Meilleures pratiques : Traitement et réadaptation des femmes ayant des problèmes attribuables à la onsommation d'alcool et d'autres drogues

9. Méthodes et approches de traitement

9.1 Méthodes et approches de traitement : le point de vue des experts

Nous avons demandé aux experts de décrire les approches et les méthodes particulières de traitement de la consommation d'alcool et d'autres drogues qui donnent les meilleurs résultats. Ces méthodes ont été discutées en fonction de quatre domaines généraux :

• les méthodes de traitement à l'égard des questions de santé physique;
• les méthodes de traitement à l'égard des questions de santé émotionnelle (incluant la santé mentale);
• les méthodes de traitement à l'égard des problèmes interpersonnels (rapports avec les membres de la famille et avec les amis);
• les méthodes de traitement à l'égard de la gestion et de la prévention des rechutes.

9.1.1 Les méthodes de traitement pour adresser les questions de santé physique

Les experts ont présenté sept éléments de meilleures pratiques visant à répondre aux besoins relatifs à la santé physique.

• Offrir un choix de méthodes et de ressources fondées sur l'étude et le traitement des rapports mutuels entre les questions de santé et les pratiques saines (par exemple, faire de l'exercice pour réduire le stress).

  Aucune méthode n'est idéale en elle-même. Il faut offrir toute une variété de services.

  ***

  Utiliser une démarche pédagogique (démontrer, par exemple, comment la consommation d'alcool et d'autres drogues et l'alimentation sont inter-reliés - faire des liens).

• Inclure un élément pédagogique solide qui illustre l'effet qu'ont les drogues et l'alcool sur le corps des femmes.

  
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  Service d'éducation de haut niveau, individuellement et en groupe -dispensé par des professionnels et par des membres du personnel non professionnels .

• Se concentrer fortement sur l'éducation, l'information et le soutien concernant l'alimentation et donner aux clientes l'occasion de mettre en pratique ce qu'elles apprennent.
  
  Engager un conseiller en alimentation sur les lieux, manger d'une certaine façon pour aider à vaincre les symptômes de sevrage - il faut un bon plan d'alimentation. Les clientes participent elles-mêmes à la préparation des aliments : elles établissent un budget, décident de la température des aliments et s'habituent à bien s'alimenter.

• Offrir l'accès (par les services d'aiguillage du programme) à divers spécialistes et professionnels de domaines apparentés qui peuvent traiter des problèmes de santé particuliers (conseillers en alimentation, travailleurs oeuvrant à la promotion de la santé, médecins, spécialistes des troubles de l'alimentation, infirmières). Dans le cas des femmes atteintes du VIH/sida ou de l'hépatite, il faut également considérer la question de l'interaction entre la médication à la méthadone et les médicaments antiviraux.
  

  Si un programme de traitement ne dispose pas, sur les lieux, de membres du personnel formés à traiter les problèmes de santé, il vous faut un bon réseau d'aiguillage. . . c'est crucial.

• Disponibilité d'un personnel médical sur place (particulièrement dans les centres de traitement). Les experts ont souligné l'importance d'engager des médecins, des infirmières et des conseillers en alimentation dans le cadre du programme. (Cette présence sur place peut ne pas être à la portée de tous les programmes. Il faut alors mettre l'accent sur des liens efficaces avec des spécialistes médicaux/en santé).
  
  Engager un médecin affecté au centre de traitement. Engager des infirmières pour faire des tests, pour éduquer et pour aider à définir les problèmes.

• Approche particulière pour traiter des troubles d'alimentation par diverses méthodes.
  
  Traiter les troubles d'alimentation en donnant des conférences, des services de conseils individuels et en aiguillant les clientes.

• Présenter aux clientes d'autres thérapies de soins de santé. Les experts ont souligné l'importance de présenter aux clientes d'autres types de thérapie, comme le yoga, la méditation, les massages et l'acuponcture pour répondre à leurs besoins en matière de santé et pour les aider à trouver des solutions à leurs problèmes.

9.1.2 Les méthodes de traitement pour adresser les problèmes personnels (y compris les problèmes de santé mentale)

Bien que les experts aient mentionné un bon nombre de meilleures pratiques de traitement des problèmes émotionnels (y compris les problèmes de santé mentale), ils ne se sont entendus que sur quatre méthodes. La plupart de ces méthodes se rapportent à des problèmes de santé mentale allant de légers à modérés, comme la dépression bénigne, l'anxiété et la dévalorisation de soi plutôt qu'à des troubles de santé mentales plus graves comme la schizophrénie et la dépression grave.

De façon générale, le travail de groupe est considéré comme étant la méthode optimale d'examen des problèmes personnels. Les groupes offrent aux femmes l'occasion de se prendre en charge, le soutien d'autres femmes et de l'éducation. Quelques-uns des experts considèrent que la thérapie individuelle constitue un élément important de la pratique, surtout pour aider les femmes à se préparer à travailler en groupe ou dans le cas des femmes qui préfèrent obtenir les services individuels d'un conseiller en plus du travail de groupe.

