Meilleures pratiques - Troubles concomitants de santé mentale et d'alcoolisme et de toxicomanie

Meilleures pratiques relativement au dépistage des troubles liés à la consommation de substances et aux troubles mentaux

Principaux enjeux du dépistage

Les tentatives de traitement de la toxicomanie chez les personnes atteintes de troubles mentaux, et vice versa, doivent commencer par la reconnaissance du problème^169,41. Le but du dépistage n'est pas de déterminer le profil complet du fonctionnement psychologique et des besoins, ou de porter un diagnostic, mais plutôt de déterminer si la personne peut souffrir d'un problème de santé mentale ou de toxicomanie qui justifie une évaluation plus complète.

En général, l'objectif est d'appliquer des moyens de dépistage qui sont brefs, de ne pas déterminer une proportion élevée de faux cas positifs, et de pouvoir compter sur une bonne fiabilité et validité (voir l'annexe E pour les définitions de ces termes et d'autres termes associés aux moyens de dépistage). Tel que susmentionné, les besoins et les possibilités d'identification varient considérablement selon les différents types d'établissements de traitement des troubles mentaux et de dépendance aux substances. Il est impossible de recommander une approche ou un moyen de dépistage. Donc, les recommandations sont organisées selon deux « niveaux d'effort », le deuxième niveau nécessitant plus de temps et d'expertise que le premier, mais donnant éventuellement des avantages supérieurs quant à la fiabilité et à la validité. De plus, il s'agit d'un champ de recherche qui s'élargit rapidement et plusieurs nouveaux moyens de dépistage sont disponibles ou s'annoncent, mais ils n'ont pas encore été validés dans la population quant à l'alcoolisme et la toxicomanie ou à la santé mentale. Le cas échéant, nous mentionnons de nouveaux moyens qui ont été mis au point ou vérifiés, et qui peuvent s'avérer appropriés pour des personnes souffrant de troubles concomitants de l'un ou l'autre ou des deux groupes ont été utilisé pour le dépistage.

Dans cet examen, les travaux du docteur Kate Carey et de ses collègues^41,170,178 ont été utilisés pour le dépistage. Le travail pionnier des docteurs Robert Drake, Kim Mueser et de leurs collègues a également été précieux¹⁵⁶. Le lecteur est encouragé à examiner les rapports et les analyses documentaires publiés par ces équipes de recherche. Plusieurs de leurs rapports figurent à l'annexe A et dans les références.

Les points concernant la terminologie et d'autres questions d'ordre général sont les suivants :

