Meilleures pratiques : Traitement et réadaptation des femmes ayant des problèmes attribuables à la onsommation d'alcool et d'autres drogues

6. Obstacles types au traitement

6.1 Introduction

Les obstacles sont ces facteurs qui empêchent une personne de s'inscrire à un traitement ou de continuer à le suivre (Smith, 1992 : 8). On constate dans la documentation que, bien que les femmes demandent plus facilement que les hommes de l'aide lorsqu'elles font face à des problèmes sociaux ou de santé, elles ont moins tendance à s'inscrire à des programmes de traitement spécialisés, du moins au début (Thom, 1986; Schober et Annis, 1996). Dans les sections qui suivent, nous décrivons les obstacles à l'accessibilité à des services spécialisés de traitement de l'alcoolisme et de la toxicomanie.

6.2 Obstacles types au traitement : le point de vue des experts

Les experts classent les obstacles au traitement en quatre domaines principaux :

• obstacles personnels : liés à l'attitude et à la situation personnelle de la femme;
• obstacles interpersonnels : liés à l'attitude des membres de la famille et des amis de la femme ou à ses rapports avec eux;
• obstacles sociétaux : liés à l'attitude des membres de la collectivité et de la société en général ou aux obstacles qu'ils posent;
• obstacles liés aux programmes : liés à l'organisation et à la structure des programmes.
  

6.2.1 Les obstacles personnels

Les experts ont établi quatre principaux obstacles personnels entravant l'accessibilité à des traitements.

• Honte et sentiment de culpabilité. Les experts ont remarqué que les femmes qui reconnaissent avoir un problème attribuable à la consommation d'alcool et d'autres drogues se sentent extrêmement honteuses et coupables. Cette honte provient de la définition rigide du rôle de la « bonne mère » qu'impose la société et de l'attitude que l'on a depuis toujours envers les femmes qui boivent. Bien des femmes ont adopté cette attitude et se sentent honteuses de ne pas répondre à ce qu'elles croient que la société attend d'elles.
• Difficulté à reconnaître les méfaits associés à la consommation. Les femmes ont parfois de la difficulté à reconnaître que la consommation d'alcool et de drogue cause des problèmes. Elle ne reconnaissent parfois pas la gravité ni le méfait de leur consommation abusive d'alcool et de drogues; il peut également exister un certain stéréotype de l'alcoolisme qu'elles considèrent ne pas s'appliquer à elles.
• Crainte de perdre l'amour et le soutien d'autrui et de se sentir isolées. Les experts ont indiqué que bien des femmes craignent de reconnaître que leur consommation d'alcool et de drogues leur cause des problèmes et qu'elles ont besoin de traitement, parce qu'elles ont peur d'être isolées et de perdre leur sécurité ainsi que l'amour et le soutien d'autrui. Ces craintes sont encore plus fortes chez de nombreuses femmes qui sont dépendantes d'une relation.
  Étant dépendantes émotionnellement . . . elles craignent de perdre cette relation - l'idée de se retrouver seules les terrifie.
• Sentiment d'écrasement face à d'autres problèmes personnels. Pour un grand nombre de femmes ayant des problèmes attribuables à la consommation d'alcool et de drogues, ces problèmes ne sont pas prioritaires comparativement à d'autres problèmes auxquels elles font face, comme leur logement inadéquat, la violence de leur mari ou leur pauvreté grandissante.

6.2.2 Les obstacles interpersonnels

Il y a eu une très forte unanimité de la part des experts sur deux obstacles interpersonnels entravant l'accessibilité aux traitements.