Les experts ont indiqué que l'éducation des clientes constitue une approche efficace au traitement des problèmes émotionnels. L'éducation est un outil très efficace lorsqu'il s'agit d'examiner les questions suivantes :

• les éléments d'une vie équilibrée;
• les habitudes de violence (y compris la violence transmise de génération en génération);
• les façons de prendre soin de soi;
• les stratégies visant à comprendre les rechutes.

Les experts ont également mentionné la valeur de l'enseignement, à ce groupe, des aptitudes à la vie quotidienne. Cet élément peut englober l'habileté à l'emploi, la gestion du stress, les stratégies de réduction de l'anxiété, la maîtrise de la colère et l'établissement d'objectifs.

Dans le cadre de méthodes dites plus générales, les experts ont indiqué que la méthode générale multidimensionnelle de traitement (bio-psycho-sociale) s'avère être la plus efficace de toutes.

9.1.3 Les méthodes et les approches de traitement pour adresser les problèmes interpersonnels (les rapports avec les amis et les membres de la famille)

Les experts se sont entendus sur un certain nombre de façons d'aborder les besoins interpersonnels des clientes. Les meilleures pratiques sont, à cet égard :

• Suivre le « modèle relationnel » comme méthode d'orientation. Le traitement devrait permettre de comprendre les femmes et les aider à établir des rapports sains avec leurs amis et avec les membres de leur famille. Un aspect de cette méthode comprend l'enseignement de ce qui caractérise une relation saine (y compris les relations sexuelles).
  
• Offrir une thérapie de couple ou familiale. Les experts ont souligné l'importance d'offrir, si possible, une thérapie de couple ou familiale qui soit adéquate et qui apporte du soutien aux clientes.
  
  Les femmes et les hommes ont besoin d'un endroit où aller - dans leur groupe respectif constitué de personnes du même sexe puis à des services de conseils pour les couples.

  ***

  Essayer de faire participer les gens qui font partie de sa vie - elle peut venir avec son partenaire et avec sa famille.

• Se concentrer sur le développement des compétences pratiques (aptitudes à la vie quotidienne, assertivité, emploi et développement professionnel).
  

  Si un groupe se met à discuter des moyens de retourner sur le marché du travail, ils organisent un atelier auquel ils invitent des personnes-ressources qui leur montreront comment rédiger un CV, etc.

• Se concentrer sur l'apprentissage par l'expérience. Les experts ont souligné l'importance de donner aux clientes l'occasion d'exercer leurs nouvelles compétences et leurs interactions avec les autres.

  
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  Cette personne sera différente lorsqu'elle rentrera chez elle, sans sentiment d'auto-destruction; ses relations avec les membres de sa famille seront différentes. Il est donc important qu'elle s'exerce à vivre de cette façon.

• Enseignement du rôle parental. Compréhension des besoins à l'égard du développement des enfants et du ré-apprentissage du rôle de parent.
  

• Examen des problèmes liés à la famille d'origine. Les femmes ont besoin de comprendre les liens entre leur famille d'origine et les répercussions qu'ont ces liens sur leur rôle parental. Cet aspect est particulièrement important dans le cas des femmes autochtones où les problèmes transmis d'une génération à l'autre peuvent devoir être abordés.
  

• Examen des questions d'identité, de codépendance et d'autres questions liées à l'identité, comme la spiritualité.
  

• Services et ressources en matière de santé mentale pour les enfants. Les enfants sont touchés par l'alcoolisme et la toxicomanie. Les programmes devraient offrir des services ou des aiguillages vers des services pour traiter ce problème chez les enfants.

9.1.4 Les méthodes de traitement pour adresser la gestion et la prévention des rechutes

Les experts ont défini les meilleures pratiques de la gestion et de la prévention des rechutes. Ils se sont entendus sur des méthodes générales plutôt que sur des techniques particulières. Voici quelles sont les meilleures pratiques :

• Le personnel doit reconnaître (et le programme doit être conçu de façon de cet aspect) que les rechutes sont généralement inévitables et qu'elles peuvent permettre d'explorer la croissance et la transformation de la cliente.
  . . . l'important (pour notre programme), c'est de la normaliser (la rechute). Nous savons que les femmes rechutent (le taux est très élevé), alors dès le départ, disons-leur que ça va arriver - qu'elles en soient conscientes et qu'elles élaborent, par la suite, de nouvelles façons plus saines de faire face à la vie.
• Une méthode axée sur la gestion et la prévention des rechutes. Comprendre comment prévenir les rechutes et intégrer des techniques pertinentes au traitement dès l'admission au programme.
• Pour prévenir les rechutes, il faut aider les clientes à comprendre les points suivants :
  • la cause de la rechute;
  • les situations qui la provoquent;
  • des solutions à la rechute.

