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Lignes directrices internationales pour l'estimation des coûts évitables de l'abus de substances
3 Coûts évitables : seuil minimal réalisable (suite...)
3.5.2 Un exemple: déplacement de 10 % dans la distribution du tabagisme au Canada
On trouvera, ci-après, un exemple: déplacement de 10 % dans la distribution du tabagisme au Canada. L'exercice consistait à appliquer une réduction hypothétique de 10 % de l'exposition au tabagisme. Il s'agissait donc de réduire le taux de prévalence de chaque catégorie de fumeurs de 10 %, puis d'appliquer le taux retranché à la catégorie de fumeurs moins assidus suivante, le 10 % de la toute dernière catégorie étant transféré dans la catégorie des ex fumeurs. À titre d'exemple, prenons les hommes de la deuxième catégorie en importance, c'est à dire fumant de 15 à 24 cigarettes par jour. Dans cette catégorie, la prévalence était de 6,55 % avant déplacement. Dix pour cent de 6,55 %, soit 0,66 %, était ensuite retranché de cette catégorie et transféré dans la catégorie inférieure suivante de fumeurs, soit ceux fumant de 1 à 14 cigarettes par jour, mais en même temps 0,55 % y était ajouté, en provenance de la catégorie supérieure de fumeurs, ce qui entraînait une réduction nette de 0,11 % dans la deuxième plus importante catégorie de fumeurs. Chaque cellule était ensuite modélisée en conséquence. Les changements dans la prévalence résultant de ces déplacements sont présentés au tableau 4.
Le tableau 4 montre le déplacement de la prévalence du tabagisme selon le sexe, pour différentes catégories, avant et après une réduction de 10 % dans la prévalence du tabagisme de chaque catégorie, tel qu'il est décrit précédemment. Cet exercice a entraîné une réduction globale de 2,2 % de la prévalence du tabagisme chez les deux sexes. Les conséquences de ce déplacement de distribution sur la mortalité provoquée par des maladies attribuables au tabagisme ont été modélisées à partir des données sur la mortalité de 2002. Le scénario de référence a été tiré de la seconde étude canadienne sur les coûts sociaux de l'abus de substances, dans laquelle le fardeau attribuable au tabagisme avait été modélisé selon le sexe, l'âge et la maladie en cause, et s'appuyait sur un scénario hypothético-déductif où l'absence (zéro) de tabagisme indiquait le niveau de risque minimal (Baliunas et coll., 2005). Afin de pouvoir estimer le fardeau attribuable, le déplacement dans la distribution de la prévalence a été de nouveau modélisé en fonction du sexe, de l'âge et de la maladie, ce qui a eu pour effet de réduire la mortalité associée au tabagisme. Les résultats sont résumés au tableau 5. Le risque relatif utilisé pour indiquer le lien entre la catégorie d'exposition et les résultats provient de méta-analyses (pour plus de détails, consulter Baliunas et coll., 2005). Plus de 20 catégories de maladies différentes ont dû être modélisées pour produire le tableau 5.
Tableau 5 - Incidence d'un déplacement de -10 % dans la distribution de l'exposition au tabagisme sur la mortalité découlant de maladies attribuables au tabagisme au Canada, 2002 (nombre de décès)
Un déplacement de 10 % dans la distribution du niveau d'exposition à la fumée du tabac a permis de réduire de 938 cas, le nombre de décès attribuable au tabagisme, soit une réduction de 2,1 % par rapport au taux avant déplacement. Les écarts absolus les plus substantiels, avant et après déplacement, ont été observés pour le cancer du poumon et les maladies cardiovasculaires, ainsi que pour les décès provoqués par le cancer du poumon et la cardiopathie ischémique attribuables au tabagisme passif. Cependant, les écarts relatifs étaient plus marqués pour les résultats aigus.