• bien qu'il soit important de disposer de moyens de dépistage présentant d'excellentes propriétés psychométriques, on peut établir une distinction entre ce qui est nécessaire pour le processus décisionnel clinique comparativement à ce qui pourrait l'être pour une étude de recherche très contrôlée. Autrement dit, même si aucun moyen de dépistage n'est disponible actuellement, il est quand même valable de se poser quelques questions simples, ou autrement de remettre en question l'application de l'information facilement accessible. Nous incluons ces approches dans les stratégies de dépistage de niveau I;
• dans un système intégré, il sera essentiel de connaître le lien entre les services de dépistage et d'évaluation bien établis et surveillés afin de réduire pour le client l'obligation de « redire son histoire ». Il s'agit d'un thème important relevé par la discussion des clients;
• la recherche soutient généralement la valeur de l'information obtenue sur la consommation d'alcool et de drogues de différentes sources pour corroborer l'information obtenue uniquement de la déclaration du client. Bien que cette information du client sur sa consommation d'alcool et de drogues puisse être considérée fiable et valide dans certains contextes, ces déclarations de l'intéressé ne sont pas dignes de confiance dans d'autres contextes (voir Carey¹⁷⁰ et Carey et Correia⁴¹. Par exemple, les préoccupations concernant les déclarations du client peuvent être particulièrement importantes lorsqu'on travaille auprès d'une personne devant être admise dans un service psychiatrique et pour laquelle le dévoilement de la toxicomanie peut avoir des conséquences négatives éventuelles en termes de traitement et de soutien (p. ex., la perte de son logement). On reconnaît généralement que les tests en laboratoire permettant de dépister des troubles de dépendance aux substances en fonction de marqueurs biochimiques sont beaucoup moins sensibles et utiles avec des personnes souffrant de troubles concomitants que les rapports collatéraux de la famille, des amis ou les dossiers antérieurs⁴¹;
• il y a une préférence pour les instruments de mesure et protocoles de dépistage du domaine public, car ils sont disponibles sans frais pour le dispensateur de services;
• les services qui offrent un soutien au client pendant une période prolongée, par exemple un programme intensif de gestion de cas ou un pavillon pour personnes atteintes de troubles mentaux sévères, permettront de surveiller la situation sur une plus longue période. Ainsi, il n'est pas nécessaire que le dépistage se fasse à l'admission au service. Le jugement de l'agent chargé du cas peut avoir une grande valeur de prédiction à mesure qu'il connaît mieux le client et que la confiance s'établit¹⁷¹;
• dans le domaine de la santé mentale, il y a une distinction importante entre les instruments de dépistage diagnostiques et ceux qui se fondent sur la détresse psychologique et le fonctionnement. De même, pour les troubles liés aux substances, il existe des instruments de dépistage diagnostiques et d'autres basés sur les conséquences de la toxicomanie ou son cycle. Les deux méthodes sont considérés dans nos approches de dépistage de niveau II;
• la plupart des moyens de dépistage des troubles liés aux substances sont axés sur l'alcool ou d'autres drogues mais non sur les deux. Étant donné le modèle courant de polytoxicomanie, d'importants problèmes de dépendance aux substances peuvent passer inaperçus si on ne dépiste qu'un problème d'alcool ou qu'un problème de drogues. Peu d'instruments sont disponibles pour dépister à la fois les problèmes d'alcool et les autres problèmes de drogues. CAGE-AID¹⁷² et le Dartmouth Assessment of Lifestyle Instrument (DALI: Rosenberg et coll.¹⁷³) sont des exceptions remarquables;
• il y a des questions relatives aux groupes d'âge qui sont à considérer lorsqu'on choisit un moyen ou un protocole de dépistage pour des clients de différents âges. Certains moyens sont conçus spécifiquement pour les adolescents^{174. 175};
• enfin, il faut examiner les propriétés psychométriques et la pertinence des instruments avant de les utiliser pour différents sous-groupes culturels. D'autres questions pratiques et méthodologiques ont pour objet le niveau d'alphabétisation du client, si celui-ci a besoin d'aide pour répondre aux questions de dépistage et si cette aide affecte la fiabilité et la validité des réponses (p. ex., impact du fait de vouloir répondre d'une manière souhaitable socialement⁴¹).

Dépistage des troubles liés à la consommation de substances

a) Protocoles de dépistage de niveau I

À ce niveau, quatre solutions sont décrites. Ces solutions nécessitent très peu de temps et d'effort de la part des cliniciens et du personnel clinique lors du premier contact avec le client ou dans le contexte d'un processus d'admission officiel. Les valeurs de sensibilité et de spécificité provenant d'un groupe de personnes souffrant de troubles concomitants ne sont pas disponibles pour toutes les solutions proposées. Toutefois, ces mesures et ces approches peuvent quand même être valables dans le cadre d'un processus décisionnel clinique, particulièrement dans les établissements où des approches plus sophistiquées au plan psychométrique peuvent ne pas être appropriées au moment de la première période de contact ou de l'admission au programme (p. ex., dans le cas de crises aiguës). Il est préférable d'adopter une approche générale pour le processus de dépistage et d'établir ensuite l'existence d'un trouble de dépendance aux substances en fonction d'une évaluation plus approfondie.

Indice de suspicion : Si d'autres méthodes ne sont pas applicables ou appropriées, il est possible de recourir à une simple liste de vérifications des indicateurs comportementaux, cliniques et sociaux qui, ensemble, peuvent présenter un indice que la personne souffre d'un trouble de dépendance aux substances. Les éléments suivants ont été considérés comme les conséquences courantes de la toxicomanie chez les personnes atteintes de troubles mentaux sévères (groupe 2). Des exemples figurent à l'annexe F.

• changement fréquent de logement;
• rechutes symptomatiques apparemment non reliées au stress de la vie;
• inobservation du traitement;
• comportement violent ou menaces de violence;
• changements d'humeur soudains inexpliqués;
• idées suicidaires ou tentatives de suicide;
• déficience intellectuelle;
• difficulté à gérer les fonds;
• prostitution, autre acte sexuel ou déviance sexuelle;
• isolement social;
• difficultés sociales intenses et répétitives;
• difficultés à trouver un emploi;
• problèmes d'hygiène et de santé;
• problèmes juridiques.