  Nécessité de mettre l'accent sur les compétences à gérer les éléments déclencheurs, élaborer une auto-sensibilisation (à savoir, ce qu'elles sont et ensuite quoi faire pour se sortir du pétrin); le simple fait d'être abstinent ne rend pas quelqu'un apte à régler le problème de la rechute.

  
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• Suivre une méthode cognitivo-comportementale pour examiner les causes de la rechute et les solutions.
  

  Aider les clientes à surveiller les causes des rechutes, à planifier ce qu'elles doivent faire, à s'exercer et à y faire face - c'est une façon de modifier les comportements.

• Soutien post-traitement. Les experts ont également mis l'accent sur l'importance de soutenir les femmes après le traitement, pour éviter les rechutes. Le soutien post-traitement se compose de trois éléments :
  - assurer un service de conseils ou de soutien continu après le traitement (services conseils en clinique externe).
  
  - demander au personnel du programme d'établir, pour les clientes, des liens avec la collectivité pour les aider à continuer à se rétablir.
  
  Il faut beaucoup les soutenir au début de leur réadaptation - les encourager à se joindre aux AA et à se lier d'amitié avec des femmes sobres.
  
  - aider les femmes à entrer en contact avec des organismes de soutien qui ont trait, par exemple, au logement, au finance, à la formation professionnelle, pour les aider à se rétablir.
  

  Il faut examiner le milieu dans lequel elles vivent (maison, argent) pour prévenir les rechutes. S'il n'y a pas de soutien, les plans ne réussiront pas.

• Utiliser d'autres stratégies de prévention et de gestion des rechutes. Bien que tous les experts ne se soient pas entendus sur les méthodes de traitement suivantes à l'égard de la prévention des rechutes, plusieurs d'entre eux en ont mentionné la valeur :
  - les méthodes éducatives, les colloques visant à fournir de l'information sur les questions de santé;
  - le travail en groupe pour démontrer ce qui réussit et ce qui ne réussit pas;
  - les entrevues motivationnelles;
  - les services conseils individuels;
  - la méthode « narrative » pour étudier les questions personnelles;
  - le modèle des étapes du changement.
  
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Tableau 9 : Méthodes de traitement optimales : le point de vue des experts

Questions traitées	Meilleure pratique : points de vue des experts
Problèmes de santé physique	- Offrir un menu de méthodes et de ressources. - Souligner le rapport mutuel qui existe entre l'esprit et le corps. - Inclure un élément éducatif solide (effets des drogues et de l'alcool sur la santé). - Offrir des conseils en matière d'alimentation. - Ouvrir l'accès à des professionnels dans des domaines apparentés pour traiter des problèmes de santé particuliers. - Soutenir les réseaux d'aiguillage qui s'occupent de questions de santé. - Mettre l'accent sur l'apprentissage par l'expérience et sur l'exercice des aptitudes apprises. - Faire en sorte qu'il y ait du personnel spécialisé sur les lieux (médecins, personnel et infirmières en établissement). - Offrir une méthode spécialisée et intégrée de traitement des troubles de l'alimentation. - Éveiller les clientes à d'autres types de thérapie.
Problèmes personnels (santé mentale)	- Adopter une méthode bio-psycho-sociale. - Soutenir les réseaux d'aiguillage qui s'occupent des problèmes de santé. - Mettre l'accent sur l'apprentissage par l'expérience et sur l'exercice des aptitudes apprises. - Examiner les problèmes en groupe (exploiter les liens et le soutien entre les femmes). - Utiliser une thérapie individuelle à des fins particulières (utile pour préparer les clientes au travail en groupe). - Méthodes éducatives (soins de soi, violence transmise d'une génération à l'autre, besoin d'équilibre, gestion des rechutes). - Enseigner certains aspects de la vie quotidienne (communication, réduction du stress, assertivité) et les compétences à l'emploi.
Problèmes interpersonnels	- Examiner les problèmes en suivant un modèle relationnel. - Soutenir les réseaux d'aiguillage qui s'occupent de problèmes interpersonnels. - Enseigner ce que sont les relations saines. - Offrir des services de conseils pour les couples (lorsque c'est possible, approprié et non destructif). - Centrer le programme sur le développement des compétences pratiques (comme la formation à l'emploi). - Mettre l'accent sur l'apprentissage par l'expérience et sur l'exercice des aptitudes apprises. - Assurer des services de traitement pour les enfants lorsque c'est nécessaire. - Faciliter l'étude des différents styles de rôle parental et des questions liées à la famille d'origine. - Faciliter l'examen de l'identité et des problèmes de codépendance. - Faciliter l'examen de la spiritualité. Haut de la page
Gestion/prévention des rechutes	- Favoriser l'acceptation philosophique des rechutes. - Mettre l'accent sur l'apprentissage par l'expérience et sur l'exercice des aptitudes apprises. - Commencer l'éducation sur la gestion des rechutes dès l'admission. - Insister sur le fait que les rechutes ont toujours une cause. - Cerner les situations causant les rechutes et définir des solutions saines. - Suivre une méthode cognitive-comportementale pour définir les rechutes et pour y réagir. - Utiliser différentes méthodes (narration, entrevues motivationnelles, travail en groupe, enseignement) pour examiner les rechutes. - Structure des soins post-traitement : - conseils post-traitement en clinique externe; - liens avec les services de soutien et d'entraide de la collectivité; - attention aux questions fondamentales d'aide à la vie quotidienne.

