Meilleures pratiques - Troubles concomitants de santé mentale et d'alcoolisme et de toxicomanie

Définition de « traitement intégré »

Le « traitement intégré » à l'intention des personnes ayant des troubles concomitants a fait son apparition au début des années 80 et il visait alors à solutionner les difficultés et les résultats médiocres associés au traitement offert aux clients dans le contexte des deux systèmes distincts de services de santé mentale et d'alcoolisme et de toxicomanie. Le terme « traitement intégré » joue un rôle pivot dans les données de recherche ainsi que dans la formulation subséquente de recommandations quant aux meilleures pratiques, et c'est pourquoi il est important de le définir au début du présent rapport.

Dans une étude récente, Drake et coll.⁶⁴ ont fait une brève description de l'historique du développement du traitement intégré. La plupart des autres études importantes portant sur les modèles de traitement pour les troubles concomitants renferment également une définition et une description du traitement intégré, d'une manière généralement opposée au traitement « séquentiel »*ou « parallèle »^{24,34,37,39,65,66}.

* Le terme « traitement en série » est souvent utilisé à titre de synonyme de « traitement séquentiel ».

Traitement intégré, traitement séquentiel et traitement parallèle

Des études réalisées sur demande aux États-Unis au milieu des années 80 par le National Institute of Mental Health (NIMH), le National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA) et le National Institute on Drug Abuse (NIDA) ont permis de cerner les problèmes auxquels faisaient face les individus atteints de troubles concomitants, alors que le traitement était prodigué dans les deux systèmes de soins^67,68. Dans les diverses recommandations émises, on a demandé à ce qu'il y ait une meilleure intégration des traitements de santé mentale et d'alcoolisme et de toxicomanie. Un programme destiné à l'élaboration et à l'évaluation de diverses méthodes d'intervention dans le contexte des modèles intégrés a été mis en oeuvre. Bien qu'il existe plusieurs méthodes pour l'intégration des programmes de traitement, la définition suivante est utilisée :

« Les traitements de santé mentale et d'alcoolisme et de toxicomanie sont administrés conjointement par les mêmes cliniciens et les mêmes intervenants ou par une même équipe de cliniciens et d'intervenants, de façon à ce que les clients aient une explication uniforme quant à leurs troubles et à leurs problèmes, ainsi qu'une ordonnance médicale cohérente plutôt qu'une série de messages contradictoires provenant de différents intervenants. » (Adapté de Drake et Mueser64)

Les modèles de programme intégrés les plus exhaustifs comprennent les mesures d'intervention courantes en santé mentale, comme les services de gestion des médicaments et de soutien, ainsi qu'un service d'approche dynamique, la gestion intensive des cas, les rencontres de counseling individuelles et de groupe et le counseling familial et, à l'occasion, des programmes intensifs de jour et des services en établissement. Certaines de ces caractéristiques, telles qu'un service d'approche dynamique et la gestion intensive des cas, constituent des éléments critiques pour les équipes de « traitement communautaire par affirmation de soi (TCA) », qui peuvent être composées de conseillers en alcoolisme et en toxicomanie. Les modèles de traitement intégré ont évolué et comprennent maintenant des mesures d'intervention axées sur la réadaptation des clients⁶¹, sur les entrevues motivationnelles et sur une série d'autres activités thérapeutiques (voir Drake et Mueser⁶⁴ pour un aperçu et Mueser et coll.⁴⁴ pour des détails sur les mesures d'intervention précises utilisées par les chercheurs dans leur modèle de traitement intégré).

Contrairement au traitement intégré, le traitement « séquentiel » est un terme désignant un traitement (le traitement de santé mentale ou le traitement de toxicomanie) suivi par l'autre traitement, mais suite à une référence à un autre organisme ou à une unité spécialisée au sein du même organisme de traitement⁶⁵. Un exemple pourrait être le suivant : une personne reçoit des séances de counseling pour des crises de panique dans un centre communautaire de santé mentale et on la réfère à un service local de traitement de l'alcoolisme et de la toxicomanie afin de la traiter pour des problèmes fréquents de consommation excessive d'alcool. Ainsi, le traitement « séquentiel » ou « en série » fait en sorte que le premier intervenant prend des mesures à l'égard d'une série de problèmes et que le deuxième fait de même pour d'autres problèmes, mais que les traitements se font dans deux organismes ou unités de traitement oeuvrant de façon bien indépendante l'un par rapport à l'autre.