En fonction de l'expérience clinique, les éléments suivants s'ajoutent à cette liste :

• le fait d'éviter de dévoiler les troubles (probablement concomitants) par crainte d'être admis dans un établissement psychiatrique;
• comportement autodestructeur en l'absence de facteurs de stress;
• histoire de dépendances, de substitution, ou d'usage de produit de remplacement.

Poser quelques questions : La recherche a démontré que la réponse à une question directe sur les problèmes antérieurs associés à l'alcool est associée aux résultats de protocoles de dépistage plus détaillé¹⁷⁶. Par ailleurs, l'évidence de la valeur de cette approche avec des personnes souffrant de troubles concomitants est mitigée. L'hésitation des personnes à être complètement franches dans un tel auto-diagnostic a été observée, et cela peut s'avérer particulièrement vrai lors de la première présentation dans certains établissements de santé mentale où aucune relation de confiance n'a encore été établie entre le client et l'intervenant. En fait, il s'agit d'un thème qui a été souligné par les groupes de discussions de clients. Drake et coll.¹⁵⁶ mentionnent la difficulté que des personnes atteintes d'un trouble mental sévère peuvent avoir à percevoir les relations entre la toxicomanie et les difficultés psychosociales et la tendance à présenter des réponses socialement acceptables. Par contre, Barry et coll.¹⁷¹ ont comparé les déclarations faites par les clients et les évaluations des gestionnaires de cas. Ils ont constaté que les déclarations du client à certaines des questions sont plus prédictives d'un trouble de dépendance aux substances que par les critères du DSM-III-R. Le meilleur élément de prédiction d'un problème lié aux substances par le client est sa perception de l'inquiétude des autres au sujet de sa toxicomanie (70 p. 100 de sensibilité, 88 p. 100 de spécificité, 76 p. 100 de valeur prédictive positive et 84 p. 100 de valeur prédictive négative). Il est suggéré que les trois questions suivantes soient utlisées avec prudence comme questions de dépistage de niveau I de trouble de dépendance aux substances dans les établissements de santé mentale lorsque d'autres approches sont considérées inadéquates. Une réponse positive à l'une ou l'autre de ces questions devrait indiquer la nécessité d'une investigation plus approfondie.

« Avez-vous déjà eu des problèmes associés à votre consommation d'alcool ou d'autres drogues ? » (oui/non)

« Un parent, un ami, un médecin ou un autre travailleur de la santé s'est-il inquiété de votre consommation d'alcool ou de drogues ou vous a-t-il suggéré de la réduire ? » (oui/non)

« Avez-vous déjà dit à une autre personne "Non, je n'ai aucun problème [d'alcool ou de drogues]", alors qu'en même temps vous vous questionniez et vous vous disiez "Peut-être ai-je un problème". » (oui/non)

Bref protocole de dépistage : La troisième approche du dépistage de niveau I est basée sur le questionnaire de CAGE¹⁷⁷ et sur une modification appelée CAGE-AID qui intègre l'alcool et les autres drogues¹⁷². Ce sont des mesures considérées de niveau I à cause de leur brièveté; elles sont composées de quatre éléments qui peuvent être intégrés régulièrement dans un processus d'admission officiel ou un échange avec un client demandant de l'aide. Le questionnaire CAGE a été validé auprès d'un échantillon de personnes souffrant d'un trouble mental sévère et sa sensibilité et sa spécificité sont raisonnablement élevées^156,178. Toutefois, Wolford et coll.¹⁷⁹ ont comparé plusieurs mesures de dépistage des troubles de dépendance aux substances chez des personnes atteintes d'un trouble mental sévère et, bien que le questionnaire CAGE ait mieux fonctionné que d'autres approches comme les variables cliniques, les tests en laboratoire et les rapports collatéraux, elles ont donné une sensibilité (60,9 p. 100) et une spécificité (69,5 p. 100)* assez modestes. Le CAGE et le CADE-AID donnent de l'information sur toute la vie plutôt que sur un problème de toxicomanie actuel, et certains peuvent y trouver un facteur limitatif.