9.2 Méthodes et approches de traitement : examen de la documentation

9.2.1 Les thèmes généraux

La documentation traite des méthodes et des approches de traitement de façon générale. On y parle des approches structurelles, des méthodes de traitement, de l'organisation du traitement ou encore des caractéristiques des membres du personnel.

Eliany et Rush font remarquer que de 50 à 60 p. 100 de tous les patients (hommes et femmes) qui suivent un traitement connaissent une amélioration, bien « qu'aucun mode de traitement ne soit apparu supérieur aux autres méthodes » (Eliany et Rush, 1992 : 79).

L'analyse de plusieurs études à grande échelle effectuées aux États-Unis sur l'efficacité des traitements, démontre que le traitement est efficace (bien que l'abandon soit une règle générale). Les traitements (de la toxicomanie) qui réussissent comportent toute une gamme d'éléments, notamment :

• une vaste gamme de services incluant le traitement pharmacologique, les services de conseils individuels et en groupe ainsi que l'enseignement sur la réduction des risques aux infections par le VIH;
• la gestion des cas;
• une gamme de services harmonisés;
• l'offre et l'intégration du soutien social continu.

L'étude suggère que ce sont tous ces éléments réunis, « plutôt que des modèles de traitement particuliers, qui déterminent si un programme permettra de traiter avec succès chacun des clients individuellement et aura une incidence sur les problèmes communautaires sociaux plus généraux causés par la consommation abusive d'alcool et de drogues. » (Office of the U.S. National Drug Control Policy, 1996 : 18).

Lightfoot et coll. font remarquer qu'il est difficile de déterminer quelles sont les méthodes de traitement les plus efficaces à l'égard des femmes :

La détermination de l'efficacité d'un traitement en particulier est une tâche extrêmement complexe. Au début d'un traitement, les personnes souffrant d'alcoolisme et de toxicomanie varient énormément de l'un à l'autre... les interventions de traitement sont souvent décrites de façon vague, et l'évaluation de la mise en oeuvre du traitement est rarement prise en compte. On s'entend peu sur les objectifs d'un traitement et on discute avec passion des éléments qui devraient faire en sorte qu'un traitement soit une réussite. (Lightfoot et coll., 1996b : 189)

La documentation sur le traitement des femmes contient plusieurs méthodes générales associées à l'efficacité du traitement (par exemple; les modèles de traitement à éléments multiples). L'efficacité d'un grand nombre de ces modèles n'a pas encore été démontrée de façon empirique dans la documentation.

Il existe, dans tout le pays, un certain nombre de programmes qui visent

à établir des modèles de traitement global. On a très peu évalué l'efficacité de ces programmes jusqu'à présent, en raison d'un manque de financement et de l'aspect de nouveauté de certains d'entre eux. . . (Finkelstein, 1993 : 1289-1290)

Dans leur analyse de sept études comparatives de traitement et de sept études prises au hasard, Lightfoot et coll. arrivent à la conclusion suivante :

Bien que ces études soient peu nombreuses, un dénominateur commun semble ressortir à l'effet que les femmes se rétablissent mieux que les hommes lorsqu'elles suivent des traitements où l'on offre de la formation sur la prise en charge de soi, qui leur permettent de développer des habiletés d'adaptation à la vie quotidienne et de prévention des rechutes, et qui répondent à leurs besoins personnels. (Lightfoot et coll., 1996b : 195-196)

9.2.2 Les méthodes et les approches particulières de traitement présentées dans la documentation

La présente section décrit diverses méthodes de traitement fréquemment associées à des résultats efficaces et que l'on retrouve dans la documentation :

a) le modèle de traitement à éléments multiples;
b) le traitement conçu en fonction du sexe de la clientèle;
c) la méthode cognitivo-comportementale;
d) l'utilisation, au besoin, d'agents pharmacologiques (et dans le cas des femmes enceintes qui s'injectent des drogues);
e) la méthode de collaboration et de gestion des cas;
f) choix adéquat du traitement en fonction des clientes;
g) les services complémentaires (services pratiques);
h) le personnel sympathique, confiant et positif;
i) la formation spécialisée du personnel;
j) le modèle de prise en charge de soi;
k) le traitement des problèmes de violence sexuelle et d'autres expériences de victimisation;
l) le traitement des problèmes liés à la famille;
m) autres éléments de meilleure pratique.

