Meilleures pratiques - traitement et réadaptation des contrevenants dans les cas de conduite avec facultés affaiblies

3. Enjeux relatifs aux pratiques actuelles en matière de traitement (suite)

3.2 Efficacité des divers types d'interventions de rééducation pour les différentes catégories d'automobilistes qui conduisent avec facultés affaiblies

Facteurs clés

• La documentation souligne que toutes les interventions de rééducation doivent comprendre au moins une activité d'éducation sur la sécurité routière et l'alcool, l'examen de la consommation individuelle d'alcool ou d'autres drogues et des habitudes de conduite, et des stratégies qui permettent d'éviter la CFA.
• Dans le cas de contrevenants à risque plus élevé, il est nécessaire d'intégrer des composantes supplémentaires axées davantage sur les interventions thérapeutiques.

3.2.1 Indications de la documentation

Plusieurs ressorts offrant des programmes de rééducation à l'intention des contrevenants dans les cas de CFA prévoient deux ou plusieurs niveaux d'intervention auprès des contrevenants considérés comme ayant des problèmes de consommation d'alcool ou d'autres drogues plus ou moins graves. Les automobilistes considérés comme ayant des problèmes moins graves participent généralement à des programmes d'éducation, alors que les autres participent à la fois à des programmes d'éducation et à certains types de thérapie soit pour accroître la motivation à réduire la consommation abusive d'alcool ou d'autres drogues, ou pour les aider à cerner et à prévoir les situations à risque élevé et à promouvoir les changements dans le style de vie.

Certaines des études mentionnées dans la première section tiennent compte de l'efficacité relative des différents types d'intervention et des résultats pour les différents types de contrevenants - particulièrement les contrevenants primaires ou les récidivistes. En règle générale, les contrevenants primaires semblent profiter davantage des programmes d'éducation et de traitement que les récidivistes, mais il est également possible que d'autres sous-catégories de contrevenants profitent davantage de types particuliers de programmes d'éducation ou de traitement.

Depuis 1986, le Manitoba offre le Programme des conducteurs avec facultés affaiblies à l'échelle de la province. Ce programme est à l'intention des personnes trouvées coupables d'une première infraction pour CFA ou d'infractions subséquentes (Santé Canada, 1997). Le programme est obligatoire pour les contrevenants primaires et les récidivistes dans les cas de CFA avant le rétablissement de leur permis de conduire. Les contrevenants font l'objet de l'un des quatre programmes d'intervention suivants, selon les résultats de l'évaluation Substance Abuse/Life Circumstances Evaluation (SALCE) (voir le Tableau 2) et d'une entrevue structurée avec un conseiller en toxicomanie:

1. Aucune intervention

Les personnes dont l'évaluation indique qu'il n'existe aucun problème apparent relié à la consommation d'alcool ou d'autres drogues et qui ne semblent pas présenter de risque de récidive ne reçoivent pas de services complémentaires. Ces personnes assument la responsabilité du délit et disposent de plans de rechange viables visant à contrer d'autres délits. Elles peuvent déjà avoir apporté des changements à leur mode de vie avant d'accéder au programme. Aucune autre mesure n'est prise pour offrir un programme éducatif ou un traitement à ce groupe.

2. Problème présumé

L'évaluation dénote chez ces contrevenants un problème de consommation d'alcool ou d'autres drogues qui risque de s'aggraver. Cette catégorie présente deux options d'aiguillage possibles, c'est-à-dire :

(i) L'atelier éducatif

Le but de cet atelier d'un jour est de permettre aux participants d'élaborer des méthodes de rechange par rapport à la CFA. L'atelier fournit de l'information précise sur l'alcool et les autres drogues et sur leurs effets sur la conduite. Il souligne le besoin de dissocier les comportements de consommation d'alcool et la conduite. L'atelier est également conçu en fonction de l'interaction, et il comprend des groupes de 10 à 12 participants.