L'exemple précédent illustre les possibilités de modélisation du fardeau évitable qu'offre le cadre spécifique établi plus haut. Il illustre également quels aspects requièrent des améliorations. Premièrement, le fardeau attribuable au tabagisme est encore modélisé de façon telle qu'on utilise les niveaux réels de tabagisme comme indicateurs de l'exposition antérieure cumulée. Même si la littérature fait couramment état de cette méthode et que les logiciels les plus populaires se fondent sur elle pour calculer la mortalité attribuable au tabagisme, elle introduit des erreurs de mesure qui peuvent se multiplier étant donné que l'usage du tabac pendant toute la durée de vie ne semble plus aussi stable qu'auparavant. Deuxièmement, le déplacement dans la distribution est en quelque sorte arbitraire sous deux angles : de l'un, il n'a pas été clairement établi pourquoi un déplacement de 10 % devrait servir de base au calcul du fardeau attribuable; de deux, les déplacements réels de la prévalence ne sont pas fondés sur des données empiriques. Par exemple, dans le cadre des interventions qui sous-tendent les réductions de la prévalence du tabagisme, comme les mesures fiscales, on peut observer différents déplacements dans la distribution de la prévalence du tabagisme
(p. ex. qui va du niveau de tabagisme le plus important de tous à celui de la cessation du tabagisme). Finalement, il s'agit, là encore, d'une image ponctuelle de la situation, qui décrit un changement en excluant toute dimension temporelle.
Par ailleurs, il serait peut-être encore utile d'utiliser des pays similaires ou des tendances historiques pour déterminer quels déplacements devraient être modélisés et dans quelle mesure ils sont réalistes. Il s'agirait donc, dans un premier temps, d'examiner l'évolution plausible en se fondant sur les tendances historiques ou sur la distribution dans d'autres pays, puis de modéliser les déplacements dans les distributions de facteurs de risque, pour finalement modéliser le fardeau évitable associé à chaque déplacement. Pour ce qui est de l'exemple du Canada, présenté plus loin, il s'agirait d'observer les changements que provoquent dans la distribution les plans d'intervention utilisés dans des pays ou des régions comparables au Canada, puis de modéliser le fardeau évitable en conséquence.
3.6 La « normale arcadienne »
Une seconde méthode d'estimation du seuil minimal réalisable consiste à estimer ce que l'on appelle aujourd'hui la normale arcadienne. Armstrong a effectué des travaux de pionnier dans ce domaine (1990). Ses travaux ont donné naissance aux concepts de mortalité et de morbidité pouvant être prévenues, mais il convient d'étendre les concepts intégrés dans ses recherches à d'autres notions tels les coûts associés aux dommages à la propriété résultant de la criminalité attribuable à l'usage de drogues ou occasionnés par des incendies liés au tabagisme. Armstrong prend pour hypothèse de départ « l'existence d'un certain niveau de maladie que nous pourrions raisonnablement espérer atteindre, si nous avions une connaissance modérée des causes de la maladie concernée et que nous puissions appliquer ces connaissances dans le cadre de programmes communautaires. Selon lui, il n'existe pas de façon simple de déterminer ce niveau de maladie, mais nous pourrions présumer qu'il est inférieur au plus faible niveau obtenu dans certains groupes de populations similaires sur le plan génétique ». Armstrong désigne ce niveau de maladie comme étant le taux de la population arcadienne ou « normale arcadienne », parce qu'il constitue le modèle se rapprochant le plus de l'harmonie entre le genre humain et son environnement que nous puissions réaliser. Dans la Grèce antique, l'Arcadie était une région renommée pour la simplicité et le calme serein de ses habitants.
La méthode d'Armstrong consiste à comparer les tout derniers taux de mortalité standardisés selon l'âge, pour un éventail de causes, dans un groupe de pays dont les populations présentent des caractéristiques génétiques et des niveaux de vie semblables. En partant du principe que la normale arcadienne correspond au taux de mortalité standardisé selon l'âge le plus bas pour chacune des causes de décès dans les 20 pays européens qu'il a étudiés, Armstrong a ensuite utilisé ces taux pour estimer dans quelles proportions la mortalité pouvait être prévenue en Australie. Les résultats de ses travaux sont présentés ci-après, au tableau 6.
