Meilleures pratiques - Troubles concomitants de santé mentale et d'alcoolisme et de toxicomanie

Mécanismes et modèles d'intégration des systèmes pour les troubles concomitants

Dans une section antérieure, l'intégration au niveau des systèmes a été définie :

« Établissement de liens durables entre les dispensateurs de services ou les unités de traitement dans un système ou dans l'ensemble des systèmes s'il y en a plus d'un, et visant à faciliter la prestation de services aux personnes à l'échelle locale. Les traitements de santé mentale et d'alcoolisme et de toxicomanie sont toutefois combinés par au moins deux cliniciens et membres du personnel clinique travaillant pour des unités de traitement ou des dispensateurs de services différents. On se sert de diverses dispositions de coordination et de collaboration pour procéder à l'élaboration et à l'implantation d'un plan de traitement intégré. » (adapté de71).

Comme pour l'intégration au niveau des programmes, ce plan de traitement peut viser en même temps la consommation de substances et la santé mentale, ou l'une après l'autre, mais toujours dans le contexte d'une approche uniforme et coordonnée adaptée aux besoins et aux capacités propres à la personne.

Comme nous l'avons indiqué plus haut, les modèles d'intégration des systèmes ont été évalués beaucoup moins souvent en ce qui concerne les résultats pour les clients et les coûts de prestation des services que dans le cas de l'intégration au niveau des programmes. En fait, il n'existe pratiquement aucune recherche du genre consacrée spécialement aux troubles concomitants. De plus, il existe peu d'expérience documentée à laquelle puiser pour en tirer une « sagesse pratique ». La présente section, comprend d'autres mécanismes et modèles qui cherchent à mieux intégrer les services et l'aide apportés aux personnes souffrant de troubles concomitants tels que :

• une importante étude d'évaluation de l'efficacité de différentes stratégies pour établir des systèmes de traitement des personnes souffrant de troubles mentaux sévères^353,354 et la recherche récente s'intéressant à l'efficacité des diverses stratégies d'intégration des systèmes pour améliorer les résultats pour les sans-abri^71,355;
• des études fondamentales menées aux États-Unis qui déterminent des obstacles systémiques à la prestation efficace de services aux personnes souffrant de troubles concomitants^27,356;
• les sommaires des obstacles au niveau des systèmes et des solutions éventuelles^24,357, y compris d'autres travaux publiés récemment qui décrivent divers mécanismes d'intégration au niveau local aux États-Unis^70,155 et soulignent une stratégie de collaboration pour améliorer les liens entre les États⁷²;
• le travail récent de Mueser et ses collègues⁴⁴ qui établit aussi la distinction entre l'intégration au niveau des programmes et des systèmes et qui mentionne des stratégies organisationnelles pour renforcer la capacité des services intégrés. Plusieurs de ces stratégies sont également pertinentes au niveau des systèmes;
• les rapports d'études canadiennes qui soulignent les principaux éléments des meilleures pratiques au niveau des systèmes pour la réforme de la santé mentale¹¹ ou mentionnent d'autres stratégies pour mieux coordonner les services d'alcoolisme et de toxicomanie¹²;
• la pratique recommandée et les leçons apprises dans diverses initiatives visant des processus d'organisation ou de changement au niveau des systèmes;
• les résultats des divers éléments de ce projet visant à déterminer les défis au niveau des systèmes et les solutions possibles, c'est-à-dire les groupes de discussion des clients, l'Inventaire national de programmes de santé mentale et d'alcoolisme et de toxicomanie (publié séparément), et le sondage auprès des principaux informateurs.

Ce que la documentation nous révèle sur l'efficacité de la coordination

Dans le Robert Woods Johnson Program on Chronic Mental Illness^353,354, neuf villes des États-Unis ont obtenu des fonds en vue d'établir des systèmes communautaires de soins aux personnes souffrant de troubles mentaux chroniques*. Chaque ville devait mettre en place une administration publique de la santé mentale qui améliorerait la continuité des soins, déplacerait les fonds là où ils sont nécessaires, proposerait une série d'options de logement et améliorerait la gamme des services de réadaptation offerts. L'évaluation a permis de constater que les administrations pouvaient être établies avec succès, ce qui augmentait la centralisation, la coordination et la continuité des soins. Toutefois, les résultats pour les clients ne s'amélioraient pas. Cette conclusion peut refléter les limitations méthodologiques reliant les changements au niveau des systèmes aux résultats pour les clients. Ou elle pourrait signifier que les changements structurels n'éliminent pas le besoin de financer des programmes et services de grande qualité.