Les contrevenants aiguillés vers l'atelier éducatif semblent exposés au risque de récidive, surtout en raison de la combinaison des facteurs suivants : le refus de prendre la responsabilité du délit, le fait de ne pas avoir d'options viables visant à prévenir des incidents de CFA, l'adoption de comportements à risque élevé, comme le démontrent leurs dossiers de conduite ou leur mode de vie (p. ex., ne pas tenir compte des conséquences possibles de ces comportements sur leur emploi lorsque ce dernier dépend du permis de conduire), et/ou ne pas bien comprendre le besoin de changer de mode de vie.

(ii) Le programme pour les personnes à risque élevé :

Le programme dure en moyenne de trois à six mois, ce qui comprend une moyenne de neuf heures de rencontre avec le personnel du programme. Le programme consiste en une série de séances individuelles et de séances de groupe, dont au moins trois séances individuelles et au plus six séances de groupe. Durant la phase initiale de la participation, l'entente exige une sobriété totale. Dans la seconde partie du programme, le participant et le conseiller discutent de la conduite à adopter : la sobriété totale ou une consommation d'alcool modérée.

Durant le programme, on encourage les participants à discuter de tout problème qu'ils éprouvent relativement à la sobriété totale ou à la consommation modérée. Si le problème est important, il peut être considéré comme le symptôme d'une dépendance à l'alcool ou aux autres drogues possible, et l'aiguillage vers un programme de traitement est envisagé.

Les critères servant à déterminer ce type d'aiguillage comprennent une combinaison des facteurs suivants : a) les périodes de consommation abusive d'alcool ou d'autres drogues qui peuvent également comprendre une réduction épisodique de consommation ou la sobriété, b) l'incapacité d'établir un rapport entre son comportement et ses conséquences sur l'existence, c) le manque de signes évidents de dépendance à l'alcool ou aux autres drogues, d) la participation antérieure au programme de CFA, e) les risques démontrables liés au mode de vie, tels que la consommation d'alcool et d'autres drogues qui est néfaste pour la santé personnelle, f) le mode de vie centré sur la consommation abusive, g) les préoccupations familiales ou professionnelles relatives à la consommation d'alcool et d'autres drogues, ou h) la nécessité d'un programme plus approfondi afin de comprendre le besoin de changer de mode de vie.

3. Programme de désintoxication résidentiel ou non résidentiel spécialisé axé sur l'abstinence

Les contrevenants aiguillés vers ces programmes manifestent des signes ou des symptômes de dépendance à l'alcool ou aux autres drogues. Ils sont aiguillés vers un programme particulier, selon leurs besoins.

4. Aiguillage vers des ressources reconnues

Les personnes aux prises avec un problème de consommation d'alcool ou d'autres drogues et qui cherchent à retrouver un mode de vie dans l'abstinence sont aiguillées vers les ressources qu'elles ont trouvées utiles par le passé. Afin de vérifier l'abstinence déclarée, un responsable du contrôle communique périodiquement avec une personne associée au contrevenant, et ce, pendant une période de deux ans.

Un rapport préparé pour Santé Canada (1997) indique que le programme manitobain est bien perçu partout au pays et qu'il semble avoir un effet positif sur certains contrevenants. Toutefois, il n'a fait l'objet d'aucune évaluation à l'aide d'une méthodologie expérimentale ou quasi expérimentale, en raison des considérations morales des programmes obligatoires.

L'une des rares études qui a examiné empiriquement les interactions « contrevenant - intervention » dans la population des contrevenants en matière de CFA a mis au jour des interactions où interviennent plusieurs caractéristiques démographiques et le counselling (Wells-Parker et al., 1988). Dans cette étude, les contrevenants pour CFA ont été affectés sur une base aléatoire à différentes interventions comprenant un service de counselling par encouragement. Ces interventions étaient déployées sur une base mensuelle dans le cadre d'une période de probation d'un an, laquelle était assortie d'une suspension de permis de conduire uniquement. Le counselling par encouragement intégré à la période de probation s'est révélé particulièrement efficace auprès des plus jeunes contrevenants (âgés de moins de 30 ans) appartenant à des groupes minoritaires (essentiellement afro-américains). Les programmes combinant les interventions traditionnelles à court terme axés sur la CFA, ou le counselling par encouragement et une période de probation, se sont révélés plus efficaces dans ce groupe. De plus, l'étude conclut que les femmes semblent réagir plus favorablement à tous les types d'intervention que les hommes, mais le nombre de sujets d'étude est trop restreint pour en tirer des conclusions catégoriques.

