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Meilleures pratiques : Traitement et réadaptation des femmes ayant des problèmes attribuables à la onsommation d'alcool et d'autres drogues
Section I : Contexte et description du projet
1. Présentation et organisation
1.1 Présentation et contexte
Ce projet sur les meilleures pratiques relatives au traitement des femmes souffrant d'alcoolisme et de toxicomanie a été instauré par Santé Canada. Il est issu d'un programme de recherche de trois ans approuvé par le Comité fédéral/provincial/ territorial sur l'alcool et les autres drogues.
L'étude a été dirigée par un comité de consultation : le Groupe de travail pour le cadre de responsabilisation et d'évaluation et pour le plan de recherche du Comité fédéral/provincial/territorial sur l'alcool et les autres drogues, qui a pour mandat de mettre au point des recommandations pour la création d'un cadre de responsabilisation et d'évaluation du Programme de traitement et de réadaptation en matière d'alcoolisme et de toxicomanie (TRAT) et de surveiller l'élaboration et la réalisation d'études qui stimuleraient l'élaboration de programmes innovateurs de traitement et de réadaptation en déterminant les meilleures pratiques, en évaluant des programmes types de traitement et de réadaptation, en menant une recherche sur les problèmes nouveaux et en diffusant dans tout le pays les données les plus récentes.
Ce projet est mené simultanément avec un autre projet portant sur les meilleures pratiques de traitement et de réadaptation des jeunes ayant des problèmes liés à la consommation d'alcool et d'autres drogues. Ces deux projets reposent sur un travail entrepris initialement par Santé Canada en collaboration avec les provinces et les territoires pour déterminer les meilleures pratiques de traitement et de réadaptation, intitulé : Meilleures pratiques - Alcoolisme et toxicomanie - Traitement et réadaptation (Santé Canada, 1999).
Ce rapport est divisé en deux grandes sections. La section I renferme l'introduction et le contexte du projet, incluant les définitions, les paramètres et les contraintes. La section II donne les résultats du projet incluant les résultats des entrevues effectuées auprès des experts et ceux provenant de l'examen de la documentation. Chaque sous-section est organisée par sujet. On retrouve, à l'intérieur de chacun des sujets, à la fois le point de vue des experts et le résumé de la documentation disponible.
2. Buts et objectifs du projet
Le but d'ensemble de ce projet est :
- d'offrir, dans tout le Canada, les toutes dernières données sur les meilleures pratiques de traitement et de réadaptation des femmes qui ont des problèmes liés à leur consommation d'alcool et d'autres drogues.
L'objectif du projet est de :
- définir les « meilleures pratiques » fondées sur les résultats de même que les principaux éléments et outils de soutien en ce qui a trait à la prestation de programmes de traitement et de réadaptation à l'intention des femmes.
Dans ce cadre global, le présent projet touche aux questions particulières suivantes :
- Quels sont les obstacles qui empêchent les femmes d'avoir accès aux traitements ou de les utiliser?
- Quelles meilleures pratiques s'avèrent les plus efficaces dans le cadre des domaines suivants liés au traitement?
- le dépistage des clientes, la prise de contact et l'engagement;
- l'ensemble des valeurs et de la philosophie du traitement;
- les méthodes particulières de traitement (tenant compte des problèmes physiques, personnels et interpersonnels);
- le maintien de la clientèle en traitement;
- la prévention/gestion des rechutes;
- la structure du traitement (durée, intensité, organisation);
- l'intégration des services de soutien pertinents. - Quelle est la façon la plus pertinente, réaliste et efficace d'évaluer la « réussite » d'un traitement auprès des femmes?
- Quels sont les éléments d'un programme de traitement modèle pour les femmes?
3. Sources d'information
Les auteurs de ce projet se sont servis de deux sources principales d'information pour déterminer les meilleures pratiques liées au traitement des femmes :
- entrevues approfondies auprès d'experts oeuvrant dans le traitement des femmes ou dans des domaines connexes;
- examen ciblé de documents récents décrivant les éléments de traitement des femmes les plus propices à des résultats positifs.
