Meilleures pratiques - Troubles concomitants de santé mentale et d'alcoolisme et de toxicomanie

Résumé

Contexte, définitions et approche

Au cours des deux dernières décennies, la question des troubles concomitants liés à l'alcoolisme et à la toxicomanie et à la santé mentale chez les personnes cherchant de l'aide en traitement s'est posée comme question importante pour les responsables de la planification et du financement des programmes de santé mentale et d'alcoolisme et de toxicomanie, de même que pour les intervenants. Les préoccupations soulevées par rapport aux troubles concomitants ont été attisées par la recherche effectuée faisant état du fort taux de prévalence d'une telle comorbidité et de ses répercussions sur le traitement et les autres services de soutien de même que sur le coût et les résultats qui y sont associés.

Le présent projet offre une synthèse à jour des données de recherche et des recommandations spécifiques pour le dépistage, l'évaluation et le traitement/soutien de cette population dont les besoins sont importants, basée sur les résultats de recherche les plus concluants. Cette synthèse des travaux de recherche a été combinée aux conseils et à la contribution d'experts et autres spécialistes dans le domaine, y compris les clients ayant vécu les graves conséquences de ces troubles concomitants. Cette synthèse vise à compléter le travail considérable entrepris dans le cadre du projet et le lecteur est encouragé à consulter l'importante documentation de référence (annexe A). Un inventaire national spécialisé des programmes de troubles concomitants intitulé Inventaire national des programmes - Troubles concomitants de santé mentale et d'alcoolisme et de toxicomanie est publié séparément et accompagne ce document.

Public visé

Ce rapport se veut une ressource pour les gestionnaires et le personnel des services de santé mentale, d'alcoolisme et de toxicomanie et pour les services intégrés de troubles concomitants ainsi que pour les intervenants du domaine qui ont à relever les défis de la prestation d'un service de bonne qualité aux personnes présentant des troubles concomitants d'alcoolisme et de toxicomanie et de santé mentale. De plus, le rapport vise les planificateurs, les responsables du développement communautaire et les autres décideurs qui travaillent davantage au niveau de systèmes. Les chercheurs et les évaluateurs de programmes bénéficieront aussi de cette synthèse.

Définition de « troubles concomitants »

De façon générale, l'ensemble des « troubles concomitants » se rapporte aux personnes qui vivent une association de troubles mentaux, émotionnels et psychiatriques avec une consommation excessive d'alcool ou d'autres drogues psychoactives. Sur un plan plus technique et en termes diagnostiques, elle se rapporte à une association de troubles mentaux et de troubles liés aux substances, définie par exemple selon l'axe I et l'axe II du DSM-IV.

Les troubles liés aux substances constituent l'expression diagnostique se rapportant à une habitude de consommation d'alcool ou de drogues illicites entraînant des problèmes importants relatifs à des aspects de la vie comme le travail, les relations, la santé physique, le bien-être financier, etc. Il y a deux sous-catégories s'excluant l'une l'autre - l'abus de substances et la dépendance à une substance (voir annexe B). Dans certains cas, la consommation de substances elle-même, à l'exclusion de l'abus ou de la dépendance, influe négativement sur les troubles mentaux.

Pour ceux qui travaille dans le domaine de l'alcoolisme et de la toxicomanie, l'utilisation du DSM-IV comme base de la définition des troubles concomitants peut sembler une approche trop médicale et psychiatrique. Toutefois, cette approche est la plus utilisée dans la documentation scientifique sur les troubles concomitants ainsi que dans les tentatives antérieures de définir les meilleures pratiques dans ce domaine. Cette pratique existe encore car :

• un traitement et un soutien appropriés dans le domaine de la santé mentale, y compris la pharmacothérapie, viennent après l'évaluation et le diagnostic. Il s'ensuit que la même chose s'applique aux personnes ayant des troubles mentaux et de toxicomanie concomitants;
• un diagnostic de troubles mentaux fondé sur le DSM peut être établi par certains professionnels « non médicaux », notamment les psychologues agréés;
• une approche de réadaptation psychosociale générale est maintenant considérée essentielle pour le traitement efficace et le soutien des personnes souffrant de troubles mentaux. Dans la même veine, le traitement et le soutien des personnes présentant des troubles concomitants vont bien au-delà des interventions strictement médicales et psychiatriques.