Une autre étude menée plus récemment (Wells-Parker et Williams, 2002) a porté sur les interactions possibles entre différents types de traitement et les caractéristiques sélectionnées (âge, sexe, appartenance à un groupe minoritaire et dépression). Dans cette étude, les contrevenants primaires pour CFA (N = 4 074) ont été aiguillés, sur une base aléatoire, vers un programme régulier destiné aux contrevenants primaires ou un programme régulier amélioré qui comprend deux courtes séances individuelles et une brève séance de suivi. Au cours d'un suivi d'une période de 28 à 55 mois, les contrevenants identifiés comme souffrant de dépression, affectés au programme amélioré, avaient 35 p. 100 moins de chance de récidive que ceux affectés au programme régulier. Toutefois, aucun effet significatif sur l'interaction n'a été constaté entre les types de programmes, l'âge, l'appartenance à un groupe minoritaire ou le sexe. Les auteurs concluent que l'aiguillage vers un programme régulier destiné aux contrevenants primaires, assorti d'une brève séance de counselling individuelle, peut s'avérer une solution efficace pour les contrevenants pour CFA qui présentent des troubles de l'humeur et un risque élevé de récidive.

Une seule étude (Ball et al., 2000) s'est penchée sur les avantages rattachés à l'appariement de divers types de contrevenants pour CFA à différents traitements. Toutefois, cette étude n'a pas utilisé les infractions pour CFA survenues après le traitement comme mesure des résultats.

Malgré le peu de témoignages pour étayer l'appariement, certains chercheurs croient qu'il reste beaucoup à apprendre, et plusieurs tentatives ont été déployées dans le but d'élaborer une typologie des contrevenants pour CFA afin d'orienter la recherche et d'éclairer la pratique clinique. Les tentatives visant à identifier des sous-catégories de contrevenants pour CFA à l'aide d'une analyse typologique ou autre méthode statistique ont permis d'identifier une minorité importante (40 p. 100 ou plus) présentant peu de facteurs de risque de récidive, ou d'autres avec différents types de risques, y compris les problèmes de consommation d'alcool, les mauvaises habitudes de conduite, les problèmes psychiatriques, l'instabilité sociale, l'impulsivité, la recherche de sensations fortes, l'hostilité, la dépression et les attitudes antisociales (Donovan et Marlatt, 1992; Donovan, Umlauf et Slazbert, 1998; Macdonald et Mann, 1996; Wieczorek et Miller, 1992; Wilson, 1991).

McMillen et al. (1992) ont constaté que les contrevenants primaires et les récidivistes en matière de CFA différaient considérablement au chapitre des traits de personnalité, des problèmes et comportements attribuables à la consommation d'alcool et d'autres drogues et de la conduite. Plus particulièrement, les récidivistes obtenaient une cotation plus élevée sur l'échelle de mesure de l'hostilité, de la recherche de sensations fortes, de la déviance psychopathique, des manies et de la dépression que les contrevenants primaires. Les récidivistes présentaient également une cotation beaucoup moins élevée que les contrevenants primaires au sujet de l'ajustement émotionnel et de l'assertivité, et comptaient plus d'antécédents en matière d'arrestation pour des infractions autres que routières, accidents et amendes. Ils avaient aussi une habitude de consommation d'alcool beaucoup plus grande que les contrevenants primaires, présentaient des problèmes plus fréquents de consommation d'alcool ainsi que des taux d'alcoolémie supérieurs au moment de leur arrestation.

Wells-Parker, Cosby et Landrum (1986) ont également constaté que les contrevenants pour CFA pouvaient être regroupés sur la base de leurs antécédents judiciaires et des infractions au code routier. L'analyse typologique a permis de distinguer cinq groupes. Le groupe le plus nombreux comprend les contrevenants ayant commis peu d'infractions antérieures. Les autres groupes comprennent les contrevenants ayant principalement commis des délits de la route, des délits relatifs au permis et à l'équipement, les personnes reconnues coupables d'ivresse publique, ou une combinaison de ces délits.