Jugement du gestionnaire de cas : Dans les établissements de santé mentale qui gardent contact avec le client pendant plusieurs semaines, plusieurs mois ou même des années, les gestionnaires de cas peuvent se poser quelques questions pour dépister un trouble de dépendance aux substances¹⁷¹. Dans l'étude par Barry et al.¹⁷¹, le meilleur facteur de prédiction d'un trouble de dépendance aux substances du client correspondant aux critères du DSM-III-R est la question suivante : « Croyez-vous que le client a déjà eu un problème d'alcool ou de drogues ? Diriez-vous certainement, probablement ou pas du tout ? »

Un moyen de dépistage rapide relativement nouveau pour les troubles de dépendance aux substances peut s'avérer prometteur pour identifier les personnes souffrant de troubles concomitants dans les établissements de santé mentale en fonction d'une recherche à poursuivre. Cet instrument, qu'on appelle le RAPS4, a été mis au point comme moyen de dépistage de l'alcoolisme problématique dans les salles d'urgence¹⁸¹. Il est composé de quatre questions relatives au remords, à l'amnésie, à la performance et au fait de boire le matin. Dans les établissements d'urgence, on a constaté qu'une réponse positive à l'un ou l'autre des éléments présente une sensibilité élevée (93 p. 100) et une spécificité élevée (87 p. 100). L'instrument a également bien fonctionné pour les sous-groupes sexuels et ethniques. Bien que prometteur, il doit être validé dans les établissements de santé mentale.

* Pour certains critères, le protocole de dépistage TWEAK pour les problèmes d'alcool¹⁸⁰ a fonctionné mieux que le CAGE. Toutefois, le CAGE a été mieux recherché auprès de personnes souffrant de troubles concomitants et il a été adapté pour traiter les problèmes d'alcool et les problèmes de drogue.

b) Protocoles de dépistage de niveau II

À ce niveau, il y a quatre moyens de dépistage*. Il faut un peu plus de temps et d'effort que les solutions de niveau I pour l'intégrer dans une pratique régulière (p. ex., il y a trop d'éléments pour dégager un souvenir avec un simple système mnémonique comme dans le cas des quatre questions du CAGE). Toutefois, toutes les mesures sont assez brèves et faciles à administrer lors d'une entrevue ou en remplissant un questionnaire. De plus, tous les protocoles indiqués ci-après ont été validés auprès de personnes souffrant de troubles mentaux et ils sont tous dans le domaine public.

Dartmouth Assessment of Lifestyle Instrument (DALI¹⁷³) : Ce protocole est le seul moyen de dépistage des troubles de dépendance aux substances qui a été mis au point spécifiquement pour les personnes atteintes d'un trouble mental sévère. Il consiste en 18 éléments provenant de divers outils de dépistage existants. Il a été conçu pour être rempli avec l'aide d'un interviewer. Huit éléments visent à prédire les troubles liés aux drogues et neuf les troubles liés à l'alcool. Deux éléments chevauchent les deux types de troubles. Les résultats indiquent qu'il est fiable dans le temps et présente un bon degré d'accord inter-juges et qu'il est plus sensible et plus spécifique que plusieurs mesures, notamment le MAST, le TWEAK, le CAGE ou DAST¹⁷³.

Michigan Alcoholism Screening Test (MAST¹⁸²) : Teitelbaum et Carey¹⁷⁸ offrent un examen complet des mesures de dépistage et d'évaluation de la toxicomanie applicables aux personnes atteintes de troubles mentaux sévères. Leur examen comprend plusieurs études, notamment le MAST¹⁸² et sa version abrégée (SMAST¹⁸³) (voir également¹⁸⁴). Le MAST a aussi été l'une des mesures de dépistage évaluées par Wolford et coll.¹⁷⁹. Bien que le protocole ait été utilisé largement auprès de personnes atteintes de troubles mentaux sévères, il est limité comparativement au DALI puisqu'un outil de dépistage distinct devra être utilisé pour les drogues autres que l'alcool** (p. ex., le Drug Abuse Screening Test (DAST)¹⁸⁵. Il permet également d'obtenir de l'information sur toute la vie par rapport à l'information immédiate. Un résultat de cinq ou plus indique « l'alcoolisme »; un résultat de quatre est indicateur d'un trouble lié à l'alcool potentiel et un résultat de moins que quatre indique une consommation d'alcool non problématique. Le SMAST est recommandé par rapport au MAST complet en raison de sa brièveté (12 éléments). Dans l'étude récente de Wolford et coll.¹⁷⁹, les échelles d'auto-déclaration beaucoup plus courtes que dans le cas du CAGE ou du TWEAK fonctionnent tout aussi bien que dans le cas du MAST, sinon mieux.