Si un modèle de traitement « parallèle » est mis en application, un traitement psychiatrique et un traitement d'alcoolisme et de toxicomanie sont alors administrés en même temps par deux organismes différents ou par deux unités spécialisées dans le même établissement de traitement⁶⁵. Tout comme dans le cas du traitement « séquentiel », le traitement « parallèle » fait en sorte que les cliniciens des deux organismes ou unités de traitement travaillent de manière bien indépendante l'un par rapport à l'autre.

Ainsi, la principale distinction entre les traitements séquentiel, parallèle et intégré consiste en ce que ce dernier constitue un traitement concomitant en ce qui a trait au concept, au personnel, aux programmes offerts et à l'établissement²⁴.

Nécessité d'une nouvelle terminologie pour désigner les « systèmes »

Lorsqu'ils ont été présentés pour la première fois, les trois termes reflétaient des approches très différentes l'une de l'autre, mais leurs définitions sont devenues en quelque sorte dépassées et vagues avec la mise en place d'une approche davantage axée sur les systèmes⁶⁹ et l'étude de diverses stratégies visant à améliorer la coordination des services a pris la forme d'un continuum de soins incluant les organismes ou les unités de traitement dans la communauté^{31-33;45,70-72}. À la section 4.4.2, on aborde de façon plus détaillée des exemples précis de stratégies de coordination des systèmes. Brièvement, il existe de nombreuses façons de mieux intégrer le traitement et le soutien d'un individu dans l'ensemble des unités d'un même établissement ou des organismes communautaires. Cette collaboration de plus en plus grande contribue à atténuer la distinction entre les termes « traitement intégré », « traitement séquentiel » et « traitement parallèle ».

Dans le présent rapport, on propose une distinction entre « intégration des programmes » (comme dans le cas du modèle intégré original) et « intégration des systèmes » de manière à refléter les méthodes novatrices en cours, afin d'améliorer les soins et le soutien dans l'ensemble des unités de traitement ou des organismes communautaires. On se sert de la définition de traitement intégré qui figure ci-dessus pour définir l'intégration au niveau des programmes. Toutefois, même dans un contexte de programme intégré (c'est-à-dire un plan de traitement et de soutien avec les mêmes cliniciens et les mêmes intervenants dans le cadre d'un même programme), il est possible que certaines mesures d'intervention précises relativement à la consommation de substances et aux troubles mentaux doivent être fournies de manière simultanée ou séquentielle, selon la combinaison particulière des troubles et l'urgence qui pourrait surgir dans les circonstances sur le plan individuel (p. ex., les questions où la vie de quelqu'un est en danger sont prioritaires). Les mesures d'intervention simultanées ou séquentielles propres à un modèle de programme intégré seront mises en pratique si l'on convient d'un plan de traitement et de soutien, ainsi que d'un travail en équipe cohérent et coordonné qui soit adapté aux capacités et aux besoins propres à chaque client.

Voici ce qu'on entend par « intégration des systèmes » :

« Établissement de liens durables entre les dispensateurs de services ou les unités de traitement dans un système de soins ou dans l'ensemble des systèmes s'il y en a plus d'un, et visant à faciliter la prestation de services aux individus à l'échelle locale. Les traitements de santé mentale et d'alcoolisme et de toxicomanie sont toutefois combinés par au moins deux cliniciens et membres du personnel clinique travaillant pour des unités de traitement ou dispensateurs de services différents. On se sert de diverses dispositions de coordination et de collaboration pour procéder à l'élaboration et à l'implantation d'un plan de traitement intégré*. »

Comme c'est le cas pour l'intégration au niveau des programmes, le plan de traitement lié à l'intégration des systèmes peut comprendre la prise de mesures à l'égard de l'alcoolisme et de la toxicomanie et des troubles mentaux de façon simultanée ou séquentielle, pourvu qu'elle se fasse en tout temps dans le cadre d'une approche cohérente et coordonnée qui soit adaptée aux capacités et aux besoins propres à chaque client.

