Meilleures pratiques - Troubles concomitants de santé mentale et d'alcoolisme et de toxicomanie

Points de vue des dispensateurs de services et des planificateurs

Nous avons demandé à un certain nombre d'administrateurs, de gestionnaires de programmes, d'employés, de planificateurs et de décideurs de partout au pays, qu'elles étaient les conséquences, pour les 2 systèmes, des recommendations de meilleures pratiques pour ce qui est de la prestation de services. Trente-neuf répondants ont été identifiés. Ce sondage ne se veut pas représentatif sur le plan scientifique. Un équilibre entre les régions ainsi qu' entre les programmes de santé mentale et les programmes d'alcoolisme et de toxicomanie au Canada a été recherché. Un petit nombre de participants travaillaient dans des programmes intégrés de traitement des troubles concomitants tels qui identifiés dans L'inventaire national des programmes de santé mentale et d'alcoolisme et de toxicomanie (publié séparément).

Le questionnaire a été envoyé par courriel ou télécopieur, l'option offerte étant de le remplir et de le retourner par courriel, par télécopieur ou encore de répondre aux questions lors d'une entrevue téléphonique. Au total, 19 personnes ont répondu. Comme certaines personnes ont choisi de répondre de façon anonyme, il n'y a pas de répartition régionale précise des répondants. La répartition entre la santé mentale et l'alcoolisme et la toxicomanie est la suivante : sept représentants d'un service de santé mentale, huit d'un service d'alcoolisme et de toxicomanie, deux d'un programme intégré visant les troubles concomitants, et deux de la catégorie « autres » (conseiller d'un programme communautaire, bailleur de fonds/planificateur).

On peut se procurer un exemplaire du questionnaire*. Les questions générales visaient à savoir a) si la recommandation était raisonnable (p. ex., dépistage universel des troubles mentaux dans les services de toxicomanie), b) jusqu'à quel point la recommandation se situait loin de la pratique actuelle, c) ce qu'il faudrait pour atteindre l'objectif visé par la recommandation. Ces questions ont été posées d'abord en ce qui touche à l'agence, à savoir s'il s'agit d'un dispensateur de services directs, et ensuite en ce qui a trait au réseau ou au système de services**. Les questions portaient sur l'ébauche des recommandations en vue du dépistage, de l'évaluation complète et de l'intégration au niveau des programmes et des systèmes. D'autres questions demandaient que l'on se prononce sur le système de classification en sous-groupes dans la catégorie générale des troubles concomitants. Une dernière question nécessitait d'autres réactions considérées comme appropriées et utiles aux objectifs du projet.

Dans la présente section du rapport, un bref sommaire des réactions aux recommandations portant sur la prestation des services et leurs conséquences au niveau des systèmes est présenté. Il existait un appui au système de classification proposé dans la section 2.2.6. Seize répondants se sont dits favorables à ce système. Deux autres y sont allés d'un soutien réservé, par exemple sur le besoin éventuel d'une classification différente pour le sous-groupe des adolescents. Le dernier répondant estime que les groupes ne coïncident pas bien avec la structure actuelle des programmes de son agence et qu'il faudrait des regroupements différents pour des sous-groupes différents (p. ex., jeunes, personnes âgées, références des services correctionnels).

Dépistage

Parmi les 19 répondants, 12 croient que la recommandation pour un dépistage universel des troubles de consommation de substances et de santé mentale est raisonnable, 5 l'appuie mais mentionnent des mises en garde comme le besoin de ressources, d'une formation et de protocoles sur lesquels on s'est entendu. Deux répondants croient que l'objectif n'est pas raisonnable. À la question de savoir jusqu'à quel point cette recommandation s'éloigne de la pratique actuelle, les répondants y vont de toute la gamme de « rien du genre ne se fait d'une manière officielle » (n=4), à une intégration préliminaire qui conduirait éventuellement à des protocoles de dépistage convenus (n=6), et à certaines activités de dépistage déjà en cours (n=5). Dans un seul cas, on dit que le système de santé mentale va plus loin que le système d'alcoolisme et de toxicomanie en matière de dépistage; dans un autre cas, on dit le contraire. Un répondant formule un commentaire sur la variation entre les régions de sa province pour ce qui est de l'activité de dépistage qui reflète le degré de coordination locale et régionale.