Mais tous les outils de dépistage par auto-déclaration manquent 25 p. 100 à 40 p. 100 des personnes présentant des troubles liés à l'alcool. Bien que les résultats obtenus dans d'autres études avec le MAST aient été meilleurs que ceux constatés dans cette étude récente (p. ex., 86,8 p. 100 de sensibilité observée par Drake et coll.¹⁵⁶), le MAST et le SMAST sont loin de la perfection et doivent être complétés par d'autres renseignements comme les rapports collatéraux et l'observation du comportement.

Drug Abuse Screening Test (DAST¹⁸⁵) : Le DAST est semblable au MAST en ce qu'il est basé sur l'auto-déclaration du client et n'est pas diagnostiqué, se fondant davantage sur les conséquences associées à la consommation que sur la dépendance en soi. Les éléments peuvent être administrés par l'intervieweur ou par le client lui-même. Contrairement au MAST, les éléments du DAST se rapportent aux douze derniers mois plutôt qu'à toute la vie. La recherche récente sur l'application du DAST auprès de groupes de patients d'établissements psychiatriques a confirmé les propriétés de l'échelle interne avec ce groupe et établi une fiabilité de test-retest acceptable, la validité associée aux critères, la sensibilité et la spécificité^{186, 187}. Dans ces études, la version la plus brève du DAST (10 éléments) a également fonctionné adéquatement comme moyen de dépistage. Les auteurs de ces études récentes recommandent un point de césure de deux à quatre éléments positifs sur le DAST-10 comme justifiant une évaluation plus approfondie de la consommation abusive. Toutefois, ils soulignent également que différents points de césure peuvent être appliqués selon l'intérêt du clinicien à optimiser la sensibilité ou la spécificité. Le point de césure de deux éléments positifs semble donner un bon équilibre. Maisto et coll.¹⁸⁷ soulignent également que la valeur prédictive positive du DAST-10 est faible comparativement à celle du DALI signalée par Rosenberg et ses collègues¹⁷³. Cela a été attribué au taux de base comparativement bas des troubles associés à la consommation de drogues actuels dans leur échantillon. Cela souligne l'importance de considérer la prévalence sous-jacente des troubles de dépendance aux substances dans l'établissement de santé mentale lorsqu'on évalue la pertinence d'un moyen de dépistage. Par exemple, des taux de prévalence inférieurs conduiront à une valeur prédictive inférieure. Un moyen présentant une valeur prédictive faible dans un établissement donné peut quand même être utile si l'objectif est de limiter le nombre de personnes pour lesquelles des évaluations plus intensives, et plus coûteuses, des problèmes de dépendance aux substances seraient entreprises. La pertinence de cette stratégie par rapport à celle de l'optimisation du nombre de personnes dépistées positivement, y compris les faux cas positifs, devra être déterminée dans chaque établissement et pour chaque système de traitement.

Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT¹⁸⁸) : Le test AUDIT est un protocole de dépistage par auto-déclaration de 10 éléments bien connus, conçu pour identifier les personnes pour lesquelles la consommation d'alcool les place à risque de conséquences négatives ou qui vivent de telles conséquences. Son rendement a été évalué récemment auprès de personnes atteintes de troubles mentaux sévères¹⁸⁷. La référence temporelle des éléments du test AUDIT est la dernière année, bien que quelques éléments ne se réfèrent pas spécifiquement au temps. Il peut être administré par l'intervieweur ou par le client lui-même. Maisto et ses collègues¹⁸⁷ ont confirmé la valeur du test AUDIT pour identifier les personnes présentant un trouble lié à l'alcool ou manifestant des symptômes de ce trouble au cours de la dernière année. Les estimations de la sensibilité vont de 0,95 à 0,85 selon le point de césure appliqué. La spécificité varie de 0,65 à 0,77. De façon compatible avec l'utilisation du test AUDIT dans d'autres établissements¹⁸⁹, un point de césure de 7 ou 8 s'est avéré un bon équilibre entre la sensibilité et la spécificité lorsqu'on utilise les critères de diagnostic du DSM-IV comme norme de comparaison.

