Meilleures pratiques - Traitement d'entretien à la méthadone

2. Contexte

2.1 Qu'est-ce que la dépendance liée à une substance ?

Selon les critères du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM-IV)⁵ de « l'American Psychiatric Association », la principale caractéristique de la dépendance à l'égard d'une substance est «...un ensemble de symptômes cognitifs, comportementaux et physiologiques, indiquant que le sujet continue à utiliser la substance malgré des problèmes significatifs liés à la substance...un mode d'utilisation répétée qui conduit, en général, à la tolérance, au sevrage et à un comportement de prise compulsive. » Bien que la tolérance et le sevrage soient habituellement des caractéristiques de la dépendance, le DSM-IV observe que ni l'un ni l'autre n'est nécessaire pour établir un diagnostic de dépendance à l'égard d'une substance (Brands, Sproule et Marshmer, 1998, 42).

Comme l'expliquent Brands et coll. (1998, 43-44), le terme « toxicomanie » tend à être remplacé dans la communauté médicale par « dépendance à une substance ». Ils observent également que l'expression « alcoolisme et toxicomanie » est : "hautement complexe, chargée de valeurs et souvent excessivement vague, et ne se prête pas complètement à une définition unique". De plus, parce que les termes ont des significations différentes selon les groupes de personnes, et que ces définitions reflètent des points de vue différents, il est souvent difficile de distinguer clairement entre l'usage d'intoxicants et l'abus d'intoxicants (Brands et coll., 1998, 45).

2.2 Qu'est que la dépendance aux opiacés ?

Selon le DSM-IV, la dépendance aux opiacés est un type de dépendance aux substances. Le DSM-IV précise des critères de diagnostic de la dépendance aux opiacés qui sont les mêmes que pour la dépendance à une substance et qui comprennent la tolérance physique et la dépendance à l'égard des opioïdes, ainsi que l'usage compulsif des opioïdes malgré leurs méfaits :

« Mode d'utilisation inadapté d'une substance conduisant à une altération du fonctionnement ou une souffrance, cliniquement significative, caractérisé par la présence de trois (ou plus) des manifestations suivantes, à un moment quelconque d'une période continue de 12 mois :

1. tolérance, définie par l'un des symptômes suivants :
   1. besoin de quantités notablement plus fortes de la substance pour obtenir une intoxication ou l'effet désiré
   2. effet notablement diminué en cas d'utilisation continue d'une même quantité de la substance
      
      
2. sevrage caractérisé par l'une ou l'autre des manifestations suivantes :
   1. syndrome de sevrage caractéristique de la substance (voir les critères A et B des critères de Sevrage à une substance spécifique)
   2. la même substance (ou une substance très proche) est prise pour soulager ou éviter les symptômes de sevrage
      
      
3. la substance est souvent prise en quantité plus importante ou pendant une période plus prolongée que prévu
   
   
4. il y a un désir persistant, ou des efforts infructueux, pour diminuer ou contrôler l'utilisation de la substance
   
   
5. beaucoup de temps est passé à des activités nécessaires pour obtenir la substance (p. ex., consultation de nombreux médecins ou déplacement sur de longues distances), à utiliser le produit (p. ex., fumer sans discontinuer), ou à récupérer de ses effets
   
   
6. des activités sociales, professionnelles ou de loisirs importantes sont abandonnées ou réduites à cause de l'utilisation de la substance
   
   
7. l'utilisation de la substance est poursuivie bien que la personne sache avoir un problème psychologique ou physique persistant ou récurrent susceptible d'avoir été causé ou exacerbé par la substance (par exemple, poursuite de la prise de cocaïne bien que la personne admette une dépression liée à la cocaïne, ou poursuite de la prise de boissons alcoolisées bien que le sujet reconnaisse l'aggravation d'un ulcère du fait de la consommation d'alcool)... »