Un autre projet à grande échelle aux États-Unis a cherché à démontrer l'efficacité de différents services offerts aux sans-abri ainsi que les résultats associés à diverses stratégies d'intégration des systèmes. Ces stratégies comprenaient par exemple un organisme de coordination interagences, le regroupement des services, un coordonnateur de l'intégration de systèmes, des ententes interagences et des équipes de prestation des services, de même que des systèmes de suivi interagences. Dans les endroits étudiés qui ont reçu des fonds précisément pour implanter l'intégration des systèmes, l'évaluation visait à savoir si la mise en oeuvre de ces stratégies conduit à des améliorations dans l'intégration des systèmes, et si l'intégration des systèmes conduit à de meilleurs résultats pour la population étudiée. Les chercheurs ont constaté que plusieurs stratégies d'intégration des systèmes étaient mises en oeuvre et que l'intégration des systèmes se faisait au niveau des projets. Toutefois, ils ont observé peu de différences au niveau des clients, une exception remarquable étant donné les résultats en matière de logement dont le nombre augmentait au même rythme que le niveau d'intégration. L'étude revêt également de l'importance pour illustrer la façon dont l'implantation de stratégies d'intégration au niveau des systèmes peut être définie et suivie avec le temps³⁵⁵.

Il faudra faire d'autres recherches sur l'efficacité de l'intégration des systèmes quant aux résultats pour les clients. Ces études sont difficiles à organiser et les résultats peuvent donner lieu à de nombreuses interprétations. Des études d'évaluation sont nécessaires pour examiner la variation de l'intégration des systèmes dans plusieurs endroits. De plus, il faudra aussi des études d'évaluation de moindre envergure sur les problèmes de processus dans la planification et l'implantation des stratégies d'intégration des systèmes examinés par ces plus grandes études.

Enfin, il est à noter que la documentation peu abondante sur les stratégies d'intégration des systèmes pour les troubles concomitants n'est pas particulièrement pertinente pour les milieux ruraux et éloignés qui présentent d'importants problèmes associés à la distance, au déplacement et à la pénurie chronique de psychiatres, de psychologues et de travailleurs sociaux autorisés pour établir les diagnostics. Dans de nombreuses régions, on manque également de médecins de famille. Une recherche sur les systèmes dans ces régions est particulièrement nécessaire.

* Ce sommaire est extrait du rapport sur les meilleures pratiques pour la réforme de la santé mentale¹¹.

Obstacles à l'intégration et solutions éventuelles

En ce qui concerne particulièrement les personnes souffrant de troubles concomitants, on insiste ici davantage sur la détermination de solutions éventuelles que sur la définition des obstacles systémiques bien connus dont parle la documentation²⁷. Toutefois, il vaut la peine de noter que malgré les domaines de rapprochement considérables entre les deux systèmes de santé mentale et d'alcoolisme et de toxicomanie, plusieurs défis à une meilleure intégration sont repris par nos groupes de discussion et le sondage auprès des principaux informateurs. En voici des exemples :

• les différences historiques dans l'alliance avec le modèle médical et les divergences des exigences de formation et d'expérience pour oeuvrer dans les deux domaines;
• la faible tolérance qui existe encore dans certains programmes d'alcoolisme et de toxicomanie à propos de toute médication psychoactive;
• le manque d'acceptation des approches de réduction des méfaits dans certains services de traitement de l'alcoolisme et de la toxicomanie, approches qui peuvent être nécessaires pour l'engagement efficace de ce groupe dans le système de traitement et de soutien;
• l'application de techniques de confrontation trop stressantes ou autrement inappropriées pour ces personnes qui présentent une combinaison de troubles concomitants (p. ex., consommation de substances et troubles mentaux sévères et persistants);
• les courants différents d'orientation, de planification, de financement et de régie.