Voici une description détaillée de ces sources.
3.1 Entrevues auprès d'experts
3.1.1 Choix et caractéristiques des experts
Ce sont les membres du groupe consultatif fédéral, provincial et territorial travaillant à ce projet qui ont initialement choisi les experts à partir des connaissances de ces derniers d'une vaste gamme de méthodes de traitement des femmes et de leurs compétences spécialisées à déterminer les éléments optimaux d'un traitement. Ces experts sont les suivants :
- des thérapeutes travaillant directement auprès de femmes en traitement;
- des administrateurs et du personnel s'occupant du traitement des femmes;
- des gestionnaires de programmes et de politiques des gouvernements fédéral, provinciaux et territoriaux.
Quarante experts du traitement de l'alcoolisme et de la toxicomanie ont participé aux entrevues. Ils représentaient toutes les régions du Canada sauf Terre-Neuve et le Yukon. Plusieurs experts des États-Unis ont également été consultés.
Ces experts provenaient de divers domaines; la plupart d'entre eux étaient des directeurs ou des coordonnateurs de programmes. On retrouve aux tableaux 1 et 2 la provenance des experts et divers commentaires pertinents.
* Les opinions de trois experts de la Colombie-Britannique ont été fondues
en une seule réponse.
L'étude présente toute une gamme d'organismes de traitement. On retrouve au tableau 3* une description des types de programme que représentent les thérapeutes et les directeurs de programmes.
* Les experts n'ont fourni que des descriptions générales des programmes.
3.1.2 Entrevues avec les experts : méthodologie
Les experts ont été interviewés par téléphone à l'aide d'un format d'entrevue détaillé comprenant des questions qualitatives. Les entrevues ont permis d'établir ce qui suit :
- les besoins des femmes et les obstacles à leur traitement;
- les protocoles des meilleures pratiques ainsi que les principales méthodes et pratiques dans chacun des domaines de fond suivants :
- le dépistage des clientes, la prise de contact et l'engagement;
- le maintien de la clientèle en traitement; - les valeurs et la philosophie du traitement;
- les méthodes de traitement (pour traiter les problèmes physiques, mentaux, interpersonnels et les problèmes de santé);
- la prévention des rechutes;
- la structure du traitement (durée, intensité, organisation);
- l'intégration de services de soutien supplémentaires.
Les entrevues ont également abordé les points suivants :
- la façon la plus pertinente, réaliste et efficace d'évaluer la « réussite » d'un traitement auprès des femmes;
- les éléments d'un programme de traitement modèle.
Nous avons laissé le temps aux experts d'approfondir chacune des questions en fonction de leurs connaissances, de leurs compétences et de leur expérience. Ce ne sont pas tous les experts qui ont répondu à chacune des questions. Dans trois cas, les experts ont demandé de pouvoir passer l'entrevue en groupe. Les réponses de ce groupe ont été fondues en une « seule ».
Nous avons abondamment utilisé les citations des experts dans le présent document afin d'illustrer ou d'approfondir des questions importantes. Ces citations contiennent le vocabulaire et l'accentuation des experts.
3.1.3 Durée et procédure de l'entrevue
Nous avons d'abord communiqué par téléphone avec les experts éventuels. Une télécopie leur a ensuite été envoyée pour leur expliquer de façon plus détaillée le contexte, l'objectif et le contenu de l'entrevue. Les entrevues ont duré entre 45 minutes et deux heures, soit une moyenne d'une heure et vingt minutes environ. Nous avons fait parvenir nos remerciements par télécopieur à tous les participants après chacune des entrevues.
