Meilleures pratiques - Intervention précoce, services d'approche et liens communautaires pour les femmes ayant des problèmes attribuables à la consommation d'alcool et d'autres drogues

2.5.4 Techniques d'entrevue motivationnelle

Les techniques d'entrevue motivationnelle constituent une bonne méthode pour améliorer les approches d'intervention brève (Miller et Rollnick, 1991). Elles sont conçues pour intégrer les niveaux de motivation décrits dans le modèle des étapes du changement de Prochaska et DiClemente (1986). L'acronyme FRAMES sert à conceptualiser cette approche :

• F - Feedback : une rétroaction est donnée à la personne sur son état de santé actuel et sa consommation problématique d'alcool et d'autres drogues.
  
  
• R - Responsibility : on met l'accent sur la responsabilité du changement de la part de la personne.
  
  
• A - Advice : des conseils sont donnés sur la réduction des méfaits ou la personne est aiguillée vers un traitement en services spécialisés.
  
  
• M - Menu : le menu renvoie à la prestation de solutions de rechange parmi lesquelles la personne peut faire un choix personnel et s'engager envers le changement.
  
  
• E - Empathy : l'empathie sert à créer un climat favorable qui amène la personne à entreprendre des changements positifs.
  
  
• S - Self-efficacy : l'autoefficacité, c.-à-d. lorsque les fournisseurs de services croient que la personne peut obtenir des gains positifs grâce au traitement.

Le but des techniques d'entrevue motivationnelle est d'aider les clientes à examiner leur ambivalence au sujet de la consommation d'alcool et d'autres drogues. En appliquant cette approche, les fournisseurs de services emploient des énoncés empathiques qui font ressortir les écarts entre le profil actuel de consommation d'alcool et d'autres drogues et les conséquences connexes. Les fournisseurs de services aident les clientes à examiner les coûts et les avantages de la consommation d'alcool et d'autres drogues et à tirer leurs propres conclusions au sujet de ses effets et conséquences. Contrairement à la « confrontation », les inquiétudes sont transmises, les clientes auto-évaluent leur situation actuelle et elles font des choix. Les fournisseurs de services les aident alors à examiner les étapes comportementales nécessaires pour faire des changements, le soutien requis, les défis prévus et les mesures du succès (Miller et Rollnick, 1991; Royal New Zealand College of General Practitioners, 1999; Yahne et al., 2002). Le tableau 3 présente des exemples de questions des techniques d'entrevue motivationnelle qui correspondent à diverses étapes de la réceptivité au changement (Burge et Schneider, 1999; Rollnick, Healther et Bell, 1992).

Tableau 3 : Menu des stratégies d'entrevue

Stratégies d'entrevue destinées aux personnes ayant des problèmes attribuables à la consommation d'alcool et d'autres drogues
Stratégie	Étape du changement	Description
Mode de vie, stress et consommation d'alcool et d'autres drogues	Avant la prise de conscience et toutes les autres	Discutez du mode de vie et des stress causés par la vie « De quels aspects de votre vie votre consommation d'alcool/de drogues fait-elle partie? »
Santé et consommation d'alcool/d'autres drogues	Avant la prise de conscience et toutes les autres	Posez des questions sur la santé en général « Quel rôle joue votre consommation d'alcool/d'autres drogues dans votre santé? »
Journée typique	Avant la prise de conscience et toutes les autres	Décrivez une journée typique, du début à la fin. « Comment votre consommation d'alcool/d'autres drogues en fait-elle partie? »
Les « bonnes » choses et les« moins bonnes »	Prise de conscience, préparation et action	« Nommez des bonnes choses au sujet de votre consommation d'alcool/d'autres drogues. Nommez des choses moins bonnes. »
Donner des renseignements	Prise de conscience, préparation et action	Demandez la permission de fournir des renseignements. Donnez les renseignements de manière impersonnelle. « Que comprenez-vous dans tout cela? »
L'avenir et le présent	Prise de conscience, préparation et action	« Comment aimeriez-vous que les choses changent à l'avenir? »
Examiner les inquiétudes	Préparation et action	Obtenez les raisons pour lesquelles la personne s'inquiétait au sujet de sa consommation d'alcool/d'autres drogues. Dressez la liste de ses inquiétudes au sujet de son changement de comportement.
Aider à prendre des décisions	Préparation et action	« Étant donné vos inquiétudes au sujet de la consommation d'alcool/d'autres drogues, où vous situez-vous maintenant? »

* Adaptation et traduction libre de Burge et Schneider (1999) et Rollnick, Heather et Bell (1992).