L'acceptation du cadre « médical/psychiatrique » sous-tendant le DSM ou d'autres systèmes de classification des troubles mentaux peut parfois être un des défis à affronter pour réunir les univers de la santé mentale et de l'alcoolisme et de la toxicomanie. Par ailleurs, il est reconnu que le choix de cette classification puisse nécessiter une adaptation dans les collectivités n'ayant pas facilement accès à des professionnels qualifiés pour établir des diagnostics de troubles mentaux.

Approche recommandée à la classification

Au cours des deux dernières décennies, l'expression « double diagnostic » a été la plus employée pour l'association des troubles mentaux et des troubles liés aux substances. Toutefois, cette expression s'applique également aux troubles psychiatriques et aux déficiences du développement concomitants. D'autres expressions et acronymes qu'on peut retrouver sont ACMM (abus chimique et maladie mentale) ou MMAC (maladie mentale et abus chimique) ou ASMM (abus de substances et maladie mentale). L'expression « troubles concomitants » est préférable parce qu'elle met l'accent sur le diagnostic approprié comme guide pour planifier le traitement et le soutien, et distingue ce domaine des autres travaux significatifs dans le domaine des déficiences du développement et des troubles mentaux. L'idée de troubles mentaux et d'alcoolisme et de toxicomanie porte une connotation de pluralité, plutôt que de dualité, ce qui apparaît davantage compatible avec le tableau clinique typique de la consommation abusive de multiples drogues, dont l'alcool, et souvent la manifestation de plusieurs diagnostics psychiatriques.

Les cliniciens et les intervenants ont besoin de lignes directrices pour traiter des types spécifiques de troubles concomitants. Étant donné le stade peu avancé de la recherche portant spécifiquement sur les troubles liés aux substances et sur leur diagnostic, des sous-catégories peuvent être établies en fonction de l'expérience clinique et des associations les plus fréquentes de troubles mentaux et de troubles liés aux substances qui sont présentés par les personnes demandant un traitement et du soutien. Ce sont les troubles concomitants suivants :

Groupe 1 : Troubles liés aux substances et troubles d'humeur et d'anxiété

Groupe 2 : Troubles liés aux substances et troubles mentaux sévères et persistants

Groupe 3 : Troubles liés aux substances et troubles de la personnalité

Groupe 4 : Troubles liés aux substances et troubles de l'alimentation

Groupe 5 : Autres troubles liés aux substances et troubles mentaux Le présent rapport porte principalement sur les quatre premiers groupes.

Définition du traitement intégré

Une distinction entre « intégration des programmes » et « intégration des systèmes » est proposée afin de refléter les améliorations en cours visant le traitement et le soutien offerts par l'entremise des unités de traitement ou des organismes communautaires. « Intégration des programmes », veut dire :

« Traitement des troubles mentaux et traitement des troubles liés aux substances offerts simultanément par les mêmes cliniciens et intervenants, ou par une même équipe de cliniciens et d'intervenants, à l'intérieur d'un même programme, de façon à assurer à l'individu une explication cohérente des problèmes et des objectifs de traitement compatibles plutôt qu'un ensemble de messages contradictoires de professionnels différents. »

« Intégration des systèmes », veut dire :

« L'établissement de liens durables entre les dispensateurs de services ou les unités de traitement au sein d'un système de soins ou entre de multiples systèmes afin de faciliter la prestation des services aux clients au niveau local. Le traitement des troubles mentaux et le traitement des troubles liés aux substances sont ainsi offerts par au moins deux cliniciens et intervenants travaillant pour des unités de traitement ou des dispensateurs de services différents. Divers arrangements de coordination et de collaboration sont utilisés pour développer et implanter un plan de traitement intégré. »

Comme pour l'intégration au niveau des programmes, les plans de traitement qui recoupent les dispensateurs de services peuvent nécessiter le traitement des troubles liés aux substances et des troubles mentaux en même temps ou l'un après l'autre, mais toujours dans le contexte d'une approche cohérente et coordonnée adaptée aux besoins et capacités uniques de la personne.