• Crainte de perdre les enfants. La plupart des experts ont mentionné que les femmes refusent de se faire traiter parce qu'elles craignent principalement que l'on confie leurs enfants à leur partenaire ou aux services de protection de l'enfance. Ces experts ont qualifié cette crainte « d'énorme ». Bon nombre de femmes sont seules responsables de leurs enfants. Elles ont peur de devoir remettre leurs enfants aux services de protection de l'enfance (pour pouvoir s'inscrire à des soins en établissement) et craignent « qu'on ne les leur rende plus jamais ».
  Ces femmes n'ont qu'un seul recours : dépendre des Services sociaux et de santé et faire garder leurs enfants - elles ont peur qu'on prenne leurs enfants et que leur « dossier » soit entaché après avoir confié leurs enfants aux soins de l'État.
• Manque d'appui de la part des membres de la famille. Le manque de soutien de leur mari, de leur partenaire ou des membres de leur famille représente aussi un obstacle pour les femmes qui ont besoin de se faire traiter. Ce manque de soutien découle souvent du fait que les membres de la famille nient la réalité ou en ont honte, ou d'une relation violente qui favorise l'alcoolisme et la toxicomanie de la femme.
  Il arrive parfois que les femmes aient des partenaires violents; les femmes commencent souvent à consommer des drogues avec un partenaire qui continue à consommer et ne lui permet pas de s'inscrire à un traitement.

6.2.3 Les obstacles communautaires et sociaux

Les experts croient également que les femmes sont plus gravement pénalisées par la société lorsqu'elles cherchent à se faire traiter (par exemple, lorsqu'elles se sentent menacées de perdre leurs enfants).

• Stigmates sociaux. Les répondants ont fait remarquer qu'en général, la société juge les femmes souffrant d'alcoolisme et de toxicomanie plus sévèrement que les hommes. Les femmes ont donc beaucoup de peine à reconnaître ouvertement leurs problèmes et leurs besoins.

6.2.4 Les obstacles liés aux programmes et à leur structure

Les experts ont décrit toute une gamme d'obstacles liés aux programmes et à leur structure au plan de la disponibilité, de l'organisation et de la souplesse.

• Manque de service de garde fiable et peu coûteux. D'après les experts, les femmes s'inquiètent de ne pouvoir trouver un service de garde fiable et peu coûteux pendant qu'elles seront en traitement. « Qu'est-ce que je fais avec mes enfants? » Telle est la principale question que se posent les femmes qui souhaitent s'inscrire à un traitement.
• Coûts liés au traitement. Certaines femmes doivent débourser des frais directs (une partie des frais d'inscription) ou indirects (garderie, transport, perte de salaire) ce qui leur rend la tâche de suivre un traitement encore plus difficile.^* Pour certaines, l'isolement géographique rend ce fardeau financier plus écrasant encore. En outre, il n'existe pratiquement pas moyen de rembourser les pertes de salaire aux femmes qui travaillent (et qui sont souvent les seuls soutiens de famille) pendant qu'elles suivent un traitement.

Bien que certains programmes offrent des services complémentaires sans frais ou à des coûts minimes (par exemple, le service de garderie), plusieurs autres programmes n'ont pas assez de financement pour ce faire.

Il y a un manque de financement des centres de traitement et des organismes qui offrent les services de transport, de garderie et de soin des nourrissons sur les lieux.

Les experts ont souligné que les frais de garderie et de transport constituent des obstacles importants.

• Manque de services de traitement adéquats pour les femmes. Les experts se sont très fortement entendus sur le manque général de services de traitement pour les femmes qui en ont besoin ou qui en font la demande et sur le fait que cet aspect constituait un obstacle de taille pour elles. Les experts canadiens ont mentionné le manque de services tels que :
  - des services axés sur les femmes, particuliers au sexe féminin (ou un traitement comprenant des éléments s'adressant clairement aux femmes);
  - des services sécuritaires qui protègent les femmes de tout harcèlement et de toute crainte;
  - des services bien disséminés et géographiquement accessibles;
  - des services sans frais.
• Manque de souplesse dans les services. Les experts se sont également fortement entendus sur le fait que les services de traitement manquent souvent de souplesse et sont incapables de répondre aux besoins réels des femmes. Le traitement devrait :
  - présenter des critères d'admission souples et ne pas insister sur l'abstinence totale dès le départ;
  Les politiques qui fixent une période pendant laquelle les femmes doivent avoir été abstinentes ou s'être guéries par elles-mêmes avant d'entrer en traitement (ne rendent pas un traitement accessible).

• offrir des horaires souples (choix d'horaires de traitement, admission 24 heures sur 24, programmation à court terme) qui respectent les besoins personnels et professionnels des femmes et des membres de leur famille;
  On offre généralement aux femmes des programmes de jour, mais peut-être qu'elles auraient besoin de programmes donnés en soirée.

