Meilleures pratiques - Intervention précoce, services d'approche et liens communautaires pour les femmes ayant des problèmes attribuables à la consommation d'alcool et d'autres drogues

2.7 Liens communautaires

Voir la section 3.5 pour les résultats connexes aux entrevues avec les personnes-ressources clés
Voir la section 4.7 pour les résultats connexes aux groupes de discussion

Principaux points

• Il faut envisager des liens communautaires tant au niveau de la cliente que du système.
  
  
• Les liens avec les services communautaires répondent aux besoins des femmes ayant plusieurs facteurs de risque en coordonnant l'accès à une gamme de programmes médicaux, sociaux, juridiques, de logement et autres.
  
  
• Le personnel de liaison, les gestionnaires de cas, les défenseurs du traitement et les processus de consultation des cas peuvent établir et maintenir des liens afin de répondre aux besoins et à la situation propres aux clientes.
  
  
• La collaboration entre les organismes optimise l'utilisation des ressources limitées et garantit que la prestation de services multidisciplinaires répond aux besoins des femmes et de leur famille.
  
  
• L'amélioration des liens communautaires offre des avantages particuliers, notamment l'identification précoce de la consommation problématique d'alcool et d'autres drogues et la possibilité de prendre des mesures proactives pour éviter la rechute des clientes qui suivent déjà un traitement.
  
  
• Les liens avec les professionnels des soins de santé primaires sont de bonnes occasions d'éviter ou de traiter les complications médicales causées par la consommation d'alcool et d'autres drogues et d'offrir une intervention précoce et des services de prévention des rechutes.

Les liens communautaires doivent être envisagés tant au niveau de la cliente que du système. Au niveau de la cliente, il faut assurer l'aiguillage vers des services qui répondent aux problèmes attribuables à la consommation d'alcool et d'autres drogues, ainsi qu'aux besoins de base ou de santé connexes. Le personnel de liaison, les gestionnaires de cas, les défenseurs du traitement et les processus de consultation des cas aident à établir et à maintenir des liens (Grant, Ernst et Streissguth, 1999). Le processus est amélioré lorsque la planification du cas est coordonnée et qu'elle répond aux besoins et à la situation propres à la cliente.

Au niveau du système, les liens communautaires sont des services intersectoriels qui fonctionnent ensemble pour offrir des systèmes de prestation intégrés aux clientes ayant une vaste gamme de besoins psychosociaux. À l'intérieur des modèles communautaires de soutien social de ce genre, le continuum des soins répond aux niveaux primaires, secondaires et tertiaires d'intervention et les applique aux besoins de la personne, de la famille et de la collectivité. Pour favoriser les liens communautaires, il faut assurer la collaboration et la coordination entre les fournisseurs de services afin d'optimiser l'utilisation des ressources limitées et de garantir que la prestation de services multidisciplinaires répond aux besoins des femmes et de leur famille (Friedmann et al., 2003; Samet et al., 2001). Des protocoles d'entente sont utiles pour présenter de nouveaux programmes dans la collectivité et préciser le rôle des organismes (Grant et al., 1999).

Les femmes ayant des problèmes attribuables à la consommation d'alcool et d'autres drogues peuvent être aux prises avec une foule d'obstacles qui les empêchent d'accéder à des services ou qui en restreignent l'accès. Par exemple, le manque de transport, des services d'approche inadéquats, l'absence de réseaux sociaux qui les aideraient à faire garder les enfants et à s'acquitter de leurs responsabilités familiales peuvent les empêcher d'établir un contact avec des programmes de traitement, même lorsqu'ils sont disponibles dans la collectivité. Lorsque les femmes établissent un contact avec des programmes de traitement, il se peut que d'autres questions doivent être réglées dans le cadre d'un plan de soins complet, comme des conditions de vie non sécuritaires, des ressources financières insuffisantes, un problème de santé physique ou mentale. Selon des ouvrages récents, il est important d'intégrer une plus grande variété de services pour répondre à la gamme complexe des besoins de nombreuses femmes. Il est important de créer et de maintenir des liens communautaires solides entre les fournisseurs de services afin d'améliorer le soutien destiné aux femmes (Marsh et al., 2000).

