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Meilleures pratiques : Traitement et réadaptation des femmes ayant des problèmes attribuables à la onsommation d'alcool et d'autres drogues

7. Dépistage, prise de contact et engagement^*

7.1 Dépistage, prise de contact et engagement : le point de vue des experts

On lit dans la documentation qu'en général, les femmes ne s'adressent pas directement aux services de traitement spécialisé, mais qu'elles y sont aiguillées par les organismes de soins en santé mentale, les services sociaux, les organismes de santé ou par leur médecin. Cet état de fait est attribuable à des facteurs comme la honte, les stigmates et le déni ou à la façon de définir ce qu'est la consommation abusive d'alcool et d'autres drogues. Les experts ont signalé un certain nombre de meilleures pratiques permettant d'encourager les femmes à suivre un traitement dès le début de leur alcoolisme et de leur toxicomanie.

• L'élaboration d'une stratégie de promotion/de dépistage multidimensionnelle instructive, accessible et non stigmatisante. Les experts se sont largement entendus sur le besoin d'élaborer consciencieusement des stratégies de dépistage qui répondent aux besoins et aux craintes des femmes. On retrouve ci-dessous les éléments constituant une stratégie efficace de promotion d'un traitement :

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Comme l'a fait remarquer un des experts, la promotion des programmes devrait susciter un sentiment de prise en charge de soi chez les femmes.

Ne leur dites pas : « Vous avez un problème » mais parlez directement de comportement, et dites : « Voici ce que vous pouvez faire pour vous en sortir ». Suscitez chez ces femmes un sens de contrôle et donnez-leur des renseignements utiles.

• L'établissement d'une méthode de collaboration avec les médecins qui renforcerait l'aiguillage. Le médecin est généralement la première personne que les femmes souffrant de problèmes de santé mentale ou physique vont consulter. Les médecins les aiguillent, cependant, relativement peu vers des programmes de traitement spécialisés.

  Il faut que les dispensateurs de soins de santé « brisent cette conspiration du silence » lorsque ces femmes viennent consulter leur médecin; les médecins doivent s'efforcer de dépister l'alcoolisme et la toxicomanie.

• L'établissement de liens solides avec d'autres organismes communautaires qui offrent des services aux femmes. Ces liens pourraient comprendre la formation et le soutien des membres du personnel dispensant le traitement, l'échange d'information (sur les besoins et les caractéristiques des clientes et sur les ressources du programme) ou encore le placement de travailleurs dans d'autres organismes.
  
  Les programmes de prévention donnés dans les écoles permettent aux enfants d'apporter à leurs parents une invitation à des ateliers.

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  Les adolescentes risquent fortement de tomber dans la consommation de drogues et dans la prostitution. Il est donc des plus avantageux qu'un centre d'accueil puisse compter sur un travailleur spécialement attitré auprès des jeunes.

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  Donnez des consultations aux travailleurs qui oeuvrent dans la rue, qui offrent des services dans les roulottes et à ceux qui dispensent des soins de santé mentale.

  
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• Le dépistage direct sur les lieux de résidence ou de travail des clientes éventuelles. La présence de travailleurs dans la rue est particulièrement importante dans le cas des femmes autochtones, des femmes vivant dans la rue et des femmes qui proviennent de minorités ethnoculturelles.
  

Allez directement dans leur maison - dans une collectivité, c'est facile -menez un sondage (porte à porte) avec l'aide des membres de la collectivité (pour distribuer de la promotion).

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Dans le cas des femmes autochtones, il est très important d'aller les rencontrer là où elles se trouvent (leur centre culturel) - elles peuvent voir, ainsi, que les dispensateurs du programme s'intéressent à elles.

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Allez leur rendre visite en prison et à l'hôpital.

• L'offre d'un choix de traitements et de services connexes. Les experts ont souligné l'importance d'offrir un choix de traitements que les femmes peuvent évaluer et parmi lesquels elle peuvent choisir celui qui convient à leurs besoins.
  

Offrez des choix souples (traitement en établissement ou traitement de jour en clinique externe) et laissez les femmes choisir en fonction de leur vie personnelle.

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Ces options devraient reposer sur toute une gamme de possibilités et ne devraient pas tre uniquement liés au traitement.