2.3 Conséquences de la dépendance aux opiacés

Les personnes qui sont dépendantes à l'égard des opioïdes mènent souvent des vies extrêmement stressantes et chaotiques et connaissent fréquemment de graves problèmes sanitaires et sociaux à cause de leur dépendance. Elles sont très exposées au décès prématuré par suite de surdoses accidentelles, d'accidents ou de violence liés aux drogues. Le partage des aiguilles ou seringues, des pailles, des réchauds ou d'autre matériel contaminé servant à consommer la drogue, constitue pour ces personnes un grave danger de contracter le virus de l'immunodéficience humaine (VIH), le virus de l'hépatite C (VHC) ou d'autres agents pathogènes véhiculés par le sang. Le problème de dépendance aux opiacés peut être aggravé par l'usage de plusieurs substances, ainsi que par des facteurs tels que la pauvreté et la clochardise. Les troubles mentaux comme la dépression, le trouble de personnalité antisocial et les phobies sont courants. Il arrive souvent que les personnes dépendantes à l'égard des opioïdes aient connu une longue période de rejet, d'exclusion et d'incarcération, qui renforce leurs sentiments d'aliénation et d'antagonisme. Elles pourraient avoir l'impression d'exercer peu de contrôle sur leurs vies.

La dépendance aux opiacés est un problème social coûteux. Les chercheurs ont estimé qu'il pourrait y avoir de 40 000 à 90 000 personnes au Canada faisant un usage régulier de l'héroïne (Fischer et Rehm, 1997, 367). La majorité des personnes dépendantes à l'égard des opioïdes font usage de drogues injectables⁶. Sans traitement, la dépendance aux opiacés comporte des coûts liés à l'activité criminelle, aux services médicaux, au traitement pour toxicomanie, à la perte de productivité et, de plus en plus, à la transmission du VIH, du VHC et d'autres agents pathogènes véhiculés par le sang. En 1996, environ la moitié des 4 200 nouvelles infections par le VIH qu'on estime s'être produites au Canada affectaient les utilisateurs de drogues injectables (Santé Canada, 1999b, 1)⁷. Selon le Laboratoire de lutte contre la maladie (tel que cité dans Santé Canada, 2000c, 6), au moins 70 p. 100 des infections courantes par le VHC étaient liées à l'usage de drogues injectables. Certaines populations de personnes dépendantes à l'égard des opioïdes sont particulièrement vulnérables devant le double problème que posent l'usage des drogues injectables et l'infection par le VIH, le VHC et d'autres agents pathogènes véhiculés par le sang, notamment les femmes, les jeunes de la rue, les contrevenants dans les établissements correctionnels et les Autochtones (Réseau juridique canadien VIH/SIDA, 1999, 11; Santé Canada, 2000c, 15-20).

La recherche effectuée par Single et coll. (cités dans Fischer et Rehm, 1997, 368) indique que les coûts se rapportant à l'usage des drogues injectables et à la dépendance aux opiacés sont considérables. Dans l'ensemble, on estime que l'usage des drogues illicites au Canada a coûté 1,37 milliard de dollars en 1992, et que 70 p. 100 environ de cette somme (ou 48 $ par personne) est attribué à l'usage des opioïdes. On estime à 153 000 $ le coût du traitement d'une personne atteinte d'une infection par le VIH pendant le reste de sa vie (c'est-à-dire une période de 17 ans) (Albert et Williams, 1998, 38).

2.4 Qu'est-ce que le traitement d'entretien à la méthadone ?

Bien qu'on continue à explorer d'autres formes de traitement de la dépendance aux opiacés, au Canada et dans le reste du monde, le traitement d'entretien à la méthadone reste la forme de traitement la plus répandue pour les personnes souffrant de dépendance aux opiacés. La méthadone elle-même est un agoniste opioïde synthétique à action prolongée, qui est prescrit pour traiter la dépendance aux opiacés. Les personnes dépendantes à l'égard des opioïdes peuvent être accoutumées aux opioïdes absorbés par la bouche ou par injection, comme l'héroïne (diacétylmorphine), la morphine ou l'hydromorphone. Le traitement d'entretien à la méthadone est une forme appropriée de traitement de la dépendance aux opiacés, quel que soit le mode d'administration (orale ou par injection).

