Meilleures pratiques : Traitement et réadaptation des femmes ayant des problèmes attribuables à la onsommation d'alcool et d'autres drogues

6.4 Les obstacles types à l'accessibilité au traitement : examen de la documentation

La plupart des gens qui ont des troubles liés à la consommation d'alcool et de drogues ne suivent pas de traitement (Grant, 1997). Parmi ceux qui le font, beaucoup plus d'hommes que de femmes s'inscrivent à un traitement spécial (Schober et Annis, 1996). La documentation indique clairement que les femmes suivent un cheminement unique par rapport au traitement et que leur expérience et leur interprétation des divers obstacles sont complexes.

Il existe également beaucoup de documentation sur les obstacles qui empêchent les femmes souffrant d'alcoolisme et de toxicomanie de suivre un traitement. Bien que ces obstacles soient classés légèrement différemment, voici un survol de ceux qui s'appliquent à toutes les femmes : (Beckman et Amaro, 1986; Thom, 1986; Thom, 1986, 1987; Cooper, 1991; Wilsnack, 1991; Cunningham et Sobell, 1993; Ja et Aoki, 1993;

Planning for Change, 1993; Saskatchewan Alcohol and Drug Abuse Commission, 1993; Allen, 1994; Beckman, 1994b; Schober et Annis, 1996; Copeland, 1997; Finkelstein et coll., 1997; Grant, 1997; Klein et coll., 1997).

Les obstacles décrits dans la documentation reflètent bien les sujets que les experts ont déterminés, bien que la documentation mette davantage l'accent sur les obstacles associés aux « ouvertures » ou aux points d'entrée du traitement.

6.4.1 Les obstacles personnels

La documentation fait état des obstacles personnels suivants, empêchant les femmes d'avoir accès au traitement.

• Sentiments de honte et de malaise liés au stigmate et aux préjudices sociaux. La société marque d'un stigmate les personnes qui font une consommation abusive d'alcool et de drogues (Beckman et Amaro, 1986; Copeland, 1997). Ce stigmate s'amplifie lorsqu'il s'agit des femmes. On lie souvent la consommation d'alcool « au libertinage et à la déficience maternelle ». Le stigmate et la honte peuvent également jouer un certain rôle dans la difficulté qu'ont les femmes à reconnaître leur problème d'alcoolisme et de toxicomanie (Smith, 1992).
• Manque de confiance envers les traitements de l'alcoolisme et envers leur efficacité. Même lorsque des personnes adultes alcooliques constatent qu'elles ont besoin de se faire traiter, plusieurs ne le font pas. Dans son étude sur les hommes et les femmes ayant des troubles liés à la consommation d'alcool, Grant (1997) a remarqué qu'une des principales raisons pour lesquelles les gens ne vont pas suivre de traitement est qu'ils ne font pas confiance au système de traitement de l'alcoolisme et à son efficacité.
• Croyance que les personnes souffrant d'alcoolisme et de toxicomanie devraient pouvoir eux-mêmes régler leurs problèmes et les répercussions qui en découlent. Dans une étude effectuée auprès d'hommes et de femmes ayant des problèmes attribuables à leur consommation d'alcool, Grant (1997) a remarqué que 30 p. 100 des 964 personnes ayant des troubles liés à la consommation d'alcool n'envisageaient pas de se faire traiter, parce qu'elles étaient convaincues être « assez fortes pour s'en sortir elles-mêmes ». Vingt pour cent d'entre elles étaient convaincues que leur problème d'alcoolisme diminuerait tout seul, et 23 p. 100 d'entre elles considéraient que leur problème n'était pas assez grave pour qu'elles aillent chercher de l'aide.

  Thom (1987), dans une étude sur les démarches différentes qu'ont les hommes et les femmes de chercher un traitement à leur problème d'alcoolisme, constate que les femmes ne considèrent pas l'alcool comme étant un problème majeur et qu'elles ont d'importantes réserves quant à la pertinence de leur besoin de traitement.

• Manque d'information sur les ressources et sur les programmes relatifs au traitement. Dans son analyse des obstacles au traitement, Allen (1994) indique que le plus grand obstacle des femmes au traitement est le fait qu'elles ne connaissent pas suffisamment les programmes qui leur sont offerts. Grant constate que les femmes ont davantage (que les hommes) l'habitude de dire qu'elles ne savent pas où aller pour obtenir de l'aide.
  
