Meilleures pratiques - Traitement d'entretien à la méthadone

6. Les meilleures pratiques du TEM - Le milieu et l'équipe responsable du programme

6.1 Équipe multidisciplinaire

Dans le présent document, le mot « équipe » a une définition très large et comprend toutes les personnes susceptibles de participer à la présentation d'un programme global (voir la section 4.6 - Services complets intégrés). Selon le programme et le lieu où il est présenté (voir la section 2.9 - Quelle est la situation actuelle ?

Distribution du traitement d'entretien à la méthadone au Canada et à l'étranger) l'équipe responsable du programme pourra comprendre, en plus du médecin prescripteur, un vaste réseau multidisciplinaire de personnes qui travaillent à des titres et à des endroits différents. Toutes ces personnes sont en contact avec les client(e)s ou patient(e)s, et ces contacts peuvent à leur tour exercer une incidence considérable sur les résultats du traitement. Par conséquent, un programme pourrait comprendre quelques-uns ou tous les éléments suivants :

Éléments :

• méthadone;
• soins médicaux;
• traitement de l'utilisation d'autres substances;
• counseling et soutien;
• services de santé mentale;
• promotion de la santé, prévention des maladies et éducation.

Liens avec d'autres soutiens communautaires, notamment :

• services sociaux;
  
• services à l'enfance, aux jeunes et à la famille;
  
• soutiens juridiques et judiciaires;
  
• éducation;
  
• emploi;
  
• autres ressources communautaires.
  

Services d'approche et intervention

6.2 Ressources humaines adéquates

Afin d'administrer efficacement le traitement et de maximiser l'approche multidisciplinaire, les programmes de traitement d'entretien à la méthadone ont besoin de ressources humaines adéquates et stables avec un faible roulement du personnel (Kreek; Centre for Substance Abuse Treatment, cité dans NIDA, 1995, 1-43). L'équipe devrait comporter un nombre suffisant de membres compétents et bien formés (soit sur place ou reliés au moyen de solides systèmes d'aiguillage) pour bien faire la prestation du programme. Les rôles et responsabilités des divers(e)s membres de l'équipe doivent être clairement définis, et ces descriptions devraient être un instrument permettant d'établir la cohésion et de favoriser le respect et la reconnaissance des contributions de tou(te)s les membres de l'équipe.

Suggestions pratiques recueillies sur le terrain

• Il faut des communications constantes entre les membres de l'équipe, tout en respectant la nécessité de la confidentialité des client(e)s ou patient(e)s.
  

6.3 Compétence, attitudes et comportements pratiques

La recherche suggère que l'importance accordée par les membres du personnel à un traitement axé sur l'abstinence peut constituer un obstacle à l'efficacité du traitement (Bell et coll., cités dans Bell, 1998a, 170), ce qui fait supposer que les attitudes des membres de l'équipe vis-à-vis du traitement d'entretien à la méthadone et des personnes qui le reçoivent sont probablement un facteur important de l'efficacité du programme. Il est donc capital que les membres de l'équipe soient réceptifs devant diverses façons différentes de considérer le traitement (voir la section 4.3 - Orientation axée sur l'entretien). De plus, les membres de l'équipe doivent savoir respecter la diversité des expériences et des objectifs des client(e)s ou patient(e)s, entretenir des relations interpersonnelles de façon à susciter la motivation et faire preuve de sensibilité à l'égard de facteurs tels que la différence entre les hommes et les femmes, les cultures, les niveaux d'âge et autres.

Les membres de l'équipe ont également besoin de posséder des connaissances particulières, de l'expérience, des compétences spécialisées et des qualités personnelles qui les rendent aptes à administrer efficacement et avec intégrité le traitement d'entretien à la méthadone. (Voir également la section 6.5 - Formation continue suffisante.)

Suggestions pratiques recueillies sur le terrain

• Chaque programme doit avoir un code de déontologie concernant les membres de l'équipe.
  

6.4 Établissement de relations et soutien

Plus la confiance règne entre les membres de l'équipe et les client(e)s ou patient(e)s, plus on a constaté de rétention de la part des client(e)s ou patient(e)s (Ball et Ross, cités dans Lowinson et coll., 1997, 412). Cela suggère que la qualité des relations entre les membres de l'équipe et les client(e)s ou patient(e)s pourrait exercer une influence considérable sur divers résultats possibles du traitement. Autant les client(e)s ou patient(e)s que les membres de l'équipe ont des chances de bénéficier de relations interpersonnelles saines et d'un climat favorable à l'intérieur du programme. (Voir également la section 4.7 - Participation des client(e)s ou patient(e).

