Meilleures pratiques - Troubles concomitants de santé mentale et d'alcoolisme et de toxicomanie

Justification des lignes directrices sur les meilleures pratiques

Taux de prévalence

Le taux de prévalence des troubles mentaux et des troubles liés aux substances concomitants est très élevé parmi les individus dans les établissements de services d'alcoolisme et de toxicomanie et de santé mentale et parmi les gens de la population générale ayant besoin de traitement, mais n'ayant pas adressé une demande de services. Malgré ce taux élevé, on rapporte un manque de connaissances et de formation quant à la meilleure façon d'identifier et de traiter les besoins liés au traitement chez ces personnes.

a) Taux de prévalence dans la population générale

Une bonne partie de la documentation sur les taux de comorbidité dans la population générale provient des études effectuées aux États-Unis. Le rapport découlant de l'étude épidémiologique réputée, la Epidemiology Catchment Area (ECA)⁷⁵, est souvent citée comme l'une des premières démonstrations des taux élevés de comorbidité dans la population générale. Les chercheurs ont conclu que le taux de prévalence des troubles liés aux substances chez les individus atteints de troubles mentaux sévères concomitants était de 29 p. 100 par comparaison à 16 p. 100 dans la population générale. Plus récemment, Kessler et coll.⁷⁶ ont publié un rapport à partir des données provenant de l'étude nationale sur la comorbidité de 1990-1992, et ils ont constaté que 28,8 p. 100 des individus de la population générale âgés de 15 à 54 ans souffraient de troubles mentaux et de troubles liés à la consommation d'alcool ou de drogues concomitants (au cours de la dernière année). Une proportion de 42,7 p. 100 des personnes atteintes de troubles liés aux substances souffraient d'un trouble mental concomitant, alors que c'était le cas pour 14,7 p. 100 de celles atteintes d'un trouble psychiatrique. Cette augmentation de la probabilité de troubles mentaux chez les personnes atteintes de troubles liés aux substances et vice versa est aussi constatée dans les études effectuées dans de nombreux pays industrialisés^77-79.

Au Canada, on se sert de méthodes et de définitions semblables à celles utilisées dans l'étude américaine nationale sur la comorbidité. Selon une étude effectuée en 1990 par l'Ontario Mental Health Supplement et menée auprès de personnes dont la tranche d'âge était supérieure de dix ans (15 à 64 ans) par rapport à celle de l'étude américaine, 18,6 p. 100 des répondants souffraient d'au moins un problème de santé mentale lié à la consommation d'alcool ou de drogues⁸⁰. Un rapport plus récent sur la comorbidité de la consommation d'alcool et des troubles mentaux dans un échantillon ontarien⁸¹ a permis de conclure que 55 p. 100 des personnes atteintes d'un trouble lié à la consommation d'alcool à vie étaient susceptibles d'avoir également un trouble mental au cours de leur vie.

Les études épidémiologiques laissent supposer que seule une petite proportion des individus ayant des problèmes liés à l'alcool ou à d'autres substances dans la communauté sont traités⁸², mais que les personnes atteintes de troubles mentaux concomitants multiples et dont les cas sont les plus graves sont les plus susceptibles d'être traités^78,83,84. Kessler et coll.⁷⁶ ont également démontré que les individus dans la population générale atteints de troubles concomitants font partie de la catégorie de gens ayant davantage recours au traitement. Ce fait est corroboré par les données provenant du National Longitudinal Alcohol Epidemiologic Survey de 1992 qui ont démontré que la proportion de personnes ayant recours au traitement était deux fois plus grande chez les répondants ayant souffert de troubles liés à l'alcool l'année précédente et atteints en plus d'un trouble lié aux substances ou d'une dépression majeure, et que cette même proportion était cinq fois plus élevée chez les individus souffrant de troubles concomitants⁸⁵. Une analyse secondaire non publiée de l'enquête québécoise sur la santé de 1987 a permis de recueillir des données conformes aux conclusions des études américaines⁸⁶. De telles conclusions sont en accord avec le fait que les personnes ayant recours au traitement représentent celles dont les cas sont les plus graves dans la population générale⁸³.

