Meilleures pratiques : Traitement et réadaptation des femmes ayant des problèmes attribuables à la onsommation d'alcool et d'autres drogues

13. Évaluation de l'efficacité du traitement

13.1 L'évaluation de l'efficacité du traitement : le point de vue des experts

On évalue toujours les meilleures pratiques en fonction d'un concept ou de plusieurs concepts de réussite pour les clients qui suivent un traitement. Nous avons demandé aux experts de déterminer quels sont les facteurs qui doivent être évalués pour démontrer l'efficacité d'un traitement.

De nombreux experts ont fait remarquer que l'évaluation d'un traitement était un domaine problématique, surtout à cause des difficultés qu'ils éprouvaient à suivre les clientes après le traitement et à cause du manque de clarté sur les indicateurs de mesure à utiliser. Les experts favorisent une méthode d'évaluation du traitement multidimensionnelle, mais ne savent pas vraiment comment soupeser ou intégrer certains facteurs qui permettraient d'obtenir une « représentation globale » des résultats de la cliente. Ils reconnaissent également que plusieurs aspects des effets du traitement sont qualitatifs, et qu'il existe peu d'outils normalisés pour évaluer ces derniers. De plus, la pression à utiliser des outils normalisés quantitatifs ne cesse de croître.

Il faudrait une façon standard d'évaluer les résultats - dès l'admission -il est très difficile de mesurer des concepts abstraits de la façon concrète que les bailleurs de fonds désirent.

Certains experts ont fait remarquer que le fait de ne plus mesurer l'efficacité « finale » d'un traitement par le degré d'abstinence des clients a rendu l'évaluation des traitements plus compliquée.

Si l'on n'évalue plus l'efficacité du traitement par l'abstinence, il faudra alors évaluer la façon et les motifs de la consommation - il faudra porter des jugements sur les méfaits. Il faudra se concentrer sur le contexte et sur les conséquences de la consommation - chercher des réductions des montants consommés, des signes de contrôle de la consommation, des signes indiquant que la femme pense aux répercussions et aux réactions négatives et à la sécurité de ses enfants. . .

Les experts ont établi que les domaines suivants doivent être pris en compte pour évaluer globalement les résultats d'un traitement suivi par le client :
- amélioration de l'état de santé physique (habitudes d'alimentation, gestion de la maladie, etc.);
- amélioration des rapports familiaux (sains);
- amélioration au plan du travail ou de l'acquisition de compétences professionnelles;
- amélioration de l'estime de soi (y compris de l'espoir pour l'avenir);
- abstinence ou réduction de la consommation;
- réduction des méfaits (moins de comportement à risque et présence d'un plan réaliste en cas de rechute), capacité de se protéger, même en consommant de l'alcool ou des drogues;
- réduction de la participation à des activités criminelles;
- importants changements dans le style de vie (amélioration du logement, des loisirs et des activités, meilleure capacité de gérer le stress);
- amélioration de la qualité de vie (telle qu'évaluée par la cliente).

13.2 L'évaluation de l'efficacité du traitement : examen de la documentation

Il n'y a pas assez de données sur l'évaluation des résultats du traitement des femmes. Selon Finkelstein et coll. :

Les donnés sur les résultats des programmes conçus particulièrement en fonction du sexe de la clientèle sont rares, parce que la plupart des programmes (américains) qui contiennent des éléments d'évaluation, surtout ceux qui sont financés par le gouvernement fédéral, n'ont pas encore terminé leur processus d'évaluation (Finkelstein et coll., 1997 : 25).

On reconnaît que les indicateurs de résultats ne devraient pas mesurer que l'abstinence. Une vision plus large des mesures de résultats devraient inclure les points suivants :

• les habitudes de consommation;
• la fluctuation de l'abstinence;
• la quantité d'alcool consommée après le traitement;
• le nombre de journées d'abstinence;
• l'amélioration de l'exécution des rôles, des symptômes physiques;
• les problèmes de relations, les problèmes familiaux et les problèmes légaux (Finkelstein, 1997 : 25).

L'étude de la prédiction des résultats du traitement, résumée dans Treatment Protocol Effectiveness Study (Office of the U.S. National Drug Control Policy, 1996), qui a examiné les principaux résultats de recherche au plan national et demandé l'opinion de cliniciens et de chercheurs, a établi les évaluations de résultats les plus pertinentes (voir le tableau 13).