2.5.5 Entrevue de négociation brève

Selon D'Onofrio et al. (1998b), l'entrevue de négociation brève est le
« prolongement » de l'entrevue motivationnelle. Cette stratégie vise à aider les clientes à reconnaître et à modifier les comportements liés à la consommation d'alcool et d'autres drogues qui posent des risques importants pour leur santé. L'entrevue comprend une évaluation conjointe de leur motivation à changer. L'expression « négociation » représente les délibérations entre les clientes et les fournisseurs de services pour déterminer le niveau de réceptivité des clientes à des possibilités de traitement.

De même, les possibilités de traitement sont expliquées en détail et générées en collaboration avec les clientes. Le processus de négociation sert à adapter les possibilités de traitement aux besoins de chaque personne. La notion selon laquelle la cliente possède la capacité et les connaissances nécessaires, en raison de son expérience, pour préparer la voie au changement est un concept capital. La participation de la cliente à des changements dans son mode de vie est aussi importante que l'expérience et l'expertise du fournisseur de services pendant l'entrevue (D'Onofrio et al., 1998b).

Le processus de négociation est décrit comme une « rencontre entre des experts » et comprend les cinq étapes suivantes :

• établir une bonne relation;
  
  
• demander la permission de discuter du pour et du contre de la consommation continue d'alcool et d'autres drogues;
  
  
• être ouvert pour permettre aux clientes d'identifier elles-mêmes les preuves possibles de leur consommation problématique d'alcool et d'autres drogues;
  
  
• inviter les clientes à évaluer dans quelle mesure elles sont réceptives au changement;
  
  
• négocier une stratégie possible de changement, en tenant compte de la perception des clientes au sujet de leur réceptivité au changement (D'Onofrio et al., 1998b).

D'Onofrio, Bernstein et Rollnick (1996, cités dans D'Onofrio et al., 1998b) ont décrit une gamme de principes clés qui permettent d'utiliser efficacement des stratégies de négociation. Ces lignes directrices font ressortir l'importance du respect et de la promotion de l'autonomie des clientes et de leurs choix de la part des fournisseurs de services. Les clientes sont considérées être les expertes qui peuvent cerner les domaines dans lesquels elles ont des besoins et formuler des décisions, tandis que les fournisseurs de services sont actifs en offrant de l'information et un soutien verbal au sujet des mesures qu'entreprennent les clientes.

2.5.6 Participation de la famille aux approches d'intervention précoce

L'inquiétude des membres de la famille est un facteur important qui peut pousser les clientes à chercher à suivre un traitement. Le fait d'obtenir la collaboration des membres de la famille et des proches peut être capital pour inciter les clientes à chercher des services ou à suivre des programmes d'intervention et à les poursuivre (Copello et Orford, 2002).

La Community Reinforcement and Family Training Approach (CRAFT) met l'accent sur la création de relations de travail avec les membres de la famille des personnes ayant des problèmes attribuables à la consommation d'alcool et d'autres drogues (Meyers, Miller, Hill et Tonigan, 1999; Meyers, Miller et Smith, 2001; Miller, Meyers et Tonigan, 1999). Cette approche axée sur la famille vise trois objectifs principaux : améliorer la santé, la sécurité et le bien-être de la famille; faire participer le membre de la famille qui éprouve des problèmes attribuables à la consommation d'alcool et d'autres drogues à des services de traitement; réduire les méfaits associés à la consommation continue d'alcool et d'autres drogues. Lors d'une évaluation de six mois entreprise par Meyers et al. (1999) auprès de 62 conjoints, 87% d'entre eux ont complété leur traitement et 74% ont réussi à faire participer un membre de la famille qui n'était pas motivé. Des améliorations ont également été constatées chez les membres de la famille qui suivaient le programme CRAFT, que leurs proches participent ou non au traitement, tout comme des réductions marquées de l'intériorisation de caractéristiques cliniques (p. ex., anxiété et dépression) en plus d'une augmentation des journées d'abstinence aux drogues. Des résultats semblables ont été reproduits dans d'autres études cliniques sur échantillon aléatoire (Miller, Meyers et Tonigan, 1999).