• immédiatement pouvoir répondre aux besoins des femmes qui reconnaissent avoir besoin de suivre un traitement ou qui sont prêtes à y adhérer.
•  Information insuffisante et inaccessible sur les programmes. Les experts ont fait remarquer que bien souvent, les femmes ne savent pas quels choix de traitement leur sont offerts ou en quoi consiste le traitement. Ce manque d'information se retrouve surtout auprès des populations de sous-groupes (par exemple, parmi les minorités ethnoculturelles, chez les femmes des collectivités isolées ou rurales). Les programmes ne comportent pas de stratégies efficaces en matière de dépistage et de publicité pour surmonter ces obstacles (voir la section 7.0 : dépistage des clientes, prise de contact et engagement).

Tableau 4 : Obstacles types au traitement des femmes :
le point de vue des experts

Obstacles personnels	Interpersonnels	Sociétaux	Programmes et structures
- Honte et culpabilité - Déni du problème - Crainte de perdre amour, soutien et sécurité - Crainte de se retrouver isolées - Femmes écrasées par leurs autres soucis (logement, violence); le traitement n'est plus une priorité	- Crainte de perdre les enfants en faveur du partenaire ou des services de protection de l'enfance - Manque de garderies fiables et peu coûteuses - Manque de soutien des membres de la famille (déni, résistance au traitement)	- Stigmate attaché aux femmes souffrant d'alcoolisme et de oxicomanie - Stigmate attaché aux femmes qui veulent suivre un traitement	- Coût du traitement - Coûts liés au traitement (surtout en matière de garderie et de transport) - Manque de services axés sur les femmes - Manque de services souples (horaire, durée, critères d'admission) - Manque d'information ou de stratégies pour rejoindre efficacement les femmes et les renseigner sur les traitements

6.3 Les obstacles confrontés par les groupes spéciaux : le point de vue des experts

6.3.1 Les femmes enceintes et les mères de famille

Les experts ont décrit les obstacles suivants comme étant propres aux femmes enceintes et aux mères de famille :

• Crainte de perdre les enfants. Les experts ont reconnu que la crainte de perdre les enfants, de devoir les placer en foyer d'accueil ou d'avoir un dossier auprès des services de santé ou des services sociaux qui pourrait nuire plus tard à la famille, constituent les principaux obstacles auxquels ce groupe fait face.
• Manque de services de garde spécialisés. Les femmes qui ont des enfants peuvent avoir besoin de services de garde pour pouvoir suivre un traitement.
• Manque de soutien ou de services de traitement spécialisés pour les enfants. Les enfants peuvent également avoir besoin de services spécialisés pour traiter les méfaits qu'ils ont subis à cause de l'alcoolisme et de la toxicomanie de leurs parents.
  Les enfants plus âgés (les 7 à 8 ans) prennent déjà soin d'eux, même à leur âge - ils doivent apprendre à redevenir des enfants.
• Stigmate attaché aux mères souffrant d'alcoolisme et de toxicomanie.. Les mères souffrant d'alcoolisme et de toxicomanie sont jugées plus sévèrement que les autres femmes. Bien qu'il s'agisse d'une attitude que l'on retrouve dans la population en général, elle se manifeste aussi par certaines personnes oeuvrant dans le domaine du traitement (par exemple, certaines membres du personnel de traitement et certaines femmes professionnelles dans ce domaine).
• Sentiments profonds de crainte, de culpabilité, de tristesse et de honte. Les experts ont constaté que, bien que toutes les femmes souffrant d'alcoolisme et de toxicomanie éprouvent un sentiment de honte et de culpabilité, ces sentiments sont plus aigus chez les femmes enceintes qui s'inquiètent du méfait qu'elles risquent de causer au foetus ou à leurs enfants. Ce sentiment de crainte et de culpabilité incite souvent les femmes à refuser de reconnaître leur alcoolisme et leur toxicomanie ou à éviter de s'inscrire à un traitement.
• Manque de programmes propres aux femmes enceintes. Les experts ont souligné le fait que les femmes enceintes ont besoin de programmes qui leur sont propres, qu'elles ont des besoins auxquels les programmes traditionnels destinés aux femmes ne peuvent répondre. Il faut absolument : - qu'elles puissent être admises en priorité; - que l'on porte attention aux problèmes médicaux pouvant découler de leur grossesse; - qu'elles reçoivent de l'enseignement sur la santé prénatale, sur l'accouchement et sur les soins postnatals; - qu'elles reçoivent des services et des renseignements relativement au syndrome d'alcoolisme foetal et aux effets de l'alcool sur le foetus (SAF/EAF).
  

