Meilleures pratiques : Traitement et réadaptation des femmes ayant des problèmes attribuables à la onsommation d'alcool et d'autres drogues

11. Organisation et durée du traitement

11.1 Organisation et durée du traitement : le point de vue des experts

11.1.1 Organisation du traitement

• Gamme de services harmonisés. Les experts se sont entendus sur le fait qu'il n'y a pas une façon unique d'organiser un traitement, mais qu'il faut offrir toute une gamme de choix, avec des soins harmonisés (allant des services les moins intensifs aux plus intensifs). Ces services devraient être choisis selon les préférences de la cliente et selon la portée et la gravité du trouble de consommation d'alcool et d'autres drogues.
  

Les experts ont indiqué que les formes suivantes de traitement devaient faire partie intégrante de cette gamme de services harmonisés :

• services de gestion du sevrage;
• lits réservés aux soins de relève;
• traitement en clinique externe de type communautaire;
• traitement mobile (à l'extérieur des lieux);
• traitement de jour intensif;
• traitement en établissement;
• services après le traitement (y compris soutien à la sobriété à domicile, contact à long terme avec le programme).
• services de soutien comme les services de garde et le transport.
  
  

 Traitement en établissement ou en clinique externe. Lorsque les experts ont indiqué leurs préférences, ils ont considéré le modèle de traitement en clinique externe comme étant le plus efficace pour la majorité des clientes :

Les femmes vivent dans leur propre milieu (s'il est sécuritaire) : c'est bon pour elles, c'est moins artificiel. Ça leur permet de travailler sur d'autres aspects de leur vie.

L'un des experts a fait remarquer que les objectifs du traitement en établissement pouvaient être adaptés à plusieurs milieux de traitement en clinique externe. Ici encore, le choix est un facteur important.

Bien souvent les femmes entrent dans des centres de traitement parce qu'on ne leur a pas offert autre chose - ce qui fonctionne est ce que la cliente pense qui fonctionnera (par exemple, il existe un nouveau programme (intensif) qui se donne deux jours par semaine). Autrefois, ces femmes auraient dû entrer dans un centre de traitement à long terme et elles en auraient perdu leur vie.

Plusieurs experts font cependant remarquer que certaines femmes ayant des problèmes plus graves ou vivant en milieu non sécuritaire ont besoin d'être traitées en établissement. Un « centre de traitement » peut aussi comprendre des lits réservés aux soins de relève » à court terme.


Pour bien des femmes qui commencent enfin un traitement, leur toxicomanie dure déjà depuis longtemps; elles ont alors besoin de soins en établissement à plus long terme.

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On doit disposer de quelques lits réservés aux soins de relève dans un milieu sécuritaire - si, par exemple, au cours d'une fin de semaine une femme sent qu'elle n'en peut plus, elle pourrait alors avoir accès à un lit de relève à très court terme.

Traitement mixte ou en groupe composé de gens de même sexe. Les experts ont souligné l'importance d'offrir un traitement pour femmes seulement, ou au moins qu'il y ait un minimum d'éléments spécialisés pour les femmes dans un milieu de traitement mixte.

Le traitement doit être axé sur les femmes, mais ce ne sont pas toutes les femmes qui s'en rendent compte. Certaines femmes aiment les réunions A.A. mixtes, mais elles se rendent compte à la fin qu'elles préfèrent les programmes spécialement conçus pour les femmes.

Les milieux mixtes comportent des défauts, comme le fait qu'il ne se concentrent pas sur le vécu des femmes, sur ce qui les concerne et sur le fait qu'elles pourraient être exposées à un milieu de traitement non sécuritaire.

Le traitement mixte peut comporter une dynamique de relations qui ne soit pas saine - un comportement par lequel on cherche à attirer l'attention (la vulnérabilité est attirante). Il n'est pas possible de se sentir en sécurité dans un milieu mixte. De la même façon, il serait important de décourager toute relation - elle distrairait de l'examen de soi-même (au cours des premières étapes) de la réadaptation.

Les experts s'entendent quelque peu sur la valeur du traitement mixte dans des situations particulières.

Le traitement mixte permet parfois aux hommes et aux femmes de se rendre compte que leurs émotions sont semblables, de réduire l'excès de généralités à propos des hommes et d'avoir une compréhension plus saine des hommes. Il peut améliorer les chances de réussite de la thérapie - constituer un potentiel de croissance et de guérison.

Selon un autre expert :

Lorsque les réunions n'ont pas un caractère officiel, le traitement mixte est positif. Lorsque les séances sont orientées sur le processus, il faut que le traitement soit conçu en fonction du sexe de la clientèle.

Un des experts a suggéré qu'il serait bon d'appuyer tant les programmes conçus uniquement en fonction du sexe de la clientèle que ceux qui tiennent compte des particularités du sexe de la clientèle.