b) Taux de prévalence chez les individus ayant recours au traitement

De façon générale, les personnes ayant recours aux services de traitement de l'alcoolisme et de la toxicomanie et chez qui on a diagnostiqué un trouble psychiatrique utilisent également davantage les services de santé⁸⁷ et sont plus souvent réadmises en traitement^88,89. Le recours fréquent aux services hospitaliers et aux services d'urgence, qui sont coûteux, et la persistance dans le temps des troubles mentaux et des troubles liés aux substances contribuent grandement au coût économique extrêmement élevé associé au traitement et au soutien continu de ces individus^90,91.

Dans le cadre de plusieurs études, on a évalué le taux de prévalence des troubles liés aux substances et des troubles mentaux concomitants chez les utilisateurs de services de traitement dans des établissements de santé mentale ou d'alcoolisme et de toxicomanie. Les recensions récentes de cette documentation^40,66 démontrent clairement que les taux d'alcoolisme et de toxicomanie sont toujours plus élevés chez ceux et celles qui utilisent les services de santé mentale que dans la population générale. En comparaison avec la situation dans la population générale, le risque de développer un jour une dépendance à l'alcool est 21 fois plus élevé chez les personnes ayant une personnalité antisociale, six fois plus élevé chez celles souffrant d'une manie, quatre fois plus élevé chez celles atteintes de schizophrénie, et deux fois plus élevé chez celles souffrant d'un trouble panique, d'un trouble obsessionnel-compulsif, d'un trouble dysthymique, d'une dépression majeure ou d'un trouble de somatisation⁹². Weisner et Schmidt⁹³ ont conclu que 38 p. 100 des prestataires de services de santé mentale dans un comté de la Californie avaient souffert d'au moins un symptôme de dépendance à l'alcool au cours de l'année précédente, alors que ce taux était de 27 p. 100 dans la population adulte générale et de 65 p. 100 dans la population incarcérée. Selon la même étude, 21 p. 100 des prestataires de services de santé mentale ont soutenu avoir utilisé au moins trois types de drogues illicites, alors que ce taux était de 1 p. 100 dans la population générale et de 12 p. 100 chez les personnes arrêtées pour une infraction criminelle.

De même, les individus en traitement pour l'alcoolisme et la toxicomanie sont parmi les groupes où l'on compte les taux les plus élevés de personnes souffrant de troubles mentaux. La proportion de personnes ayant recours au traitement est plus grande chez celles souffrant de troubles concomitants que dans la population générale⁷⁶, ce qui fait en sorte que la grande majorité des individus admis en traitement présentent au moins un symptôme clinique^94-96. Les études ont démontré que près de 77 p. 100 des personnes traitées pour des troubles liés à l'alcool avaient déjà souffert d'un autre trouble psychiatrique au cours de leur vie⁹⁷. La plupart des individus en traitement sont atteints d'au moins un trouble de l'humeur ou trouble anxieux^95,98-100 et le taux de prévalence des troubles de la personnalité varie de 53 p. 100 à 100 p. 100^101-106. Ross et coll.¹⁰⁵ ont constaté que 68 p. 100 des personnes en traitement externe dans un établissement de Toronto souffraient d'un trouble psychiatrique concomitant et que les symptômes les plus répandus qui s'y rattachaient consistaient en la personnalité antisociale, la phobie, l'anxiété et la dépression.

c) Sommaire

• les critères et la méthode d'évaluation utilisés pour établir des diagnostics;
• le contexte de traitement et de soutien;
• les caractéristiques démographiques de la communauté ou des bénéficiaires de services⁴⁴.