2.7.1 Liens communautaires pertinents destinés aux femmes

Les liens avec des services communautaires aident à répondre aux besoins des femmes ayant plusieurs sources de vulnérabilité en coordonnant l'accès à une gamme de programmes médicaux, sociaux, juridiques, de logement et autres (Brown et al., 2000; Vines et Mandell, 1999). Zilberman et al. (2002) recommandent que les centres de traitement qui offrent des services aux femmes établissent des liens de collaboration et des services d'aiguillage solides avec les refuges de la collectivité qui sont destinés aux femmes et les services de counselling en cas de violence familiale. Il est également suggéré d'établir des relations de travail avec des services de soins prénatals et d'autres services gynécologiques connexes.

La création de liens communautaires pertinents comprend la prise en compte de la situation de vie actuelle des femmes, en conjonction avec des services de traitement de la toxicomanie, pour garantir l'accès à une gamme d'autres services de soutien nécessaires pour que les femmes participent à un traitement et qu'elles continuent d'y participer, notamment :

• des réseaux de soutien propres à chaque sexe;
  
  
• des services de garde d'enfants;
  
  
• la thérapie du partenaire ou de la famille;
  
  
• des programmes sur le rôle parental;
  
  
• la préparation aux études et à l'emploi;
  
  
• des services de counselling sur les inquiétudes en santé mentale.

Réseaux de soutien propres à chaque sexe

Des recherches ont fait ressortir l'importance des réseaux de soutien propres à chaque sexe (Swift et Copeland, 1998; van der Walde et al., 2002), réseaux où les femmes ont l'occasion de faire part de leur expérience et d'exprimer leurs sentiments dans un milieu où elles se sentent en sécurité sur le plan affectif. Les approches propres à chaque sexe offrent des possibilités d'interactions avec des modèles de rôle positifs et appuient les réseaux de soutien (Coughey et al., 1998; Santé Canada, 2001c; Sterk, Elifson et Theall, 2000; Swift et Copeland; van der Walde et al.). Certains chercheurs font une mise en garde : les approches destinées uniquement aux femmes peuvent ne pas exposer les femmes à des modèles de rôle masculin positifs (Swift et Copeland).

Prestation de services de garde d'enfants

Des données convergentes indiquent qu'il est essentiel de fournir des services de garde d'enfants pour permettre aux femmes d'adhérer à un traitement et d'y rester (Trepper, McCollum, Dankoski, Davis et LaFazia, 2000; van der Walde et al., 2002). L'accès à des services de garde d'enfants favorise le traitement et améliore l'accès à d'autres services et activités de programme qui répondent aux besoins des femmes (Marsh et al., 2000).

Thérapie du partenaire ou de la famille

Les relations intimes exercent une influence sur les résultats du traitement des femmes (Riehman et al., 2000). La thérapie familiale est utile parce qu'elle appuie les membres de la famille des femmes ayant des problèmes attribuables à la consommation d'alcool et d'autres drogues. Grâce à un soutien thérapeutique, les membres de la famille peuvent apprendre à réagir de manière à aider le processus de traitement (Meyers et al., 2001; van der Walde et al., 2002).

Trepper et al. (2000) ont examiné des études sur les thérapies familiales dans le cadre de programmes de traitement de la toxicomanie auxquels les deux partenaires participaient. Ils ont constaté des taux de rétention plus élevés et de plus longues périodes de progrès soutenus du traitement chez les clientes qui suivaient une thérapie familiale que chez celles qui assistaient à un programme axé sur la personne. Trepper et al. ont également réalisé une étude pilote, comprenant un échantillon de 38 femmes en traitement résidentiel, où ils ont comparé des femmes qui suivaient un traitement axé sur le couple et sur la personne à des femmes qui suivaient uniquement un traitement axé sur la personne. Seulement 21% des femmes furent disponibles pour l'évaluation après le traitement. Par contre, les résultats ont pu démontrer que les femmes qui suivaient aussi le traitement axé sur le couple s'abstenaient de consommer pendant un plus grand nombre de jours et les mesures d'engagement du couple, de bonheur du couple, de fonctionnement familial en général et de communications dans la famille s'étaient bien plus améliorées. L'engagement des partenaires significatifs pourrait offrir un milieu de soutien où les gains du traitement peuvent être maintenus.