Donnez-lui ce qu'elle vous demande quand elle en a besoin - écoutez bien ce qu'elle vous demande et donnez-le-lui dans l'ordre de ses requêtes.

• Un traitement comportant des critères d'admission souples et ouverts (non reliés à l'abstinence). L'abstinence ne devrait pas constituer une exigence à l'étape de la prise de contact en vue du traitement. À ce stade, il est plus approprié d'accepter la situation dans laquelle la femme se trouve, de comprendre la possibilité d'une rechute et de se concentrer sur la réduction des méfaits.
• Un traitement axé sur les femmes et conçu en fonction de leur culture. Les experts s'entendent fortement sur le besoin d'offrir des programmes axés sur les femmes où l'on traite de leur situation, de leurs besoins et de leurs valeurs. Le traitement doit aussi respecter les différences culturelles et linguistiques et intégrer des éléments répondant aux critères culturels.
• Information relative à un traitement réaliste et réalisable. Les femmes ne doivent pas se sentir submergées dès le départ par l'information et par les attentes qu'on leur présente à l'égard du traitement. Les objectifs du traitement doivent être réalistes et les plans pour y arriver doivent être réalisables.
• Le besoin d'une méthode de traitement visant la prise en charge de soi-même. Les experts ont souligné que la manière la plus efficace d'inciter les femmes à s'engager à suivre un traitement est de les encourager à prendre leur vie en mains. Ce modèle de prise en charge de soi (tel que décrit par les experts) comprend les éléments suivants :
  - donner aux femmes l'occasion de définir leurs propres besoins;
  - respecter les choix des femmes;
  - aider les femmes à accéder à la gamme de traitements dont elles ont besoin;
  - suivre une méthode d'évolution permettant de déterminer où les femmes en sont et où elles veulent s'orienter;
  - convaincre les membres du personnel que les femmes sont capables de prendre des décisions positives en ce qui concerne leur vie;
  - aider les femmes à redéfinir leurs expériences sans porter un jugement.
  
  
  Conceptualiser leur comportement plutôt que de l'étiqueter - aider les femmes à comprendre leur consommation par rapport à leur façon d'affronter la vie - utiliser leurs expériences et leur alcoolisme et leur toxicomanie comme mécanisme d'adaptation plutôt que d'en faire un objet de honte.
• Un traitement accessible et en temps opportun (également sur le plan de la structure). Les experts ont aussi souligné l'importance de fournir des services accessibles et en temps opportun :
  - en offrant un soutien pratique qui aide les femmes à accéder au traitement (autobus, frais de transport);
  - en élaborant des structures de traitement faciles à respecter (par exemple, un centre fournissant tous les services relatifs au traitement).
  
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7.2 Dépistage, prise de contact et engagement : examen de la documentation

La documentation relative à la prise de contact et à l'engagement à l'égard du traitement recoupe celle traitant des obstacles et des méthodes optimales de traitement. Nous avons pu, en examinant cette documentation, en retirer les meilleures pratiques suivantes à l'égard du dépistage et de l'engagement relatifs au traitement :

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• Importance d'une aide active à l'aiguillage et à l'admission au traitement. Dans leur étude sur l'admission des utilisateurs et des utilisatrices d'opiacés par injection, Booth et coll. (1992) ont remarqué que l'aide active des membres du personnel à l'admission des clients et clientes (liste d'admissions, aide au transport et élimination des frais d'admission), avait un effet plus positif relativement à l'admission au traitement qu'une méthode moins proactive (même si le taux de rétention des clients et clientes de ce groupe est faible).
• Importance d'une prise de contact active avec les travailleurs communautaires chargés du dépistage. Booth et coll. (1992) ont aussi conclu que les clientes s'inscrivaient plus facilement que les autres à un traitement lorsqu'elles avaient pris contact avec des travailleurs communautaires chargés du dépistage.
• Utilisation d'aiguillages de haute intensité. Loneck et coll. (1997) ont découvert que les « aiguillages de haute intensité » étaient plus efficaces que les « aiguillages de faible intensité » quant à l'engagement et à la rétention des femmes dans un traitement. L'aiguillage de haute intensité est un technique thérapeutique où le personnel du réseau social d'une femme lui parle avec intensité des effets de l'alcoolisme. Les membres de ce réseau reçoivent une formation et savent parler de ces effets avec soin et attention. Cette méthode permet de renforcer ainsi la motivation de la cliente sans que celle-ci ne se sente jugée.