Il n'existe pas de définition universelle d'un « programme » de traitement d'entretien à la méthadone, bien que le fondement commun soit clairement l'utilisation de la méthadone. Les éléments et les politiques des programmes varient considérablement dans les divers pays du monde aussi bien qu'à l'intérieur du Canada. Toutefois, une façon d'aborder le traitement d'entretien à la méthadone de façon globale comprend généralement un certain nombre d'éléments, lesquels peuvent être assurés de diverses manières et à des degrés d'intensité variés, y compris :

• des doses de méthadone;
• les traitements médicaux;
• le traitement de l'abus d'autres substances;
• le counseling et le soutien;
• des services de santé mentale;
• la promotion de la santé, la prévention des maladies et l'éducation;
• des liens avec d'autres services et soutiens communautaires;
• des services d'approche et d'intervention. (Voir la section 4.6 - Services complets intégrés.)

2.5 Comment fonctionne la méthadone ?

La méthadone fonctionne en soulageant les symptômes de sevrage des opioïdes. Un niveau stable et suffisant de méthadone dans le sang réduit l'intense désir chronique d'opioïdes. Comme la méthadone a une action beaucoup plus prolongée que certains autres opioïdes comme l'héroïne, une dose orale quotidienne prévient l'apparition des symptômes de sevrage des opioïdes, y compris l'anxiété, l'agitation, l'hydrorrhée nasale, le larmoiement, la nausée et les vomissements, pendant 24 heures ou plus.

La méthadone diminue les effets euphorisants des autres opiacées (tolérance croisée), sans nécessairement causer d'euphorie, de sédation ou d'analgésie (Lowinson et coll., 1997, 407). Cela signifie que les opioïdes illicites auto-administrés ne provoqueront pas d'euphorie, réduisant ainsi les chances que les client(e)s ou patient(e)s traité(e)s à la méthadone vont utiliser des opioïdes illicites ou prendre des doses excessives.

Les personnes participant au programme de traitement d'entretien à la méthadone prennent ce médicament oralement, une fois par jour, souvent mélangé avec une boisson à l'orange. Comme la méthadone a une action prolongée, le besoin de s'injecter d'autres opioïdes diminue et cela réduit les méfaits pour la santé liés à l'usage des drogues injectables.

La tolérance aux effets de la méthadone se développe très lentement, permettant à de nombreuses personnes qui sont dépendantes à l'égard des opioïdes d'être entretenues sans danger avec la même dose de méthadone pendant de nombreuses années.

Lorsqu'elle est prescrite et administrée de façon appropriée, la méthadone est considérée comme un médicament sans danger du point de vue médical.

Nous invitons les lecteurs qui désirent obtenir de plus amples renseignements au sujet de la pharmacologie et de la pharmacocinétique de la méthadone à consulter les documents de référence mentionnés à la fin du présent document.

2.6 Bref historique du traitement d'entretien à la méthadone

La méthadone a d'abord été développée en Allemagne pour servir d'analgésique de remplacement de la morphine. Pendant la Seconde Guerre mondiale, la formule fut portée à l'attention de chercheurs nord-américains, qui ont ensuite découvert que la méthadone pouvait être utilisée pour traiter les symptômes de sevrage de l'héroïne. Bien que les travaux des chercheurs américains Dole et Nyswander, au début des années 1960, soient peut-être les mieux connus parmi ceux qui démontrent l'à-propos de la méthadone à titre de traitement d'entretien, ce fut un chercheur canadien, le Dr Robert Halliday, qui en 1963 a mis au point en Colombie-Britannique ce qui pourrait bien avoir été le premier programme de traitement d'entretien à la méthadone au monde. (Ruel, cité dans Santé Canada, 1998, 3; Berger, Carlisle et Marsh, cités dans ministère de la Santé de l'Ontario, 1999, 6).