Pour ce qui est des éléments qu'il faudrait mettre en oeuvre pour le dépistage des troubles de toxicomanie et de santé mentale dans l'ensemble des systèmes, la réponse la plus courante est la formation, y compris la formation dans les deux secteurs et l'engagement de ressources en formation (n=8). Cinq répondants mentionnent le besoin d'un appui et d'un engagement venant des instances supérieures, y compris la volonté politique d'atteindre l'objectif et de vérifier la conformité. Le besoin d'une meilleure coordination et d'une communication plus efficace entre le système de santé mentale et celui de l'alcoolisme et de la toxicomanie est mentionné par trois répondants, notamment le besoin d'incitatifs à former des partenariats. Celui d'une augmentation des ressources pour mettre en application les recommandations est mentionné deux fois, et une personne ajoute celui d'une augmentation des services en général.

Évaluation

Parmi les 19 répondants, 12 estiment que la recommandation visant une évaluation complète de la santé mentale et de l'alcoolisme et de la toxicomanie selon les résultats positifs du processus de dépistage est raisonnable pour leur réseau de services. Quatre répondants lui donnent leur appui, mais sous réserve. Ils mentionnent par exemple la difficulté d'avoir accès aux psychiatres; si en effet on considérerait que seul un diagnostic en santé mentale fait par un psychiatre, est acceptable. Une personne croit que l'objectif peut être raisonnable localement, mais pas au niveau systémique général. Deux répondants croient que leurs services locaux d'alcoolisme et de toxicomanie et de santé mentale ne sont pas suffisamment coordonnés pour en faire un objectif raisonnable. Un répondant se dit simplement « incertain » de la recommandation.

Une vaste gamme de réponses à été constatée lorsque l'on a demandé des commentaires au sujet de l'évaluation approfondie de l'alcoolisme et de la toxicomanie ainsi que de la santé mentale. Huit répondants croient que cette recommandation est loin de l'activité de leur réseau, citant des défis comme des besoins considérables de formation et d'éducation en évaluation clinique et la pénurie de psychiatres si on devait recourir à leurs services pour établir les diagnostics de troubles mentaux. De plus, 8 répondants indiquent qu'ils sont partiellement rendus à cette étape et présentent divers exemples. Certains croient qu'ils s'en rapprochent davantage en milieu rural qu'en milieu urbain où les systèmes sont plus complexes. Le contraire est perçu comme la réalité dans d'autres secteurs. Un répondant indique le développement en cours de son programme intégré sur les troubles concomitants et note qu'une formation dans les deux systèmes a commencé dans un secteur. Deux répondants mentionnent que des activités de planification et de coordination ont été entamées.

Quant aux éléments requis pour mettre en oeuvre une recommandation systémique en vue de l'évaluation complète de la santé mentale et de l'alcoolisme et de la toxicomanie des personnes chez qui le dépistage a conclu à des troubles concommitants, diverses réponses étroitement reliées sont offertes. La réponse la plus courante mentionne le besoin d'une augmentation des ressources en personnel (n=7) et du financement en général (n=4). Deux répondants précisent le besoin d'une augmentation de la participation et de l'orientation de la part des psychiatres. La nécessité d'un solide engagement envers le processus est également mentionné (n=5), liée à une meilleure orientation de haut en bas de la part des autorités chargées du financement (n=2), ce qui inclut la recommandation que la santé mentale et l'alcoolisme et la toxicomanie soient financées par la même enveloppe et le même mécanisme de régie régionale. Cinq répondants mentionnent le besoin d'un système mieux intégré, par exemple, un meilleur lien en première ligne, des équipes multidisciplinaires, des incitations à former des partenariats. Les liens sont considérés comme essentiels au processus d'évaluation. Quatre répondants mentionnent un besoin de formation et d'éducation ainsi que de protocoles établis d'évaluation.

Intégration au niveau des systèmes

Il y avait un solide appui pour la distinction que nous faisons entre l'intégration au niveau des programmes et au niveau des systèmes (14 répondants sur 19). Un répondant croit qu'une véritable intégration des systèmes nécessite la fusion des systèmes de santé mentale et d'alcoolisme et de toxicomanie au niveau de la politique, du financement et du gouvernement.