Les auteurs font remarquer que certaines techniques d'aiguillage de haute intensité peuvent s'avérer coercitives. Il faut prendre soin que ces techniques n'engendrent pas des rapports oppressifs.

• Éducation à l'égard des sources principales d'aiguillage et liaison avec elles. Thom (1986), Smith (1992) et Allen (1997) signalent que les chemins qu'empruntent les femmes pour suivre un traitement diffèrent, de nombreuses façons, de ceux des hommes.

Les femmes ont tendance à demander de l'aide auprès de services non spécialisés pour des raisons à la fois générales et particulières. Elles ont une attitude plus positive face aux services sociaux et aux services de santé. En général, les femmes :

ont recours, plus que les hommes, aux services des hôpitaux de soins en santé mentale, des centres communautaires de soins en santé mentale, des cliniques de psychiatrie internes et externes des centres hospitaliers (Russo et Sobel tels que cités dans Smith, 1992 : 4).

Elles ont également moins tendance que les hommes à demander dès le départ l'aide d'organismes spécialisés. « Les femmes préfèrent plutôt consulter un médecin ou le personnel d'une clinique de santé mentale . . . où leur problème risque moins d'être diagnostiqué comme étant une consommation abusive d'alcool » (Beckman, 1994b : 208).

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Il existe également des différences en ce qui a trait à l'engagement des femmes dans un traitement selon les différentes classes de femmes.

Les femmes alcooliques utilisent les services de la même façon que les autres groupes du même statut socio-économique; autrement dit, les femmes alcooliques de classe moyenne et supérieure ont plutôt tendance à s'adresser à des services médicaux et psychiatriques pour leurs problèmes de consommation d'alcool. Les femmes de groupes socio-économiques moins élevés éprouvant des problèmes multiples s'adressent à des professionnels de la santé seulement lorsqu'elles ne reçoivent plus d'aide des réseaux non officiels (Marsh et Miller, tels que cités par Smith, 1992 : 4).

Smith (1992) indique que les omnipraticiens n'arrivent pas à détecter les problèmes d'alcool ou posent un mauvais diagnostic à l'égard d'une importante proportion de patients ayant des problèmes liés à la consommation d'alcool. Dans le cadre d'une étude effectuée par Thom et Tellez (tels que cités par Smith, 1992), on a demandé aux médecins quelle était leur démarche à l'égard des patients ayant des problèmes de consommation d'alcool. Étant donné que ces médecins semblaient plutôt pessimistes quant à leur chance de pouvoir résoudre ces problèmes, ils avaient tendance à chercher des explications qui ne nécessiteraient pas de traitement.

• Caractéristiques des organismes. Les organismes comportent des caractéristiques qui semblent avoir une influence sur l'engagement des clientes à l'égard d'un traitement.
  
  Dans une étude menée à l'échelle nationale sur les besoins et les expériences de 267 Australiennes ayant suivi un traitement, Swift et Copeland (1996) constatent que les caractéristiques suivantes sont importantes pour les femmes :

• la réputation des programmes de traitement ou la recommandation de quelqu'un d'autre (23 p. 100);
• le fait que l'organisme soit situé près de chez elles (16 p. 100);
• les coûts peu élevés et la méthode du programme (11 p. 100);
• le fait que le programme soit uniquement axé sur les femmes ou sur la sécurité (6 p. 100);
• un service de garderie (8 p. 100).

• Services de conseils familiaux. Les femmes se découragent souvent de suivre un traitement en raison de l'opposition des membres de leur famille, de leur incapacité de comprendre que la consommation de drogues crée des problèmes, ou à cause de l'alcoolisme et de la toxicomanie de leurs partenaires (Thom, 1987).
  
  L'opposition des membres de la famille au traitement et les troubles qu'elle engendre dans les rapports familiaux comptent parmi les « coûts sociaux » que bien des femmes pensent devoir payer en suivant un traitement (Beckman, 1994b : 208).