  S'il est vrai que les femmes s'en remettent davantage à l'aiguillage de la famille ou d'amis, ou apprennent l'existence de programmes de traitement par l'entremise d'annonces publicitaires ou du bouche à oreille, l'étude suggère qu'il faille étendre, à l'égard des femmes, les modes d'aiguillage plus conventionnels (Grant, 1997 : 370).

• Violence et abus/ besoin de sécurité. Copeland et Hall (1992), dans leur étude portant sur 160 femmes en traitement, constatent que 86 p. 100 d'entre elles ont subi certaines formes de violence physique ou sexuelle à une certaine période de leur vie. Les femmes qui ont subi de la violence ressentent souvent un besoin plus aigu de vivre dans un milieu sécuritaire qu'elle pensent ne pas pouvoir trouver dans un contexte de traitement.

• Les façons de considérer les ouvertures au traitement des problèmes liés à l'alcool et aux drogues. En général, les femmes considèrent la consommation d'alcool et de drogues comme une solution à leurs besoins ou à leurs problèmes sociaux, de santé mentale ou de santé physique. Les femmes ont moins tendance que les hommes à considérer leur consommation d'alcool comme étant une source de problèmes dans leur vie (problèmes d'ordre juridique, financier, familial ou reliés leur travail). Les femmes attribuent plutôt leur consommation d'alcool à l'anxiété, à la dépression et à des circonstances difficiles. Gomberg (tel que cité par Beckman, 1994b) signale que les motifs les plus fréquents qu'invoquent les femmes qui veulent suivre un traitement sont la dépression, des problèmes médicaux, des problèmes de relations familiales et les sentiments qu'elles éprouvent à l'égard des enfants qui quittent la maison.

À cause de ces différences, les femmes ont moins tendance que les hommes à chercher, à prime abord, de l'aide auprès des services de traitement de l'alcoolisme et d'autres dépendances à des produits chimiques. Elles auront plutôt tendance à demander de l'aide à leur médecin ou à des services de soins en santé mentale lorsqu'elles éprouvent des problèmes. Il se peut que les problèmes liés à la consommation d'alcool et d'autres drogues ne soient pas bien précisés.

6.4.2 Les obstacles interpersonnels

Beckman et Amaro (1986) font remarquer que les femmes disent subir de plus grands préjudices sociaux que les hommes lorsqu'elles se font traiter pour l'alcoolisme. Près de la moitié d'entre elles (par rapport à 20 p. 100 des hommes) affirment que leurs problèmes avec les membres de leur famille, leurs amis ou leurs finances les dissuadent de se faire traiter.

Les femmes font aussi face à plus d'opposition de la part de leur famille et de leurs amis au cours des mois précédant le début du traitement. Selon certaines études, les femmes sont souvent encouragées à continuer de boire par les époux et les partenaires qui ont, eux-mêmes, des problèmes d'alcoolisme. (Wilsnack, 1991)

6.4.3 Les obstacles liés aux programmes et à leur structure

Les obstacles liés aux programmes et à leur structure découragent aussi les femmes à se faire traiter. En voici quelques-uns :

• Dépistage de programme restreint. Swift et Copeland font remarquer que les services de traitement manquent souvent de mécanismes de dépistage ou d'aiguillage qui pourraient aider les femmes à suivre un traitement.
  
  

  Les solutions (aux programmes) pourraient comprendre l'amélioration du dépistage, des réseaux d'aiguillage et de la promotion des services axés particulièrement sur les femmes qui ne connaissent peut-être pas la gamme des services qui leur sont offerts. En donnant de l'information plus détaillée sur les programmes, on éliminera peut-être les craintes que les clientes éventuelles, leurs partenaires et les membres de leur famille pourraient avoir sur la nature du traitement.

  
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  (Swift et Copeland, 1996 : 217).

• Systèmes d'aiguillage inadéquats. Les programmes généraux de santé mentale où elles sont d'abord inscrites, ou encore leur médecin de famille ne dirigent pas régulièrement les femmes à des traitements spécialisés pour une foule de raisons, notamment le fait que les professionnels ne savent pas dépister les personnes souffrant d'alcoolisme et de toxicomanie ou que les femmes elles-mêmes refusent de reconnaître les problèmes que crée leur alcoolisme et leur toxicomanie (Mulford, tel que cité par Smith, 1992).