6.3.2 Les femmes autochtones

Les experts ont reconnu les obstacles suivants comme étant propres aux femmes autochtones.

• Les obstacles culturels et le manque de programmes conçus spécialement pour les femmes autochtones. Les femmes autochtones ont une manière très particulière d'interpréter la vie et le changement que les programmes habituels ne comprennent souvent pas ou n'englobent pas. Cette façon de voir renferme certaines valeurs spirituelles et la participation à des rites traditionnels comme les cercles de guérison ou les sueries. Les femmes autochtones peuvent également se sentir plus à l'aise dans un cadre de traditions orales et avoir à coeur la communication avec les anciens. Non seulement la plupart des programmes ne sont pas culturellement adéquats, mais ils manquent aussi de personnel autochtone.
• Manque de programmes conçus en fonction du sexe de la clientèle. Les experts ont fait remarquer qu'il est très important de concevoir des programmes en fonction du sexe de la clientèle, surtout pour les femmes autochtones. Les programmes conçus en fonction du sexe leur apportent plus de sécurité, les protègent du harcèlement et leur offrent l'occasion d'explorer plus ouvertement leurs expériences passées.
• Manque de soutien et de modèle de la part de la communauté. Les femmes autochtones viennent souvent de collectivités dont les membres ne les soutiennent pas pendant leur réadaptation ou ne reconnaissent pas les efforts qu'elles font pour se rétablir. L'utilisation de modèles autochtones positifs doit être renforcée.
  

Plusieurs experts ont souligné le fait que la structure politique de certaines collectivités autochtones est dominée par les hommes. Il en découle souvent que les problèmes propres aux femmes soient minimisés ou qu'on décourage les femmes de parler ouvertement de leurs problèmes.

6.3.3 Les femmes de minorités ethnoculturelles

Les experts ont reconnu quatre obstacles principaux auxquels sont confrontées les femmes provenant de minorités ethnoculturelles.

• Structures, croyances ou valeurs culturelles qui ne permettent pas de reconnaître les problèmes attribuables à la consommation d'alcool et de drogues, ni d'avoir accès à un traitement régulier. Ces femmes vivent souvent dans des milieux culturels où l'on ne reconnaît pas le fait qu'une femme puisse souffrir d'alcoolisme et de toxicomanie. L'interdiction pour les femmes de consommer de l'alcool ou d'autres drogues de façon abusive peut, dans certains cas, être si forte que les femmes sont terrorisées à l'idée de reconnaître leurs problèmes d'alcoolisme et de toxicomanie.
  Il y a des tabous culturels envers les femmes qui consomment de l'alcool et des drogues. Une femme est venue suivre un traitement. Elle a dit qu'il lui était impossible de dire à sa famille et à sa communauté culturelle qu'elle avait un problème d'alcool parce que le simple fait de boire était inacceptable
  

  Dans les sociétés où les hommes sont chefs de famille, les femmes craignent souvent de s'exprimer ouvertement. D'autres femmes peuvent en encourager d'autres à dénier leurs problèmes.

  
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  Nous nous trouvons face à des aspects culturels où les familles les empêchent de suivre un traitement. Dans certaines cultures, les époux et les belles-mères l'interdisent.

  Dans certaines cultures, on tient à régler les problèmes à l'interne, utilisant des méthodes qui ne sont pas officielles.