| Cause de décès | Taux en Australie* | Pays affichant le taux le plus bas | Taux dans ce pays* | Pourcentage pouvant être prévenu en Australie |
|---|---|---|---|---|
| Toutes causes confondues | 838 | Suisse | 726 | 13,4 |
| Maladies infectieuses et parasitaires | 4,3 | Autriche | 4,0 | 7,0 |
| Tous les cancers | 197 | Grèce | 161 | 18,3 |
| Cancer de l'estomac | 10,1 | É.-U. | 6,0 | 40,6 |
| Cancer du poumon | 41,0 | France | 22,2 | 44,1 |
| Cancer du sein | 21,2 | Espagne | 19,0 | 10,4 |
| Maladies de l'appareil circulatoire | 410 | France | 265 | 35,4 |
| Cardiopathie ischémique | 231 | France | 76 | 67,1 |
| Maladie vasculaire cérébrale | 95,6 | Canada | 57,5 | 39,8 |
| Maladies respiratoires | 64,7 | Autriche | 42,5 | 34,3 |
| Bronchite chronique, emphysème et asthme | 16,9 | É.-U. | 8,3 | 50,9 |
| Maladies des voies digestives | 29,0 | Suède | 21,1 | 27,2 |
| Atteinte hépatique aiguë et cirrhose | 8,7 | Irlande | 3,5 | 59,8 |
| Blessures et intoxications | 50,4 | Angleterre et pays de Galles | 34,3 | 31,9 |
| Accidents de la circulation | 17,9 | Angleterre et pays de Galles | 8,8 | 50,8 |
| Suicide | 11,8 | Grèce | 3,9 | 66,9 |
* Taux de mortalité standardisé selon l'âge pour 100 000 habitants Source : Armstrong (1990)
Prendre note que le tableau d'Armstrong, tel qu'il est présenté dans son article de 1990, est reproduit ici uniquement pour illustrer le concept de la normale arcadienne. Il n'est pas recommandé, pour les études à venir, d'utiliser les estimations des normales présentées dans ce document. De toute évidence, depuis la parution de cet influent article d'Armstrong, nous avons accès à d'autres données.
En se limitant à des exemples historiques, la méthode fondée sur la normale arcadienne risque d'échouer lorsqu'il s'agit d'apporter les ajustements voulus en fonction des tendances mondiales à long terme, comme la cessation du tabagisme. En effet, dans de nombreuses régions (Amérique du Nord, Europe de l'Ouest, Océanie), on assiste à un déclin généralisé des taux de tabagisme. Alors, même si la normale arcadienne exprimée par la prévalence du tabagisme est peut-être de 15 % à l'heure actuelle, il est vraisemblable qu'il sera beaucoup plus bas dans une dizaine d'années. Il importe donc de remettre en question l'argument selon lequel le recours aux exemples historiques constitue une norme absolue. D'ici cinquante ans, la normale arcadienne ne sera peut-être plus que de 5 % ou 10 %, alors qu'il y a deux cents ans, elle aurait frôlé le 0 %. Les normales arcadiennes constituent des approximations raisonnables, mais uniquement pour un lieu et une période donnés.
Le tableau 6 indique que, plus les données sur la mortalité et la morbidité sont détaillées, plus la probabilité d'obtenir des estimations précises de la normale arcadienne est forte. Pour illustrer ce fait, le tableau 6 montre que le calcul des taux individuels de la normale arcadienne, pour des types particuliers de cancer, permettrait de produire des pourcentages de mortalité et de morbidité évitables plus précis que la simple application d'un taux uniformisé pour tous les types de cancer. C'est tout particulièrement vrai lorsqu'il est question des maladies attribuables à l'usage de drogues, étant donné que la distribution des facteurs de risque associés à l'usage de drogues varie considérablement (et sera nulle dans de nombreux cas).
En principe il serait souhaitable de disposer de normales arcadiennes individuelles, pour chacune des maladies attribuables à l'usage de drogues, mais il est peu vraisemblable qu'on y parvienne.
Lors de l'estimation de la normale arcadienne, il est possible d'utiliser des mesures directes ou indirectes (substituts). Par mesures directes, on entend les données physiques ou financières directement liées aux coûts attribuables à l'abus de substances. Par exemple, les accidents de la circulation liés à la consommation d'alcool ou les décès occasionnés par des incendies provoqués par le tabagisme sont des mesures physiques directes des méfaits de l'abus de substances, que les économistes peuvent ensuite transposer en coûts financiers. Cependant, presque tous les méfaits liés à l'abus de substances relèvent de causes multiples. Par exemple, l'alcool n'est pas le seul responsable des accidents de la circulation, pas plus que le tabagisme n'est l'unique cause de décès liée à des incendies. Lorsqu'un événement ou une maladie donnée peut être causée par plusieurs facteurs, il est nécessaire de disposer d'estimations de fractions attribuables à la substance. Par exemple, la fraction des cas de cancer du poumon attribuable au tabagisme était estimée à 0,84, on affirmerait alors que 84 % des cas de cancer du poumon ont été causés par le tabagisme, et les 16 % restants, par d'autres causes. En l'absence de la fraction attribuable pertinente, il n'est pas possible d'attribuer la proportion exacte de la totalité des méfaits occasionnés par l'abus de substances. Ainsi, dans presque tous les cas, le recours à des mesures directes exige la connaissance des fractions attribuables.
