Meilleures pratiques - Troubles concomitants de santé mentale et d'alcoolisme et de toxicomanie

Introduction

Le but de ce projet est d'identifier les meilleures pratiques reliées aux troubles concomitants de santé mentale et d'alcoolisme et de toxicomanie. Le projet a été lancé par Santé Canada et fait partie intégrante du plan de recherche développée par le Comité fédéral/provincial/ territorial sur les questions liées à l'alcool et aux autres drogues.

Le projet a été dirigé par le Groupe de travail pour le cadre de responsabilisation et d'évaluation et pour le plan de recherche. Le Groupe de travail est nommé par le Comité fédéral/provincial/territorial sur les questions liées à l'alcool et aux autres drogues. Le mandat du Groupe de travail est de superviser le développement et la mise en oeuvre de projets de recherche qui contribuent à des programmes innovateurs de traitement et de réadaptation en matière d'alcoolisme et de toxicomanie en déterminant les meilleures pratiques, en menant une évaluation des modèles de traitement et de réadaptation, et en identifiant de nouvelles questions, pour ensuite diffuser ces nouvelles connaissances à travers le pays.

Ce projet se fonde sur une série de publications sur les meilleures pratiques comprenant :

Meilleures pratiques - Alcoolisme et toxicomanie - Traitement et réadaptation (Santé Canada, 1999a); Meilleures pratiques - Syndrome d'alcoolisme foetal/effets de l'alcool sur le foetus et les effets des autres drogues pendant la grossesse (Santé Canada, 2001); Meilleures pratiques -Traitement et réadaptation des jeunes ayant des problèmes attribuables à la consommation d'alcool et d'autres drogues (Santé Canada, 2001); Meilleures pratiques - Traitement et réadaptation des femmes ayant des problèmes attribuables à la consommation d'alcool et d'autres drogues (Santé Canada, 2001).

Le présent rapport renferme quatre sections principales, en plus de la brève introduction ci-dessous. La prochaine section (2) fait mention de la quantité de travail qui s'est avérée nécessaire en vue de la rédaction du rapport, ainsi que des principales références qui ont été mises à contribution. Les « troubles concomitants » et le « traitement intégré » sont définis et les étapes suivies par rapport à l'élaboration des recommandations sont décrites.

La section 3 comprend les recommandations de meilleures pratiques sur le plan de la prestation de services. Elles s'adressent aux médecins cliniciens, aux thérapeutes et aux intervenants travaillant directement avec les individus atteints de troubles concomitants. Les recommandations touchent les trois grands secteurs suivants :

• le dépistage;
• l'évaluation;
• le traitement et le soutien.

De plus, la section 3.0 englobe les recommandations suivantes qui s'appliquent à quatre sous-groupes de la grande catégorie des « troubles concomitants » :

• troubles liés aux substances et troubles d'humeur et d'anxiété;
• troubles liés aux substances et troubles mentaux sévères et persistants;
• troubles liés aux substances et troubles de la personnalité;
• troubles liés aux substances et troubles de l'alimentation.

En outre, chaque section traite de la question de prévalence et des questions étiologiques ainsi que des conséquences du traitement et des questions relatives à la pratique clinique, en plus de renfermer un examen des données empiriques et une opinion d'experts relativement à la séquence et aux types de mesures. Les recommandations quant aux meilleures pratiques sont tirées des données empiriques et de l'opinion des experts.

La section 4.0 fait état des conséquences des lignes directrices sur les meilleures pratiques au niveau du système. Les données proviennent de groupes de discussion qui se sont réunis au Québec, en Ontario et en Colombie-Britannique, et d'une grande enquête ayant permis de recueillir des renseignements en rapport avec l'intégration des systèmes et des programmes. Des mécanismes sont identifiés pour un système d'intégration et des méthodes d'amélioration du travail à cette échelle sont discutées. La section 5.0 comprend d'autres recommandations relativement à la recherche. Chacune des sous-sections portant sur le traitement et le soutien se termine par les recommandations quant aux meilleures pratiques se rattachant aux troubles dont il est question.