• Obstacles attribuables à la langue. Ces obstacles entravent sérieusement l'accès au traitement. Les programmes n'ont généralement pas de personnel provenant de minorités; et les services d'interprétation sont coûteux et difficiles à organiser.
• Manque de programmes conçus spécialement en fonction de la culture. Les experts ont parlé d'un manque général de programmes de traitement conçus spécialement pour les femmes provenant de minorités, qui tiennent compte des obstacles liés à la langue et à la culture. Les programmes actuels ne tiennent pas compte de la culture, parce qu'on n'y retrouve pas suffisamment de personnel provenant de minorités ethnoculturelles et parce qu'on est incapable d'y résoudre les problèmes de langue ou d'y inclure un contenu culturel.
• Manque de dépistage efficace et culturellement adéquat. Les experts ont fait remarquer que les femmes des minorités ethnoculturelles ont tendance à être isolées et à ne pas connaître les organismes officiels de soins de santé et de services sociaux. Les activités de dépistage doivent inclure l'élaboration de liens avec des organismes qui appuient les minorités pour en améliorer l'accès.

6.3.4 Les femmes qui utilisent des drogues injectables

Les experts ont établi trois obstacles principaux au traitement des femmes qui utilisent des drogues injectables.

• Haut niveau de stigmatisation provenant de la société, d'autres clientes et de membres du personnel. Les experts ont fait remarquer que les utilisatrices de drogues injectables portent un important stigmate au sein même du milieu des consommateurs de drogues. Les autres consommateurs de drogues les placent au « plus bas » échelon de la hiérarchie du milieu à cause de leur style de vie et de leurs autres comportements à risque (comme la prostitution).
  

Les utilisatrices de drogues injectables considèrent cette attitude négative comme étant une forme de jugement et de discrimination. Ces attitudes qu'elles perçoivent de la part du personnel et d'autres clientes les découragent souvent de suivre un traitement.

Apparition de problèmes de santé graves et/ou multiples. Un grand nombre d'utilisatrices de drogues injectables souffrent de graves problèmes à long terme, comme l'infection par le VIH et l'hépatite, que les membres du personnel ne sont souvent pas prêts à aborder dans le cadre d'un milieu de traitement traditionnel. Il arrive aussi que le personnel n'ait pas la formation requise pour traiter les graves problèmes médicaux ou sociaux de ce groupe.

Manque de traitements appropriés pour répondre à des besoins spéciaux. Les experts ont fait remarquer qu'il n'existe pas assez de programmes de traitement créatifs et pertinents pour les utilisatrices de drogues injectables. Voici certains types de traitement mieux adaptés à ce groupe :

• une méthode visant à réduire les méfaits plutôt qu'à encourager l'abstinence, surtout lors de l'admission au traitement;
• une plus grande disponibilité du traitement d'entretien à la méthadone;
• des services de gestion du sevrage plus longs et plus acceptables
  (particulièrement importants dans les collectivités éloignées et du Nord);
• des ressources spécialisées de traitement s'adressant aux travailleuses du sexe.
  

6.3.5 Les femmes atteintes du VIH/sida et de l'hépatite C

Les femmes atteintes du VIH/sida font face à des obstacles au traitement liés à l'isolement et au stigmate que crée leur maladie. Voici les principaux obstacles que les experts ont mentionnés pour ce groupe :

• Crainte de reconnaître qu'elles sont atteintes de cette maladie devant les dispensateurs de traitement et d'autres clients. Les clientes atteintes du sida ne savent pas vraiment comment elles seront accueillies en milieu de traitement. Bien que la plupart des membres du personnel soient bien informés, certains craignent les clientes atteintes du VIH/sida ou ne comprennent pas bien cette maladie. Les clientes qui ont le VIH/sida craignent aussi de parler ouvertement de leur maladie de peur de se voir exclues.
  C'est tout un stigmate qui leur est attaché - elles n'osent pas le dire ouvertement, et pourtant le programme leur demande de s'ouvrir.
• Isolement. Les experts ont indiqué que les femmes atteintes du VIH/sida sont isolées et qu'elles manquent d'appui. Elles sont souvent sans-abri, elles ont de la difficulté à communiquer avec d'autres femmes et ne disposent pas des systèmes de soutien ni de ressources communautaires qui pourraient répondre à leurs besoins.
  Il n'y a pour ainsi dire pas de services sociaux pour ces femmes.
• Désespoir. Les experts ont dit remarquer un sentiment de désespoir qui empêche ces femmes de s'inscrire à un traitement actif. Ces clientes ont une façon de voir les choses et des valeurs très différentes (« Pourquoi s'en faire quand on sait qu'on va mourir de toute façon? »). La méthode fondée sur l'abstinence est probablement celle qui est la moins appropriée pour ce groupe.