Selon une êtude effectuée par Kirby, Marlowe, Festinger, Garvey et LaMonaca (1999), 32 membres de famille et conjoints furent recrutés par l'entremise d'annonces dans les journaux offrants des traitements gratuits aux familles de personnes ayant des problèmes attribuables à la consommation de drogues. Les familles furent aléatoirement affectées au programme CRAFT ou à une intervention dans un groupe de soutien en douze étapes. Les familles qui ont profité de l'approche CRAFT ont obtenu des gains de traitement équivalents à celles qui étaient affectées à une intervention dans un groupe de soutien en douze étapes. Le modèle CRAFT a toutefois beaucoup plus aidé les membres de la famille à continuer de participer au traitement (85.7% comparativement à 38.8% pour le groupe à douze étapes) et à favoriser l'admission des clientes dans des programmes de réadaptation (64% comparativement à 17% pour le groupe à douze étapes) (Kirby, Marlowe, Festinger, Garvey et LaMonaca, 1999).

Miller (2003) souligne que la participation des membres de la famille aux processus de traitement et d'intervention précoce et, lorsque les clientes n'ont pas un tel soutien, le rétablissement des liens avec leur famille ou avec des systèmes de soutien social positifs, peuvent être essentiels à la participation au traitement.

2.5.7 Ressources d'autothérapie

Les ressources d'autothérapie peuvent être bonnes pour aborder la consommation problématique d'alcool et d'autres drogues. Elles devraient être adaptées aux questions propres à la personne ou à chaque sexe. Les ressources écrites indiquées comme étant utiles font appel à des méthodologies comportementales cognitives et de réduction des méfaits. Les documents d'autothérapie offrent une foule de renseignements pertinents et de stratégies sur l'établissement de ses propres limites, le recours à l'autosurveillance, ainsi que la reconnaissance et la préparation aux situations où le risque de consommation problématique d'alcool et d'autres drogues est grand (CAMH, s.d).

Les services de récupération sur Internet (SRI) peuvent être utilisés comme outil de communication pendant l'intervention précoce et peuvent comprendre :

• des courriels individuels ou des systèmes de messagerie instantanée;
  
  
• des babillards ou des pages Web interactives;
  
  
• des cybersalons;
  
  
• des vidéoconférences (Hall, Wendell et Tidwell, 2003).

Un sondage Internet de 1000 usagers, 928 d'entre eux représentant l'échantillon d'analyse de données utilisables, s'est porté sur le profil démographique des clients ayant une consommation problématique d'alcool et d'autres drogues qui avaient accès à des SRI. Il fut constaté qu'à partir de 70 différents programmes de récupération, deux fois plus de femmes que d'hommes avaient accès à des services Internet et la plupart des utilisatrices (76 %) avaient moins de 51 ans. De plus, l'étude a pu préciser la diversité des gens utilisant l'Internet y compris tout groupe ethnique et niveau d'âge. Les options Internet peuvent être pratiques pour les personnes qui ont accès à Internet et qui ne se sentent pas à l'aise pour discuter de leurs problèmes en personne avec un professionnel de la santé. D'autres recherches sont nécessaires pour évaluer l'efficacité des SRI comme traitement ou stratégie d'intervention précoce (Hall, Wendell et Tidwell, 2003).

2.5.8 Emplacement de l'interven-tion précoce

L'intervention précoce a souvent lieu à l'extérieur des programmes ou des centres bien établis de traitement de la toxicomanie. Haver et Franck (1997) signalent que les femmes ayant des problèmes attribuables à la consommation d'alcool et d'autres drogues cherchent souvent de l'aide pour d'autres problèmes liés à leur consommation. Elles peuvent en chercher dans une foule de milieux communautaires, notamment les centres de soins de santé primaires et les programmes en milieu de travail (Samet, Friedmann et Saitz, 2001). Selon des recherches antérieures, entre 2 % et 18 % des femmes qui cherchent de l'aide auprès de services médicaux ou dans des milieux de la santé affichent des niveaux dangereux de consommation d'alcool. En outre, les femmes qui développent des problèmes attribuables à la consommation d'alcool et d'autres drogues ont souvent des caractéristiques de comorbidité, comme l'anxiété et la dépression, qui les poussent à chercher du soutien auprès d'autres centres de counselling ou établissements psychiatriques. Dans bien des cas, les femmes peuvent cacher leur consommation problématique d'alcool et d'autres drogues pendant leurs rendez-vous de santé ou lorsqu'elles rencontrent des fournisseurs de soins de santé communautaires. Si les professionnels de la santé n'incluent pas des questions sur les pratiques de dépistage liées à la consommation problématique d'alcool et d'autres drogues, il se pourrait que de nombreuses femmes ne reçoivent pas le traitement adéquat, ou qu'elles ne reçoivent aucun traitement (Haver et Franck, 1997).