Mesures de dépistage de niveau II pour l'alcoolisme et la toxicomanie

Tous les moyens de dépistage précédents sont basés principalement sur les conséquences associées à la consommation d'alcool ou de drogues et les réponses aux éléments ne correspondent pas aux critères du DSM-IV. Un outil de brève durée qui est disponible n'offre pas cette description et il couvre également l'alcool et les autres drogues avec la même série d'éléments. Toutefois, la mesure n'a pas encore été évaluée en profondeur, en particulier auprès des personnes présentant des troubles concomitants. Cette série de 16 éléments (Substance Abuse and Dependence Scale : SADS) est une échelle du Global Appraisal of Individual Needs (GAIN¹⁹⁰). Le SADS offre un dépistage utile de la dépendance (tolérance, sevrage, incapacité de contrôler la consommation) et de l'abus (conséquences de la consommation) basé sur les critères du DSM-IV. Il produit également un résultat des symptômes qui peut servir à suivre le changement dans le temps.

De plus, le moyen de dépistage psychiatrique décrit dans la section suivante pour dépister les troubles de santé mentale offre également une liste d'éléments qui correspondent aux critères du DSM-IV pour l'abus et la dépendance aux substances.

c) Sommaire

Il y a plusieurs moyens de dépistage de la toxicomanie chez les personnes se présentant aux services de santé mentale. La stratégie particulière choisie peut dépendre du temps et des ressources disponibles. Il est préférable de poser quelques questions simples ou d'utiliser un indice de suspicion de base que de ne pas porter attention du tout aux problèmes de dépendance aux substances. Il est également recommandé que les résultats d'un bref protocole de dépistage (p. ex., CAGE-AID) soient complétés par de l'information à l'appui provenant de différentes sources. Les évaluations du gestionnaire de cas peuvent être particulièrement utiles pour les services qui restent en contact avec le client. Le protocole DALI est le moyen de dépistage préféré pour la toxicomanie chez les personnes atteintes de troubles mentaux sévères.

* L'équipe de projet est bien consciente du fait qu'on utilise couramment le Substance Abuse Subtle Screening Inventory (SASSI) à titre d'outil de dépistage et d'évaluation dans le cadre de nombreux programmes de toxicomanie au Canada. Les données de validation restreintes qui touchent de manière générale le SASSI et de façon précise l'application de ce dernier à l'égard des personnes atteintes de troubles concomitants empêchent les membres de l'équipe de le recommander dans le contexte actuel.

** Comme pour le protocole CAGE, un SMAST-AID (dont les drogues) a été mis au point. Toutefois, il n'a pas été vérifié auprès d'un échantillon de personnes souffrant de troubles mentaux. Étant donné le potentiel de confusion quant à l'utilisation de l'expression « consommation de drogues », la mesure ne peut être recommandée pour cette population en ce moment.

Dépistage des troubles mentaux

a) Protocoles de dépistage de niveau I

À ce niveau, deux solutions qui nécessitent très peu de temps et d'efforts de la part des cliniciens et thérapeutes lors du premier contact avec le client, ou dans le contexte d'un processus d'admission officiel sont recommandées. Comme pour les procédures de niveau I pour le dépistage de la toxicomanie dans les établissements de santé mentale, les valeurs de fiabilité, de validité, de sensibilité et de spécificité ne sont pas disponibles pour ces protocoles. Toutefois, les suggestions se fondent sur la sagesse de la pratique actuelle et peuvent être valables dans le cadre d'un processus décisionnel clinique, particulièrement dans les établissements où des approches plus sophistiquées au plan psychométrique peuvent ne pas être appropriées pour la prise de contact ou l'admission au programme (p. ex., établissements de gestion du sevrage).

Indice de suspicion: Si d'autres méthodes ne sont pas applicables ou appropriées, il est possible de recourir à une simple liste de vérification des indicateurs comportementaux, cliniques et sociaux qui, ensemble, peuvent établir l'indice que la personne souffre d'un trouble mental pour laquelle une évaluation subséquente de la santé mentale est nécessaire. De façon compatible avec le protocole de dépistage des troubles concomitants TIP²⁴, la liste de vérification suivante pour l'examen de l'état de santé mentale est recommandée.