Cette exigence peut représenter, lorsqu'il est question de certains méfaits, un obstacle majeur à l'utilisation de mesures directes. Tel qu'il est mentionné précédemment, le calcul des fractions attribuables requiert deux éléments d'information fondamentaux : le risque relatif et la prévalence. On peut supposer que le risque relatif de certains types de méfaits est équivalent pour les populations dont les caractéristiques génétiques et économiques sont similaires. En appliquant au risque relatif pertinent la prévalence estimée pour chaque population, on obtient des fractions attribuables qui peuvent être utilisées pour estimer les méfaits dans diverses populations (pays).
Quoi qu'il en soit, lorsque de tels calculs sont effectués, il importe de reconnaître les lacunes importantes associées à l'utilisation de la normale arcadienne.
- D'abord, ce taux est fondé sur la maladie et n'est donc pas spécifique à l'exposition. Différents pays afficheront encore des profils d'exposition en deçà des valeurs optimales. Celles-ci pourraient être modifiées pour diminuer le fardeau spécifique de la maladie, mais la normale arcadienne ne reconnaît pas ces différences propres à l'exposition. En outre, il n'englobe que de vastes sommaires de mesures des résultats.
- Deuxièmement, le seuil minimal théorique recherché selon le cadre proposé (dans le présent document) doit, à tout le moins, permettre de déterminer le fardeau de la maladie pour différentes maladies et non pour une seule catégorie de maladie. Tirer des conclusions pour toutes les catégories de maladies pose un autre problème. En effet, la normale arcadienne proviendra alors de divers pays (dans l'analyse d'Armstrong : de la France, pour les maladies coronariennes, de l'Autriche, pour les maladies infectieuses, de la Suède, pour les troubles digestifs, etc.), ce qui signifie qu'il faut tenir compte de différents fardeaux occasionnés par des facteurs autres que l'exposition à l'étude.
- Troisièmement, certains pays peuvent présenter des différences à ce point importantes pour ce qui est d'autres facteurs, que cela peut rendre impossible toute analyse comparative des objectifs réalisables en matière de réduction de la maladie. Il peut y avoir aussi d'autres raisons, comme les différences culturelles (p. ex. le très faible taux de consommation d'alcool dans les pays musulmans), qui expliquent l'existence de niveaux d'exposition différents; des niveaux d'exposition dits « réalisables » peuvent s'avérer irréalisables dans d'autres pays.
Un autre problème réside dans le fait que la méthode de la normale arcadienne devrait prévoir les ajustements pertinents pour ce qui est des tendances mondiales à long terme, comme la cessation du tabagisme. En effet, dans de nombreuses régions (Amérique du Nord, Europe de l'Ouest et Océanie), on assiste à un déclin généralisé et substantiel des taux de tabagisme. Même si la normale arcadienne exprimée par la prévalence du tabagisme est peut-être de 15 % à l'heure actuelle, il est probable qu'elle sera beaucoup plus faible dans une dizaine d'années. Sachant cela, peut-être devrions-nous remettre en question l'argument selon lequel le recours aux exemples historiques constitue une norme absolue. D'ici cinquante ans, la normale arcadienne ne sera peut-être plus que de 5 % ou 10 %, alors qu'il y a deux cents ans, elle aurait frôlé le 0 %. Les normales arcadiennes constituent des approximations raisonnables, mais uniquement pour un lieu et une période donnés.
La méthode d'Armstrong ne peut donc pas être appliquée, puisque le modèle proposé plus haut se fonde sur un seuil minimal réalisable du fardeau de la maladie, à atteindre par rapport à une exposition en particulier. Le concept de la normale arcadienne pourrait néanmoins être appliqué à l'exposition et servir à définir les changements réalisables sur ce plan, en se fondant sur les distributions de l'exposition minimale de sociétés similaires qui ont été atteintes grâce à des interventions. On pourrait ainsi introduire le concept du seuil minimal réalisable (Murray et Lopez, 1999), qui serait défini comme étant une distribution de l'exposition déjà atteinte dans des sociétés comparables. Cette possibilité est étudiée ci-après, à la section 3.7.
L'utilisation d'un seuil minimal réalisable donnera accès à des solutions réalistes et applicables et, partant, entraînera un fardeau évitable moindre que si l'on avait recours à un seuil minimal purement théorique. Il pourrait également permettre d'envisager des façons d'estimer le fardeau évitable par le biais de scénarios hypothétiques fondés sur des changements apportés à l'exposition aux facteurs de risque actuels, ce qui en ferait un puissant outil statistique pour élaborer des politiques et des interventions adaptées. Nous serions tout de même encore confrontés aux problèmes de la comparabilité des pays.