Programmes sur le rôle parental

Les cours sur le rôle parental sont considérés être un ajout positif chez les femmes qui suivent un traitement pour des problèmes attribuables à la consommation d'alcool et d'autres drogues. Ils peuvent améliorer les compétences parentales, augmenter le sentiment de compétence dans l'éducation des enfants, réagir aux sentiments de honte et de culpabilité et renforcer les liens entre le parent et l'enfant (van der Walde et al., 2002).

Préparation aux études et à l'emploi

Les problèmes liés à l'accès aux services de traitement de la toxicomanie sont amplifiés par la pauvreté, le manque d'instruction et le faible revenu (van der Walde et al., 2002; Zilberman et al., 2002). L'inclusion d'une formation sur les études et l'emploi dans le plan de traitement s'est avérée améliorer les résultats liés à la sécurité psychologique et économique (Vines et Mandell, 1999). Outre acquérir des compétences professionnelles essentielles, les femmes ressentent davantage que leur vie a un sens, elles sont plus autonomes et elles participent davantage aux activités de la collectivité (Woolis, 1998). Les programmes professionnels ont également une incidence positive parce qu'ils sont axés sur les points forts et non sur les lacunes et qu'ils favorisent un sentiment de responsabilisation (van der Walde et al.).

Services de counselling sur les inquiétudes en santé mentale

Les services de counselling destinés aux femmes ayant des problèmes attribuables à la consommation d'alcool et d'autres drogues devraient porter sur les inquiétudes liées à la santé mentale, comme la dépression, l'anxiété, les sentiments d'impuissance ou les difficultés à créer un climat de confiance, et examiner comment ces questions sont liées aux antécédents personnels de consommation, de traumatisme ou de perte (Santé Canada, 1999; Thompson et al., 1998).

2.7.2 Avantages liés à la création de liens communautaires

La création de liens communautaires revêt des avantages pour les clientes, les fournisseurs de services et la collectivité dans l'ensemble. Pour la cliente, il est essentiel de relier les systèmes ou services communautaires afin d'améliorer le traitement et les soins en général. Idéalement, la prestation de services coordonnés et améliorés entraîne la réduction de la consommation problématique d'alcool et d'autres drogues, ainsi que des conséquences sociales et sur la santé connexes (Samet et al., 2001; Thompson et al., 1998). Pour les fournisseurs de services communautaires, les avantages comprennent la possibilité d'identifier tôt la consommation problématique d'alcool et d'autres drogues et la possibilité de prendre des mesures proactives afin d'éviter la rechute des personnes qui suivent un traitement. Des théoriciens constatent également que la création de liens communautaires pourrait réduire le stigmate lié à la consommation problématique d'alcool et d'autres drogues. Du point de vue communautaire, les coûts sont moindres puisque les dépenses liées aux risques pour la santé et aux mesures judiciaires sont réduites. Voir le résumé des avantages éventuels liés aux liens communautaires dans le tableau 4. Toutefois, d'autres recherches devraient être effectuées pour apporter plus de preuves de ces avantages et des économies (Samet et al.).

Tableau 4 : Avantages possibles des liens entre les services de soins primaires et les services de lutte contre la consommation d'alcool et d'autres drogues

Du point de vue de la personne

Bon pour l'ensemble des soins
Favorise l'accès au traitement de la consommation d'alcool et d'autres drogues dans des milieux de soins médicaux
Améliore l'accès aux soins médicaux primaires chez les personnes qui suivent un traitement de la consommation d'alcool et d'autres drogues.
Améliore le bien-être en ce qui concerne la gravité de la consommation et les problèmes médicaux
Fournit des soins qui sont plus pratiques
Améliore la satisfaction de la personne à l'égard des soins de santé