a) Le modèle de traitement à éléments multiples

Il existe un fort consensus chez les auteurs à l'effet que, pour être efficace, un traitement doit comporter une gamme de services de traitement directs et indirects pour répondre à toute la gamme de besoins de la clientèle (besoins biologiques, soins en santé mentale, besoins relatifs aux amis et aux membres de la famille et besoins personnels). Reed (1987), Zankowski (1987), Finkelstein (1993), Drabble (1996), Nelson-Zlupko et coll. (1996) et Swift et Copeland (1996) ont tous décrit les domaines de services cruciaux qui, selon eux, devraient être intégrés à tout traitement qui se veut efficace. Nous les avons résumés et commentés ci-après (Tableau 10). Il n'est pas nécessaire que tous ces services soient offerts dans le cadre d'un seul programme; toutefois, ces services doivent être rendus disponibles dans le cadre d'un système global et intégré. Finkelstein (1993) décrit plus de 50 éléments de ce système global de soins pour les femmes, dont plusieurs sont détaillés ci-dessous. Elle fait toutefois remarquer ce qui suit :

On retrouve peu de discussion ou de consensus, dans la documentation, sur la façon d'intégrer au modèle tous ces services disparates. (Hagen et coll., tels que cités dans Finkelstein, 1993 : 1289)

b) Le traitement conçu en fonction du sexe de la clientèle

Les résultats de la recherche sur la consommation abusive d'alcool et d'autres drogues ont révélé que l'effet de celle-ci sur les femmes de même que les besoins des femmes en matière de traitement sont différents de ce que l'on retrouve chez les hommes.

Les problèmes de santé associés à cette consommation abusive d'alcool et d'autres drogues apparaissent et s'aggravent plus rapidement chez les femmes que chez les hommes.

Les femmes ayant des problèmes d'alcool et de drogues ont, en général, été victimes de violence. On constate, dans la recherche, que les femmes réagissent différemment des hommes, selon le type d'établissement de traitement. Dans une méta-analyse des résultats de 20 études portant sur les distinctions entre les hommes des femmes, Jarvis conclut que le femmes en traitement ont tendance à réagir différemment dans des établissements de traitement mixtes et à moins se concentrer sur les questions relatives à leur traitement.

Les femmes des groupes mixtes ont moins de relations interpersonnelles à l'égard des autres femmes, ne parlent pas autant de leur foyer et de leur famille et démontrent moins d'interaction. (Jarvis, 1992 : 1255)

Dans son étude d'un programme de traitement mixte donné dans un hôpital, Zankowski (1987) conclut que le nombre peu élevé de femmes complétant le programme était attribuable au fait que celui-ci ne comportait pas suffisamment d'éléments conçus en fonction du sexe de la clientèle. Le programme a été rebâti de manière à y incorporer les éléments suivants, propres au sexe de la clientèle :

• Des colloques spécialisés, conçus pour les femmes (pour parler des effets de l'alcoolisme et de la toxicomanie, de l'estime de soi, des relations familiales, des façons de réussir « par soi-même », des conflits liés au rôle parental, de leurs sentiments, de la sexualité, du contrôle des naissances, de la communication entre les membres de la famille et de leur cheminement professionnel).
• Des cours d'assertivité (affirmation de soi) donnés dans tous les groupes de femmes.
• Des activités de loisir (pour inciter les femmes à participer davantage, éliminer la crainte du harcèlement des hommes, examiner les préférences).
• Des services de conseils familiaux.
• De l'attention individuelle aux troubles affectifs particulièrement propres aux femmes.

L'intégration de ces éléments a fait en sorte que le nombre de femmes ayant complété le programme a augmenté.

Nelson-Zlupko et coll. (1996), dans une étude des expériences de traitement de 24 femmes en réadaptation, soulignent à quel point il est important que les femmes aient l'occasion d'exprimer leurs besoins et leurs expériences.

Quatre-vingt pour cent de ces clientes ont trouvé, très utiles ou utiles, les discussions de problèmes propres aux femmes; 75 p. 100 d'entre elles ont trouvé, très utiles ou utiles, les groupes pour femmes. Les femmes qui avaient déjà suivi des traitements dans des programmes conçus spécialement pour les femmes de même que dans des programmes traditionnels ont toutes déclaré qu'elles préféraient les premiers. Dans une étude rétrospective des prédicteurs d'abandon du traitement, effectuée auprès de 360 femmes à la recherche d'un traitement pour leur alcoolisme et leur toxicomanie, Copeland et Hall (1992) ont découvert que certains groupes de femmes avaient plus de chance de terminer leur traitement si on leur offrait des services spécialisés, des services propres aux femmes.

Il semble que les femmes qui ont été victimes de violence sexuelle au cours de leur enfance ont davantage besoin d'un milieu physiquement et émotionnellement sécuritaire, du fait que leur confiance a été gravement trahie dans le passé. (Copeland et Hall, 1992 : 809)

Dans le cas des lesbiennes et des femmes ayant des enfants à charge, « la fréquentation d'un service spécialisé pour femmes a permis de réduire l'incidence des abandons » (Copeland et Hall, 1992 : 833).