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La thérapie familiale peut jouer un rôle important du fait qu'elle associe les membres récalcitrants d'une famille au processus de traitement (Smith, 1992). Sommers et Travis (tels que cités par Schliebner, 1994) signalent que la participation des membres de la famille et des amis peut apporter du soutien à la famille et aider les femmes à explorer de nouvelles idées d'elles-mêmes. Beckman (1994b) fait toutefois remarquer que l'appui des membres de la famille doit aider la femme à prendre sa propre vie en main.

• Méthode élargie de dépistage. Finkelstein et coll. (1997) ont constaté que les stratégies de dépistage élargies suivantes sont très efficaces. Ces stratégies visent à la fois à éliminer les obstacles et à bien affecter les membres du personnel. Ces stratégies de dépistage comprennent, notamment :
  - la détermination d'une intervention de dépistage qui s'attaque aux obstacles particuliers auxquels les femmes se heurtent. Cette démarche requiert une analyse détaillée des obstacles ainsi que l'exploration d'interventions appropriées pour les contrer;
  - la formation de fournisseurs de soins professionnels au dépistage précoce des problèmes et des besoins des clients;
  - la présentation d'exposés à la collectivité sur l'alcoolisme et la toxicomanie et sur les ressources qu'offre le programme;
  - l'embauche de travailleurs de dépistage dans la collectivité

Elle insiste particulièrement sur l'importance d'aider les professionnels des soins de santé à dépister les femmes et à les aiguiller.

Reed (1987) insiste également sur l'importance d'une méthode élargie de dépistage.

Le dépistage doit cibler les gens qui rencontrent ces femmes régulièrement (comme les coiffeuses), qui travaillent auprès de leurs enfants ou qui peuvent exercer une certaine influence sur elles (par exemple, le clergé, les principaux membres de la famille).

Beaucoup de femmes réagissent bien au dépistage direct (par exemple, par la télévision, les annonces publicitaires) (Reed, 1987 : 160).

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• Ressources directes pour les femmes nécessitant un traitement. La prestation de ressources directes est également reliée à l'engagement des clientes. Hagan et coll.(1994) ont indiqué que les femmes vivent souvent dans la pauvreté et subissent une dévaluation de leur rôle. Les résultats d'une étude sur les admissions indiquent que la fourniture d'un logement à des femmes toxicomanes provenant de groupes à faible revenu peut être associée à leur engagement positif envers un traitement et les a aidées dès les premières étapes de leur réadaptation.
  
• Accessibilité et disponibilité du traitement. Waltman (1995) a décrit plusieurs conditions préalables à l'efficacité du traitement (autant chez les hommes que chez les femmes) liées à l'accessibilité du traitement. Ces éléments d'accessibilité comprennent, notamment :
  - la promptitude du traitement - le traitement peut commencer dès l'étape de l'aiguillage;
  - la disponibilité - admission ouverte;
  - les aspects pratiques - près de la population, près des moyens de transport public, disponibilité dans les bureaux satellites;
  - la réponse aux besoins - visites non officielles, services de 24 heures tous les jours de la semaine, services complémentaires;
  - l'accueil - membres du personnel capables de répondre aux besoins culturels, liens solides avec les groupes de la collectivité, éléments du programme répondant aux besoins spéciaux.
• Souplesse du traitement. Certaines populations, comme celle des femmes ayant des troubles concomitants de santé mentale et de consommation d'alcool et d'autres drogues, ont particulièrement besoin de services de traitement souples. Grella (1996) fait remarquer que :

  Les personnes ayant en même temps des troubles psychologiques et un problème d'alcoolisme et de toxicomanie ont souvent des habitudes d'utilisation de services que l'on appelle « traitement interrompu ». Il faut pouvoir entrer dans un traitement et en sortir ainsi que disposer d'un accès facile aux services pour s'occuper des femmes enceintes et des mères de famille ayant des troubles concomitants qui s'engagent ou se ré-engagent dans un traitement. (Grella, 1996 : 329)

• Traitement adapté à la culture. Ja et Aoki (1993) font remarquer qu'il ne suffit pas d'intégrer quelques adaptations culturelles à des programmes conventionnels pour inciter les groupes de minorités ethnoculturelles à suivre un traitement. Les programmes de traitement devraient comporter un caractère hautement ethnique (incluant du personnel de minorités ethnoculturelles et des pratiques culturelles).

* Dans cette section et dans celles qui suivent, les tableaux contenant les éléments efficaces d'un programme ne sont pas classés par ordre d'importance.