6.3.6 Les femmes aux prises avec des troubles concomitants de santé mentale et de consommation d'alcool et d'autres drogues

Les experts ont reconnu de nombreux obstacles auxquels sont confrontées les femmes éprouvant des troubles concomitants. Les points suivants ont fait l'objet d'une unanimité :

• Mauvais services de diagnostic/diagnostics incorrects ou incomplets. Un grand nombre d'experts ont indiqué que les femmes ayant des troubles de santé mentale ne font pas l'objet d'un diagnostic approprié lors de l'admission, autant dans le système de soins de la santé mentale que dans celui du traitement de l'alcoolisme et de la toxicomanie. Le personnel des programmes d'alcoolisme et de toxicomanie n'a

  souvent pas la formation nécessaire pour effectuer des évaluations complètes de la santé mentale. De son côté, le personnel des établissements de santé mentale peut ne pas déceler des troubles attribuables à l'alcoolisme et à la toxicomanie.

  Une femme arrive (dans un service de santé mentale) gravement déprimée, anxieuse et suicidaire - il arrive souvent qu'on ne décèle pas de problème d'alcoolisme et de toxicomanie.

  ***

  Les conseillers en alcoolisme et en toxicomanie manquent de formation en psychiatrie. Ils ne comprennent pas le lien entre la santé mentale, l'alcoolisme, et la toxicomanie. Ils pensent qu'en éliminant l'alcool et les drogues, les troubles de santé mentale s'évanouiront.

• Manque de coordination et d'intégration entre les services de santé mentale et ceux d'alcoolisme et de la toxicomanie. Les experts ont indiqué qu'il y a un manque de coordination entre le système de soins en santé mentale et celui de la lutte contre l'alcoolisme et la toxicomanie, ce qui nuit à l'accessibilité au traitement. Ceci se caractérise par :
  - un manque de personnel, dans les deux systèmes, qui soit formé à reconnaître et à évaluer les deux types de problèmes;
  - un manque « d'entente » entre les deux systèmes sur le choix du problème à traiter en premier;
  - l'incapacité des programmes de traitement de l'alcoolisme et de la toxicomanie d'aider ou de soutenir cliniquement les femmes qui prennent des médicaments;
  - un manque de coordination entre les systèmes, provoquant le renvoi des clients d'un système à l'autre.
• Isolement. Les femmes qui ont des troubles concomitants sont terriblement isolées. Elles manquent souvent d'appui personnel et de la part des membres de leur famille et craignent parfois de s'inscrire à un traitement de peur de devoir communiquer avec autrui.
  Elles ont l'impression de ne pas pouvoir s'intégrer - isolement, désespoir et détresse.

6.3.7 Les femmes incarcérées ou ayant des démêlés avec le système judiciaire

Les experts ont reconnu quatre obstacles auxquels sont confrontées les femmes incarcérées.

• Manque de services dans les prisons. Les experts ont l'impression que les femmes incarcérées n'ont qu'un accès limité aux services de traitement offerts dans les prisons.^* Les services de traitement qui s'y donnent ne répondent pas nécessairement aux besoins des femmes.
• Accessibilité restreinte aux programmes. Les experts ont fait remarquer que les femmes de ce groupe n'ont parfois pas accès aux programmes, autant du côté du système pénal que de celui de la collectivité. Le système pénal peut parfois rendre difficile l'accessibilité des femmes à un traitement pendant qu'elles sont en prison. Il arrive que le personnel des libérations conditionnelles et de probation ne dirige pas les clientes vers des ressources de traitement communautaires en raison de la charge de travail. Enfin, les programmes de traitement eux-mêmes exigent souvent que les femmes soient sorties de prison pour les admettre.
  De nombreux organismes exigent que les clientes soient sorties de prison pour les admettre en traitement (ça devrait être le contraire - les programmes devraient être offerts dans les prisons).
• Clientes incapables de suivre un traitement avec succès. Les experts ont indiqué que les femmes incarcérées éprouvent plus de difficulté à s'engager dans un traitement parce qu'il leur est difficile de s'adapter à la collectivité. Elles ont parfois des attentes irréalistes au sujet de leur réadaptation ou ont peine à suivre les exigences du traitement (il leur manque parfois de discipline personnelle ou elles sont incapables de se fixer des objectifs et de les réaliser).
• Manque de lien entre les programmes que l'on trouve dans les prisons et ceux de la collectivité. Les experts font remarquer qu'il semble y avoir un manque de lien entre les programmes que l'on trouve dans les prisons et les programmes des collectivités.
• Manque de confiance envers le personnel et le milieu de traitement. Certains experts ont indiqué que les femmes ayant eu des démêlés avec le système judiciaire éprouvent de la difficulté à se sentir en confiance dans le milieu de traitement, où elles doivent se montrer ouvertes devant autrui. Elles considèrent souvent ces programmes (autant ceux du système correctionnel que ceux offerts dans la collectivité) comme un volet de leur punition. Elles ont donc de la difficulté à se conformer à un traitement.