De nos jours, la méthadone reste le seul opioïde autorisé au Canada pour le traitement pharmacologique à l'externe de longue durée (plus de 180 jours) des personnes qui sont dépendantes à l'égard des opioïdes (Santé et Bien-être social Canada, 1992, 10). Pendant la quarantaine d'années qui a suivi la première utilisation de la méthadone au Canada, le nombre de personnes recevant ce genre de traitement a fluctué et les règlements entourant la méthadone ont évolué. Après la publication en 1972 des premières directives nationales concernant la prescription de la méthadone, le nombre de personnes recevant ce traitement est passé de 1 700 en 1972 à seulement 600 en 1982 (Berger, Carlisle et Marsh, cités dans ministère de la Santé de l'Ontario, 1999, 5). Depuis lors, à mesure que se sont répandues la sensibilisation et l'inquiétude devant la dépendance aux opiacés et ses autres méfaits connexes pour la santé publique, notamment le taux croissant d'infection par le VIH, le VHC et les autres agents pathogènes véhiculés par le sang chez les utilisateurs de drogues injectables, le nombre de personnes dépendantes à l'égard des opioïdes qui reçoivent un traitement d'entretien à la méthadone a augmenté.

2.7 Évolution du contexte réglementaire et administratif

Le contexte réglementaire et administratif dans lequel le traitement d'entretien à la méthadone est administré au Canada continue à évoluer. À partir du milieu des années 1990 jusqu'à présent, il s'est produit des changements importants en ce qui concerne l'administration du traitement d'entretien à la méthadone. Le Bureau des substances contrôlées, Santé Canada, permet aux médecins de prescrire la méthadone. Depuis quelques années, les provinces commencent à assumer certaines responsabilités en matière d'administration des programmes de traitement d'entretien à la méthadone. En ce moment, plusieurs provinces ont élaboré, ou sont en train de le faire, des lignes directrices et une formation destinées aux praticiens intéressés à assurer des traitements d'entretien à la méthadone.

2.8 Accès accru au traitement d'entretien à la méthadone au Canada : surmonter les obstacles

Les efforts actuels visant à accroître l'accès au traitement d'entretien à la méthadone découlent de l'inquiétude continue devant le nombre relativement faible de personnes qui peuvent obtenir ce type de traitement au Canada, contrairement aux autres pays, comme l'Australie, où on considère le traitement d'entretien à la méthadone comme une stratégie clé en matière de santé publique⁸. Bien que depuis quelques années, le nombre de client(e)s ou patient(e)s inscrit(e)s dans un programme de traitement d'entretien à la méthadone ait augmenté jusqu'à environ 15 000 (D. Marsh, communication personnelle, novembre 2000), les critiques de la situation canadienne observent toujours qu'il reste des obstacles à tous les niveaux : au sein de la société, dans les systèmes, dans les programmes et au niveau individuel, et qu'il faut essayer de les surmonter.

Jusqu'ici, certains signes de progrès commencent à se manifester en ce qui concerne les obstacles :

• une sensibilisation croissante sur le terrain de la nécessité d'un dialogue constant, à tous les niveaux, ainsi que d'un engagement envers la collaboration et la coordination si on veut surmonter les obstacles et accroître l'accès au traitement d'entretien à la méthadone au Canada;
• la reconnaissance accrue chez les praticiens de la nécessité de services souples et individualisés, axés sur les besoins des client(e)s ou patient(e)s;
• l'accent placé de plus en plus, sur le terrain, sur le rôle des programmes de traitement d'entretien à la méthadone dans le cadre d'une approche axée sur la réduction des méfaits de la dépendance aux opiacés⁹ (Fischer et Rehm, 1997, 369);
• la reconnaissance internationale de l'importance du traitement d'entretien à la méthadone, particulièrement des approches à seuil bas, à titre de stratégie de lutte contre la transmission du VIH, et peut-être pour aider à prévenir et à contrôler la transmission du VHC et d'autres agents pathogènes véhiculés par le sang chez les utilisateurs de drogues injectables.