3.7 Comparateurs fondés sur l'exposition
Les méthodes abordées précédemment requièrent un nombre substantiel de données auxquelles bon nombre de pays ont difficilement accès, en particulier les nations en voie de développement. En de telles circonstances, il peut être nécessaire de mettre de côté les mesures d'une grande technicité, pour en utiliser d'autres, plus pratiques. Entre autres, lors de l'estimation des proportions évitables des coûts associés à la morbidité et à la mortalité attribuables à l'usage de drogues, on pourrait se servir des données sur la prévalence comme substituts aux fractions attribuables.
Le document « Comparative Quantification of Health Risks » (Ezzati et coll., 2004), récemment publié par l'Organisation mondiale de la santé, a donné lieu à une amélioration importante sur le plan de l'accès à l'information concernant les liens entre, d'un côté, l'abus de substance et, de l'autre, la mortalité et la morbidité. L'annexe de l'étude d'Ezzati et coll. (déjà citée) fournit des fractions attribuables, classées selon l'âge, le sexe et la sous-région, pour un large éventail de liens entre l'abus de substances et la maladie. On y trouve également des fractions attribuables pour les années potentielles de vie perdues (APVP) et le fardeau global de la maladie mesuré à partir des années de vie corrigées de l'incapacité (AVCI), recoupées en fonction des mêmes variables. Des précisions à ce sujet sont disponibles à l'Annexe A.
Tel qu'il a été mentionné précédemment, le risque relatif et la prévalence sont des données essentielles au calcul des fractions attribuables. En se fondant sur l'hypothèse que le risque relatif est le même pour tous les pays d'une sous-région définie par l'OMS, on pourrait alors envisager d'utiliser les variations dans la prévalence à l'intérieur de la sous-région comme substituts aux variations dans les fractions attribuables (les sous-régions sont définies à l'Annexe A). Plus le taux de prévalence serait élevé, plus la fraction attribuable serait importante. En comparant le taux de prévalence du pays à l'étude avec le taux de prévalence le plus faible de tous les pays de la sous-région, on pourrait alors estimer le pourcentage du fardeau évitable, et par conséquent, celui des coûts évitables. Cette méthode, bien que simplifiée, reste cohérente avec notre recommandation de se concentrer davantage sur l'exposition (en tant qu'indication de la normale arcadienne) que sur les résultats.
L'OMS offre une quantité considérable de données sur la prévalence internationale de la consommation, notamment par le biais du WHO Statistical Information Service (WHOSIS), de la Global Alcohol Database, du Global Information System of Tobacco Control et du Tobacco Atlas (Mackay et Eriksen, 2002).
Observons l'exemple sur la prévalence du tabagisme de la sous-région AMR-D de l'OMS qui, d'après la définition qu'en donnent Ezzati et ses collaborateurs (2004), englobe la Bolivie, l'Équateur, le Guatemala, Haïti, le Nicaragua et le Pérou. Les taux de tabagisme en fonction du sexe, chez les adultes des pays de cette sous-région, sont présentés au tableau 7, ci-après.
Nota : L'abréviation « n.d. » indique que les pourcentages ne sont pas disponibles
Source : Mackay et Eriksen (2002)
Dans la sous-région AMR-D, Haïti est le pays affichant le plus faible taux de tabagisme chez les adultes. La comparaison des taux de prévalence d'autres pays avec ceux d'Haïti fournit une indication sur les proportions des fardeaux potentiellement évitables du tabagisme dans ces pays. Les résultats de ces calculs sont présentés au tableau 8, ci-après.
Nota : L'abréviation « n.d. » indique que les données ne sont pas disponibles
Considérer le meilleur résultat des pays de la sous-région comme étant le seuil minimal réalisable est une démarche plus conservatrice que celle sous-jacente à la définition de la normale arcadienne d'Armstrong (qui se traduit, dans la méthode adoptée ici, par un niveau en deçà du niveau d'exposition le plus faible dans un groupe donné de populations similaires sur le plan génétique). Dans l'exemple qui précède, le comparateur fondé sur l'exposition laisserait entendre que les coûts totaux du tabagisme en Haïti ont atteint un seuil irréductible. Une des limites de cette méthode est qu'elle donne à penser que le pays affichant le meilleur résultat entre tous ne peut plus diminuer ses coûts. Dans la pratique, toutefois, on observera vraisemblablement que le seuil minimal réalisable calculé change à mesure que les améliorations apportées aux politiques pour lutter contre l'abus de substances entraînent une réduction accrue de la prévalence dans le pays affichant la meilleure performance sous-régionale.
