Meilleures pratiques - Traitement d'entretien à la méthadone

5. Les meilleures pratiques du TEM - politiques des programmes

On a établi un lien entre la clarté des politiques des programmes et un meilleur taux de maintien en traitement (Ball et Ross, cités dans Lowinson et coll., 1997, 412). Les règles des programmes doivent être communiquées clairement aux client(e)s ou patient(e)s et appliquées de façon uniforme. Les politiques des programmes, ainsi que les messages sous-jacents qu'elles transmettent, doivent être conformes à une orientation du traitement axée sur l'entretien et favoriser une approche axée sur les client(e)s ou patient(e)s, sur l'élimination des obstacles et sur la réduction des méfaits des drogues. Les sections ci-dessous résument d'importants facteurs pouvant s'appliquer à quelques-un des principaux aspects des politiques des programmes, notamment :

• des critères d'admissibilité ouverts;
• une évaluation faite dans des délais raisonnables;
• un dosage individualisé suffisant;
• le dosage de la méthadone pendant la grossesse;
• la durée illimitée du traitement;
• des critères clairs d'interruption du traitement;
• une façon non punitive de considérer la consommation de drogues pendant le traitement;
• un sevrage graduel axé sur les client(e)s ou patient(e)s.

5.1 Critères d'admissibilité ouverts

Étant donné les nombreux avantages possibles du traitement d'entretien à la méthadone, ainsi que les coûts personnels et sociaux de l'absence de traitement²⁵, les politiques des programmes devraient encourager et faciliter l'admission au traitement. Les critères d'admissibilité devraient être aussi ouverts que possible, en tenant compte des ressources disponibles, et permettre un accès rapide au traitement d'entretien à la méthadone. Dans une situation idéale, toutes les personnes susceptibles de profiter des avantages personnels et sociaux du traitement de la dépendance aux opiacés devraient être admissibles.

Les programmes doivent établir qu'une personne est physiquement dépendante à l'égard des opioïdes avant d'entreprendre le traitement d'entretien à la méthadone. Par exemple, au Canada, l'efficacité du traitement d'entretien à la méthadone est généralement reconnue pour le traitement des personnes dont l'état est conforme aux critères du DSM-IV pour la dépendance aux opiacés. À l'intérieur des différents secteurs de compétence et des divers programmes du Canada, d'autres critères variés peuvent s'appliquer, se rapportant par exemple à l'âge d'admissibilité.

Consentement éclairé

Conformément aux normes de l'éthique de la pratique de la médecine, les client(e)s ou patient(e)s doivent être avisé(e)s de l'existence des autres choix de traitement qui leur sont disponibles. Ils(elles) doivent également être renseigné(e)s sur les conséquences, ainsi que les risques possibles, du traitement d'entretien à la méthadone et les praticiens devraient s'assurer que les client(e)s ou patient(e)s comprennent clairement la signification des risques et ses conséquences. Les programmes doivent aussi fournir aux client(e)s ou patient(e)s une information claire au sujet du programme particulier qu'ils(elles) entreprennent.

Suggestions pratiques recueillies sur le terrain

• Les femmes enceintes qui sont dépendantes à l'égard des opioïdes devraient avoir un accès prioritaire.
• Les client(e)s ou patient(e)s qui passent d'un programme à un autre devraient être évalué(e)s rapidement.
• Les client(e)s ou patient(e)s devraient recevoir de la documentation écrite au sujet du TEM et du programme.
• Il pourrait être utile d'établir un contrat de traitement, mais pour ce faire il faudrait choisir un moment en tenant compte des besoins des client(e)s ou patient(e)s, car ces derniers(ières) pourraient entreprendre leur traitement pendant une période de crise ou pendant qu'ils(elles) souffrent d'un grave malaise physique.