Nécessité d'une perspective psychosociale élargie

Enfin, en ce qui concerne l'expression « traitement intégré », des commentaires sont offerts sur l'application du mot « traitement » dans ce contexte. Dans le domaine de la santé mentale, l'accent sur l'intégration communautaire pour les personnes atteintes de troubles mentaux sévères a été une force dominante au cours des deux dernières décennies. Simultanément, une transition vers une approche de réadaptation psychosociale générale s'est opérée. Cette perspective élargie valorise le rôle critique du traitement en phase aiguë, de la gestion de la médication et de la réduction des symptômes afin d'obtenir des résultats positifs à long terme. Elle préconise également le soutien de la personne dans plusieurs domaines, notamment le logement, l'emploi, les loisirs et les réseaux sociaux, pour n'en nommer que quelques-uns. En raison de la nouvelle conception de l'intégration communautaire et en raison des initiatives stratégiques spécifiques qui ont soutenu ce changement de paradigme, une gamme de programmes de soutien communautaire, notamment des services dirigés par la clientèle apportant une perspective expérientielle à la prestation de services et au soutien. Les objectifs de ces services de soutien sont énoncés de façon générale comme visant à aider les personnes souffrant de troubles mentaux sévères à se réintégrer dans la collectivité et à améliorer leur qualité de vie et celle de leur famille.

Ces services de soutien psychosociaux sont recommandés dans le cadre de l'ensemble des soins prodigués aux personnes souffrant de troubles mentaux sévères, et du soutien qui leur est apporté (p. ex., lignes directrices des pratiques pour la schizophrénie). Ainsi, il est important de signaler que, s'ils sont requis par la personne en fonction de ses besoins et de ses capacités fonctionnelles, ils ont alors un rôle déterminant à jouer dans un programme ou un système intégré pour les personnes présentant des troubles concomitants. Bien qu'une telle pratique soit compatible avec l'avis de plusieurs experts dans le domaine, ce n'est peut-être pas évident à première vue, étant donné l'utilisation de l'expression « traitement » intégré. Ainsi, l'expression « traitement et soutien intégrés » est préférée, car elle s'avère plus compatible avec cette perspective de réadaptation psychosociale élargie.

Justification des lignes directrices des meilleures pratiques

La justification de l'élaboration de lignes directrices des meilleures pratiques pour le traitement des troubles concomitants est enracinée principalement dans trois domaines de recherche et d'expérience clinique :

• la prévalence de la comordibité est élevée dans la population générale faisant appel aux services de traitement et a été grandement passée sous silence dans la planification, l'implantation et l'évaluation des services de santé mentale et d'alcoolisme et de toxicomanie;
• la comorbidité des troubles liés aux substances et des troubles mentaux modifie le cours, le coût et le résultat du traitement et présente des défis importants pour le dépistage, l'évaluation, le traitement et le soutien ainsi que la surveillance de l'issue du traitement;
• les services d'alcoolisme et de toxicomanie et de santé mentale dans la collectivité opèrent généralement de façon isolée et, souvent, à partir d'idéologies thérapeutiques incompatibles.

Meilleures pratiques pour les troubles concomitants au niveau de la prestation des services

Il y a plusieurs points d'entrée dans les « systèmes » de santé mentale et d'alcoolisme et de toxicomanie d'une collectivité. Bien que les personnes souffrant de troubles concomitants puissent être plus susceptibles de se présenter à certains points d'entrée qu'à d'autres (p. ex., services d'urgence et de crise, refuges pour sans-abri), les données de recherche indiquent que la prévalence des troubles concomitants serait élevée pour tous les points d'entrée. Il importe également de noter que dans le système de santé mentale, la durée du traitement et du soutien d'une personne présentant un trouble concomitant lié aux substances par un programme particulier est très variable, allant d'un très bref contact dans un service en situation de crise à quelques semaines ou quelques mois dans un établissement de traitement aigu, et à plusieurs années de contact et de soutien réguliers par une équipe de la communauté, un programme de logement subventionné, ou un pavillon d'accueil. De même, les possibilités d'identification et de diagnostic d'une personne souffrant de troubles mentaux sont très variables entre les différents services d'alcoolisme et de toxicomanie offerts dans la collectivité (p. ex., bref contact dans un centre de gestion du sevrage comparativement à plusieurs semaines ou mois de soutien d'un programme de traitement ambulatoire ou en établissement). Ainsi, les possibilités d'identifier une personne souffrant de troubles liés aux substances et de troubles mentaux concomitants sont très variables selon les différentes situations. De plus, les types de formation professionnelle, de connaissances et de perspectives expérientielles diffèrent grandement selon les établissements. Ces facteurs auront une l'influence sur les gestionnaires, le personnel et les clients à l'égard de l'application de diverses stratégies qui pourraient être recommandées pour le dépistage, l'évaluation, le traitement et le soutien. Le rôle de la famille et des autres personnes importantes sera également très variable, par exemple, pour fournir des rapports collatéraux sur la dépendance aux substances ou participer aux interventions des systèmes familiaux. Nonobstant ces facteurs contextuels importants, il est nécessaire d'obtenir des conseils basés sur des données de recherche fiables dans trois domaines :