Dans une étude effectuée auprès de 267 femmes ayant déjà suivi un traitement, Swift et Copeland (1996) ont remarqué que les femmes qui avaient suivi un traitement pour femmes seulement étaient favorables aux programmes conçus spécialement pour les femmes. De toutes les femmes ayant déjà reçu un traitement (N=217), 42 p. 100 d'entre elles ne se sentaient pas très favorables ni à un programme mixte, ni à un traitement pour femmes seulement. Dix-huit pour cent d'entre elles aimaient avoir des rapports d'amitié avec les hommes; 11 p. 100 considéraient que les programmes mixtes étaient mieux équilibrés. Cependant, 11 p. 100 d'entre elles ne se sentaient pas en sécurité dans un programme mixte. Dix pour cent de celles qui avaient déjà abandonné un traitement ont déclaré qu'elles seraient restées plus longtemps s'il y avait eu moins de clients mâles.

Dahlgren et Willander (1989) rapportent que les participantes à un programme pour femmes seulement ont été abstinentes dans une plus grande proportion, lors de suivis effectués après 12 mois et après 2 ans, que les femme d'un groupe témoin ayant suivi un traitement dans un centre mixte « traditionnel ».

c) La méthode cognitivo-comportementale

Bien que les experts aient presque tous été favorables à la méthode de traitement cognitivo-comportementale, aucune donnée empirique prouvant l'efficacité de cette méthode, particulièrement dans le cas des femmes, n'a été trouvée. Dans un examen de la documentation sur l'évaluation de l'efficacité du traitement (tant auprès des hommes que des femmes), Eliany et Rush soulignent que les méthodes de traitement de l'alcoolisme axées sur le comportement semblent recevoir les meilleures évaluations.

De façon générale, les preuves confirment une des attentes de la théorie de l'apprentissage social à l'effet que les méthodes de traitement « fondées sur le rendement » sont supérieures aux méthodes traditionnelles dites « verbales », comme la psychothérapie et l'éducation. Les méthodes comportementales, qu'appuie de façon générale la documentation, englobent la thérapie familiale et maritale, la thérapie par aversion, l'organisation des contingences et le traitement à large spectre centré sur la formation à la relaxation, la gestion du stress ainsi que sur l'enseignement de toute une gamme d'habiletés (comme les aptitudes sociales, les aptitudes à la résolution des problèmes). (Eliany et Rush, 1992 : 79)

De la même façon, dans un récent examen de la documentation (Santé Canada, 1999) portant sur l'efficacité des méthodes de traitement, de bonnes preuves d'incidence ont été associées aux méthodes comportementales suivantes. Un grand nombre d'entre elles sont reconnues comme étant des éléments d'une méthode dite de « prise en charge de soi » :

• le développement des aptitudes sociales^*;
• le développement de la maîtrise de soi*;
• les brefs conseils de motivation;
• la thérapie du comportement marital;
• la méthode de renforcement communautaire;
• la méthode de gestion du stress*;

* Élements de la méthode de prise en charge de soi.

d) L'utilisation, au besoin, d'agents pharmacologiques (et dans les cas de femmes enceintes qui s'injectent des drogues)

Selon Hagen et coll., les dispensateurs de traitement de l'alcoolisme et de la toxicomanie ont souvent des préjugés négatifs à l'égard des médicaments psychotropes, même si leur utilisation s'avère nécessaire dans certains cas. Dans son étude sur les obstacles au modèle de traitement global, elle constate qu'il y a des avantages évidents à l'utilisation de médicaments psychotropes :

Les médicaments psychotropes aident à réduire la dépression pendant que la femme apprend à maîtriser des émotions qu'elle a déjà essayé de soigner avec des médicaments. . . légaux (comme l'alcool). (Hagan et coll. 1994 : 168)

La documentation indique que le traitement d'entretien à la méthadone est une importante méthode de traitement pour les femmes qui consomment de l'héroïne. La méthadone les aide à gérer le sevrage à l'héroïne, réduit le comportement criminel, améliore leur bien-être physique et psychologique et permet aux consommateurs d'opiacés de se concentrer sur leur réadaptation sociale et professionnelle (Office of the U.S. National Drug Control Policy, 1996).