3.2 Examen de la documentation
Nous avons effectué un examen ciblé de la documentation existante, particulièrement de la documentation récente (après 1990), afin de donner aux sujets définis ci-dessus (Section 2.0) une perspective fondée sur la recherche. L'examen de la documentation n'avait pas pour but de produire une vue d'ensemble approfondie des expériences, des questions et des résultats relatifs aux femmes en traitement. Bien que le présent document contienne des renseignements d'ordre général sur les habitudes de consommation ou sur les caractéristiques des femmes qui consomment de l'alcool et d'autres drogues de façon abusive, ces renseignements ne servent que de documentation. L'examen a reposé sur des sources résumant les données de recherche et d'évaluation qui déterminent ce que sont les meilleures pratiques. Ces sources sont les suivantes
- examens de données provenant de recherches sur le traitement des femmes;
- études comparatives de programmes utilisant des méthodes différentes;
- données d'évaluation de programmes (résumés de la recherche sur l'évaluation);
- consultation de recherche auprès d'experts et de dispensateurs de traitement.
La documentation disponible comporte un certain nombre de contraintes, dont les suivantes :
- Certains documents traitant des résultats du traitement de l'alcoolisme et de la toxicomanie se caractérisent par une gamme de problèmes méthodologiques telle une conception inadéquate, une affectation non aléatoire, une absence de groupes témoins composés de personnes qui ne sont pas en traitement et de mauvaises données de base sur la clientèle et sur la consommation d'alcool et d'autres drogues (Eliany et Rush, 1992). Nous avons fait état des endroits où les problèmes méthodologiques étaient apparents; il ne nous a pas été possible, cependant, de véritablement critiquer la fiabilité ou la validité des sources utilisées.
- Nous avons constaté certaines lacunes dans la documentation, particulièrement en ce qui a trait aux besoins et aux expériences des populations spéciales. D'autres lacunes ont été constatées dans les domaines touchant la structure optimale d'un programme, la durée d'un traitement et la valeur comparative de différentes méthodes de traitement.
- Un nombre limité d'études empiriques démontrent l'efficacité d'une méthode de traitement pour les femmes par rapport à une autre, bien qu'il y ait de solides appuis théoriques et expérimentaux en faveur de certains modèles ou de certaines orientations.
- La plupart des documents cités dans ce rapport se rapportent aux meilleures pratiques de traitement à l'égard de la consommation d'alcool et de drogues en général plutôt qu'à l'égard de substances particulières (par exemple, la cocaïne, les barbituriques). Ici encore, il semble y avoir un manque de documentation comportant ce niveau de particularité.
- Dans certains domaines, (par exemple, la durée optimale d'un traitement et l'établissement), la recherche englobe les hommes et les femmes s'il n'y a pas de documentation pertinente aux femmes.
3.2.2 Premières sources de documentation
Pour produire la bibliographie initiale de notre examen de la documentation, nous avons utilisé diverses ressources, consulté une bibliographie générale et effectué des recherches bibliographiques spécialisées auprès des sources suivantes :
- Centre canadien de lutte contre l'alcoolisme et les toxicomanies : recherche bibliographique axée sur le traitement des femmes en matière d'alcoolisme et de toxicomanie;
- National Institute on Drug Abuse : bibliographie annotée (par sujet) , résumés des recherches du NIDA (bibliographie);
- Étude de résumés de la ligne PREV du Centre national de documentation sur l'alcoolisme et les toxicomanies;
- Recherche auprès du CEDAT (Centre national d'évaluation des données et d'assistance technique financé par CSAT);
- Uncover (service d'accès à la documentation) : recherche par mots clés;
- Recherche dans la base de données de la bibliothèque du Centre Lindsmith;
- Diverses études génériques produites par la division de la Stratégie canadienne antidrogue, par Santé Canada et par la Fondation de la recherche sur la toxicomanie (maintenant une division du Centre de toxicomanie et de santé mentale).