1. déterminer si quelqu'un présente un trouble lié aux substances ou un trouble mental éventuel (selon l'établissement);
2. pour un dépistage positif, entreprendre une évaluation complète qui permettra d'établir de façon plus concluante la nature et la sévérité du problème de dépendance aux substances ou du problème de santé mentale et la relation entre les deux. Dans les secteurs où les ressources sont limitées, cette étape peut obliger à faire appel à un autre service pour évaluer le problème de consommation de substances ou de santé mentale, mais cet aiguillage doit se faire dans le contexte d'un système coordonné comportant un suivi de façon à assurer la mise en place d'un plan de traitement intégré;
3. pour les personnes ayant un diagnostic de trouble lié aux substances et de trouble mental concomitants, offrir le traitement et le soutien permettant la résolution immédiate des problèmes et assurer un suivi, le soutien et la réadaptation à plus long terme. Dans certaines collectivités, cette étape peut exiger un aiguillage vers un autre service spécialisé dans la prise en charge des problèmes d'alcoolisme et de toxicomanie ou de santé mentale. Cela doit se faire dans le contexte d'un plan de traitement intégré et d'un système coordonné des services.

Dépistage

Il est recommandé que :

• toutes les personnes cherchant de l'aide dans un service d'alcoolisme et de toxicomanie fassent l'objet d'un dépistage de troubles mentaux concomitants. Cette recommandation s'articule sur les approches des niveaux I et II adaptées au type d'établissement ainsi qu'au temps et aux ressources disponibles.

Il est recommandé également que :

• toutes les personnes adressant une demande d'aide aux services de santé mentale fassent l'objet d'un dépistage de troubles liés aux substances concomitants. Cette recommandation s'articule sur les approches des niveaux I et II adaptées au type d'établissement ainsi qu'au temps et aux ressources disponibles.

Évaluation

Lors d'un dépistage positif d'un trouble lié aux substances ou d'un trouble mental, il est recommandé qu'une évaluation complète a) établisse un diagnostic, b) évalue le niveau de fonctionnement psychosocial et les autres facteurs associés au trouble, et c) établisse un plan de traitement et de soutien qui permette de déterminer l'intéraction entre les troubles mentaux et d'alcoolisme et de toxicomanie et augmente la probabilité d'une amélioration des deux conditions.

Traitement et soutien

Troubles concomitants de l'humeur, de l'anxiété et de l'alcoolisme et de la toxicomanie :

• une approche intégrée au traitement/soutien est recommandée;
• à l'exception d'un trouble relié au stress post-traumatique et dans le contexte d'une approche intégrée, une séquence d'intervention spécifique est recommandée (en commençant par l'alcoolisme et la toxicomanie), accompagnée d'une évaluation continue et d'une adaptation du plan de traitement et de soutien si le trouble de l'humeur et de l'anxiété ne s'améliore pas suite à une amélioration du trouble lié aux substances;
• pour un trouble relié au stress post-traumatique, une approche de traitement intégré portant en même temps sur le stress post-traumatique et l'alcoolisme et la toxicomanie est recommandée;
• présentement, le traitement le plus efficace pour les troubles de l'humeur et de l'anxiété concomitants, y compris le trouble relié au stress post-traumatique, est le traitement cognitivo-comportmental;

Troubles concomitants mentaux sévères et persistants :

• une approche intégrée au traitement/soutien est recommandée;
• dans cette approche intégrée, il est recommandé que les interventions pour l'alcoolisme et la toxicomanie et pour les troubles mentaux sévères soient planifiés et mis en oeuvre de façon simultanée;
• présentement, le traitement le plus efficace à pour objet un ensemble de services qui prend en compte la motivation du client et qui propose un traitement ambulatoire, un traitement cognitivo-comportmental, la réduction des méfaits et un soutien de réadaptation psychosociale complète, pour ne nommer que quelques éléments des programmes et des systèmes.