Du point de vue des fournisseurs de soins primaires et de soins de santé mentale

Favorise le dépistage de l'alcoolisme
Favorise l'inclusion de la consommation d'alcool et d'autres drogues lorsqu'un diagnostic différentiel est envisagé
Élargit l'accès au système global de traitement de la consommation d'alcool et d'autres drogues
Améliore la prévention des rechutes en cas d'alcoolisme et de toxicomanie
Favorise les services de santé mentale destinés aux personnes qui reçoivent des soins primaires
Améliore le respect des rendez-vous et des traitements curatifs médicaux
Offre au personnel une formation sur la consommation d'alcool et d'autres drogues

Du point de vue des fournisseurs de services de lutte contre la consommation d'alcool et d'autres drogues

Améliore les résultats du traitement de la consommation d'alcool et d'autres drogues
Réduit les stigmates associés à la consommation d'alcool et d'autres drogues qui sont perçus par les fournisseurs de soins
Offre une formation sur les troubles médicaux liés à la consommation d'alcool et d'autres drogues
Favorise un comportement plus sain en général (c.-à-d. réduit le tabagisme et améliore les habitudes sexuelles)
Améliore l'évaluation du traitement de la consommation d'alcool et d'autres drogues chez les fournisseurs de soins médicaux
Favorise le soutien de la parité du remboursement des frais de services de lutte contre la consommation d'alcool et d'autres drogues
Améliore constamment la qualité des programmes de lutte contre la consommation d'alcool et d'autres drogues

Du point de vue de la société

Réduit les frais des soins de santé et les frais généraux à long terme
Réduit le dédoublement des services et des frais administratifs
Améliore les résultats de santé dans des populations précises

* Traduction libre de Samet et al., 2001

2.7.3 Modèles de liens entre les services

Deux modèles qui permettent de relier les services offerts dans la collectivité ont été conceptualisés : les modèles centralisés et distributifs. L'approche centralisée consiste à relier deux services de soins primaires en un seul endroit. Elle peut comprendre la fusion des services de santé mentale et de lutte contre la consommation problématique d'alcool et d'autres drogues afin de les rationaliser. Dans les modèles centralisés, les professionnels de la santé doivent suivre une formation sur la consommation problématique d'alcool et d'autres drogues pour offrir des services de façon efficace (Samet et al., 2001, 2003).

On a qualifié l'approche centralisée de « modèle à guichet unique » et cette approche s'attarde aux obstacles évidents des systèmes de prestation de services complexes qui obligent les clientes à se rendre à de nombreux points d'admission (Samet et al., 2001). Friedmann, D'Aunno, Jin et Alexander (2000) font ressortir l'importance d'offrir aux clientes l'accès sur place et des services de prestation de santé directs. Ils ont constaté que l'utilisation de services de santé était plus grande chez les clientes qui y avaient accès sur place que chez celles qui étaient aiguillées vers des services officiels entre des fournisseurs de services.

Willenbring et Olson (1999) signalent des résultats positifs pour ce modèle lorsque l'on intègre le traitement de l'alcoolisme chez les hommes dans un milieu de soins de santé primaires. Ce modèle comprend :

• un nombre minimal de rendez-vous mensuels en clinique;
  
  
• des services d'approche pour les clients qui manquent les rendez-vous;
  
  
• la rédaction de notes cliniques invitant les médecins de premier recours à surveiller la consommation d'alcool par les clients;
  
  
• des conseils aux praticiens de soins de santé sur les conséquences liées à la consommation problématique d'alcool et d'autres drogues et sur les approches de réduction des méfaits;
  
  
• des services de counselling en santé mentale sur place.

L'un des principaux défis des modèles centralisés consiste à fusionner les modalités de traitement, les cadres de prestation des services et l'affectation des ressources des services existants afin de créer un seul service intégré. Le manque d'engagement et de ressources nuit à l'élaboration d'un service complet et centralisé.

