubles mentaux concomitants. La conclusion générale tirée de la plupart des études²¹³ et des sommaires de recherche⁴⁰ est que plusieurs des sous-échelles ne fonctionnent pas aussi bien qu'on l'espérait avec les personnes atteintes de troubles mentaux sévères. En plus de la piètre fiabilité constatée avec d'autres groupes, on a constaté que l'indice IGT est relativement insensible aux conséquences des faibles quantités de consommation de drogues, difficultés particulières pour les personnes atteintes de troubles mentaux sévères⁴⁴.

L'indice IGT est très accepté dans le domaine et a été employé avec succès pour la planification du traitement, la recherche et l'élaboration de programmes dans les centres de traitement de la toxicomanie qui ont des programmes spéciaux pour les troubles concomitants ou qui admettent des clients présentant des troubles concomitants²¹⁴. Il existe également une version du IGT pour adolescents, disponible en français et en anglais²¹⁵. Après beaucoup de discussions quant à la recherche disponible sur l'indice IGT, il est recommandé que l'IGT soit utilisé de façon prudente pour l'évaluation des personnes présentant des troubles concomitants et plus particulièrement avec des personnes atteintes de troubles mentaux sévères. Il est recommandé en outre que pour ce sous-groupe particulier (groupe 2) que l'indice IGT soit complété par d'autres renseignements, par exemple, l'entrevue de suivi linéaire²¹⁶, des évaluations cliniques^206, ou d'autres méthodes.

Évaluation du stade de changement et de motivation au traitement

Une troisième recommandation compatible pour l'évaluation des personnes présentant des troubles concomitants est d'évaluer leur motivation à l'égard du changement, notamment « le stade de changement »^61,217,218 ou le stade de la personne dans le processus du traitement^62,218. Le modèle des « stades de changement » est bien connu dans le domaine de l'alcoolisme et de la toxicomanie. Il y a cinq stades dans le processus de changement et de récupération :

• le stade de pré-contemplation est celui précédant l'intention de changer ou celui auquel il n'y a aucune intention de changer de comportement dans un avenir prévisible;
• le stade de la contemplation est celui au cours duquel la personne prend conscience qu'il y a un problème et songe sérieusement à le surmonter mais n'a pas encore pris l'engagement à intervenir;
• le stade de la préparation combine l'intention d'intervenir durant le prochain mois avec le manque de succès de l'intervention l'année précédente;
• l'action est le stade au cours duquel la personne modifie son comportement, ses expériences ou l'environnement afin de surmonter ses problèmes;
• au stade de maintien, la personne tente de prévenir la rechute et de consolider les gains acquis au stade de l'action.

La mesure du « stade de la motivation au traitement » est associée de façon conceptuelle au stade du modèle de changement, mais elle est établie spécifiquement pour les personnes présentant des troubles concomitants (groupe 2). La mesure est connue sous le nom de SATS (Substance Abuse Treatment Scale) et elle complète les évaluations cliniques de la consommation de substances. L'échelle place la personne sur le continuum des stades de l'engagement, de la persuasion, du traitement actif et de la prévention de la rechute.

À ces recommandations d'évaluer « le stade de changement » et « le stade de la motivation au traitement », est ajouté l'importance d'évaluer les facteurs de motivation intrinsèques et les pressions plus extrinsèques à chercher de l'aide (p. ex., coercition du système judiciaire)^219,220. L'adaptation du plan de traitement à la personne présentant des troubles concomitants basé sur le stade et la motivation du client est l'un des principes clés d'un plan de traitement intégré, tel que défini par Mueser⁴⁵, et Drake et leurs collègues⁶⁴, et un bon exemple de la façon dont l'information de l'évaluation doit être reliée au plan de traitement.

De plus, il peut se produire des changements et des régressions dans la motivation au changement selon :

• les dynamiques et l'expression des troubles mentaux particuliers (p. ex., une personne dans une phase maniaque peut avoir une grande confiance et une énergie concentrée);
• la présence de facteurs de risque d'une rechute de l'alcoolisme et de la toxicomanie (p. ex., activité accrue pendant une phase maniaque);
• l'intéraction entre les risques de l'alcoolisme et de toxicomanie et les risques pour troubles mentaux (p. ex., confiance excessive dans la phase maniaque dans la capacité de contrôler soi-même sa consommation d'alcool).

Le problème, c'est que l'évaluation de la motivation peut s'avérer très instable.

Évaluation du fonctionnement psychosocial

Enfin, l'évaluation des troubles mentaux et de la toxicomanie doit viser le fonctionnement psychosocial global de la personne, y compris des besoins fondamentaux comme le logement, l'alimentation, le soutien social, le travail, l'éducation et la formation⁶⁴. Cela comprendrait également une évaluation du comportement à risque élevé concernant le VIH et l'hépatite C (p. ex., partage de seringues), la violence et la victimisation. Le protocole le plus complet pour l'évaluation et la classification du fonctionnement social est le Person-in-Environment System (PIE)^{221, 222}. Ce protocole d'évaluation a été mis au point par la profession du travail social et il est compatible avec la perspective biopsychosociale générale de la toxicomanie et de la santé mentale. Il complète le processus d'évaluation diagnostique du DSM-IV et ses prédécesseurs* en mettant l'accent séparément sur les facteurs associés au fonctionnement social (p. ex., famille, amitiés, communauté) et les problèmes environnementaux (p. ex., alimentation, logement, emploi) et en intégrant par la suite le diagnostic de troubles mentaux et physiques. Le système comprend les évaluations cliniques de la sévérité, de la durée et de la capacité d'adaptation.

Bien qu'il y ait peu de comptes-rendus publiés de l'application du protocole d'évaluation PIE pour les personnes présentant des troubles concomitants²²³, l'approche présente un haut degré de validité à première vue étant donné le rôle important du fonctionnement psychosocial dans la détermination du cours de la maladie et des résultats des troubles concomitants (voir les sous-sections suivantes). La durée du protocole d'évaluation PIE (en moyenne de 90 minutes) peut limiter son application dans certains établissements.

Toutefois, on attend une version informatisée qui devrait réduire considérablement la durée de l'administration et de la cotation. La version abrégée du PIE (mini-PIE) peut être évaluée par le conseiller en santé mentale ou en alcoolisme et en toxicomanie en moins de 15 minutes. Il existe des données sur la fiabilité et la validité de l'utilisation du PIE dans divers contextes de services humains.

Une autre solution pour l'évaluation du fonctionnement est le Global Assessment of Functioning Scale (GAF²²⁴). Avec le GAF, on demande à un clinicien connaissant bien la personne d'évaluer le fonctionnement psychologique, social et professionnel global de la personne sur une échelle de 1 à 100. Des indicateurs clairs et concis sont offerts pour chaque tranche de 10 points de l'échelle. Le GAF peut être administré en se référant à des périodes variables (p. ex., actuellement, le niveau le plus élevé de l'an dernier) et il constitue le résultat opérationnel de l'axe V de l'évaluation multiaxiale du DSM-IV⁴⁶. Il s'agit d'une forme légèrement modifiée du Global Assessment Scale et il peut être utilisé avec beaucoup de fiabilité²²⁴.

* Bien que le DSM tienne compte des facteurs de stress psychosociaux et du fonctionnement sur des Axes distincts (IV et V), l'évaluation est limitée à deux évaluations sommaires de la sévérité et fournit peu d'information pour établir le traitement et le plan d'intervention d'une personne.