• Apparence, vivacité d'esprit, affect et anxiété :
  
  Apparence : Apparence générale, hygiène et tenue vestimentaire.
  Vivacité d'esprit : Quel est le niveau de conscience?
  Affect : Exaltation ou dépression : gestes, expression faciale et discours.
  Anxiété : La personne est-elle nerveuse, phobique ou paniquée?
• Comportement :
  
  Mouvement : Rythme (hyperactif, hypoactif, abrupt ou constant?)
  Organisation : Cohérent et axé sur les objectifs?
  Intention : Bizarre, stéréotypique, dangereux ou impulsif?
  Discours : Rythme, organisation, cohérence et contenu.
• Cognition :
  
  Orientation : Personne, lieu, temps et condition.
  Calcul : Mémoire et tâches simples.
  Raisonnement : Intuition, jugement, solution de problèmes.
  Cohérence : Idées incohérentes, délires et hallucinations.
• Poser quelques questions : il est suggéré avec prudence que les trois questions suivantes soient demandées si d'autres approches sont considérées inappropriées dans l'établissement :
  
  « Avez-vous déjà eu un diagnostic de troubles mentaux par un professionnel de la santé qualifié en santé mentale? » (oui/non)
  
  « Avez-vous déjà été hospitalisé pour un trouble mental? » (oui/non)
  
  « Vous êtes-vous déjà blessé ou avez-vous déjà pensé à la possibilité de vous blesser, mais non comme résultat direct de votre consommation d'alcool ou de drogues? » (oui/non)
  
  Si le client répond directement à ces trois questions, on peut quand même ne pas dépister des troubles concomitants chez de nombreuses personnes, particulièrement celles atteintes de troubles mentaux moins sévères. Toutefois, il est préférable de les poser que de ne rien demander dans les établissements où l'application d'un plus long protocole de dépistage validé au plan psychométrique peut ne pas être appropriée.

b) Protocoles de dépistage de niveau II

Nous constatons qu'il serait nécessaire d'utiliser un bref protocole de dépistage validé pour les troubles mentaux, qui conviendrait à un recoupement de services de traitement de l'alcoolisme et de la toxicomanie. Tel qu'indiqué plus haut, une importante distinction doit être faite entre les protocoles de dépistage basés sur des mesures et des indicateurs de détresse psychologique générale comparativement à ceux comprenant des questions visant à appliquer directement les critères diagnostiques du DSM. Chaque approche présente des avantages et des inconvénients. Il est également important de garder à l'esprit que l'objectif du dépistage est de déterminer les personnes qui devraient faire l'objet d'une évaluation complète de la santé mentale qui permettrait de confirmer le diagnostic.

Une des difficultés pour déterminer les protocoles de dépistage éventuels des troubles mentaux est que les protocoles les plus évolués tendent à ne pas se trouver dans le domaine public et leur utilisation est donc accompagnée de frais. Un bon exemple est le Brief Symptom Inventory, qui est une forme abrégée auto-rapportée en 53 points du SCL-90-R¹⁹¹. Il a beaucoup été appliqué à la recherche sur le traitement des dépendances aux substances comme dépistage général fiable et valide de la psychopathologie. Un autre exemple est le questionnaire sur l'état de santé général (General Health Questionnaire)¹⁹² et ses versions abrégées (GHQ-28¹⁹³) qui sont également beaucoup utilisées dans le domaine de l'alcoolisme et de la toxicomanie. Il existe également des protocoles de dépistage brefs spécifiques à certains troubles mentaux, par exemple la Centre for Epidemiologic Studies Depression Scale (CES-D¹⁹⁴) et ceux-ci sont mentionnés dans les dernières sections sur des sous-groupes spécifiques de personnes présentant des troubles concomitants.

La sous-échelle état psychologique de l'Indice de gravité d'une toxicomanie (IGT), adaptation française du Psychiatric Sub-scale of the Addiction Severity Index (ASI¹⁹⁵) : La meilleure recommandation parmi les choix actuels dans le domaine public est ce protocole. L'échelle est composée de 11 éléments qui puisent dans le traitement antérieur de problèmes psychologiques et émotionnels, à la pension d'invalidité, à la consommation de médicaments et à l'expérience de divers symptômes (p. ex., dépression, anxiété sévère, hallucinations, difficultés cognitives, idées suicidaires) mais qui ne sont pas un résultat direct de la consommation de drogues ou d'alcool. En plus de ces 11 éléments, le client et le thérapeute présentent diverses évaluations de la sévérité du problème. Grâce à une communication avec les auteurs de l'IGT, les quatre questions suivantes peuvent compléter l'IGT dans sa forme publiée.