Un rapport d'aide technique produit aux États-Unis sur la coordination des services visant l'alcoolisme et la toxicomanie et la santé mentale³⁵⁷ a été la première tentative complète pour proposer des solutions éventuelles aux obstacles de longue durée à l'intégration systémique en traitement de l'alcoolisme et de la toxicomanie et en santé mentale. Le rapport résume plusieurs principes pratiques pour les intervenants qui tentent de coordonner les services entre ces deux systèmes. En voici des exemples :

• la coordination des services est habituellement un processus évolutif lent;
• la coordination fructueuse dépend du leadership et des talents de personnes responsables;
• les dispensateurs de services doivent percevoir que les avantages de la coordination des services sont essentiels;
• la coordination efficace des services exige des systèmes de partage de l'information;
• une stratégie gouvernementale commune facilite la coordination des services;
• les accords officiels entre les organismes facilitent le processus de coordination;
• la responsabilité d'une autorité prioritaire commune facilite la coordination;
• les efforts pour établir le partage de l'idéologie qui soutient la coordination semblent valables;
• la formation et l'éducation permanente sont nécessaires pour le personnel et les superviseurs.

Ce rapport présente également une description de mécanismes et de modèles précis de coordination, notamment le regroupement, l'information et les services de renvoi, l'admission et les renvois centralisés, les réseaux interagences comme les équipes multidisciplinaires, la gestion de cas, le partage du personnel, les modèles de financement ainsi que la formation et l'éducation. Cette liste a par la suite été élargie dans le protocole d'amélioration du traitement (PAT) des troubles concomitants²⁴, pour inclure par exemple, les systèmes de données partagées et les liens avec l'ensemble du système de services de santé, de services sociaux et de services correctionnels.

Mueser et ses collègues⁴⁴ résument deux stratégies générales pour l'intégration des programmes, soit l'ajout de spécialistes en alcoolisme et toxicomanie aux services de santé mentale (ou vice versa)*, et l'établissement d'équipes mixtes. Toutefois, ces stratégies peuvent également fonctionner au niveau de systèmes par l'établissement d'équipes de services interagences. De plus, les facteurs organisationnels qui faciliteraient ou entraveraient l'intégration au niveau des programmes sont également pertinents au niveau des systèmes. Voici une liste de ces facteurs :

• le leadership, y compris un maître d'oeuvre interne et un mécanisme de supervision;
• la définition de la population visée (p. ex., les sans-abri);
• l'infrastructure, y compris le personnel spécialisé, les outils cliniques, les processus de développement de compétences particulières et d'amélioration de la qualité;
• la formation et la supervision qui devraient être considérées comme l'élément central d'un système de services aux personnes souffrant de troubles concomitants. La formation double est une option viable;
• des protocoles de dépistage et d'évaluation offrant des liens appropriés interagences et vérifiés par une forme de bilan de l'utilisation;
• une gamme de services comprenant un fond de services de santé mentale et d'alcoolisme et de toxicomanie et de services spécialisés pour les troubles concomitants;
• la liaison de l'entraide, par exemple des groupes de type « Double Trouble »;
• les niveaux de soins comptant les liens appropriés, par exemple, entre les services d'hospitalisation pour la stabilisation et les services ambulatoires pour les soins et le soutien à plus long terme;
• la surveillance des programmes, y compris les procédures d'examen de la qualité, l'évaluation des processus et le suivi des résultats. Ce facteur comprend également l'utilisation régulière d'une échelle de fidélité pour évaluer le degré d'intégration**;
• la participation étroite des clients et des membres de la famille à la conception et à la mise en oeuvre des programmes.

Certains des facteurs mentionnés par Mueser et ses collègues⁴⁴ reflètent des stratégies plus globales dans la documentation sur les processus de changement organisationnel et systémique. On en trouve des exemples dans le besoin d'un maître d'oeuvre solide ou d'un guide d'opinion³⁵⁸, la motivation au changement dans toute l'organisation ou le système³⁵⁹ et la participation significative des principaux intéressés, y compris les bénéficiaires des services et leur famille³⁶⁰. D'autres facteurs reflètent des commentaires formulés par les groupes de discussion et les principaux informateurs (p. ex., un besoin de leadership et d'engagement).