4. Paramètres du projet et définitions
4.1 Groupes ayant des besoins spéciaux s
Ce projet met l'accent sur les obstacles au traitement et sur les meilleures pratiques à l'égard du traitement efficace des femmes en général. Nous avons aussi demandé aux experts d'indiquer quelles étaient les meilleures pratiques pour les groupes ayant des besoins particuliers. Les groupes ainsi désignés sont les suivants et sont constitués de femmes :
- enceintes et les mères de famille;
- autochtones;
- appartenant à des minorités ethnoculturelles;
- qui utilisent des drogues injectables;
- atteintes du VIH/sida et de l'hépatite C;
- aux prises avec des troubles concomitants;
- incarcérées ou ayant des démêlés avec le système judiciaire;
- vivant dans les collectivités rurales;
- isolées et/ou sans-abri.
À l'exception de la section portant sur les obstacles au traitement (où les experts ont émis des commentaires particuliers à chacun de ces groupes), les commentaires des experts s'appliquaient, dans la plupart des cas, à l'ensemble des groupes spéciaux. Nous mentionnons, dans le texte, les meilleures pratiques s'appliquant particulièrement à certains groupes.
Le projet n'avait pas le mandat d'explorer les obstacles au traitement ni les besoins de groupes particuliers comme les femmes aînées, les femmes ayant une déficience ou les lesbiennes. Un certain nombre d'experts ayant participé au projet ont souligné le fait que les lesbiennes sont confrontées à des obstacles dans le cadre des programmes qui leur sont propres de même que des obstacles d'ordre particulier, personnel et sociétal et qu'elles requièrent une méthode et un milieu de traitement qui soient quelque peu spécialisés. Nous n'avons cependant pas explorer de façon systématique les besoins et les expériences de ce groupe avec les experts.
4.2 Définitions du projet : le traitement et la meilleure pratique
Aux fins de ce rapport, nous définirons le traitement comme étant un ensemble structuré de méthodes et de stratégies permettant aux clientes de réduire ou d'éliminer la consommation problématique d'alcool et de drogues et de les aider à avoir une vie personnel et sociale saine. Bien que l'expression « traitement contre les drogues et l'alcool » constitue une seule entité, elle englobe en fait un réseau complexe et diversifié de services. Tels qu'on les retrouve dans le document de la Stratégie canadienne antidrogue, les services de traitement et de réadaptation incluent ce qui suit :
les services de désintoxication, l'intervention et le dépistage précoces, l'évaluation et l'aiguillage, la consultation fondamentale et la gestion de cas, l'intervention thérapeutique, le suivi clinique. Il peut s'agir d'un traitement en externe, de jour ou en établissement, incluant des soins en établissement de courte durée et de longue durée. (Santé Canada, 1998 : 9)
La définition de la meilleure pratique en ce qui a trait à la prestation de programmes du domaine de la santé a été traitée avec divers degrés de rigueur. Dans le domaine de la santé, l'application du concept de « meilleure pratique » varie, passant de la simple publication de pratiques particulières sous la rubrique « la meilleure » ... à la caractérisation systématique de ce qui serait « la meilleure pratique » sur une question de santé ou dans un domaine en particulier... jusqu'à la recherche rigoureuse d'exemples concrets liés à des pratiques particulières (Varcoe, 1998 : 4). Aux fins de la présente étude, nous définirons la meilleure pratique comme étant l'ensemble des méthodes et des éléments d'un traitement que tous les experts considèrent les plus efficaces pour le traitement des femmes. Cette définition repose clairement sur l'expérience, le jugement et le point de vue des experts. L'examen de la documentation vient appuyer les points de vue et les opinions de ces experts.
4.3 Définition d'une réponse unanime
Nous avons considéré « qu'une réponse était unanime » lorsqu'au moins quatre experts (ne provenant pas de la même organisation) étaient d'accord sur une question, ceci dans le but de mettre en relief les thèmes principaux. Nous avons indiqué dans le texte les cas où l'unanimité était plus forte. Nous avons également mentionné certaines opinions et recommandations moins soutenues lorsqu'elles illustraient ou élaboraient un thème d'importance. Compte tenu de la nature ouverte du questionnaire et du fait que les réponses ne visaient pas la recherche de l'unanimité, nous avons indiqué le nombre exact d'experts ayant répondu à chacune des questions.