Une étude récente (Chang, Lapham et Wanberg, 2001) a utilisé la grille d'évaluation de Alcohol Use Inventory (AUI) (Horn, Wanberg et Foster, 1987) pour élaborer une typologie des contrevenants primaires pour CFA et pour déterminer si certaines catégories présentaient plus de risques de récidive que d'autres. L'analyse typologique a permis de dégager six catégories. La plus vaste comprend 50 p. 100 de tous les cas et ses sujets présentaient des résultats d'évaluation faibles dans toutes les catégories de la grille de l'AUI. D'autres catégories se sont distinguées de diverses façons selon les résultats de la grille d'évaluation au chapitre de la préoccupation pour l'alcool, de l'anxiété et des effets perturbateurs ou rehaussant la consommation d'alcool. Les variables explicatives de récidive comprennent le sexe masculin, le jeune âge, le manque de scolarité, le taux d'alcoolémie élevé à l'arrestation et les résultats élevés des effets perturbateurs et/ou rehaussant la consommation d'alcool sur les échelles d'évaluation.

Un autre modèle de classification pluridimensionnel avec des conséquences pour la planification du traitement a été proposé par Cavaiola et Wuth (2002). Il a été utilisé dans l'un des plus importants programmes axés sur la CFA aux États-Unis (dans le comté de Cook, en Illinois).

Ce système est fondé sur les résultats de questionnaires auto-administrés, d'entrevues en personne avec les contrevenants et leurs proches et d'autres données objectives et importantes, comme les condamnations antérieures. Les contrevenants sont classés dans l'une des six catégories de « niveau de risque » :

• Risque minime : aucune condamnation antérieure ou supervision pour CFA ordonnée par les tribunaux; aucune suspension sommaire obligatoire; aucune accusation antérieure réduite pour une conduite dangereuse attribuable à la consommation d'alcool; un taux d'alcoolémie inférieur à .15 g/dl à l'arrestation; et aucun symptôme de dépendance ou d'abus d'alcool ou d'autres drogues.
• Risque modéré : aucune condamnation antérieure ou supervision pour CFA ordonnée par un tribunal; aucune suspension sommaire obligatoire; aucune condamnation réduite pour conduite dangereuse attribuable à la consommation d'alcool; un taux d'alcoolémie entre .15 et .19 g/dl ou un refus de se soumettre à une analyse sanguine au moment de l'arrestation pour CFA; et aucun autre symptôme d'abus d'alcool ou d'autres drogues ou de dépendance.
• Risque important : une condamnation antérieure ou une ordonnance de supervision pour CFA par un tribunal; ou une suspension sommaire obligatoire ou une condamnation réduite pour conduite dangereuse attribuable à la consommation d'alcool; et/ou un taux d'alcoolémie de .20 g/dl ou plus au moment de la plus récente arrestation pour CFA et/ou d'autres symptômes d'abus d'alcool ou d'autres drogues.
• Risque élevé : symptôme de dépendance à l'alcool ou aux autres drogues, aucune arrestation antérieure.
• Risque très élevé : deux condamnations antérieures ou supervision pour CFA ordonnée par un tribunal, ou deux suspensions sommaires obligatoires antérieures, ou deux condamnations antérieures réduites pour conduite dangereuse attribuables à la consommation d'alcool à l'intérieur d'une période de dix ans à compter de la date de la plus récente arrestation (3^e).
• Risque extrêmement élevé : symptômes de dépendance à l'alcool ou aux autres drogues et deux condamnations antérieures ou supervision pour CFA ordonnée par un tribunal, ou deux suspensions sommaires obligatoires antérieures ou deux condamnations réduites pour conduite dangereuse attribuables à la consommation d'alcool à l'intérieur d'une période de dix ans à compter de la date de la plus récente arrestation (3^e). (Cavaiola et Wuth, 2002, pages 165-166)
  