Les modèles distributifs nécessitent des pratiques de consultation et de collaboration efficaces entre les fournisseurs de services et les secteurs offrant des services. Des protocoles d'aiguillage solides entre les organismes et des pratiques de gestion des cas efficaces sont considérés être des éléments clés de ce modèle. Le modèle distributif est un engagement à collaborer en vue de créer un système de prestation de services intégrés (Samet et al., 2001; 2003; Tinsman et al., 2001). L'un des points forts de ce modèle vient du fait qu'il s'inspire de la capacité actuelle de prestation de services des collectivités. Il faut néanmoins préconiser la collaboration entre les fournisseurs de services.

D'autres recherches doivent être faites sur l'impact de ces types de modèles de prestation de services. Elles devraient évaluer les avantages thérapeutiques et les coûts réels de ces systèmes dans le temps (Samet et al., 2001).

2.7.4 Établir des liens avec les fournisseurs de soins de santé

Il est très difficile pour les femmes qui ont des problèmes de santé physique et mentale, en plus des problèmes de consommation d'alcool et d'autres drogues, d'accéder à des soins de santé. Elles peuvent ne pas avoir de transport, avoir besoin de services de garde d'enfants pour assister à des rendez-vous ou ne pas savoir quelles étapes suivre pour entreprendre un aiguillage dans le domaine de la santé (Anderson et al.; Friedmann, Lemon, Stein, Etheridge et D'Aunno, 2001). Anderson et al. (2003) décrivent un modèle intégré de santé et de traitement de la consommation d'alcool et d'autres drogues destiné aux femmes qui a recours à une approche de gestion de cas pour organiser et intégrer les services destinés aux femmes. Entre autres, cette approche :

• fournit des services d'approche;
  
  
• établit des liens entre les fournisseurs de soins de santé et les clientes;
  
  
• favorise l'intégration des services de soins entre les fournisseurs de services communautaires;
  
  
• met en oeuvre des stratégies qui favorisent la rétention des clientes dans les soins de santé.

Ce modèle de soins personnalisés favorise la création de relations de collaboration avec les clientes parce qu'elles sont des participantes actives de la définition de leurs propres domaines d'inquiétude et de la conception de leur propre plan d'action. Les liens avec les services pertinents sont favorisés par des activités de soutien, notamment :

• le transport aux rendez-vous médicaux;
  
  
• des services de garde d'enfants pendant les rendez-vous médicaux;
  
  
• l'accompagnement des femmes aux rendez-vous préliminaires pour favoriser leur compréhension des recommandations du traitement (Anderson et al., 2003).

Ce programme a donné des améliorations remarquables du calendrier des services médicaux externes destinés aux clientes. En outre, la consommation de drogues a diminué, on a constaté une diminution de la dépression psychologique et les femmes ont signalé une amélioration de leur sentiment de bien-être (Andersen et al., 2003).

Dans une autre étude établissant un lien entre les services de soins de santé et le traitement de la consommation problématique d'alcool et d'autres drogues, Samet et al. (2003) signalent les résultats d'un essai clinique de clients ayant des troubles d'alcool, d'héroïne ou de cocaïne dans un centre de désintoxication. Parmi les 470 sujets inscrits, 235 d'entre eux furent aléatoirement affectés à la clinique d'intervention pour l'évaluation de la santé et de la liaison avec les médecins de soins primaires (HELP) tandis que les 235 autres sujets faisant partie du groupe témoin furent affectés à la clinique de désintoxication standard. Les membres du personnel faisant partie de l'intervention clinique HELP ont reçu une formation afin de se concentrer sur l'indifférence des clientes à participer aux soins médicaux et le recours à des techniques d'entrevue motivationnelle pour renforcer leur désir de participer au processus de traitement. Selon le suivi après douze mois, les clientes qui avaient reçu le traitement étaient bien plus susceptibles d'avoir des relations efficaces avec des fournisseurs de soins de santé que les participantes au groupe témoin qui n'ont pas reçu l'intervention HELP (69 % par rapport à
53 %).