Nous avons inséré dans le présent document diverses suggestions visant à accroître l'accessibilité du traitement d'entretien à la méthadone, particulièrement dans le cadre des programmes, ainsi que pour des groupes particuliers de personnes.

Obstacles	Moyens possibles d'éliminer les obstacles
Attitudes devant le traitement, y compris la peur et la fausse information	Élargir les efforts d'éducation, y compris la diffusion d'informations, auprès des responsables de l'établissement des politiques, des praticiens, des membres du grand public et des client(e)s ou patient(e)s.
Les différences de principes entre les praticiens	Éduquer les praticiens et leur offrir des occasions de dialogue.
L'insuffisance des ressources consacrées au traitement	Accroître les ressources, réaffecter des ressources existantes, ou les deux.
Le manque de praticiens	Lier les stratégies d'éducation aux initiatives de recrutement. Chercher des incitatifs.
Le niveau de réglementation	Consultation et dialogue continus avec tous les secteurs de compétence afin de préciser les rôles.
Accès inégal ou morcelé aux services d'une compétence ou d'un secteur à l'autre et manque de transférabilité.	Dialogue et partage d'information continus entre les compétences et les secteurs afin d'assurer une fertilisation croisée des connaissances et de l'expérience des meilleures pratiques.
Manque d'accès dans les zones rurales ou éloignées.	Accroître l'accès (voir la section 7.7 - Le TEM et les personnes habitant des collectivités rurales ou éloignées)
Manque de services d'approche et d'intervention.	Élargir les services d'approche (voir la section 4.6.7 - Services d'approche et d'intervention).
Politiques des programmes (critères d'admissibilité et autres)	Réexaminer les politiques des programmes(voir la section 5.0 - Les meilleures pratiques du TEM - Politiques des programmes).
Manque de soutien des client(e)s ou patient(e)s (coût du traitement, accessibilité et coût des services de transport et des services de garderies et autres)	Accroître les soutiens à la disposition de tou(te)s les client(e)s ou patient(e)s, y compris ceux et celles qui ont des besoins particuliers (voir la section 7.0 - Les meilleures pratiques du TEM - Répondre aux besoins de groupes particuliers).
Manque de soutien des membres des équipes	Accroître le soutien assuré aux praticiens (voir la section 6.0 - Les meilleures pratiques du TEM - Le milieu et l'équipe responsable du programme).

2.9 Quelle est la situation actuelle ? Administration du traitement d'entretien à la méthadone au Canada et à l'étranger

Dans l'ensemble du monde, le traitement d'entretien à la méthadone est administré de nombreuses façons différentes. En plus de différences en ce qui concerne les cadres réglementaires nationaux, les programmes sont très variés quant à leurs principes directeurs, à la portée des services de traitement non pharmacologique offerts, aux politiques des programmes et aux milieux dans lesquels les programmes sont présentés. Les programmes servent également des groupes différents de client(e)s ou patient(e)s.

Dans certains pays, on fait des efforts pour accroître l'accès au traitement d'entretien à la méthadone. Aux États-Unis, par exemple, les tentatives menées à cet effet ont donné lieu à de nouvelles façons d'aborder la présentation des programmes, notamment :

• l'entretien médical (à partir des cabinets des médecins);
• des programmes à services limités (la méthadone seule, sans services complémentaires);
• des cliniques de méthadone sous forme de lieux de soins primaires (accès sur place aux services de soins de santé primaires);
• un traitement à la méthadone à court terme en établissement;
• des programmes axés sur les services correctionnels;
• des services spéciaux de soins médicaux primaires pour les personnes vivant avec le VIH et le SIDA;
• un traitement respectueux des différences culturelles et axé sur la famille;
• des programmes qui dispensent immédiatement des services aux client(e)s ou patient(e)s nouvellement admis(es) (Lowinson et coll., 1997, 412-413).