Dans leur étude portant sur ce qui encourage les femmes toxicomanes enceintes, Svikas et coll. (1997) ont découvert que les femmes entretenues à la méthadone suivaient près de deux fois plus de journées de traitement que les femmes qui ne sont pas entretenues à la méthadone, et qu'elles suivaient leur traitement pendant plus longtemps. Hagen et coll. (1994) soulignent que la méthadone peut grandement aider les clientes à maîtriser leur état de manque ainsi que le chaos qu'est devenue leur vie. La méthadone peut aussi les aider à mieux prendre soin d'elles-mêmes pendant leur grossesse (quoique l'utilisation de la méthadone pendant la grossesse doit être soigneusement surveillée). Dans une étude non comparative, Laken et coll. (1996) ont cerné cinq facteurs favorisant la rétention au traitement d'un groupe de femmes enceintes et ont remarqué que l'utilisation de la méthadone (fournie aux femmes héroïnomanes), la gestion organisée des cas et le transport vers le lieu de traitement étaient trois des facteurs qui contribuaient le plus à la rétention des clientes en traitement.

e) La méthode de collaboration et de gestion des cas

Laken et coll. (1996) ont remarqué qu'une bonne gestion des cas était un élément crucial du traitement efficace des femmes toxicomanes enceintes. Elle définit les éléments suivants comme faisant partie intégrante d'une bonne méthode de gestion des cas :

• évaluation, par le personnel, des besoins des clientes en matière de services sociaux et de soins de santé;
• planification et coordination des services;
• surveillance des services aux clientes (par des visites à domicile ou par des appels téléphoniques);
• défense des intérêts des clientes;
• apport de soutien tangible pour aider les femmes à avoir accès aux services (par exemple, financement, transport).

f) Choix adéquat du traitement en fonction des clientes

La documentation souligne l'importance de bien adapter les méthodes de traitement aux besoins des personnes ayant des problèmes liés à la consommation d'alcool et d'autres drogues. Mattson et Allen (tels que cités par Waltman, 1995) concluent que le fait d'appliquer le bon traitement aux besoins des clientes permet d'augmenter le taux de réussite du traitement de 10 p. 100. Cette méthode semble mieux réussir auprès de personnes ayant des problèmes moyennement graves liés à la consommation d'alcool et d'autres drogues. Waltman estime qu'il est très important de tenir compte des tâches suivantes pour être en mesure d'adapter adéquatement un traitement à une cliente :

• la prise en compte des besoins des populations spéciales (par exemple, les besoins des femmes, des groupes ethnoculturels);
• le respect des choix définis par les clientes (choix personnel d'un traitement en fonction de leurs besoins propres);
• l'évaluation du besoin de structure qu'ont les clientes (y compris l'évaluation des locus de contrôle des clientes, de leur niveau conceptuel et de leur type d'alcoolisme);
• le niveau de gravité de leur toxicomanie;
• l'étape de la réadaptation;
• le niveau d'estime de soi de la cliente.

g) Services complémentaires (services pratiques)

Dans une étude sur les sans-abri (surtout des consommateurs de crack) dont 20 p. 100 étaient des femmes, Milby et coll. (1996) ont découvert que le fait d'ajouter des soutiens pratiques particuliers à une thérapie incitait les clients à s'inscrire à un traitement, même si le taux de rétention des groupes étudiés était faible.

h) Personnel sympathique, confiant et positif

Dans leur étude sur 24 femmes en réadaptation, Nelson-Zlupko et coll. ont découvert que la qualité des rapports entre le personnel et les clientes était le facteur le plus important en milieu de traitement de l'alcoolisme et de la toxicomanie.

Les caractéristiques relatives au sexe, à l'âge, à la race et à l'historique de l'alcoolisme et de la toxicomanie du conseiller ou de la conseillère étaient considérées importantes mais, de façon collective, pas autant que le fait que le conseiller ou la conseillère les traitait avec dignité et respect, avec une préoccupation sincère (Nelson-Zlupko et coll. 1996 : 55).

Les consultations auprès de bons conseillers ont été perçues par les clientes comme ayant contribué à leur assiduité accrue au traitement et même à leur sobriété. Dans une étude générale sur les clientes qui abandonnent le traitement, Allerman, O'Brien et McLellan (tels que cités par Waltman, 1995) définissent trois caractéristiques du personnel associées à l'abandon d'un traitement :

• une attitude d'hostilité et de confrontation;
• le manque de sympathie;
• un faible niveau d'attente et d'espoir de transformation.

i) Formation spécialisée du personnel

Il serait sans doute nécessaire de disposer d'un personnel ayant des compétences et une formation particulières pour dispenser des traitements à des groupes ayant des besoins spéciaux. Les femmes qui ont des troubles mentaux concomitants ont besoin de ce type de compétences spécialisées. Dans une étude sur les femmes toxicomanes (drogues et alcool) ayant des troubles psychiatriques concomitants, Grella a constaté que tant le personnel en toxicomanie (drogues et alcool) et que celui en soins de santé mentale avaient besoin de compétences spécialisées.

[Le personnel qui dispense le traitement] . . . a besoin d'une formation en matière d'évaluation et de diagnostic psychiatrique, de méthodes de traitement pharmacologique, sur les étapes de la réadaptation en maladie mentale et sur les effets des traumatismes. Le personnel qui dispense les soins en santé mentale a besoin de formation sur les procédures et les effets de la désintoxication, sur l'évaluation de l'alcoolisme et de la toxicomanie et sur les différents types d'alcoolisme et de toxicomanie, sur le rôle de l'effort autonome, de même que sur les programmes en 12 étapes et sur les étapes de la réadaptation. (Grella, 1996 : 331)

j) Modèle de prise en charge de soi

Drabble a effectué un sondage auprès de dispensateurs de traitement afin de déterminer quels étaient les éléments d'un programme efficace de traitement en établissement pour les femmes alcooliques. Elle a découvert que le modèle de prise en charge de soi était étroitement lié aux expériences et aux résultats positifs du traitement.