Portée du projet

Ce projet porte principalement sur les personnes souffrant de troubles concomitants d'alcoolisme et de toxicomanie et de santé mentale. La documentation disponible est peu abondante sur les divers problèmes associés à des sous-populations particulières comme les jeunes, les personnes âgées, les femmes, les sans-abri, les groupes culturels, dont les Autochtones, et les personnes ayant en même temps des déficiences physiques et liées au développement. Bien que la portée des efforts n'inclut pas des recommandations spécifiques pour ces populations spéciales, des recommandations générales visant une approche plus intégrée devraient s'appliquer partout. D'autres recommandations plus spécifiques (p. ex., interventions spécifiques pour des sous-populations spécifiques) peuvent émerger d'autres projets lancés par Santé Canada pour le développement de conseils sur les meilleures pratiques de traitement des dépendances aux substances visant certaines populations (p. ex., les jeunes, les personnes âgées).

Il est également au-delà de la portée du projet d'étudier et de recommander une meilleure pratique pour la détermination précoce ou la prévention des troubles concomitants de toxicomanie et de santé mentale dans la population en général. Il est recommandé que cette tâche soit envisagée ultérieurement.

De plus, la documentation est insuffisante pour baser des lignes directrices sur les meilleures pratiques pour la concomitance des troubles d'alcoolisme et de toxicomanie et des troubles sexuels, l'abus de substances psychoactives et le trouble d'hyperactivité avec déficit de l'attention (THADA) ainsi que pour les troubles liés aux substances, les troubles de santé mentale et le jeu pathologique. Ces troubles concomitants sont dans la catégorie « autres »; non pas pour en minimiser l'importance, mais plutôt pour refléter la situation actuelle des connaissances et la sagesse de la pratique dans ces domaines reliés aux troubles concomitants. Il est reconnu qu'il existe une documentation naissante qui relie les problèmes de dépendance aux substances aux problèmes d'intimité et d'expression sexuelle, y compris l'expression sexuelle déviante¹⁵⁸. Ces modèles comprennent un lien entre les dépendances (p. ex., cocaïne et désir sexuel élevé et expression sexuelle; dépendances et problèmes des victimes¹⁵⁹, et dépendances et problèmes d'agression sexuelle¹⁶⁰). Le traitement intégré des troubles mentaux et des dépendances aux substances est possible pour ces groupes. Des recommandations visant des interventions spécifiques nécessitent une recherche plus approfondie.

La portée du travail s'est également limitée à formuler des recommandations pour une meilleure pratique dans ou entre les programmes spécialisés d'alcoolisme et de toxicomanie et de santé mentale, tout en reconnaissant que les personnes souffrant de troubles concomitants se présentent également couramment à plus de services communautaires génériques comme les soins primaires, les centres de santé communautaire, les services aux sans-abri, les services correctionnels et l'aide sociale. Les questions et les stratégies pertinentes aux meilleures pratiques pour le dépistage, l'évaluation, le traitement et le soutien des personnes souffrant de troubles concomitants dans ces établissements peuvent être extrapolées de nos recommandations concernant des services spécialisés d'alcoolisme et de toxicomanie et de santé mentale.

Enfin, l'accent principal du travail se situe au niveau de la prestation des services, y compris l'étude des types d'intervention spécifiques. Il est au-delà de la portée de ce projet d'évaluer l'application des centaines de thérapies comportementales, de travail social et de médication très spécifiques qui ont leur place dans le traitement des troubles de santé mentale et d'alcoolisme et de toxicomanie individuels (p. ex., traitements médicamenteux psychothérapeutiques de la schizophrénie). De même, les interactions spécifiques des nombreux médicaments psychothérapeutiques pour le traitement des troubles de santé mentale et les médicaments pour l'alcoolisme et les autres drogues psychoactives n'ont pas été examinées en profondeur. Ce degré de détail est mieux défini dans les lignes directrices des meilleures pratiques pour des troubles de santé mentale et de toxicomanie individuels. Toutefois, l'existence de pharmacothérapies prometteuses pour des troubles concomitants spécifiques est notée.