L'intégration au niveau des programmes a fait l'objet d'un nombre considérable de recherches^35,44,64. Cependant, les modèles d'intégration des systèmes ont été beaucoup moins souvent soumis à une évaluation quant à l'efficacité et aux coûts impliqués. Cette situation est susceptible de changer au cours des prochaines années puisque l'imputabilité liée aux services dispensés incite à pouvoir démontrer que l'amélioration de la coordination des services se traduise par une amélioration sur le plan de la rentabilité et des résultats liés aux soins prodigués aux usagers. Malgré cette variation quant aux résultats, il n'existe en ce moment aucune preuve évidente selon laquelle il faudrait recommander l'intégration au niveau des programmes plutôt qu'au niveau des systèmes et vice versa. On a ensuite formulé des recommandations relativement à l'importance du traitement intégré et selon lesquelles l'intégration du point de vue tant des programmes que des systèmes s'avérait adéquate. Dans une autre section, on a abordé la question des défis importants qui se rattachent à l'intégration des systèmes.

* Cette définition a été adaptée à partir de celle qui a servi à désigner l'intégration des systèmes dans le cadre du projet ACCESS destiné aux sans-abri aux États-Unis⁷¹.

Nécessité de surveiller les activités d'intégration

Il est évident que des changements systémiques organisationnels et d'une plus grande ampleur nécessitent souvent des changements culturels et qu'ils mettent plus de temps à prendre forme. Par exemple, la mise en place d'une initiative coopérative visant à fournir au personnel une formation polyvalente peut entraîner des composantes de programme additionnelles (p. ex., un organisme de santé mentale peut mettre sur pied un groupe de soutien en alcoolisme et toxicomanie). Il peut alors s'ensuivre que l'initiative devienne un service encore plus intégré (p. ex., on tente de dépister un trouble lié à la toxicomanie chez tous les usagers faisant leur entrée dans un centre de santé mentale, et, s'il le faut, leur plan personnalisé de traitement et de soutien couvre à la fois les troubles mentaux et les troubles liés aux substances).

Les efforts déployés en vue de l'intégration des systèmes peuvent changer au fil du temps et il peut y avoir, entre autres, un certain écart par rapport aux intentions premières, d'où la recommandation d'élaborer et d'étendre des mesures de surveillance pour l'évaluation de la nature et du niveau d'intégration des systèmes propres à un organisme couvrant l'alcoolisme et la toxicomanie et la santé mentale ou à un réseau de programmes de plus grande ampleur dans la communauté. L'intégration ne devrait pas être permise pour favoriser un traitement qui ne confit la responsabilité de l'intégration qu'aux thérapeutes. Ceux-ci pourraient, par exemple, être plus à l'aise avec le traitement des troubles mentaux à l'exclusion des problèmes de dépendance aux substances ou vice versa.

Nécessité d'apporter un soutien psychosocial

Dans le domaine de la santé mentale, les efforts axés sur l'intégration dans la communauté des individus atteints de troubles mentaux sévères se sont avérés une force dominante au cours des deux dernières décennies⁷³. Cette tendance s'est accompagnée d'un changement en faveur d'une perspective de réadaptation psychosociale. Cette dernière met en valeur le rôle primordial que jouent l'administration d'un bon traitement, la gestion des médicaments et la réduction des symptômes dans l'atteinte de résultats positifs à plus long terme. Toutefois, cette perspective préconise le soutien aux clients dans bon nombre de secteurs, dont le logement, le travail, les loisirs et les réseaux sociaux. La nouvelle philosophie entourant l'intégration communautaire et les initiatives touchant les politiques en faveur du changement de paradigme ont entraîné la création d'un large éventail de programmes de soutien communautaires. Ceux-ci comprennent des services gérés par les usagers, fournissant ainsi une perspective expérientielle à la prestation de services et de soutien⁷⁴. De façon générale, les objectifs de services de soutien psychosocial sont d'aider les personnes atteintes de troubles mentaux sévères à réintégrer la communauté et de contribuer à améliorer leur qualité de vie ainsi que celle de leurs familles.

Il est recommandé que les services de soutien psychosocial soient fournis dans le cadre du programme de soins et de soutien destiné aux individus souffrant de troubles mentaux sévères (par exemple, consulter les lignes directrices des pratiques relatives à la schizophrénie¹⁵). Il est toutefois important d'insister sur le fait que ces services jouent un rôle précis dans la mise en place d'un programme ou système intégré pour les personnes atteintes de troubles concomitants, si les besoins et les capacités fonctionnelles de celles-ci font en sorte qu'ils s'avèrent nécessaires. Le terme « traitement intégré » est conforme à l'avis de plusieurs experts dans le domaine⁴⁴, mais à prime abord, il peut ne pas être évident en raison de l'usage répandu qu'on en fait. Le terme « traitement intégré et soutien » est donc préféré puisqu'il correspond davantage au point de vue plus général de la réadaptation psychosociale.