Troubles concomitants liés à l'alcoolisme et à la toxicomanie et aux troubles de la personnalité :

• une approche intégrée au traitement/soutien est recommandée;
• dans cette approche intégrée, il est recommandé que soient planifiées et mises en oeuvre simultanément les interventions pour l'alcoolisme et la toxicomanie et pour les troubles de la personnalité limite;
• les données de recherche sur le traitement du trouble de la personnalité antisociale et des troubles liés aux substances suggèrent de traiter d'abord le problème de dépendance;
• d'après les données probantes, le meilleur traitement pour les troubles concomitants de la personnalité limite et de l'alcoolisme et de la toxicomanie, est la thérapie comportementale dialectique (TCD), qui comporte une formation pour le développement des habiletés interpersonnelles.

Troubles concomitants liés à l'alcoolisme et a la toxicomanie et aux troubles de l'alimentation :

• une approche intégrée est recommandée;
• dans cette approche intégrée, il est recommandé que les interventions relatives à l'alcoolisme et à la toxicomanie et aux troubles de l'alimentation soient planifiées et mises en oeuvre simultanément, à moins qu'il y ait présence de motifs cliniques impératifs comme des facteurs menaçant la vie de la personne. Dans ce cas, on mettra d'abord l'accent sur l'un des troubles;
• l'intervention la plus prometteuse est une combinaison de la gestion médicale des stratégies comportementales pour modifier les habitudes alimentaires et le comportement de dépendance, et de la psychothérapie pour traiter les problèmes psychologiques.

Conséquences des lignes directrices des meilleures pratiques au niveau des systèmes

Ryglewicz et Pepper³⁴ offrent une perspective historique utile sur l'augmentation du nombre de personnes souffrant de troubles concomitants. Ils notent la séparation historique de trois groupes cliniques très distincts : les « malades mentaux », les « alcooliques » et les « toxicomanes ». Les premiers se retrouvaient dans des établissements psychiatriques. L'alcoolisme n'était pas considéré comme un problème tant qu'il n'était pas très avancé et, s'il était traité, c'était dans des centres de traitement très spécialisés. La toxicomanie était confinée à un petit segment de la société et était considérée en grande partie dans un contexte criminel. Cette époque est révolue. Le changement s'est opéré principalement suite à la désinstitutionnalisation des services de santé mentale, du mouvement correspondant vers le soutien communautaire des personnes souffrant de troubles mentaux sévères⁷³ et de l'augmentation de la disponibilité des drogues dans la collectivité depuis les années 1960. Ainsi, les trois groupes cliniques autrefois distincts ont maintenant fait place à des groupes élargis de personnes dans la collectivité ayant des troubles mentaux et une dépendance aux substances se chevauchant et en intéraction. La difficulté du point de vue de la prestation des services est que les organismes communautaires, les planificateurs et les décideurs ont conservé une conception de la situation comme problème unique à cause des obstacles établis depuis longtemps entre les systèmes de traitement des troubles mentaux et des troubles liés aux substances. Ces obstacles sont apparus suite à une formation et un perfectionnement distincts dans les deux domaines, qui sont devenus enchâssés dans des structures de financement, d'administration et d'élaboration de politiques séparées. Un autre obstacle est la complexité perçue, l'incertitude et le degré de difficulté associés à une approche plus intégrée. En prenant un recul historique sur l'émergence des deux systèmes on peut mieux comprendre à la fois les problèmes des clients qui doivent actuellement s'adresser à deux systèmes.

Une approche moins normative au niveau des systèmes

Le Canada est au point de développer et d'essayer diverses stratégies pour mieux intégrer les services au niveau des systèmes. Il existe très peu d'information publiée allant de l'évaluation de nombreux défis et obstacles à l'intégration des systèmes jusqu'à l'implantation et l'évaluation des différentes stratégies concrètes. En général, l'état actuel des connaissances et la sagesse de la pratique ne sont pas suffisamment développés pour formuler des recommandations sur les « meilleures pratiques » au niveau des systèmes, donc la discussion est plus descriptive que normative.