Il faut trouver une façon de traiter les femmes sur deux niveaux : il faut des programmes conçus uniquement en fonction du sexe de la clientèle et, dans chaque programme, des éléments plus particuliers au sexe de la clientèle. Les organisateurs de programmes mixtes disent que leurs programmes sont meilleurs, plus souples, que les femmes se rétablissent mieux, que les hommes se rétablissent mieux.

Les séances mixtes peuvent s'avérer utiles lorsque le traitement est plus avancé. Les femmes vont devoir commencer à penser comment se comporter avec des hommes - elles doivent s'y habituer, s'y exercer. Mais il faut bien définir l'étape où l'on inclut les hommes dans le programme. Il ne faut pas jeter les femmes dans un milieu mixte. Elle doivent discuter dans des groupes uniquement féminins de quelle façon elles se comporteront en milieu mixte. Elles participent ensuite, deux à deux, à un groupe mixte, puis reviennent au groupe de femmes pour discuter de ce qui s'est passé.

11.1.2 Durée du traitement

Les experts s'entendent fortement sur le fait que le traitement en établissement ne devrait pas durer moins de quatre semaines; plusieurs d'entre eux soutiennent qu'il faudrait établir une durée standard d'au moins cinq semaines. Les traitements en clinique externe devraient durer de trois à six mois, ou plus (jusqu'à un ou deux ans dans certains cas). Les experts ont souligné, cependant, que la souplesse était un élément clé de la planification de la durée d'un traitement, que celui-ci ne devait pas faire l'objet d'une normalisation rigide.

La documentation fait état d'une durée de quatre à cinq semaines, mais qu'il faut un système qui permette de tenir compte de l'intensité des gens - les normes ne réussissent pas toujours.

11.2 Organisation et durée du traitement : le point de vue des experts

11.2.1 Organisation du traitement

• Traitement en établissement et en clinique externe. On retrouve peu de consensus dans la documentation sur l'organisation optimale du traitement (traitement en établissement, traitement de jour ou en clinique externe). Des examens antérieurs de la documentation sur l'efficacité relative des traitements en établissement et en clinique externe (Saxe et coll., et Annis, Miller et Hester, tels que cités par Finney et coll., 1996) démontrent ce qui suit :

  Il n'y a aucune preuve de la supériorité du traitement en établissement sur le traitement en clinique externe des alcooliques, bien que certains types de patients répondent mieux au traitement en établissement. (Finney, 1996 : 1774)

  Finney et coll. ont analysé 14 études comparatives du traitement en établissement et du traitement en clinique externe. Aucune différenciation n'a été faite à l'égard des hommes et des femmes. Seulement sept études ont démontré que le milieu avait une influence sur les résultats du traitement.

  les résultats notables de ces études étaient partagés, cinq d'entre elles indiquant que le traitement en établissement était supérieur et deux que le traitement de jour à l'hôpital était plus efficace (Finney et coll., 1996 : 1793).

  Il y a toutefois un facteur plus important encore qui permet d'obtenir des résultats positifs (quelque soit le milieu de traitement) : c'est l'intensité du traitement. Finnney et coll. fait remarquer qu'il n'y avait pas encore assez de recherches dans ce domaine, surtout en ce qui a trait aux variations entre les milieux traditionnels de traitement en clinique externe et ceux qui se donnent à l'hôpital.

  . il doit y avoir des études qui permettent de comparer les différentes formes de traitement en établissement ou les différentes formes de traitement en clinique externe... des études sur les traitements alternatifs dans chaque type de milieu qui analyseraient les médiateurs et les modérateurs possibles des effets. Par exemple, il se peut que le traitement à l'hôpital soit plus efficace pour les gens souffrant de troubles médicaux ou psychiatriques graves, car il permet de mieux réduire ces symptômes que le traitement en établissement (Finney et coll., 1996 : 1792-1793).

  Kissin (tel que cité par Finney et coll., 1996) signale que les patients socialement adaptés obtiennent de meilleurs résultats en suivant un traitement en clinique externe, alors que les patients socialement instables profitent mieux du traitement à l'hôpital. Dans une étude réalisée auprès de femmes en post-partum, Strantz et coll. (1995) ont découvert qu'un modèle de traitement de jour intensif était plus efficace pour les femmes toxicomanes au crack que le modèle conventionnel de conseils en clinique externe, en ce qui a trait à la rétention au traitement des clientes.
• Traitement conçu en fonction du sexe de la clientèle. La documentation fait état de l'efficacité des milieux de traitement conçu en fonction du sexe de la clientèle, bien que peu de recherches empiriques aient été réalisées dans ce domaine. Les résultats de l'étude de Swift et Copeland (1996) auprès d'Australiennes qui avaient suivi un traitement indiquent que la plupart de ces femmes (80 p. 100) n'avaient aucune préférence à l'égard d'un type de traitement. C'est le choix qui constituait le facteur le plus important.