Dans une étude suédoise, notamment le projet Karolinska pour Early Treatment of Women with Alcohol Addiction (EWA), des femmes n'ayant jamais suivi de traitement étaient incitées à demander de l'aide pour leur consommation problématique d'alcool et d'autres drogues. Les participantes à l'étude ont été contactées par des organismes et des services de santé dans la collectivité. L'intervention du traitement comprenait un court séjour suivi de consultations externes fréquentes, durant une période minimale de six mois, pour maintenir une relation cliente-thérapeute stable pendant le programme. Ces consultations comprenaient des évaluations médicales, des services thérapeutiques et de counselling, ainsi que l'établissement d'un contrat de traitement « pendant toute la vie » portant sur le soutien social, les inquiétudes professionnelles et une gamme de questions de santé physique et mentale. Un programme de recherche relié au EWA ainsi qu'une étude de deux ans portant sur les résultats, impliquant 84 des 100 premières femmes traitées, ont démontré que les deux tiers des participantes ont obtenu des résultats positifs, notamment elles consommaient de l'alcool selon les lignes directrices recommandées, leurs relations sociales et leur fonctionnement professionnel s'étaient améliorés (Haver et Franck, 1997).

Les rendez-vous médicaux avec des médecins de premier recours sont une bonne occasion de faire du dépistage et des interventions brèves au sujet de la consommation problématique d'alcool et d'autres drogues (Welte, Perry, Longabaugh et Clifford, 1998). Afin de déterminer l'efficacité du Health Care Intervention Services (HIS), 613 patients hospitalisés qui avaient une dépendance à l'alcool ou qui risquaient d'en avoir une furent recrutés pour une tentative de suivi. Deux groupes d'intervention et un groupe témoin furent formés. 6 mois suivant l'intervention, avec un taux de suivi de 75%, le groupe ayant reçu une intervention complète a démontré une réduction de la consommation problématique d'alcool et d'autres drogues et une probabilité accrue d'acceptation de l'aiguillage en vue d'obtenir une aide supplémentaire. Ceux ayant reçu l'intervention brève axée sur la réduction des risques ont également démontré des résultats positifs, soit la réduction de la consommation d'alcool et d'autres drogues comparativement au groupe témoin. Les résultats appuient la notion voulant que des « interventions moins intensives » pourraient aider à modifier les comportements liés à la consommation d'alcool et d'autres drogues et que même les gens qui présentent des caractéristiques de dépendance pourraient profiter de telles interventions (Welte et al.).

Le dépistage des patients qui ont accès aux services hospitaliers d'urgence peut être bénéfique (D'Onofrio et al.,1998a). Dans une étude sur les services d'urgence, 38 % des patients étaient sous l'emprise d'une drogue ou de l'alcool d'un point de vue légal lorsqu'ils ont demandé de l'aide. Étant donné cette grande prévalence, les services efficaces de dépistage et d'aiguillage dans les services d'urgence pourraient réduire la morbidité et la mortalité qui découlent de la consommation d'alcool et d'autres drogues. Selon les auteurs, il se pourrait qu'aucun service de dépistage et d'intervention ne soit offert dans les services d'urgence par manque de temps, de ressources, d'éducation et en raison d'une lacune dans la formation du personnel.

Des preuves appuient l'efficacité des programmes en milieu de travail pour améliorer la santé (Lapham, Gregory et McMillan, 2003). On peut établir un lien entre les messages reçus en milieu de travail au sujet de la consommation problématique d'alcool et d'autres drogues et la santé en général, le régime alimentaire et l'exercice. Les programmes efficaces de santé en milieu de travail ont recours à des approches générales de dépistage et d'intervention qui s'adressent à tous les employés, accordant une attention particulière à ceux qui posent un risque (Pelletier, 1999, cité dans Lapham et al., 2003). Les résultats positifs comprennent la réduction des taux d'absentéisme (Stein, Shakour et Zuidema, 2000), la réduction des frais médicaux et l'augmentation des comportements sains chez les employés (Goetzel et al., 1998).