6.3.8 Les femmes marginalisées/sans-abri

Les femmes qui sont marginalisées ou sans-abri sont confrontées à toute une gamme d'obstacles au traitement.

• Pauvreté, manque de logement et besoin d'autres soutiens fondamentaux à la vie quotidienne. La pauvreté et le manque de logement sont les principaux obstacles au traitement. Les femmes qui se battent pour satisfaire leurs besoins quotidiens ne cherchent pas à se faire traiter. Elles n'ont pas assez d'argent pour leur transport, pour se nourrir et pour téléphoner : tout contribue à leur isolement. Les experts ont aussi souligné le fait que les clientes ne s'inscrivent généralement pas à un traitement si elles n'ont pas de logement sécuritaire.
• Manque « d'ouvertures » appropriées au traitement. Les experts ont fait remarquer que (pour les raisons citées ci-dessus et pour d'autres problèmes comme la présence de troubles concomitants) les femmes sans-abri n'ont pas beaucoup de chances d'être admises à un programme de traitement en établissement ou en clinique externe. Il leur est difficile d'obtenir un rendez-vous ou de se rendre aux bureaux des travailleurs sociaux ou d'autres professionnels de la santé. Il leur faut des ressources « de première ligne » immédiates (par exemple, des services d'approche ou des services de rue); elles ne peuvent supporter les programmes officiels et très structurés
  

  Il n'y a pas assez d'efforts officiels de déployés pour venir à bout de leurs problèmes d'alcoolisme et de toxicomanie à moins qu'elles n'entrent en traitement complet (par exemple, un programme de stabilisation de jour où les femmes pourraient venir chaque jour). Les étapes sont trop grosses pour elles.

• Isolement. Les femmes qui vivent dans la rue sont souvent isolées à cause de leur pauvreté, de leur manque de logement ou parce qu'elles ont des troubles concomitants. Cet isolement rend difficile tout contact avec des services de traitement.

  Il est difficile pour une cliente d'avoir accès à un traitement si elle n'a pas de téléphone, si on ne peut pas l'appeler ni faire de suivi.

  ***

  Isolées - si elles ne sont pas liées à des organismes de services sociaux, elles ne savent pas quels programmes sont disponibles.

6.3.9 Les femmes vivant dans les collectivités rurales

D'après les experts, les obstacles au traitement auxquels font face les femmes vivant dans les collectivités rurales sont les suivants :

• Manque de confidentialité et de vie privée. Il est particulièrement difficile d'avouer son problème de consommation d'alcool et de drogues dans les petites collectivités où les réseaux sociaux sont peu étendus et liés entre eux et où il y a un manque de confidentialité et de vie privée. En reconnaissant qu'elles ont un problème d'alcoolisme et de toxicomanie, les femmes risquent d'entacher non seulement leur réputation, mais également celle de leur famille et de leurs enfants.
  
  Elles ont peur que leurs voisins connaissent leur problème. Elles ont même peur de prendre un dépliant de crainte que quelqu'un pourrait les voir faire et répandre la nouvelle.

  ***

  Dans les petites villes, le problème de l'accès au traitement est la confidentialité - et si une femme quitte sa collectivité pour aller dans un centre de traitement, les gens se demandent où elle se trouve.