Dahlgren et Willander (1989) ont comparé 200 femmes qui suivaient un traitement conçu en fonction du sexe de la clientèle avec des femmes suivant un traitement dans des centres mixtes. Les femmes traitées dans l'unité spécialisée ont démontré d'importantes améliorations (comparativement aux femmes qui suivaient un traitement dans des centres mixtes) dans les domaines suivants :

• avec le temps, diminution du taux de consommation d'alcool (nombre de jours d'abstinence, au cours de la première et de la deuxième année);
• consommation moins élevée d'alcool lors des rechutes;
• moins de pertes de conscience et de troubles d'humeur;
• moins de rechutes.

Un plus grand nombre de femmes du groupe de traitement particulier aux femmes ont appris à gérer leur consommation « avec prudence et de façon sociale », sans effets négatifs apparents au cours de la période d'observation (entre une et deux années) après le traitement.

Il est prouvé que les hommes et les femmes réagissent différemment au traitement lorsque les hommes sont présents. Aries (telle que citée par Jarvis, 1992) a comparé des hommes et des femmes ayant suivi un traitement dans des groupes composés de personnes d'un seul sexe et dans des groupes mixtes. Elle signale que :

les femmes des groupes mixtes se liaient moins aux autres femmes, parlaient moins de leur foyer et de leur famille et démontraient moins d'interaction dans l'ensemble.

Les femmes traitées dans des groupes entièrement féminins démontraient une plus grande souplesse à l'égard de l'expression verbale, étaient plus ouvertes aux interactions individuelles et plus enclines à parler de leurs relations et de leurs sentiments personnels (Jarvis, 1992 : 1255).

Dans une étude portant sur des femmes souffrant d'alcoolisme, Duckert et Johnson (tels que cités par Jarvis, 1992) ont démontré que :

Les groupes d'hommes semblaient plus axés sur les tâches, alors que les femmes utilisaient l'organisation en groupe pour discuter de questions de la vie, pour prendre rendez-vous à l'extérieur du traitement et pour organiser de l'aide pratique en ce qui a trait à la garde des enfants et au transport (Jarvis, 1992 : 1255).

Si l'on tient compte de l'importance que les femmes accordent aux problèmes familiaux et aux liens qu'elles établissent dans un groupe, on peut en conclure implicitement que la dynamique du groupe mixte pourrait nuire à la réadaptation de ces femmes. Baily (tel que cité par Jarvis, 1992) avance que les femmes retirent un soutien émotionnel et social d'un groupe entièrement féminin. Ce besoin d'appui est mis en lumière dans certaines études déterminant les coûts sociaux et l'isolement que vivent les femmes qui suivent un traitement (Beckman et Amaro, 1986).

Les résultats d'une étude de Swift et Copeland (1996) auprès de 267 femmes qui avaient reçu de l'aide pour lutter contre leur consommation abusive d'alcool et d'autres drogues, ont démontré que parmi les femmes ayant suivi des programmes pour femmes seulement, 40 p. 100 affirmaient que le programme était une façon d'entrer en relation avec d'autres femmes et 35 p. 100 que ces programmes étaient plus sécuritaires. Seulement huit pour cent d'entre elles considéraient que ces programmes ne reflétaient pas la réalité de la société mixte de l'extérieur. Quarante-deux pour cent d'entre elles n'exprimaient aucun sentiment particulier à l'égard des programmes mixtes, alors que 11 p. 100 d'entre elles ne s'y sentaient pas à l'aise ni en sécurité.

Comparant les prédicteurs d'abandon de femmes suivant un traitement en milieu pour femmes seulement et de femmes en milieu mixte, Copeland et Hall (1992) concluent que ce sont des facteurs personnels qui correspondaient le plus souvent à l'abandon du traitement. Dans le cas des lesbiennes, des femmes ayant subi de la violence sexuelle pendant leur enfance et celles qui avaient des enfants à leur charge, le fait de suivre un traitement conçu en fonction du sexe de la clientèle réduisait le taux d'abandon.

11.2.2 Durée du traitement^*

Une fois de plus, il existe peu de documentation sur la durée de traitement optimale qui s'adresse particulièrement aux femmes. La détermination de la durée optimale est directement reliée à des facteurs comme les besoins des clientes, les caractéristiques de la consommation d'alcool et de drogues et les coûts associés au traitement.

Miller et Hester (tels que cités par Eliany et Rush, 1992) ont comparé les résultats de traitement court et long en établissement, et ont remarqué que les traitements de courte durée étaient aussi efficaces que ceux de longue durée. Certaines études utilisant des conceptions de rapprochement non aléatoires laissent entendre que les traitements de longue durée peuvent comporter un léger avantage.