Suggestions pratiques recueillies sur le terrain

• Mettre l'accent sur l'intégration et l'inclusion de tou(te)s les membres de l'équipe et les client(e)s ou patient(e)s.
• Quel que soit le milieu, les programmes devraient constituer une « zone de tolérance » pour les client(e)s ou patient(e)s qui sont souvent rejeté(e)s à l'écart de la société.
• La qualité des relations va affecter l'attitude et la motivation des client(e)s ou patient(e)s et leur volonté de se conformer aux exigences du traitement; si ces derniers(ières) sont traité(e)s différemment des autres personnes, ils(elles) pourraient ressentir de la rancoeur et agir en conséquence.
• Les membres de l'équipe auront une attitude plus positive à l'égard de leur travail s'ils(si elles) entretiennent de bonnes relations avec les client(e)s ou patient(e)s.
• Comme les relations sont un facteur d'importance capitale de la qualité du fonctionnement du traitement, elles devraient servir de point de mire pour mesurer les résultats.
• Il est essentiel que les client(e)s ou patient(e)s puissent parler à une personne qui ne les jugera pas, comme un ombudsman.
• Les client(e)s ou patient(e)s devraient avoir la possibilité de passer à d'autres programmes s'ils(si elles) ne se sentent pas à l'aise dans leurs relations avec les membres de l'équipe responsable du programme.
• Les médecins et les autres membres de l'équipe responsable du programme ont besoin de soutiens comme la formation, le mentorat, la supervision et autres.

6.5 Formation continue suffisante

Étant donné que les attitudes des membres de l'équipe responsable du programme, ainsi que la qualité de leurs relations avec les client(e)s ou patient(e)s, vont influencer le résultat du traitement, une formation suffisante et appropriée assurée à tous les membres de l'équipe est une clé de l'amélioration du résultat du traitement (Ball et Ross, cités dans Lowinson et coll., 1997, 412).

Parmi les secteurs d'importance capitale devant faire l'objet de la formation, mentionnons :

• la dépendance à l'égard des substances et leur abus;
• la dépendance aux opiacés;
• les principes et les buts du traitement d'entretien à la méthadone;
• les preuves empiriques de l'efficacité du traitement d'entretien à la méthadone;
• l'éclaircissement des valeurs;
• la façon de voir le traitement axée sur les client(e)s ou patient(e)s;
• l'évaluation;
• des doses efficaces et sans danger;
• l'administration d'un traitement structuré;
• la satisfaction des besoins de chaque client(e) ou patient(e);
• l'attitude professionnelle au moment de l'administration du traitement³⁷.

Suggestions pratiques recueillies sur le terrain

• Mettre au point un programme de formation multidisciplinaire (conférences, ateliers, séances de formation) destiné à toutes les personnes participant à l'exécution du programme (médecins, pharmacien(ne)s, conseillers(ères), parties prenantes de la communauté et autres) afin de favoriser un esprit d'équipe et de mieux faire comprendre les rôles respectifs.
• Incorporer des sujets qui intéressent les différent(e)s membres de l'équipe.
• Parmi les autres sujets de formation possibles, mentionnons :
  • la médecine du traitement des dépendances;
  • les mythes entourant la méthadone;
  • le counseling psychosocial;
  • la pharmacologie et la pharmacocinétique;
  • les attitudes et les valeurs, et tout particulièrement la nécessité d'éviter les attitudes condescendantes et supérieures, de passer des jugements, de reconnaître l'autonomie des client(e)s ou patient(e)s et de manifester un respect mutuel et de la sensibilité devant la culture, les différences entre les hommes et les femmes et autres;
  • les intéractions entre les drogues et les effets secondaires;
  • le counseling se rapportant à l'utilisation de substances;
  • la prévention des rechutes;
  • les entrevues motivationnelles;
  • le contrôle des comportements agressifs;
  • la satisfaction des besoins à mesure qu'ils se manifestent pendant le traitement;
  • la prévention de l'épuisement professionnel;
  • les ressources et les contacts communautaires.
• Tout(e)s les membres de l'équipe devraient participer au perfectionnement professionnel continu.
• Les organismes de réglementation et de reconnaissance professionnelle devraient appuyer les activités éducatives destinées à leurs membres, notamment :
  • la formation ou le recrutement de médecins, par exemple, en participant aux séances scientifiques hebdomadaires;
  • la création de vidéos destinés à des groupes particuliers de praticiens comme les médecins de famille, les pharmacien(ne)s;
  • l'établissement de programmes de formation des médecins intéressé(e)s à obtenir l'autorisation de prescrire la méthadone, ainsi que des pharmacien(ne) intéressé(e)s à remplir les ordonnances de méthadone;
  • parrainer des ateliers d'éducation médicale continue des médecins en traitement des dépendances;
• Il faut renseigner les client(e)s ou patient(e)s sur :
  • leurs droits et leurs obligations;
  • les questions juridiques et déontologiques;
  • les droits et obligations des médecins et des autres membres de l'équipe;
  • l'historique du traitement d'entretien à la méthadone.
• On a besoin d'établir une liste du matériel de formation canadien disponible et des personnes auxquelles s'adresser.
• Il faudrait rembourser les médecins lorsqu'ils(elles) participent à la formation.
• Il devrait y avoir une ligne d'assistance téléphonique pour renseigner et appuyer les fournisseurs de traitements.