D'autres pays ont également adopté une gamme de différentes façons d'administrer les programmes, dont des exemples bien connus comprennent les stratégies axées sur des fourgonnettes mobiles aux Pays-Bas et à Boston (Lowinson et coll., 1997, 413).

Le traitement d'entretien à la méthadone au Canada

Au Canada, comme dans beaucoup d'autres pays, il existe un cadre réglementaire au palier national pour la prescription de la méthadone. Le Bureau des substances contrôlées de Santé Canada collabore avec les gouvernements provinciaux et territoriaux, ainsi que les organismes de réglementation médicale, afin d'accroître l'accès au traitement d'entretien à la méthadone. Jusqu'ici, plusieurs provinces ont mis au point, ou sont en train de le faire, des lignes directrices et une formation destinées aux praticiens intéressés à assurer un traitement d'entretien à la méthadone. Bien que les provinces se soient de plus en plus engagées dans le travail de définition des conditions dans lesquelles les médecins sont autorisés à prescrire la méthadone, la méthadone ne peut être prescrite que par les médecins qui ont reçu une exemption en vertu de la Loi réglementant certaines drogues et autres substances.

Il y a peu de renseignements publiés sur les divers types de programmes disponibles au Canada. Une enquête nationale au sujet des programmes de traitement des abus d'intoxicants a recueilli de l'information sur 870 programmes (ce qu'on estime à 70 p. 100 environ des programmes disponibles au Canada). Au total, 38 programmes ont mentionné fournir le traitement d'entretien à la méthadone, dont la moitié indiquaient l'utilisation d'un régime à doses plus élevées (de 60 à 100 mg par jour). La fréquence du recours à ce genre de traitement, ainsi que le besoin perçu, varient selon les régions du pays (Santé Canada, 1999d, 1,17,20¹⁰). Selon un rapport national récent, de nombreux programmes de traitement d'entretien à la méthadone du Canada mettent de l'avant le principe de l'abstinence totale, et certains d'entre eux n'offrent pas de services complets, comme les soins médicaux primaires, le counseling ou l'éducation. De plus, bien que certaines provinces aient élargi leurs programmes de méthadone et les aient rendus plus accessibles, d'autres n'offrent même pas ces programmes (Réseau juridique canadien VIH/SIDA, 1999, 6,16).

Les recherches effectuées en vue de l'élaboration du présent document, y compris la consultation de la base de données du Centre canadien de lutte contre l'alcoolisme et les toxicomanies, suggèrent que les programmes de traitement d'entretien à la méthadone sont présentés dans une gamme de milieux différents, notamment :

• des services ou cliniques de traitement lié à l'utilisation de substances (services externes ou en établissement);
• des centres de santé et cliniques communautaires;
• des cliniques médicales privées;
• des cabinets de médecins particuliers (entretenant des liens avec des pharmacies communautaires);
• des cliniques de santé hospitalières;
• des services ou cliniques se consacrant au VIH et au SIDA;
• des agences ou cliniques de santé mentale;
• des établissements correctionnels¹¹.

Les personnes s'occupant de l'administration du traitement comprennent des praticiens et fournisseurs de services appartenant à de nombreuses disciplines différentes et avec des antécédents variés, notamment la médecine, le traitement et la réadaptation des toxicomanes, le travail social, la santé mentale et d'autres. Le rôle des praticiens en ce qui concerne l'administration du traitement a tendance à varier jusqu'à un certain point, dépendant de divers facteurs, y compris le milieu dans lequel le programme est offert, les ressources disponibles et le lieu géographique. Il semble également y avoir une diversité considérable entre les secteurs de compétence et entre les programmes, en ce qui concerne les principes directeurs des programmes, la gamme des services offerts, les groupes de client(e)s ou patient(e)s servis, le degré de participation des client(e)s ou patient(e)s, les politiques des programmes et le lieu dans lequel sont administrés les programmes.