Mosher et coll. (tels que cités par Spooner et coll., 1996) ont comparé 200 hommes et femmes ayant des problèmes de consommation d'alcool qui suivaient des programmes de 9 jours et de 30 jours en établissement. Lors des suivis effectués après trois et six mois, il n'y avait aucune différence entre les groupes en ce qui a trait à l'abstinence. Page et Schwab (tels que cités par Spooner et coll., 1996) ont comparé les résultats d'un programme en établissement de trois et de cinq semaines. Les résultats ont démontré peu de différence au plan de la consommation de la clientèle lors du suivi effectué après six mois.

En examinant les données de prédiction des résultats de traitement, Condelli et Hubbard (1994) ont analysé le lien entre la durée du traitement et les résultats obtenus. La recherche a été effectuée auprès d'hommes et de femmes de collectivités thérapeutiques. Ils ont découvert que plus les clients toxicomanes passaient du temps dans des collectivités thérapeutiques, moins il était probable qu'ils consomment de l'héroïne, de la cocaïne, de la marijuana et des drogues psychotropes et plus ils avaient de chance d'obtenir un emploi à plein temps et de ne pas commettre de crime contre les personnes au cours de l'année de suivi.

Gerstein et Harwood (tels que cités par Simpson et coll., 1997) ont remarqué que la durée du séjour dans un centre de traitement de la toxicomanie au sein de la collectivité est un des meilleurs prédicteurs des résultats du traitement. Dans une étude portant sur 435 patients qui avaient été libérés de trois programmes de traitement à la méthadone, Simpson et coll. ont découvert que :

les utilisateurs quotidiens d'opiacés ayant suivi un traitement à la méthadone d'un an ou plus, avaient cinq fois plus tendance à démontrer de meilleurs résultats comportementaux au moment du suivi que les patients ayant suivi un traitement de plus courte durée (Simpson et coll., 1997 : 238).

Des résultats antérieurs obtenus de programmes de traitement nationaux suggèrent également qu'une période de 12 mois est un seuil de rétention crucial au traitement à la méthadone. Cependant, Simpson et coll. font remarquer que certains patients ayant suivi des traitements relativement courts ont également démontré de l'amélioration avec le temps.

Long et coll. (1998) ont comparé l'efficacité et la rentabilité d'un programme en établissement de cinq semaines, d'un autre programme en établissement de deux semaines ainsi que d'un modèle de traitement de jour pour hommes et femmes alcooliques. En un an, 55,6 p. 100 des participants ont atteint l'abstinence ou une consommation d'alcool sans problèmes. On n'a observé aucune corrélation entre la prestation du programme et les résultats sauf que le programme le plus court semble le plus rentable. Les sujets de l'échantillon étaient modérément stables au plan social, ce qui laisse entendre que les membres de ce groupe auraient subi un traitement excessif s'ils avaient suivi un traitement intensif.

Sanchez-Craig et coll. (1989) ont découvert certaines preuves de l'efficacité de méthodes de traitement de courte durée de l'alcoolisme chez les femmes qui répondent aux critères de ce type d'intervention. Ils ont comparé, dans le cadre de cette étude, l'efficacité relative de trois méthodes de traitement de courte durée :

• la méthode des lignes directrices (trois séances de conseils à l'aide d'un dépliant);
• la méthode du manuel (trois séances d'enseignement, plus un manuel d'aide personnelle);
• la méthode du thérapeute (six séances et plus de formation sur les procédures visant à réduire la consommation d'alcool).

Lors des suivis effectués après 3, 6 et 12 mois, les femmes réussissaient généralement mieux que les hommes à réduire leur nombre de jours de consommation d'alcool après avoir suivi les méthodes brèves décrites dans le manuel. Elles réussissaient mieux à utiliser les méthodes des « lignes directrices » et celles du « manuel » que les hommes et avaient atteint de meilleurs résultats.

La variabilité de la documentation démontre clairement que le rapport entre les résultats et la durée des traitements repose davantage sur l'appariement approprié client/traitement que sur une méthode normalisée. Eliany et Rush soulignent ce qui suit :

Une des principales conclusions à laquelle on arrive à la suite de l'examen de la documentation est le fait que, compte tenu de la diversité de la population qui suit un traitement, ce ne sont pas nécessairement tous les types d'intervention ou de programme qui peuvent être efficaces pour tous les types de personnes qui en ont besoin d'aide (Eliany et Rush, 1992 : 67).

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* Pour de plus amples renseignements, voir Meilleures pratiques - Alcoolisme et toxicomanie - Traitement et réadaptation (Santé Canada, 1999)