• Coûts liés au traitement. Les femmes qui ont besoin de traitement ont souvent un revenu très bas et peu de ressources économiques. Les coûts directs du traitement, le non remboursement de leur salaire et les frais inhérents au traitement (les frais de garde, de transport) peuvent rendre un traitement inaccessible (Beckman et Amaro, 1986).
  
• Traitement structuré comme celui des hommes. La documentation indique que les traitements de l'alcoolisme et de la toxicomanie sont généralement structurés de façon à répondre aux besoins des hommes plutôt qu'à ceux des femmes (Wilke, 1994). Ce préjudice selon lequel « l'homme constitue la norme » se manifeste par un manque d'éléments de programme particuliers aux femmes, par un manque de personnel féminin et par un manque d'attention aux valeurs et aux modes d'interaction des femmes. Par exemple, Smith fait remarquer que les femmes s'adaptent mieux que les hommes aux programmes à modèles multiples qui comportent des groupes de soutien et où l'on traite des problèmes de violence conjugale sexuelle.
  
  Les programmes traditionnels de traitement reflètent généralement les valeurs masculines traditionnelles, comme l'importance de l'ethos du travail chez les hommes et le besoin d'avoir un emploi à plein temps. Ceci se dégage souvent de manière indirecte de l'organisation quotidienne des programmes (Smith, 1992 : 8)
• Attitudes des dispensateurs de services. Vanicelli (tel que cité par Smith, 1992) souligne que bien souvent, les dispensateurs de services partagent les mêmes valeurs négatives envers les femmes souffrant d'alcoolisme et de toxicomanie que le grand public, surtout en ce qui concerne la croyance que les femmes souffrant d'alcoolisme et de toxicomanie ont de mauvais pronostics et sont plus difficiles à traiter.
• Mauvais diagnostics et manque de réseaux d'aiguillage efficaces. Les omnipraticiens posent souvent de mauvais diagnostics à l'égard de patientes ayant des problèmes attribuables à l'alcool et aux drogues. Si les problèmes liés à la consommation d'alcool et de drogues ne sont pas cernés dès les premières étapes de l'admission, les femmes risquent de ne pas être aiguillées vers des services de traitement spécialisés. Dans une étude de cas, Mulford (tel que cité par Smith, 1992) a remarqué que seulement 10 p. 100 des femmes (ayant besoin de traitement) avaient vraiment été aiguillées vers des services de traitement par leur médecin alors que près de la moitié d'entre elles avaient reçu une ordonnance pour traiter une maladie nerveuse ou la ménopause.
  
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  On observe également une incidence croissante de dépression, d'anxiété et de névrose post-traumatique chez les femmes souffrant d'alcoolisme. La présence de ces troubles indique que les femmes ont davantage tendance à chercher de l'aide auprès de centres généraux de traitement en santé mentale, lesquels ne constituent pas nécessairement la route directe au traitement (Schober et Annis, 1996). Même lorsqu'elles reçoivent un bon diagnostic et qu'elles sont bien aiguillées, les femmes ont moins tendance à reconnaître que leurs problèmes sont attribuables à l'alcoolisme et à la toxicomanie.
• Manque de ressources et de services de garderie. Le manque de services de garderie ou de ressources pouvant défrayer les services de garde est la principale raison pour laquelle les femmes ne s'inscrivent pas à des traitements. Elles craignent aussi parfois de perdre leurs enfants aux services de protection de l'enfance. Dans un sondage effectué auprès de répondants qui dispensent des traitements, Wilsnack (1991) a découvert que l'un des plus grands obstacles auxquels font face les femmes est leur responsabilité face aux enfants qui dépendent d'elles. Les femmes ont plus tendance que les hommes à se confier à des organismes de traitement de l'alcoolisme qui offrent des services de garderie ou de traitement des enfants (Beckman et Kocel, tels que cités par Schober et Annis, 1996).
  