Tableau 13 : Définition d'un traitement efficace contre la toxicomanie
Adapté du Treatment Protocol Effectiveness Study
(Office of the U.S. National Drug Control Policy, 1996)

Résultats globaux	Définitions
Consommation réduite de drogues primaires	- Abstinence - Période plus longue avant une rechute - Fréquence de consommation réduite - Réduction de la quantité de drogues consommées en tout et pendant chaque épisode
Meilleur fonctionnement des consommateurs de drogues à l'égard de l'emploi	- Augmentation du nombre de jours travaillés - Adhésion à des programmes de formation ou à l'école (si nécessaire)
Niveau de scolarisation amélioré	- Augmentation du nombre de jours à l'école - Adhésion à des programmes de formation ou à l'école (si nécessaire)
Situation médicale améliorée et amélioration générale de la santé	- Moins d'hospitalisations - Moins de consultations chez le médecin - Moins de consultations à l'urgence
Santé mentale améliorée	- Humeur améliorée - Réduction de la condition psychotique - Amélioration des traits de personnalité - Réduction du besoin de traitement de la santé mentale
Amélioration des facteurs non criminels en matière de sécurité publique	Réduction de l'incidence des accidents d'automobile, des visites à l'urgence et des amendes liés à la consommation de drogue

Les experts ont souligné que les indicateurs d'efficacité de traitement suivants s'appliquent particulièrement aux hommes et aux femmes ayant de graves problèmes liés à la drogue :

• réduction des activités criminelles;
• réduction de la consommation de drogue;
• réduction de la violence familiale;
• réduction du comportement à risque;
• augmentation du nombre de jours à l'emploi;
• transformation positive des valeurs sociales et au plan des réseaux.

Le moment choisi pour mesurer les résultats est une autre importante question méthodologique. Dans une étude des réactions au traitement à la méthadone selon les ethnies et le sexe, Hser et coll. ont analysé des données longitudinales de résultats multiples en rapport avec des modèles situés dans le temps pour évaluer la réussite d'un traitement (plutôt que d'effectuer des comparaisons en un seul point dans le temps). Ils en ont conclu que :

La société s'inquiète de la toxicomanie non seulement parce que celle-ci cause des problèmes de santé chez chaque toxicomane, normalement aux frais du grand public, mais aussi parce qu'elle est associée à diverses autres incidences sociales et criminelles. Par conséquent, l'analyse des évaluations de résultats multiples, y compris les nombreux aspects de la consommation de drogues, du fonctionnement social et de la participation du système de justice pénale, doivent faire partie de toute étude d'évaluation de l'intervention. En outre, étant donné que la consommation compulsive chronique de narcotiques sous-entend normalement une rechute après une période d'abstinence, dans un cycle qui se répète souvent, les conclusions d'une évaluation fondée sur le seul critère de l'abstinence en un seul point d'observation sont inadéquates; en fait, elles risquent même d'être biaisées artificiellement tout simplement par la durée de l'observation du suivi. Il serait plus adéquat de procéder à une évaluation qui reflète chacune de ces évaluations de résultats multiples à titre de fonction de probabilité dans le temps; une autre étape renferme la détermination de facteurs explicatifs ou de prédicteurs qui peuvent contribuer aux fonctions de probabilité observées. L'analyse de la survie constitue une technique utile de l'analyse statistique de ces types de mesures de la durée (Hser et coll., 1990-91 : 1310).

Les modifications à la mesure des résultats doivent reposer sur les nouvelles attentes relatives au traitement et aux clients. Merrill considère que les attentes de la société en matière « d'abstinence permanente et totale sont trop élevées ».

On croit qu'un traitement se compose d'un antibiotique et d'un vaccin, que la guérison est complète et sans rechute possible. Cette perception provient en partie du fait que la société voit les troubles liés à la consommation d'alcool et d'autres drogues comme étant des problèmes graves plutôt que comme une maladie chronique accompagnée d'épisodes aiguës. (Merrill, 1998 : 175)

À cet effet, Merrill conclut ce qui suit :

Nous devons cesser de croire qu'une personne cessera de consommer des drogues en permanence et plutôt commencer à appliquer des critères de résultats qui soient appropriés à d'autres candidats chroniques au traitement médical et considérer ces résultats à une échelle plus vaste de la société (Merrill, 1998 : 175).

Des recherches préliminaires (Merrill, 1998) indiquent que même si le traitement d'entretien à la méthadone n'élimine pas complètement la consommation d'héroïne, le taux de séroconversion au VIH est plus bas chez les patients qui suivent ce traitement. Une autre étude (Alterman, tel que cité par Merrill, 1998) indique que le nombre de fois qu'un client s'est retrouvé en traitement est étroitement lié à la réduction de la récidive. Ces résultats viennent appuyer le fait que l'on doit considérer les résultats d'une façon plus souple et multidimensionnelle (et moins clinique).