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En ce qui concerne la question de l'appariement, il est important de souligner que la documentation sur le traitement des problèmes liés à la consommation d'alcool et d'autres drogues comprend certaines études indiquant les avantages d'apparier les clients au traitement, mais l'on ne peut tenir pour acquis que les résultats peuvent être extrapolés aux cas de CFA. On constate toutefois un consensus au sein des prestataires de services à savoir que tout un éventail de services individualisés et flexibles sont nécessaires pour résoudre une variété de problèmes présentés par la clientèle des services spécialisés dans les abus d'alcool ou d'autres drogues. Comme l'indique un rapport de Santé Canada (1999, p. 30) :

« Certains patients doivent être traités pour troubles psychiques, tandis que d'autres nécessiteront une aide pour des problèmes d'emploi ou autres problèmes sociaux; d'autres, encore, devront être hébergés à plus ou moins long terme. La prise en considération de ces problèmes est essentielle si l'on veut que les patients parviennent à modifier en permanence leur consommation de substances psychotropes. »

Ces points ont été explicités davantage quant au traitement des automobilistes avec facultés affaiblies par la consommation d'alcool par un Comité d'experts mandaté par le US Century Council (1997), et il n'y a aucune raison valable de croire que les problèmes sont différents dans les cas de CFA par d'autres drogues. Le Century Council formule les recommandations suivantes à l'égard du traitement des contrevenants dans les cas de CFA :

• le traitement doit être fondé sur un processus d'évaluation personnalisé nécessaire pour évaluer la consommation individuelle d'alcool, ou la dépendance à celui-ci;
• le traitement doit être personnalisé pour répondre au besoin de chaque contrevenant;
• le traitement doit être fondé sur un amalgame de stratégies, comme l'éducation assortie d'une thérapie et d'un suivi;
• le traitement doit être assuré sur une période suffisante pour apporter des changements comportementaux significatifs et les surveiller.

Le Comité d'experts du Century Council a également indiqué que le traitement ne doit pas être un substitut à d'autres sanctions, particulièrement aux suspensions du permis de conduire. Le Comité a également signalé que le traitement exerce une influence plus importante sur la récidive lorsqu'il est jumelé à des peines comme la suspension de permis et l'installation de dispositifs de verrouillage du système de démarrage.

Mann et al. (1997) ont étudié la documentation portant sur le traitement en cas de CFA, la documentation générale sur le traitement des problèmes liés à la consommation d'alcool et d'autres drogues et la documentation sur le traitement des contrevenants afin de dégager les éléments les plus pertinents en vue de les intégrer aux programmes de rééducation des contrevenants pour CFA. Il propose d'intégrer les composantes suivantes aux programmes afin de répondre à divers besoins :

• dispenser des programmes d'éducation sur la sécurité routière et la consommation d'alcool;
• accroître la motivation pour réduire les excès de consommation d'alcool;
• sensibiliser les individus sur le volume, la fréquence et l'habitude de consommation;
• relever des situations à risque élevé et de planification;
• pratique des nouvelles habiletés d'adaptation;
• promouvoir l'adoption d'un mode de vie différent;
• assurer un soutien social visant à réduire la consommation ou favoriser l'abstinence;
• transmettre de l'information sur les autres options de traitement;
• offrir la possibilité de choisir un programme où l'objectif est une consommation modérée ou l'abstinence totale.

Mann et al. (1997) signalent également que la documentation traite de l'importance d'intervenir auprès de la clientèle sans porter de jugement.

La documentation souligne que toutes les interventions de rééducation (y compris celles auprès des contrevenants présentant un faible risque de récidive, sinon aucun) doivent comprendre au moins une activité d'éducation sur la sécurité routière et l'alcool, et la possibilité d'examiner leur consommation individuelle d'alcool ou d'autres drogues et des habitudes de conduite, afin d'élaborer des stratégies qui permettent d'éviter la CFA dans l'avenir. Il est plus facile de réaliser ces objectifs à l'aide de stratégies éducatives de type participatif fondées sur des pratiques efficaces d'éducation des adultes. Dans le cas de contrevenants à risque plus élevé, il est nécessaire d'intégrer des composantes supplémentaires axées davantage sur les interventions thérapeutiques (Century Council, 1997; Mann et al., 1997).