Certains des facteurs organisationnels et systémiques mentionnés par Mueser et ses collègues⁴⁴ reflètent également les recommandations de meilleures pratiques pour la mise en application de la réforme de la santé mentale au Canada¹¹ et du traitement de l'alcoolisme et de la toxicomanie¹² (p. ex., la nécessité d'un continuum des services). Ainsi, il est probable que plusieurs des recommandations préconisant une meilleure coordination des services dans le système de santé mentale et le système de traitement de l'alcoolisme et de la toxicomanie mériteront d'être explorées pour améliorer la coordination entre les deux systèmes. En voici des exemples :

• une politique de soutien largement appuyée, soit une politique qui appuie les activités de développement et d'intégration des services;
• une responsabilité claire pour l'intégration et le financement des activités;
• un programme de formation qui s'inscrit dans une stratégie élargie des ressources humaines;
• le besoin d'évaluation et de surveillance des activités d'intégration et des résultats escomptés. Les mesures de l'amélioration de la coordination peuvent comprendre, par exemple, la sensibilisation mutuelle, la fréquence de l'intéraction, la fréquence et l'orientation des aiguillages et de l'échange de l'information; l'officialisation des ententes.

* Ils indiquent que puisque la plupart des personnes souffrant de troubles concomitants reçoivent leur traitement primaire dans les services de santé mentale, la stratégie la plus courante a été d'ajouter des spécialistes en alcoolisme et toxicomanie à ces services. Cela est moins vrai pour des sous-groupes autres que ceux des personnes atteintes de troubles mentaux sévères (groupe 2).

** Une échelle de fidélité de l'intégration qui peut être adaptée à des situations différentes figure à l'annexe I.

Liste des solutions proposées pour appuyer l'intégration des systèmes

La liste suivante de stratégies nouvelles provenant de la synthèse de l'information et des thèmes, serait susceptible d'aider à l'intégration au niveau du système :

• il est essentiel que les personnes souffrant de troubles concomitants et les membres de leur famille participent activement aux activités de planification et de développement des systèmes;
• en raison du rythme de développement des connaissances et du degré auquel les solutions novatrices sont explorées, il faut un mécanisme de partage de l'information et des leçons apprises. Un moyen possible pour ce faire serait un site Web canadien et, éventuellement un centre national de ressources sur les troubles concomitants qui appuieraient la diffusion de la recherche et le transfert des connaissances;
• la formation et l'éducation doivent être les éléments central du développement des programmes et des systèmes de traitement des troubles concomitants, notamment la formation croisée, l'éducation permanente et l'élaboration de programmes d'enseignement officiels et qui donnent lieu à des crédits;
• un mélange sain d'engagement de tous les paliers décisionnels des bailleurs de fonds, des administrateurs et des directeurs généraux ainsi que l'exploration pratique des liens par le personnel de première ligne d'après chaque cas;
• l'établissement d'un comité de planification mixte interagences représente une option viable pour démarrer le processus local d'intégration des systèmes assorti d'objectifs et de délais raisonnables afin d'optimiser les chances de réussir et de développer la motivation à poursuivre le processus de changement. Une approche échelonnée peut être d'une grande valeur, comprenant par exemple, des activités de coordination et de partage informel de l'information, éventuellement un programme de formation couvrant les deux secteurs, et par la suite des ententes de services pour l'évaluation, le traitement et le soutien. Il est important d'avoir une personne-ressource spécialisée pour appuyer le processus de planification et de développement. Il est également important de reconnaître qu'en raison de la complexité de l'intégration des systèmes, le processus de changement doit être considéré comme étant, non-linéaire et exigeant du temps et de la patience;
• il faut une consultation clinique pour chaque cas, y compris le rôle éventuel de la télé-psychiatrie, pour l'intégration des programmes et des systèmes dans les régions rurales et éloignées;
• on devrait explorer et mettre à l'essai des systèmes de données partagées pour la santé mentale et pour l'alcoolisme et la toxicomanie;
• l'adoption générale d'équipes mixtes pour la prestation des services tels les équipes pour l'intervention communautaire comprenant un conseiller en toxicomanie;
• des partenariats officiels interagences peuvent être établis, allant au-delà des exercices mixtes de planification pour adopter des accords de niveau de services ou, éventuellement, fusionner les organisations;
• les modèles d'accès central sont souvent recommandés dans les processus de réforme de la santé mentale et de l'alcoolisme et la toxicomanie. Il est probablement valable de développer des modèles d'accès amélioré et de partager l'information de base sur les services et le soutien offerts qui recoupent l'alcoolisme et la toxicomanie et la santé mentale;
• des initiatives stratégiques au niveau des politiques de financement qui soutiendraient les services et systèmes intégrés et offriraient un mécanisme de démonstration des projets, pourraient être entérinées.