Lien entre les résultats du traitement et les autres questions cliniques

Il est très difficile de départager ce qui relève des troubles liés aux substances et des troubles mentaux. Il est donc difficile de tirer une conclusion valable quant au rôle causal joué par les troubles liés aux substances et les troubles mentaux dans le diagnostic, qu'ils soient uniques ou concomitants, et dans l'influence de divers facteurs sur le rétablissement à long terme.

La difficulté à établir les antécédents et les conséquences dans la recherche fait en sorte qu'il est plus sûr de parler d'association plutôt que de causalité. Comme l'ont soutenu récemment Drake et ses collègues dans une étude³⁵, il y a deux décennies, le taux de toxicomanie chez les jeunes atteints de schizophrénie était élevé, et c'est à partir de ce moment qu'on a commencé à considérer cette situation comme une entrave pour l'insertion communautaire^107-109. Les recherches ont depuis démontré que les troubles concomitants étaient associés aux facteurs suivants :

• le risque de rechute et de nouvelle hospitalisation¹⁰⁹;
• la dépression et le risque de suicide¹⁰⁹;
• l'incarcération¹⁰⁹;
• les sans-abri^110,111;
• les problèmes familiaux1^109,112;
• l'augmentation du risque de violence et de négligence à l'égard des enfants^113,114;
• la violence familiale¹¹⁵;
• l'augmentation du risque de violence¹¹⁶;
• l'infection par VIH^117-118;
• l'augmentation du risque de victimisation^119-121;
• les besoins particuliers des femmes en traitement^122-123;
• les difficultés fonctionnelles comme le chômage ou l'instabilité au travail^109,124,125, et les conflits interpersonnels chroniques¹⁰⁹.

Les résultats associés au traitement des troubles mentaux et au soutien communautaire continu semblent être influencés de façon négative par les troubles d'alcoolisme et de toxicomanie concomitants¹²⁶. Plus spécifiquement, on constate un lien, chez les patients schizophrènes, entre la conformité ou la non-conformité à la médication, l'abus de substances psychoactives et le manque de contact avec les patients en externe¹²⁷. L'inverse semble également s'appliquer pour le traitement de la dépendance associée à des handicaps d'ordre psychiatrique (ou du moins à la détresse psychologique généralisée)¹²⁸. Cette situation semble prévaloir surtout chez les individus souffrant de troubles liés à la consommation d'opiacés, d'alcool et de cocaïne^129-131. Les troubles mentaux concomitants augmentent les probabilités d'abandon prématuré du traitement^130,132-136, ce qui entraîne des répercussions négatives sur les résultats du traitement^137,138. L'abandon prématuré du traitement peut s'expliquer par le fait que de nombreux patients qui quittent le traitement font face à des difficultés au moment d'entrer en traitement et d'établir une alliance thérapeutique^139-145. Le début du traitement et l'alliance thérapeutique sont associés entre eux puisque l'efficacité du traitement est positivement associée à la poursuite du traitement^146-154. Dans les cas où les patients poursuivent leur traitement, l'intensité et la durée du traitement qui leur sont nécessaires dépassent souvent les services faisant habituellement partie du programme¹³². Les risques plus élevés de rechute, les fortes chances d'avoir recours à des services plus coûteux et les probabilités plus élevées d'abandon prématuré des services font en sorte que l'évaluation et le traitement des personnes souffrant de troubles concomitants pourraient contribuer à réduire les coûts liés à la santé et aux services sociaux et au soutien d'activités d'insertion sociale.