Lapham et al. (2003) ont effectué une enquête clinique de trois ans sur un programme d'intervention précoce en milieu de travail destiné à des professionnels de la santé qui s'attardait à la consommation occasionnelle et excessive d'alcool et à l'intention de réduire la consommation d'alcool. Le projet, intitulé WISE (Workplace Initiative in Substance Education), comprenait une formation de sensibilisation au mauvais usage de l'alcool et d'autres drogues à l'intention des gestionnaires et l'application de diverses évaluations du risque pour la santé auprès des employés. Ces mesures étaient appuyées par la présentation de vidéos éducatives sur la santé portant sur des questions liées à la consommation problématique d'alcool et d'autres drogues. L'étude comparait 3442 participants qui suivaient le projet WISE à un endroit à 2032 autres participants qui étaient situés dans des locaux satellites et qui ne recevaient pas l'intervention. Selon l'analyse des résultats, après trois ans, les taux de consommation occasionnelle et excessive d'alcool n'ont pas beaucoup changé dans l'un ou l'autre groupe. Des changements ont toutefois été signalés quant à la motivation à réduire la consommation d'alcool, les buveurs excessifs qui suivaient le projet WISE étant deux fois plus susceptibles que ceux des sites témoins de dire qu'ils souhaitaient réduire leur consommation d'alcool.

Les employés participent souvent en grand nombre aux programmes de prévention des risques de maladie cardiovasculaire mis en oeuvre en milieu de travail et ceux-ci peuvent être une excellente occasion de parler de la consommation d'alcool dans le contexte de la santé en général. Heirich et Sieck (2000) ont réalisé un essai clinique, dans le cadre d'un programme de prévention de la consommation excessive d'alcool en milieu de travail, comparant 2000 employés qui recevaient des services d'approche individuels et de counselling personnels à un groupe témoin qui suivait des cours collectifs d'éducation sur la santé. Selon le dépistage effectué après trois ans, on a constaté des réductions des comportements posant un risque de maladie cardiovasculaire, y compris la consommation d'alcool, dans les deux groupes mais plus de clients ont amélioré leur comportement dans le groupe qui recevait des services de counselling individualisés que ceux qui participaient aux cours. Lors du nouveau dépistage, 43 % des buveurs à risque s'abstenaient ou avaient réduit leur consommation pour la ramener à des niveaux sains.

Richmond, Kehoe, Heather et Wodak (2000) ont évalué un programme d'intervention brève en milieu de travail sur la consommation excessive d'alcool où 1206 employés autosélectionnés ont été évalués et affectés au hasard à un groupe témoin ou à l'intervention brève. Cette intervention en milieu de travail a été donnée dans le contexte d'un programme plus large sur la santé et le mieux-être. Après dix mois, des réductions importantes de la consommation d'alcool ont été signalées chez les femmes qui avaient reçu l'intervention mais non chez les hommes. Richmond et al. ont indiqué que, dans de nombreuses études, les interventions brèves donnent des résultats positifs chez les hommes et non chez les femmes. Dans cette étude, des réductions de la consommation d'alcool pendant la séance de suivi ont été enregistrées chez les femmes, qu'elles aient pris part à l'intervention ou au groupe témoin. Les auteurs supposent que le processus de dépistage et d'évaluation chez les femmes a peut-être favorisé leur réflexion sur leur consommation d'alcool et d'autres drogues, ce qui les a amenées à décider de réduire cette consommation.

2.5.9 Consultation et formation spécialisées destinées aux fournisseurs de soins de santé

Il est important d'avoir des spécialistes de la toxicomanie qui peuvent informer les professionnels de la santé sur la vaste gamme de caractéristiques liées à la consommation problématique d'alcool et d'autres drogues (Haver et Franck, 1997). Les conseillers spécialisés en toxicomanie peuvent agir à titre de consultants afin de sensibiliser une foule de fournisseurs de services de soins de santé destinés aux femmes dans les domaines liés à ce qui suit :

• la grossesse et le développement du jeune enfant;
  
  
• la pratique générale de la médecine;
  
  
• la psychiatrie;
  
  
• la gynécologie;
  
  
• les services de santé en milieu de travail.

Welte et al. (1998) ont constaté que, pour garantir la mise en oeuvre réussie des programmes d'intervention précoce dans les milieux médicaux et de soins de santé, il fallait que les organismes de santé et les cadres supérieurs s'engagent à fournir une formation en cours d'emploi au personnel de la santé. Les professionnels de la santé qui reçoivent une formation spécialisée décèlent mieux la consommation problématique d'alcool et d'autres drogues et offrent aux clientes des interventions centrées.

Il faut encore beaucoup de recherches pour améliorer l'efficacité des programmes de dépistage et d'intervention précoce destinés aux femmes ayant des problèmes attribuables à la consommation d'alcool et d'autres drogues dans les centres des soins de santé ou les milieux connexes. Par ailleurs, il faut que des recherches examinent l'incidence de la détection et de l'aiguillage des femmes vers des services de traitement par les centres de soins de santé (Haver et Franck, 1997).