Avez-vous connu une période significative (n'étant pas un résultat direct de la consommation d'alcool ou de drogues) au cours de laquelle vous avez (0=non; 1=oui) :

1. Éprouvé des difficultés importantes pour contrôler votre alimentation (alimentation excessive, purgation, incapacité de manger) les 30 derniers jours? ____________ pendant votre vie?
2. Éprouvé des problèmes importants concernant votre sommeil (s'endormir et demeurer endormi, trop dormir) les 30 derniers jours? ___________ pendant votre vie?
3. Éprouvé des attaques paniques ou une anxiété extrême les 30 derniers jours? _____________ pendant votre vie?
4. Vécu un traumatisme pour lequel vous avez des « flash-backs » les 30 derniers jours? ________________ pendant votre vie?

Protocoles de dépistage de niveau II pour la santé mentale

Il y a trois moyens de dépistage prometteurs en voie d'élaboration*:

• Un protocole de dépistage de troubles mentaux qu'on appelle le Psychiatric Screener¹⁹⁷ mis au point par le Centre for Addiction and Mental Health** de Toronto. La vérification préliminaire de la fiabilité et de la validité du Psychiatric Screener est en cours d'étude et les résultats à ce jour sont très encourageants.
  
  Le Psychiatric Screener évalue 12 dimensions de la psychopathologie selon l'axe I du DSM. Chaque dimension correspond à un système de notation de 0 à 1 et n'est pas continue quant au degré de sévérité. Les personnes obtiennent une catégorisation brute de la présence ou de l'absence du trouble (protocole suivi d'une évaluation complète de la santé mentale). De plus, pour les personnes obtenant un résultat positif indiquant la présence du trouble, le protocole de dépistage note la personne en fonction de la présence actuelle ou passée du trouble (c.-à-d. présence du trouble avant le mois de l'application du test).
  
  Le Psychiatric Screener évalue également les symptômes associés à la dépendance ou à l'abus de chacune des catégories de substances, les éléments reflétant les critères du DSM-IV.
• En plus du Psychiatric Sreener qui est basé sur un diagnostic, une autre option importante pour le dépistage des troubles mentaux basée sur la détresse psychologique et le fonctionnement est à l'horizon. Dans le système d'évaluation GAIN mentionné plus haut dans le contexte du dépistage des troubles liés aux substances¹⁹⁰, il y a un indice en 21 points (Général Mental Distress Index [GMDI]) qui permet de dépister la dépression, l'anxiété et les idées suicidaires. Il propose également des éléments de dépistage pour la détresse traumatique et la détresse externe (p. ex., THADA, trouble des conduites)¹⁹⁸. Toutefois, la mesure n'a pas été validée suffisamment, en particulier auprès de personnes présentant des troubles concomitants.
• Un autre outil de dépistage des troubles mentaux basé sur la détresse psychologique et le fonctionnement est également en voie de développement par Ron Kessler¹⁹⁹.

c) Sommaire

D'autres moyens de dépistage sont disponibles pour les troubles mentaux chez les personnes se présentant aux services d'alcoolisme et de toxicomanie. La stratégie spécifique choisie peut dépendre du temps et des ressources disponibles. Il sera préférable de poser quelques questions ou d'appliquer une liste de vérifications de l'état de santé mentale que de ne porter aucune attention aux troubles mentaux. La sous-échelle état psychologique de l'Indice de gravité d'une toxicomanie (IGT) est recommandée et devrait être complétée par quelques éléments supplémentaires. De nouveaux protocoles de dépistage prometteurs des troubles mentaux sont en voie d'élaboration.

* On connaît le PRIME-MD comme une autre mesure qui permet de dépister les troubles psychiatriques, mais il a d'abord et avant tout été conçu pour les médecins¹⁹⁶. Il pourrait avoir une valeur potentielle dans les établissements de traitement où se trouve un médecin membre du personnel, mais il faudrait lui apporter des modifications en vue de sa mise en application à plus grande échelle. De plus, l'outil n'a pas été éprouvé auprès des individus souffrant de troubles concomitants et n'a pas non plus été validé.

** La personne-ressource pour obtenir de l'information sur ce moyen de dépistage est M. Wayne Skinner, au 1 (416) 525-8501, poste 6387.