6.6 Milieu dans lequel est présenté le programme

Bien que le lien entre le milieu de travail et l'efficacité du programme n'ait pas fait l'objet de beaucoup de recherches en ce qui concerne le traitement d'entretien à la méthadone, certains indices suggèrent qu'un milieu qui encourage des relations de confiance empreintes de respect et de préservation de la confidentialité entre les membres du personnel et les client(e)s ou patient(e)s, et qui se caractérise par un bon moral chez le personnel et un faible taux de roulement, peut exercer une influence positive sur les résultats du traitement. (Ball et Ross, cités dans Lowinson, et coll., 1997, 412).

6.7 Approche organisée et structurée à l'égard du traitement

Un programme bien organisé et structuré doit se fonder sur :

• la clarté de la raison d'être et des objectifs du programme;
• l'exécution du programme par le biais d'un travail d'équipe, comprenant : des descriptions de fonctions claires pour tou(te)s les membres de l'équipe, des voies de communication bien comprises entre les membres de l'équipe, des réunions régulières de l'équipe;
• des communications claires avec les client(e)s ou patient(e)s au sujet des politiques et des attentes du programme, et ce dès le début;
• la compétence des membres de l'équipe, qui auront reçu la formation nécessaire pour administrer le traitement d'entretien à la méthadone;
• des installations appropriées comportant suffisamment d'espace pour permettre l'accès à des services divers, favoriser les relations mutuelles entre les membres de l'équipe et les client(e)s ou patient(e)s et garantir l'intimité des personnes au moment des examens, de la prise des doses de méthadone, du counseling et de l'étude des cas.

Suggestions pratiques recueillies sur le terrain

• Un programme bien organisé et structuré doit être fondé sur des théories solides, prévoir des interventions fondées sur les principes du guide et inclure une évaluation constante du programme.

6.8 Sécurité

Il faut que les programmes prennent des mesures appropriées pour garantir la protection contre le harcèlement des client(e)s ou patient(e)s, ainsi que de tou(te)s les membres de l'équipe. Les règles de comportement et les attentes du programme doivent être claires. L'application de ces règles doit être juste et conforme aux limites de sécurité établies, à l'intérieur desquelles le programme peut fonctionner.

Les membres de l'équipe doivent avoir reçu une formation appropriée afin de pouvoir faire face à la colère et aux conflits.

On doit également s'occuper de la sécurité de l'emplacement où est présenté le programme et des questions relatives à la sécurité personnelle à l'intérieur du local et aux alentours.

Suggestions pratiques recueillies sur le terrain

• Les membres de l'équipe et les client(e)s ou patient(e)s doivent se sentir en sécurité dans les lieux où le programme est administré; certain(e)s client(e)s ou patient(e)s pourraient être accompagné(e)s de leurs enfants et le milieu doit également être sans danger pour ces derniers.
• Soit mettre au point des protocoles de sécurité pour s'occuper des situations susceptibles de présenter du danger; par exemple, donner des rendez-vous aux client(e)s ou patient(e)s qui ont des antécédents de violence à des moments où un personnel suffisamment formé sera disponible, soit orienter ces personnes vers des programmes qui ont déjà pris des mesures de sécurité pertinentes.
• Les médecins en cabinet privé pourraient avoir besoin de garantir leur propre sécurité au moyen d'un triage des client(e)s ou patient(e)s, et, s'il ne semble pas approprié de traiter un(e) client(e) ou patient(e) dans un cabinet privé, aiguiller ce(tte) client(e)s ou patient(e)s vers une agence compétente.