Autres obstacles liés aux programmes et à leur structure contenus dans la documentation :

• manque de personnel féminin (Allen, 1994; Beckman et Kasl tels que cités dans Schober et Annis, 1996);
• exigences strictes en matière d'abstinence (trop inflexibles pour la plupart des femmes);
• manque de personnel approprié (Schober et Annis, 1996);
• lieux du traitement (en milieu psychiatrique traumatisant) (Schober et Annis, 1996);.
• personnel découragé et manquant d'engagement (Schober et Annis, 1996);
• listes d'attente (Schober et Annis, 1996).

6.5 Les obstacles confrontés par les groupes spéciaux : examen de la documentation

La documentation ne traite pas en détail des obstacles auxquels sont confrontés tous les sous-groupes mentionnés dans la présente étude. Voici toutefois un survol de la documentation se rapportant à certains de ces groupes.

6.5.1 Les femmes enceintes et les mères de famille

Dans une étude sur les besoins de traitement qu'ont les femmes enceintes, Finkelstein (1994) signale deux grands obstacles auquel est confronté ce groupe.

• Attitude négative des gens, par laquelle ils étiquettent, rejettent et blâment ces femmes. La société blâme très sévèrement les femmes enceintes et les mères de famille. Tant les membres de la collectivité que les dispensateurs de soins de santé et de services sociaux font régulièrement état de leur blâme et de leur rejet à l'égard de ces femmes.
  
• Manque de traitement et de ressources connexes axés particulièrement sur les femmes enceintes et sur les mères de famille. Finkelstein signale qu'il n'existe pas assez de centres de traitement où l'on :
  - peut s'occuper des questions médicales (comme la désintoxication -adéquate) pendant la grossesse;
  -peut s'occuper des questions périnatales;
  -peut assurer la garde des nourrissons et des enfants pendant que la -mère suit son traitement;
  -peut aider à régler la question des coûts;
  offre une formation adéquate au personnel.
  

Dans le cadre d'une étude portant sur 47 femmes enceintes ou mères de famille (dont 40 p. 100 étaient autochtones) ayant des problèmes liés à la consommation d'alcool et d'autres drogues (et dont les enfants avaient 16 ans ou moins), menée à Vancouver et à Prince George en Colombie-Britannique, Poole et Issac (1999) décrivent sept obstacles principaux cernés par les répondantes. Il s'agit d'obstacles personnels et d'entraves créées par la structure des programmes :

• la honte (66 p. 100);
• la crainte de perdre les enfants si l'on apprend qu'elles suivent un traitement (62 p. 100);
• la crainte d'être traitées avec préjudice parce qu'elles sont enceintes ou mères de famille (60 p. 100);
• les sentiments de dépression et de mauvaise estime de soi (50 p. 100);
• l'assurance qu'elles peuvent régler leur problème sans se faire traiter (55 p. 100);
• le manque d'information quant aux ressources disponibles (55 p. 100).
• les listes d'attente pour obtenir des services de traitement (53 p. 100).

6.5.2 Les femmes aux prises avec des troubles concomitants de santé mentale et de consommation d'alcool et d'autres drogues

• Manque d'uniformité du système de traitement. Grella (1996) souligne que les différences de philosophie et de méthodes des divers systèmes de soins de santé mentale et de services de traitement de l'alcoolisme et de la toxicomanie créent souvent des obstacles supplémentaires pour les femmes aux prises avec des troubles concomitants de santé mentale et de consommation d'alcool et d'autres drogues. Ces différences se manifestent dans :
  - la définition et l'interprétation du problème;
  - l'interprétation de la motivation de la cliente et dans la façon de déterminer si la cliente est « prête » à suivre un traitement;
  - les méthodes et les modalités d'un traitement;
  - l'attitude du personnel face à l'utilisation de drogues pour le traitement;
  - la formation, les compétences et les caractéristiques du personnel.

Ces différences entraînent un manque de coordination des approches, des diagnostics inadéquats et des incohérences en ce qui a trait à la prestation des traitements.

6.5.3 Les femmes autochtones

On ne trouve pas beaucoup de données sur les obstacles particuliers auxquels sont confrontées les femmes autochtones. Dans le résumé d'une conférence nationale tenue au Canada sur les femmes et la chimiodépendance (Planning for Change, 1993), on présente les obstacles suivants comme étant ceux qui touchent le plus gravement les femmes autochtones :

• les listes d'attente;
• le manque de services de garderie;
• les obstacles liés à la langue et le manque de services d'interprétation;
• les mauvais réseaux d'aiguillage;
• les responsabilités familiales négligées;
• les stigmates;
• le manque d'appui des membres de la famille.