3.2.2 Entrevues avec les experts-clés

Les experts-clés se sont dits en faveur de la nécessité d'intervenir à différents niveaux pour s'assurer que les contrevenants ne font pas l'objet de traitements excessifs ou insuffisants, et pour s'assurer que les interventions sont axées sur le client et adaptées aux forces et faiblesses de chaque individu mises au jour par le processus d'évaluation. La plupart des experts-clés croient qu'un seul type d'intervention ne peut convenir dans tous les cas. À la lumière des pratiques actuelles au pays, les différents niveaux d'intervention permettraient de répondre aux besoins des contrevenants qui nécessitent de l'éducation sur les effets de l'alcool (alcoolémie) et les lois relatives à la CFA; qui sont considérés comme étant à risque plus élevé en raison de leurs attitudes et comportements à l'égard de la consommation et de la conduite et/ou se trouvent à un stade précoce d'un problème de consommation d'alcool ou d'autres drogues; et qui présentent un problème grave de consommation d'alcool. L'intervention en groupe est le type d'intervention le plus rentable dans les cas de CFA. Bien que les interventions dites éducatives semblent appropriées pour plusieurs contrevenants primaires, les experts-clés ont également mentionné que la poursuite obligatoire d'un programme devrait être déterminée en fonction des résultats de l'évaluation.

Plusieurs experts-clés ont recommandé que les contrevenants, particulièrement les récidivistes, devraient être surveiller régulièrement sur une période déterminée selon le niveau de risque et les antécédents en matière de récidive. Les experts-clés se préoccupaient plus particulièrement des contrevenants qui continuaient, selon eux, de poser un risque de consommation et de conduite; ils sont d'avis qu'ils devraient continuer de faire l'objet d'une surveillance après le rétablissement du permis de conduire.

3.2.3 Meilleures pratiques

Il semble y avoir consensus à l'effet que deux ou trois niveaux d'intervention sont nécessaires : 1) un programme d'éducation à l'intention des contrevenants à faible risque de récidive, 2) un programme de traitement ambulatoire et 3) un programme de traitement plus intensif à l'intention des contrevenants qui présentent des risques plus élevés de récidive en raison de la gravité de leurs problèmes de consommation d'alcool ou d'autres drogues. Cette hypothèse trouve écho dans la pratique de plusieurs ressorts. Bien que le soutien empirique de tels arrangements soit limité, l'expérience clinique semble en faveur de deux ou trois niveaux d'intervention.

Meilleure pratique 3
Les programmes de rééducation complets à l'intention des automobilistes condamnés pour CFA devraient prévoir au moins deux niveaux d'intervention auprès des personnes aux prises, à divers degrés, avec ce problème.

Les études disponibles identifient des composantes efficaces qui peuvent être intégrées à l'ensemble des programmes, sans égard à leur durée. Les programmes qui reposent exclusivement sur une approche didactique, ou sur la confrontation des clients aux conséquences de leurs actions, semblent moins efficaces que les programmes qui intègrent à la fois des activités éducatives et thérapeutiques sans égard à la durée ou à l'intensité du programme.

Meilleure pratique 4
Tous les programmes destinés aux automobilistes trouvés coupables de CFA devraient comporter des activités éducatives et thérapeutiques quelle que soit la durée du programme.

On considère en général que le suivi est l'un des piliers des programmes de traitement efficaces sur la consommation d'alcool et de drogue et des programmes à l'intention des automobilistes condamnés pour CFA. En ce qui concerne les cas de CFA, le suivi peut viser plusieurs objectifs importants : il peut servir de contact thérapeutique supplémentaire; il prolonge la période de surveillance thérapeutique; il facilite la consolidation des changements positifs dans le comportement et les attitudes attribuables aux programmes de rééducation; et il sert à mesurer la réussite de la clientèle à maintenir les acquis.

Meilleure pratique 5
Un suivi clinique obligatoire après le rétablissement du permis de conduire devrait être requis dans tous les cas de CFA où les automobilistes ont suivi des programmes de rééducation.