2.10 Quels sont les types les plus efficaces de programmes de TEM ?

Pour le moment, comme le fait remarquer Bell (1998a, 161), « en dépit de l'existence d'un vaste ensemble de documentation décrivant la recherche, il n'y a pas de consensus général concernant le rôle du traitement d'entretien à la méthadone ou la façon d'administrer ce type de traitement. Même lorsqu'on peut trouver de solides preuves empiriques, par exemple, sur l'importance de doses de méthadone suffisantes, les pratiques sont souvent contraires aux preuves dégagées par la recherche. » Quelques-unes des difficultés qui s'opposent à un consensus au sujet des modes de traitement les plus efficaces se rapportent à la diversité des objectifs du traitement. D'autres problèmes découlent du fait que certains types de programmes ont fait l'objet d'évaluations considérables, alors que d'autres ont reçu moins d'attention. De plus, la constellation actuelle des différentes stratégies d'administration du traitement reflètent les tentatives de répondre à des circonstances ou à des besoins particuliers.

Il existe toutefois des preuves qui suggèrent que certaines caractéristiques sont communes aux programmes qui accroissent les possibilités de retenir les client(e)s ou patient(e)s et améliorent les autres résultats. La rétention est un résultat particulièrement important : si les programmes ne parviennent à recruter et à retenir les client(e)s ou patient(e)s, il sera impossible d'obtenir les avantages attendus. Par conséquent, le présent manuel va mettre l'accent sur les aspects clés ci-dessous :

• la conception et la mise au point des programmes;
• les politiques des programmes;
• le milieu et l'équipe responsable du programme;
• l'adaptation des programmes de façon à répondre aux besoins de groupes particuliers de client(e)s ou patient(e)s.

Suggestions pratiques recueillies sur le terrain

• Les praticien(ne)s et les client(e)s ou patient(e)s) ont besoin de pouvoir consulter une base de données au sujet de tous les programmes disponibles dans toutes les régions du pays.
• Les différentes communautés s'occupant de la fourniture de services ont besoin de moyens de mettre en commun leurs connaissances et leurs expériences.
• Il est important de préciser les objectifs de traitement devant servir à mesurer l'efficacité des programmes.
• On a besoin d'une série continu de choix de programmes, p. ex., les programmes à « seuil bas » pourraient servir de « pont » permettant d'accéder à des programmes offrant des services plus complets.

Meilleures pratiques du TEM

Conception et mise au point des programmes

• clarté des principes directeurs du programme et des objectifs du traitement;
• accent mis sur l'engagement et la rétention;
• orientation axée sur l'entretien;
• approche axée sur les client(e) ou patient(e)s;
• accessibilité;
• services complets intégrés
  • traitement médicaux;
  • traitement de l'usage d'autres substances;
  • Counseling et soutien;
  • Services de santé mentale;
  • Promotion de la santé, prévention de la maladie et éducation;
  • Liens avec d'autres services et soutien communautaires;
  • Service d'approche et d'intervention;
• participation des client(e)s ou patient(e)s;
• participation de l'ensemble de la communauté;
• ressources suffisantes.

Politiques des programmes

• critères d'admissibilité ouverts;
• évaluation dans des délais raisonnables;
• dosage individualisé suffisant;
• dosage de la méthadone pendant la grossesse;
• durée illimitée du traitement;
• critères de renvoi clairs;
• attitude non punitive devant la consommation d'autres drogues pendant le traitement;
• sevrage axé sur les client(e)s ou patient(e)s.

Modes d'administration du traitement

• Continuité de l'administraiton du programme de façon à répondre aux
  besoins de différentes personnes à différentes étapes de leur traitement.