6.5.4 Les femmes de minorités ethnoculturelles

Une étude de Santé Canada sur les femmes immigrantes et la consommation d'alcool et d'autres drogues (Santé Canada, 1996a) révèle un certain nombre de questions associées à l'accessibilité des services et aux obstacles auxquels sont confrontées les femmes immigrantes ayant des problèmes liés à la consommation d'alcool et d'autres drogues. Parmi ces questions, notons le manque de connaissance et de ressources, tant de la part des organismes traditionnels de santé que des organismes d'aide aux immigrants ou des organismes ethnoculturels, pour attaquer les problèmes de ces femmes liés à la consommation d'alcool et d'autres drogues; le manque d'information ou la mauvaise information quant à la disponibilité de services culturellement adéquat, situation qui entraîne souvent un aiguillage inadéquat ou le renvoi des femmes, de l'un à l'autre, entre un organisme traditionnel de santé et un organisme ethnoculturel; des attentes irréalistes des organismes traditionnels à propos de la capacité et des ressources des organismes ethnoculturels et d'aide aux immigrants pour dispenser des traitements de la consommation d'alcool et d'autres drogues.

En raison de ces obstacles, le rapport souligne qu'il est possible que les femmes immigrantes ayant des problèmes liés à la consommation d'alcool et d'autres drogues ne reçoivent aucune aide ni aucune information ou encore, si elles en reçoivent, il se peut que ce soit dans une langue qu'elle ne connaisse pas ou dans leur propre langue mais de personnes qui n'ont aucune expérience du domaine de l'alcoolisme et de la toxicomanie, ou d'un point de vue qui ne tienne pas compte de leur réalité ou de leurs besoins culturels en tant que femmes.

Dans leur étude sur les obstacles au traitement des femmes asiatiques vivant aux États-Unis^*, Ja et Aoki (1993) mentionnent quelques obstacles supplémentaires :

• Manque de données sur la prévalence de l'alcoolisme et de la toxicomanie. Les Asiatiques ont été stéréotypés comme étant une « minorité modèle », laissant généralement entendre qu'ils consomment moins d'alcool et d'autres drogues que d'autres. C'est pour cette raison que bon nombre de statistiques ignorent ce groupe ainsi que d'autres minorités ethnoculturelles. La réalité démontre cependant qu'il existe différents taux de consommation chez différents sous-groupes asiatiques (Chi, tel que cité par Ja et Aoki, 1993).
• Valeurs ou attentes culturelles. Il est possible que les familles ou les collectivités ethniques ignorent, nient ou rejettent les problèmes liés à la consommation d'alcool et d'autres drogues ou découragent les femmes d'aller se faire traiter à l'extérieur de la collectivité en raison de croyances ou de pratiques culturelles.
• Manque de programmes conçus en fonction de la culture. Les auteurs concluent que le fait de simplement appliquer des programmes traditionnels aux minorités ethniques risque de ne pas répondre adéquatement aux besoins de ces femmes. Les programmes doivent comporter des éléments qui s'adressent directement aux pratiques et aux valeurs ethniques. Ces éléments additionnels doivent comprendre une forte concentration sur l'orientation des programmes (décrivant clairement les buts des programmes), le contenu et les attentes, l'intégration de méthodes visant à éviter les confrontations, des services de consultations familiales et des éléments créatifs (art, musique, danse ou théâtre).
• Manque de programmes spécialisés de traitement de l'alcoolisme et de la toxicomanie. Dans les collectivités ethnoculturelles, les services de traitement sont généralement dispensés par des organismes génériques, non spécialisés et non qualifiés.
• Motivation confuse ou inadéquate de ce groupe de clientes provenant de la honte et du déni des membres de la famille.
• Manque de programmes qui respectent ou favorisent l'unité familiale.
• Sources d'aiguillage inadéquates ou sans formation pour faciliter l'aiguillage vers un traitement.
• Confiance en des mécanismes non officiels de règlement des problèmes familiaux.