À la question de savoir si l'objectif est raisonnable concernant l'intégration au niveau du système dans leur réseau particulier (local, régional ou provincial), on se montre nettement plus optimiste que pessimiste quant à l'avenir. Treize des 19 répondants croient que l'objectif est raisonnable, mais généralement avec une réserve ou un ajout. Certains parlent des efforts en cours quant aux mécanismes de coordination officiels ou informels. Deux répondants croient que l'objectif est réalisable mais en ajoutant qu'il faut commencer par un petit objectif et miser sur les succès. Un répondant croit que l'intégration au niveau des systèmes est un objectif raisonnable mais qu'il n'est pas préférable au niveau des programmes. Un autre répondant dit qu'il est raisonnable pour certains clients mais pas pour tous, et un répondant mentionne la nécessité d'une bonne formation. Seulement trois des 19 répondants croient que ce n'est pas un objectif raisonnable; un répondant mentionne que la différence entre les deux systèmes est trop grande pour être comblée à l'heure actuelle.

Quand on leur a demandé jusqu'à quel point leur réseau de services était loin d'un objectif d'intégration au niveau du système, à peine quatre des 19 répondants estiment qu'ils en sont « très loin ». Les commentaires recueillis indiquent une volonté d'intégration mais on se préoccupe du manque de structure pour le faire ou de la distance qui existe dans la région entre la ressource requise pour procéder à l'évaluation complète et celle qui assurera le traitement. La réponse la plus caractéristique reflète leurs tentatives d'intégration en cours, mais les intervenants ne se considèrent qu'à « mi-chemin ». Certains répondants soulignent des activités locales mixtes de planification, les efforts du personnel de première ligne, la variation de l'intégration entre les différents emplacements et le manque de ressources supplémentaires, par exemple, un psychiatre. D'autres répondants disent simplement qu'ils s'en « rapprochent » ou que l'intégration est réalisable dans un délai donné (p. ex., deux ans).

Les réponses les plus fréquentes (n=5) sont associées à la présence d'un personnel mieux informé par le biais de la formation et de l'éducation quand les répondants sont invités à mentionner les éléments qu'il faudrait pour réaliser l'intégration au niveau des systèmes pour les personnes souffrant de troubles concomitants. Ils formulent des commentaires sur les progrès réalisés vers l'adoption de philosophies plus partagées et le genre d'apprentissage expérientiel qui peut découler d'une formation croisée ou d'un regroupement des services. Quatre répondants mentionnent le besoin d'augmenter les ressources, notamment un psychiatre et du personnel spécialisé dans les questions d'alcoolisme et de toxicomanie. Un autre répondant mentionne le besoin d'un comité directeur mixte chargé de la planification, de trouver des moyens d'agir différemment et d'un solide engagement de la direction. Deux répondants mentionnent la nécessité de règlements ou d'autres incitatifs de conformité. Enfin, deux répondants indiquent la valeur de ces lignes directrices sur les meilleures pratiques elles-mêmes comme moyen efficace pour organiser des ateliers de formation et des activités de planification.

Autres commentaires et suggestions :

Les principaux informateurs ont formulé plusieurs autres commentaires pertinents à cette section sur l'intégration des services, notamment :

• la base de formation différente des intervenants en alcoolisme et toxicomanie et en santé mentale constitue un important obstacle systémique;
• du point de vue du client, un programme intégré avec la santé mentale peut ne pas être perçu positivement, étant donné la stigmatisation généralement associée à la santé mentale;
• les lignes directrices doivent articuler les meilleures pratiques sans nécessairement les relier à une structure. Sans de nouvelles ressources financières ou de multiples fusions dans la province, il n'est pas réaliste de s'attendre à ce que le personnel se retrouve dans une structure organisationnelle unique même s'il s'agissait du meilleur modèle;
• le transport des clients pose un problème, particulièrement en milieu rural;
• la disponibilité de groupes de soutien et d'entraide représente un défi. Le groupe « Dual Recovery Anonymous » applique un programme en 12 étapes grâce à un site Web. La formation sur le Web et l'accès à ce site constituent une option dans les milieux ruraux;
• ce groupe de clients a besoin de possibilités multiples pour s'engager dans des systèmes qui correspondent à leurs besoins. Les programmes traditionnels en 12 étapes sont trop vastes, trop longs et souvent trop retranchés dans leurs traditions pour tenir compte des personnes qui ont besoin de médicaments;
• la télépsychiatrie est un modèle d'éducation et de formation qui peut s'étendre au milieu rural.

* D^r Brian Rush au (416) 535-8501, poste 6625 ou brian_rush@camh.net.

** Le mot « système » est défini par lui-même au niveau le plus approprié pour le répondant (local, régional, provincial ou territorial).