Milieu et équipe responsable du programme

• équipe multidisciplinaire;
• ressourses humaines adéquates;
• compétences, attitudes et comportements;
• relations mutuelles et soutien;
• formation continue suffisante;
• milieu dans lequel est présenté le programme;
• approche organisée et structure;
• sécurité;
• souplesse des modalités;
• collecte et partage de
  l'information.

Répondre aux besoins de groupes particuliers

• polytoxicomanes;
• les personnes dépendantes des opioides oraux;
• les femmes
• les femmes enceintes;
• les jeunes enfants;
• les jeunes;
• les sans-logis;
• les personnes habitant des collectivités rurales ou éliognées;
• les membres des Premières nations et les Inuit;
• les personnes vivant avec le VHC;
• les personnes vivant avec le VIH ou le SIDA;
• les personnes atteintes de troubles mentaux;
• les contrevenants dans les établissements correctionnels.

Recherche et évaluation

• combler les lacunes de la recherche;
• évaluer les programmes.

2.11 Établir une suite continue de prestation des programmes de TEM

Étant donné la diversité des objectifs et des besoins des client(e)s ou patient(e)s, la disponibilité d'une suite continue de modes de prestation des programmes de TEM, à partir de programmes à services limités¹², jusqu'à des niveaux de services beaucoup plus intensifs, pourrait bien être la préoccupation la plus importante. On devrait reconnaître que les personnes dépendantes à l'égard des opioïdes constituent une population hétérogène avec de nombreuses raisons différentes d'entreprendre (ou d'éviter) le traitement. Elles n'ont pas toutes le même type ou degré de besoin d'être traitées. De plus, comme dans le cas de tous les types de traitements, les besoins des gens vont évoluer avec le temps, à mesure que le traitement avancera. Plus de souplesse, d'innovation et de collaboration de la part des diverses communautés d'administration de traitement, y compris les médecins, les fournisseurs de traitements pour l'utilisation de substances et autres, signifie de meilleurs résultats.

Suggestions pratiques recueillies sur le terrain

• Accroître le nombre des choix de programmes et des points d'accès.
• Intensifier les services d'approche, particulièrement auprès des sans-logis ou des personnes atteintes en même temps de troubles mentaux.
• Assurer la disponibilité d'un plus grand nombre de programmes à seuil bas et prévoir des liens avec des programmes plus complets.
• Tous les hôpitaux devraient avoir la capacité de dispenser un TEM (et le personnel formé à cet effet).
• Tous les établissements de traitement lié à l'utilisation de substances devraient avoir établi des politiques et des pratiques leur permettant d'accepter les client(e)s ou patient(e)s recevant le TEM.
• Voir à ce que les pharmaciens de la communauté soient désignés à titre de membres de l'équipe du programme.
• Établir des liens entre les services de traitement d'utilisation de substances et les services de santé mentale.
• Recruter (et appuyer) un plus grand nombre de médecins de famille afin qu'ils(elles) obtiennent l'autorisation de prescrire la méthadone et participent aux traitements partagés avec les agences et établissements communautaires.
• Favoriser une façon multidisciplinaire d'aborder la prestation des programmes.
• Faire participer des infirmières et infirmiers de première ligne à la prestation des programmes.
• Établir un plus grand nombre de cliniques communautaires à des endroits accessibles.
• Se fier aux médecins de famille pour assurer le traitement continu des client(e)s ou patient(e)s stabilisé(e)s qui n'ont presque plus besoin de services intensifs (avec des liens avec d'autres services au besoin).
• Le fait de fréquenter le cabinet d'un médecin plutôt qu'une clinique spécialisée pourrait comporter une stigmatisation moindre pour les client(e)s ou patient(e)s.
• Faire travailler des médecins prescripteurs dans les centres d'échange de seringues.
• Étudier les modèles internationaux comme la distribution automatisée.

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