6.5.5 Les femmes vivant dans les collectivités rurales

Une étude effectuée par Santé Canada intitulée Consommation d'alcool et d'autres drogues chez les femmes en milieu rural : de la problématique aux programmes (Santé Canada, 1996b), détermine un certain nombre de questions se rapportant aux programmes et aux services, notamment :

• Manque de services adéquats pour les femmes. Il peut s'agir de l'absence du service lui-même, d'un service qui manque de personnel ou d'équipement, ce qui restreint les possibilités d'aiguillage.
• Manque de services axés sur les femmes. Dans les régions rurales, les services d'évaluation et de traitement peuvent comporter un modèle d'intervention traditionnelle ou masculine; de plus, les services existants peuvent n'offrir qu'une seule approche (par exemple, l'abstinence) et ne pas offrir de services de réduction des méfaits.
• Conseils inadéquats en matière de violence physique ou sexuelle. De façon plus particulière, le manque de services de traitement pour les femmes ayant fait l'objet de violence physique ou sexuelle dans leur enfance constitue un problème majeur.
• Le manque de connaissance de la part des professionnels sur la réalité que vivent les femmes des régions rurales. « Les personnes qui vivent des problèmes veulent parler à des gens qui ont vécu le même genre de problèmes » (Santé Canada, 1996c). Les femmes en milieu rural ayant des problèmes liés à la consommation d'alcool et d'autres drogues peuvent avoir de la difficulté à trouver une personne aidante qui connaisse la vie en milieu rural et les problèmes qui y sont associés.

Les auteurs d'une étude sur la consommation de drogues illégales chez les adultes des régions rurales (Robertson et Donnermeyer, 1997) ont remarqué que la distance et le manque de moyens de transport constituaient des obstacles importants à l'utilisation de services de traitement. La pauvreté chronique de bon nombre de ces régions empêche les clients d'accéder à des services d'intervention précoce. Les coûts liés au traitement constituent également une source de dissuasion (par exemple, le transport, les coûts du logement et des repas pour les programmes de traitement en établissement).

6.5.6 Les femmes incarcérées

Le principal obstacle auquel est confronté ce sous-groupe est le manque général de programmes de traitement ou de services connexes à l'intérieur des établissement correctionnels.

Au Canada, on estime que 56 p. 100 des femmes incarcérées ont été impliquées dans des crimes ayant trait à la drogue (Lightfoot et Lambert, tels que cités par Lightfoot et coll., 1996b). Au niveau fédéral, le Service correctionnel du Canada offre des traitements, tant à l'intérieur des institutions qu'au plan communautaire. On ne dispose, cependant, d'aucun renseignement particulier quant à l'étendue, à la portée et au contenu des traitements offerts aux femmes dans les établissements correctionnels provinciaux.

Une récente publication intitulée Substance Abuse Treatment for Women Offenders: Guide to Promising Practices de la U.S. Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMHSA), (1999), résume la recherche effectuée auprès des femmes contrevenantes ayant des problèmes liés à la consommation d'alcool et d'autres drogues et donne des lignes directrices à l'égard du traitement axé sur les femmes dans les établissements correctionnels, incluant les questions et les obstacles relatifs au système qui doivent être abordés. On peut avoir accès à cette publication en ligne ou se la procurer sur papier auprès du SAMHSA.

6.5.7 Les femmes sans-abri vivant dans la rue

Nous n'avons trouvé, dans la documentation, aucune donnée particulière sur les obstacles auxquels sont confrontés les femmes sans-abri vivant dans la rue. Dans une étude sur les hommes et les femmes sans-abri qui ont des problèmes d'alcool et de drogues, Milby et coll. suggèrent que le fait d'être sans-abri nuit fondamentalement à la capacité d'une personne souffrant d'alcoolisme et de toxicomanie de réagir positivement à un traitement.

Il est possible que le besoin de se reposer et de dormir, de manger et de se mettre à l'abri du mauvais temps soit plus fort que celui de traiter un problème d'alcoolisme et de toxicomanie (Milby et coll., 1996 : 40).

Cette étude démontre que le traitement de jour accompagné d'une thérapie par le travail et d'un soutien à l'égard du logement donnent des résultats améliorés. Il semble que l'apport d'un système de soutien multidimensionnel soit l'élément le plus crucial pour éliminer les obstacles auxquels est confronté ce groupe.

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* Ces conclusions peuvent ne pas s'appliquer à d'autres groupes de minorités ethnoculturelles.