Il ressort de la publication des données épidémiologiques de l'étude d'Ezzati et ses collaborateurs que l'un des principaux obstacles à l'estimation des coûts sociaux totaux de l'abus de substances a été éliminé, en particulier dans les pays en voie de développement. Il sera donc de plus en plus facile d'estimer les coûts évitables de l'abus de substances dans de nombreux pays.
Peut-être sera-t-il également possible d'estimer les seuils minimaux réalisables en ce qui concerne l'exposition aux substances nocives. À titre d'exemple, Warner et Burns (2003) ont tenté d'estimer les seuils minimaux réalisables pour ce qui est de la prévalence du tabagisme aux États-Unis. De telles estimations pourraient ainsi être utilisées pour estimer les proportions évitables des coûts sociaux de l'abus de substances.
Une autre méthode permettant d'estimer les seuils minimaux réalisables pour les taux de prévalence pourrait consister à utiliser les taux de prévalence du tabagisme chez les médecins, en partant du principe que, de tous les groupes de la collectivité, ce seraient les mieux informés sur les causes et les effets des maladies attribuables au tabagisme. Par exemple, en 2001, le taux estimatif de la prévalence du tabagisme en Finlande était de 7 % chez les médecins de sexe masculin, tandis qu'il était de 4 % chez ceux de sexe féminin (Barengo et coll., 2004). En 1996, ce taux était de 3,2 % chez les médecins généralistes de l'Australie (Young et Ward, 1997).
3.8 Utilisation des données probantes sur l'efficacité des interventions
Lors de l'estimation des coûts évitables, il serait peut-être parfois utile de faire également appel aux données de la recherche sur l'efficacité des interventions visant à réduire ou à freiner les effets de l'abus de substances. Lorsque de tels renseignements sont accessibles, une comparaison entre les politiques existantes et les interventions de lutte contre l'abus de substances dont l'efficacité s'est avérée quantifiable peut être révélatrice de la portion des coûts totaux qui est évitable.
À titre d'exemple, il ressort d'un Résumé de l'étude d'impact de la réglementation, rédigé en appui au projet de règlement canadien intitulé Règlement sur le potentiel incendiaire des cigarettes, qu'une disposition réglementaire prévoyant que toutes les cigarettes fabriquées au Canada soient auto-extinguibles permettrait de réduire de 34 à 68 % les incendies déclenchés par des cigarettes commerciales (Gazette du Canada, 29 juin 2005). Cette mesure permettrait également de réduire le nombre de blessures et de décès et, dans la même proportion, les coûts associés aux dommages à la propriété. Ce résultat ne serait pas fonction d'une réduction de l'exposition au tabagisme; ainsi, ce type d'évaluation d'une politique peut-il fournir des renseignements qui ne sont pas accessibles par le biais des données sur l'exposition. De même, une méthode fondée sur les résultats serait inappropriée, car en l'occurrence, le résultat est fondé sur des recherches en physique et en économie plutôt que sur une étude mesurant des résultats (compte tenu du fait qu'aucun autre pays n'a établi de lois exigeant que les cigarettes soient auto-extinguibles).
Également, dans certaines circonstances, des mesures fondées sur l'exposition, quoique pertinentes, seront en soi insuffisantes pour faire ressortir les proportions évitables. La conduite avec facultés affaiblies en est un bon exemple. Il est probable que des réductions de l'ensemble des niveaux de consommation d'alcool entraînent une baisse de la prévalence de ce comportement; toutefois, il a été prouvé que l'application de règlements tels qu'un abaissement des taux maximaux d'alcoolémie, l'administration aléatoire et à vaste échelle d'alcootests ainsi que des peines sévères, permettait de réduire substantiellement la prévalence de la conduite avec facultés affaiblies. Souvent, les interventions d'une grande efficacité nécessitent une réduction de l'exposition conjuguée à une application efficace de la réglementation.
Les données sur l'efficacité des interventions politiques sont, en certaines circonstances, un complément fort utile aux outils méthodologiques de calcul des coûts évitables. L'Annexe E renferme des données sur l'efficacité d'une gamme d'interventions.