La plupart des répondants ont indiqué que le concept de prise en charge de soi était crucial pour la cliente en réadaptation et constituait un élément très important de la base et de la conception philosophiques des programmes (Drabble, 1996 : 17).

Dans une étude plus générale de la rétention au traitement des femmes en post-partum, Strantz et Welch (1995) ont remarqué que les modèles multidimensionnels incorporant la philosophie de la prise en charge de soi taient étroitement liés à la rétention de ces femmes au traitement.
Le type de traitement était un fort prédicteur de la rétention au traitement et des résultats. Près de la moitié des femmes admises au programme (intensif) ont terminé le traitement, alors qu'une sur cinq seulement a complété le programme (non intensif). Le programme (intensif) comptait une multitude d'éléments, comme une méthode cognitivo-comportementale, la philosophie de prise en soi des femmes, des modèles et du soutien du rôle parental, du personnel professionnel et para-professionnel presque entièrement de sexe féminin, ainsi qu'une gamme globale de services de soutien comme le service de garderie, le transport ainsi que des services médicaux, sociaux et éducationnels (Strantz et Welch, 1995 : 372).

k) Traitement des problèmes de violence sexuelle et d'autres expériences de victimisation

La recherche a démontré que les femmes ayant besoin de traitement sont souvent des survivantes de violence sexuelle (les taux varient entre 34 p. 100 et 86 p. 100, suivant l'étude). Copeland et Hall, 1992, Russell et Wilsnack tels que cités par Drabble, 1996 ont remarqué que l'inceste était lié à un faible niveau d'estime de soi, surtout chez les femmes alcooliques. Young (1990) constate qu'il y a un rapport étroit entre l'inceste et la consommation abusive d'alcool et d'autres drogues.

Dans une étude sur les relations existant entre les expériences de victimisation vécues pendant l'enfance et le développement de problèmes reliés à l'alcool chez les femmes, Miller et coll. ont découvert que les deux-tiers des femmes alcooliques avaient été victimes d'une forme quelconque de violence sexuelle au cours de leur enfance comparativement à un cinquième ou à un tiers des deux autres échantillonnages de femmes n'ayant pas de problèmes liés à la consommation d'alcool. Près de la moitié (45 p. 100) de l'échantillonnage constitué de femmes alcooliques, par rapport à 13 p. 100 et 18 p. 100 des échantillonnages composés de femmes n'ayant pas de problèmes liés à la consommation d'alcool, ont déclaré avoir été victimes de violence extrême de la part de leur père. Les taux de victimisation pendant l'enfance sont beaucoup plus élevés dans le cas des femmes en traitement ayant des problèmes associés à l'alcool comparativement aux femmes en traitement pour des problèmes de santé mentale n'ayant pas de problèmes liés à l'alcool.

Ainsi, même lorsque les conditions de traitement demeurent constantes, la victimisation pendant l'enfance a un lien particulier avec le développement de problèmes liés à l'alcool chez les femmes. Ces conclusions demeurent importantes, même lorsque l'on tient compte des différences démographiques et des différences des antécédents familiaux, y compris les problèmes liés à l'alcool des parents. (Miller et coll., 1993 : 115)

l) Traitement des problèmes liés à la famille

Drabble (1996) constate que les cliniciens qu'elle a interviewés considèrent que les séances de sensibilisation et le counselling en groupe sur les questions du partenaire ou du rôle de parent constituent un élément crucial de tout programme de traitement des femmes ayant des problèmes liés à la consommation d'alcool. Toutefois, dans leur étude sur les besoins relatifs au traitement (définis par les femmes elles-mêmes), Swift et Copeland (1996) constatent que seul l'apport de services de garderie permettrait d'augmenter la rétention des femmes au traitement (le service de consultations familiales n'a pas été retenu).

Sur 24 femmes en réadaptation (Nelson-Zlupko et coll., 1996), 76 p. 100 ont indiqué que les services de consultations familiales constituaient un élément de services utile. Toutefois, un fort pourcentage de femmes considéraient que d'autres services comme le transport, l'aide à acheter des aliments, à obtenir du logement ainsi que les services de loisir étaient également utiles.

m) Autres éléments de meilleure pratique

D'autres méthodes dont ont parlé les répondants, notamment la réduction des méfaits et le modèle relationnel, n'ont pas encore été étudiées empiriquement, bien que le présent document aborde d'une certaine façon quelques-uns des éléments de ces modèles (le choix des clientes, l'importance accordée aux relations familiales et avec les enfants).