6.9 Souplesse des modalités

La fréquentation quotidienne d'une clinique ou d'une pharmacie communautaire pour y obtenir la dose de méthadone peut présenter certains avantages, habituellement pendant la première partie du traitement. Elle pourrait par exemple aider à créer des habitudes de vie structurées, qui constituent une alternative par rapport aux activités liées à l'obtention de la drogue. Le contact quotidien avec les membres de l'équipe peut aider à établir des relations thérapeutiques continues et positives. Un cadre structuré pourrait accroître la sécurité du traitement en réduisant au minimum le risque de détournement et en garantissant une quantité stable de méthadone prise selon un horaire régulier.

Toutefois, les formalités ont besoin d'être souples. Les périodes prolongées de fréquentation quotidienne pourraient ne pas convenir à tou(te)s les client(e)s ou patient(e)s. Avec le temps, les client(e)s ou patient(e)s pourraient profiter d'autres façons de procéder, y compris la souplesse en ce qui concerne les doses à emporter à domicile³⁸. Une fois établie la dose nécessaire et après stabilisation de cette dose, la fréquentation quotidienne ne devrait pas rester une exigence rigide susceptible d'entraver l'obtention d'autres résultats positifs comme l'occupation d'un emploi, l'éducation et les autres types d'insertions sociales positives.

Suggestions pratiques recueillies sur le terrain

• Fournir aux client(e)s ou patient(e)s des doses à prendre à la maison sera probablement un facteur clé de l'augmentation de la fidélité de ces derniers(ières).
• Les programmes devraient éviter de se servir de la permission d'apporter des doses à prendre à la maison comme d'une « récompense »; c'est une pratique qui dégrade les client(e)s ou patient(e)s et transmet un message inapproprié.
• Les médecins devraient consulter le(la) client(e) ou patient(e) et les autres membres de l'équipe, y compris les pharmacien(ne)s et les conseillers(ières) en matière d'utilisation de substances, avant de fournir des doses de méthadone à prendre à la maison.

6.10 Collecte et partage de l'information

La tenue de dossiers

Les programmes devraient avoir une façon organisée de tenir des dossiers, qui mette l'accent sur la valeur des données du programme à des fins de traitement, de recherche, d'évaluation et d'administration.

Le processus de collecte de l'information et de tenue des dossiers devrait se fonder sur des protocoles pertinents qui précisent le type d'information à recueillir. Il devrait y avoir des directives en matière de déontologie afin de garantir la protection de la confidentialité.

Le partage de l'information

Les client(e)s ou patient(e) devraient avoir dès le début accès à des renseignements au sujet du programme. D'autres informations pertinentes devraient également être partagées avec les client(e)s ou patient(e) à des moments appropriés de leur traitement.

Suggestions pratiques recueillies sur le terrain

• Établir des protocoles en matière de partage de l'information entre les membres de l'équipe, y compris ceux et celles qui travaillent à l'extérieur, c'est-à-dire des avis aux médecins de famille, des liaisons avec d'autres agences et des aiguillages vers ces agences, des communications avec les pharmacies communautaires et autres.
• Respecter la confidentialité des client(e)s ou patient(e)s et garantir leur sécurité.
• Si possible, les pharmacies devraient aménager des secteurs privés dans lesquels la méthadone sera administrée.
• Le partage d'information avec les client(e)s ou patient(e)s est fondamental lorsqu'il s'agit de faire naître la confiance et d'entretenir des relations positives.
• Fournir dès le début une information écrite claire aux client(e)s ou patient(e)s.
• Établir des mécanismes de retours d'information pour les client(e)s ou patient(e)s et les membres de l'équipe.
• Établir un mécanisme d'appel juste, comme par exemple, une tierce partie ou un ombudsman neutre.
• Renseigner les client(e)s ou patient(e)s sur la façon de fournir des retours d'information ou de présenter une plainte.

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