Les relations avec des fournisseurs de soins de santé primaires sont de bonnes occasions d'éviter ou de traiter les complications médicales causées par la consommation d'alcool et d'autres drogues et pour offrir des interventions précoces et des services de prévention des rechutes (Friedmann, Saitz et Samet, 1998; Samet et al., 2003). Lorsqu'il existe un lien entre les fournisseurs de soins de santé et les spécialistes du traitement de la toxicomanie, les praticiens sont en mesure d'être plus efficaces lorsqu'ils font le dépistage de la consommation problématique d'alcool et d'autres drogues et d'orienter les clientes vers les services dont elles ont besoin (Friedmann et al., 2000; Samet et al., 2001).

2.7.5 Établir des liens avec d'autres services communautaires

Marsh et al. (2000) (voir la section 2.6.5) ont constaté que l'utilisation des services d'accès spéciaux (services d'approche, de transport et de garde d'enfants), les services communautaires de santé et de soutien social reçus, ainsi que les services de santé, étaient négativement liés à la consommation problématique d'alcool et d'autres drogues chez les femmes ayant des enfants. Le soutien social de cette étude comprenait des cours sur le rôle parental, le counselling familial, le counselling sur la violence familiale, la formation à l'emploi et aux études, des services juridiques, une aide au logement et des avantages publics.

Dans une autre enquête, des défenseurs paraprofessionnels étaient employés pour établir des liens entre les femmes enceintes et les nouvelles mères ayant des problèmes attribuables à la consommation d'alcool et d'autres drogues et les services communautaires. Parmi les 103 femmes qui furent demandées de participer à l'enquête, 65 furent inscrites comme clientes, 31 furent affectées au groupe témoin et 7 ont refusé de participer. Le taux de suivi à 36 mois était de 92% pour les clientes et 83% pour le groupe témoin. Comparativement aux participantes du groupe témoin, celles qui recevaient l'intervention ont fait de plus grands progrès dans le traitement de la consommation d'alcool et d'autres drogues, la planification familiale et la participation aux services communautaires. 14 des clientes ont adhéré et complété leur traitement durant l'intervention de trois ans comparativement à aucune parmi le groupe témoin. Les résultats généraux présentent des preuves de l'utilisation des services de défense des droits à plus long terme pour favoriser les liens communautaires destinés aux femmes ayant des problèmes attribuables à la consommation d'alcool et d'autres drogues (Ernst, Grant, Streissguth et Sampson, 1999).

McLellan et al. (1998) ont comparé un programme amélioré de traitement externe offrant des services de gestion de cas cliniques à des programmes de traitement externes standard. Les gestionnaires de cas devaient évaluer les besoins sociaux et de santé des clients et établir des liens entre ces personnes et les services communautaires, comme l'éducation, l'emploi, le logement, les loisirs et les ressources parentales. Après six mois, les personnes qui avaient reçu des services de gestion de cas présentaient des améliorations significatives comparativement aux participants du groupe témoin quant à la consommation d'alcool et d'autres drogues, à leur santé personnelle et à leur fonctionnement social. Les chercheurs reconnaissent que les personnes ayant des problèmes attribuables à la consommation d'alcool et d'autres drogues ont souvent de nombreux problèmes et qu'il faut ajouter des services de soutien social aux efforts axés sur la consommation pour obtenir des améliorations dans les domaines de la santé, de la consommation d'alcool et d'autres drogues et du fonctionnement social.

2.7.6 Principaux défis de la création de liens communautaires

Lorsqu'ils cherchent des moyens novateurs pour établir des liens avec d'autres services, les fournisseurs de services communautaires sont souvent confrontés aux défis des contraintes du mandat de leur organisme respectif. Bien que des relations de travail étroites entre les fournisseurs de services, dans les milieux ruraux ou urbains, appuient les efforts de prestation de services intégrés, des politiques incompatibles peuvent poser des défis pour le reste des services axés sur les clientes. Certaines systèmes de prestation de services incluent des mécanismes interorganismes ou des comités composés de gestionnaires supérieurs ou de représentants provinciaux chargés d'enquêter sur les domaines où les politiques ne sont pas efficaces et de cerner des solutions. On a avancé que les stratégies d'examen des politiques ne portent fruit que s'ils ont les ressources et le soutien nécessaires pour entraîner un changement significatif des poli-tiques et de leur application (Loeber, Farrington et Petechuk, 2003).