  ***

  Les femmes font face à des problèmes de confidentialité - il se peut que certains membres de leur propre famille travaillent dans un centre de traitement.

• Isolement/manque de connaissance à propos des services. Les femmes qui vivent dans des collectivités rurales ou géographiquement éloignées sont isolées et peuvent ne pas connaître les services qui sont disponibles ou être incapables d'y avoir accès.
• Manque de moyens de transport (ou d'argent pour le transport). Le manque de moyen de transport pour se rendre à un centre de traitement est un obstacle de taille pour les femmes des régions rurales.
• Manque de services accessibles, souples et axés sur les femmes. Il y a moins de services de traitement, quels qu'ils soient, à la disposition des femmes des régions rurales. Les femmes des régions rurales manquent également de services qui soient souples et qui satisfassent à leurs besoins.
  Elles doivent s'inscrire à des programmes qui offrent plus que ce dont elles ont besoin parce qu'elles doivent aller dans des centres de traitement.
  

  ***

  Il n'y a pas assez de services souples - la plupart des femmes de la campagne préféreraient des services en clinique externe, mais il n'y en a pas dans les régions rurales.

Pour avoir accès aux services, les femmes sont souvent obligées de quitter leur collectivité et d'assumer elles-mêmes les coûts reliés au logement, au transport et à la garde des enfants. Il arrive souvent aussi qu'elles aient de la difficulté à s'adapter à un environnement différent (urbain).

Tableau 5 : Obstacles associés aux groupes spéciaux

Groupe	Obstacles désignés par les experts
Femmes enceintes et mères de famille	- Crainte de perdre les enfants - Besoins de services de garderie - Stigmate attaché aux mères souffrant d'alcoolisme et de toxicomanie - Crainte, culpabilité, tristesse et honte - Manque de programmes particuliers aux questions concernant la grossesse et l'accouchement
Femmes autochtones	- Différences culturelles - Manque de programmes conçus spécialement pour les femmes autochtones - Manque de personnel autochtone - Manque de programmes conçus en fonction du sexe de la clientèle
Femmes de minorités ethno-culturelles	- Obstacles attribuables à la langue - Déni de l'alcoolisme et de la toxicomanie des femmes - Croyances et pratiques culturelles favorisant le déni - Conviction de pouvoir régler les problèmes avec des méthodes non officielles - Culture dominée par les hommes - Manque de programmes conçus en fonction de la culture - Manque de dépistage culturellement adéquat et efficace dans les rues
Utilisatrices de drogues injectables	- Honte, jugement, discrimination - Problèmes de santé à long terme - Manque de programmes adéquats (modèle de réduction des méfaits, services de désintoxication, traitement à la méthadone) - Manque de programmes pour les travailleuses du sexe
Femmes atteintes du VIH/sida	- Crainte d'avouer au personnel du programme de traitement qu'elles en sont atteintes - Portent un stigmate - Rejetées par les autres clientes - Problèmes de santé multiples - Isolement Sentiment de détresse
Femmes ayant des troubles de santé mentale concomitants	- Mauvais services de diagnostic et d'évaluation - Manque de coordination et d'intégration entre le système de soins en santé mentale et le système de traitement de l'alcoolisme et de la toxicomanie - Isolement
Femmes incarcérées ou femmes ayant des démêlés avec la justice	- Manque de services dans les prisons - Accès restreint aux programmes communautaires - Incapacité à suivre un traitement de façon efficace - Manque de suivi entre les programmes à l'intérieur des prisons et les programmes communautaires - Confiance
Femmes marginalisées et sans-abri	- Pauvreté, manque de logement et d'autres besoins fondamentaux - Manque « d'ouvertures » appropriées au traitement - Isolement (les travailleurs d'un programme sont incapables de garder le contact)
Femmes vivant dans une collectivité rurale	- Isolement - Manque de services - Manque de connaissance des services - Manque de vie privée et de confidentialité - Frais élevés d'accès aux services (transport, service de garde)

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* Les coûts de traitement peuvent varier d'une région à l'autre. Dans certaines provinces, les services de traitement sont gratuits.

* Le système correctionnel fédéral offre des traitement pour l'alcoolisme et la toxicomanie.