Liste de solutions de rechange pour soutenir l'intégration des systèmes

En synthétisant l'information et les thèmes, la liste suivante de stratégies possibles peut soutenir l'intégration des systèmes :

• il est essentiel que les personnes souffrant de troubles concomitants et les membres de leur famille participent significativement aux activités de planification et d'élaboration des systèmes;
• étant donné le rythme du développement des connaissances et le degré auquel les solutions novatrices sont explorées, un mécanisme de partage d'information et des leçons apprises est nécessaire. Une possibilité serait d'établir un site Web canadien et, éventuellement un centre national de ressources sur les troubles concomitants qui soutiendrait la diffusion de la recherche et le transfert des connaissances;
• la formation et l'éducation doivent être l'élément central du développement des programmes et des systèmes visant les troubles concomitants, notamment la formation croisée, l'éducation permanente et le développement de programmes d'enseignement officiels et accrédités;
• un engagement de tous les paliers décisionnels des bailleurs de fonds, des administrateurs et des directeurs généraux ainsi que l'exploration pratique des liens par le personnel de première ligne d'après chaque cas, est suggéré;
• l'établissement d'un comité de planification mixte interinstitutions est une option viable pour démarrer le processus local d'intégration des systèmes. Ce processus devrait être assorti d'objectifs et de délais raisonnables afin d'optimiser les chances de succès et de développer une motivation désireuse de poursuivre le processus de changement. Une approche par étapes peut être d'une grande valeur, par exemple avec des activités informelles de coordination et de partage de l'information, éventuellement un programme de formation croisée, et ensuite des ententes de services pour l'évaluation, le traitement et le soutien. Il importe d'avoir une personne-ressource spécialisée pour soutenir le processus de planification et de développement. Il importe également de reconnaître qu'en raison de la complexité de chaque système, le processus de changement doit être considéré comme étant évolutionniste, non-linéaire et nécessitant du temps et de la patience;
• une consultation clinique est nécessaire pour chaque cas, y compris un rôle éventuel de la télé-psychiatrie pour l'intégration des programmes et des systèmes dans les régions rurales et éloignées;
• les systèmes de données partagées pour la santé mentale et l'alcoolisme et la toxicomanie devraient être explorés et mis à l'essai;
• l'adoption générale d'équipes mixtes de prestation comprenant un conseiller en l'alcoolisme et toxicomanie devraient être mises de l'avant;
• des partenariats officiels interinstitutions peuvent être établis, allant au-delà des exercices de planification conjointe pour adopter des accords de services ou, éventuellement, procéder à la fusion des organisations;
• les modèles d'accès central sont souvent recommandés dans les processus de réforme de la santé mentale et de l'alcoolisme et de la toxicomanie. Il est probablement valable de développer des modèles d'accès améliorés et de partager l'information de base sur les services et le soutien offerts face à l'alcoolisme et la toxicomanie et aux troubles mentaux;
• des initiatives stratégiques peuvent être supportés au niveau du financement pour soutenir les services et systèmes intégrés et offrir un mécanisme de démonstration des projets.

Conséquences pour la recherche

• Il existe une grande variation quant au niveau et au contenu d'un traitement intégré au niveau des programmes. Il faut approfondir la recherche sur l'efficacité et la rentabilité des diverses interventions pour plusieurs des sous-groupes de l'ensemble des troubles concomitants ainsi que des mesures de fidélité pour évaluer la nature et le niveau de l'intégration.
• Il existe une grande variation quant au niveau et au contenu d'un traitement intégré au niveau des systèmes. Il faut approfondir la recherche sur l'impact des interventions au niveau des systèmes sur l'accès au traitement et au soutien, l'engagement et la continuité dans le système de soins et l'efficacité et la rentabilité des diverses interventions pour chacun des sous-groupes de l'ensemble des troubles concomitants. La recherche devrait également étudier la valeur des mesures de fidélité afin d'évaluer la nature et le niveau de l'intégration des systèmes de même que les différences urbaines et rurales.
• Deux groupes de troubles concomitants ont été omis de ces lignes directrices des meilleures pratiques à cause du manque de données de recherche - la dépendance concomitante à plus d'une substances et les troubles sexuels ainsi que la dépendance concomitante aux substances, et les troubles mentaux et le jeu pathologique. Il faut approfondir la recherche dans ces domaines.
• Il faut approfondir la recherche sur le traitement et le soutien de combinaisons spécifiques de troubles liés à des substances psychoactives (p. ex., cocaïne) et de troubles mentaux spécifiques (p. ex., dépression).
• Il faut approfondir la recherche sur le lien entre les troubles liés aux substances et les troubles liés à la colère qui sont indépendants des troubles de la personnalité antisociale.
• Il faut approfondir la recherche sur le lien entre le dysfonctionnement parental, la maltraitance des enfants et les troubles concomitants de santé mentale et d'alcoolisme et de toxicomanie.
• Bref, des mesures validées sont nécessaires pour dépister les troubles mentaux chez les personnes demandant un traitement pour des troubles liés aux substances.