Intégration, coordination et planification des services

On s'entend généralement pour dire que les personnes qui présentent des troubles concomitants de santé mentale et d'alcoolisme et de toxicomanie ont généralement dû rechercher un traitement et un soutien auprès de deux systèmes très distincts de prestation de services (voir par exemple Ridgely et coll.²⁷ et le protocole sur les troubles concomitants TIP²⁴). Cela est particulièrement vrai pour les personnes présentant de façon concomitante des problèmes de dépendance aux substances et un trouble mental sévère et persistant (groupe 2) et de nombreuses personnes souffrant de troubles de personnalité concomitants (groupe 3). Bien que les questions soient discutées d'un point de vue américain et qu'il faille tenir compte des particularités du système de soins de santé américain ou de l'accès plus universel aux soins de santé au Canada, le même thème fondamental se dégage concernant la séparation historique des deux systèmes de soins. De plus, la plupart des analystes conviennent que ces obstacles historiques sont au coeur d'un grand nombre des problèmes qu'éprouvent aujourd'hui les clients souffrant de troubles concomitants qui essaient d'obtenir de l'aide dans les deux systèmes.

Plusieurs facteurs expliquent la séparation historique des deux systèmes. Nonobstant cet historique, on convient généralement que l'existence de deux systèmes de soins pour les personnes pour lesquelles les besoins se chevauchent a eu plus d'effets négatifs que positifs quant à la continuité des soins et aux résultats pour ces clients.

Le fait d'avoir deux systèmes de soins distincts a habituellement signifié que des services « parallèles » ou « séquentiels » étaient offerts par les deux systèmes, avec peu ou pas de coordination et des résultats médiocres. On croit que les résultats médiocres découlent de divers facteurs systématiques, notamment:

• des sentiments décuplés de stigmatisation¹⁵⁵;
• les points de vue conflictuels sur le problème « primaire »;
• le fardeau de plus imposé au client qui doit redire son histoire, éprouver d'autres problèmes de transport et, en général, suivre deux traitements distincts qui peuvent offrir des conseils thérapeutiques conflictuels¹⁵⁶.

Parmi des exemples d'approches conflictuelles au traitement, mentionnons l'abstinence par rapport à la réduction des méfaits et les différences philosophiques quant à l'application des techniques de confrontation (les objectifs d'abstinence et la confrontation étant plus courant dans certains établissements de traitement de l'alcoolisme et de la toxicomanie).

L'acceptabilité des médicaments psychotropes qui aident à gérer les symptômes des troubles mentaux demeure également controversée dans certaines situations de traitement pour troubles liés aux substances.

Dans le pire des scénarios, la prestation de services par les deux systèmes de soins et de soutien distincts a signifié que la personne, et souvent la personne éprouvant l'ensemble de problèmes le plus sévère, a simplement été référée « de l'autre côté ». Ces références font généralement en sorte qu'il y a peu ou pas de gestion de cas pour s'assurer que la personne a pris contact et qu'elle s'est engagée avec succès dans le système. Les taux de décrochage des programmes de traitement concomitant qui ne sont pas bien coordonnés peuvent être de l'ordre de 60 p. 100¹⁵⁷. Ainsi, l'attrition élevée à l'intérieur des programmes peut être considérée du point de vue du peu d'accessibilité et d'acceptation des services offerts. Ces préoccupations concernant la faible coordination trouvent leur écho dans des études de recherche ayant examiné la coordination des services, au niveau des services pour la santé mentale et pour les dépendances aux substances et les solutions éventuelles¹⁵⁵. Ces questions sont également très présentes dans les témoignages et les histoires personnelles des clients participant à des exercices de planification au niveau du système communautaire³¹, notamment les groupes de réflexion organisés pour le projet actuel (voir la section 4.2.1).

Sommaire

En résumé, il existe une très solide justification de l'élaboration de lignes directrices des meilleures pratiques :

• de nombreuses personnes souffrent de troubles concomitants dans la population générale et sont déjà en contact avec le système de soins de santé;
• les résultats sont moins bons et les coûts des soins sont très élevés du point de vue du client, de la famille et de la prestation des services;
• il existe une longue histoire de coordination médiocre et souvent, des points de vue conflictuels entre les systèmes de traitement des troubles mentaux et d'alcoolisme et de toxicomanie.