Les Meilleures pratique du TEM - Politiques des programmes

5.2 Évaluation rapide

L'évaluation fait partie du processus d'amorçage du traitement, mais elle est aussi un processus continu pendant toutes les étapes du traitement, c'est-à-dire l'évaluation d'admission, la stabilisation au moyen de la méthadone, l'entretien à la méthadone et la période suivant l'abandon de la méthadone (le cas échéant).

On a constaté que le premier contact avec une agence de traitement exerce une forte influence sur la qualité de la relation thérapeutique subséquente (Bell et coll., Kauffman et Woody; Langrod; Miller et Rollnick; Woody et coll., cités dans Ward et coll., 1998a, 196). L'évaluation initiale est donc une bonne occasion d'établir des relations de travail de qualité avec les client(e)s ou patient(e)s et de déterminer leurs objectifs et leurs besoins. Les étapes subséquentes de l'évaluation devraient aider à renforcer les relations entre les client(e)s ou patient(e)s et les membres de l'équipe responsable du programme.

L'évaluation offre également l'occasion de fournir aux client(e)s ou patient(e)s de l'information sur le traitement d'entretien à la méthadone et sur le programme lui-même. On doit décrire clairement les politiques et les attentes du programme et fournir aux client(e)s ou patient(e)s le plus possible de renseignements, afin de leur permettre de prendre des décisions éclairées au sujet de leur acceptation ou de leur refus du traitement, de sa poursuite et du niveau de services à demander. Le processus d'évaluation est aussi une occasion d'aider à motiver les client(e)s ou patient(e)s à modifier et améliorer leur réceptivité au traitement. Une expérience positive au moment de l'évaluation est un excellent point de départ pour une relation thérapeutique positive.

Intervention immédiate en temps de crise

Le processus d'évaluation initial est souvent précédé d'un besoin d'intervention immédiate en temps de crise. Certain(e)s client(e)s ou patient(e)s vont faire face à des situations de crise au moment où ils(elles) se présentent pour demander le traitement. Les programmes doivent être capables de s'occuper des situations d'urgence ou constituant un danger de mort et prêts à répondre aux besoins immédiats des client(e)s ou patient(e)s, qu'il s'agisse d'un abri sûr, d'aliments, de vêtements ou d'autres services et soutiens.

L'évaluation initiale

Bien qu'on discute encore la profondeur de l'évaluation nécessaire avant qu'un(e) client(e) ou patient(e) ne reçoive sa première dose de méthadone, les preuves indiquent une association entre l'accès rapide au traitement et la capacité d'y retenir les client(e)s ou patient(e)s (Bell et coll.; Woody et coll.; Maddux et coll., cités dans Ward et coll., 1998b, 326). Par conséquent, l'évaluation initiale devrait faciliter un accès rapide au traitement à la méthadone. Une fois établi le diagnostic de la dépendance aux opiacés et mesuré l'à propos du traitement pour la personne concernée, les client(e)s ou patient(e)s devraient recevoir leur première dose de méthadone le plus tôt possible. Après l'évaluation initiale, on pourra procéder à une évaluation plus complète à une étape subséquente, afin de fixer les buts du traitement et de faciliter les liens avec les autres services qui pourraient être nécessaires (voir Évaluation complète, ci-dessous, et la section 4.6, Services complets intégrés).

L'évaluation initiale devrait comprendre :

• un examen physique;
• l'estimation des signes vitaux;
• la commande des premiers tests en laboratoire comme le dépistage du VHC et les tests hépatiques²⁶;
• un examen des urines pour dépistage toxicologique (un examen positif est utile pour établir en laboratoire la preuve qui aidera à confirmer le diagnostic de dépendance aux opiacés; il est également utile pour déterminer si le(la) client(e) ou patient(e) a déjà absorbé de la méthadone, soit en s'étant inscrit(e) à un autre programme, soit après avoir acheté la méthadone dans la rue);
• une évaluation des antécédents et des habitudes de consommation d'opioïdes et d'autres substances, y compris les essais de traitements antérieurs;
• un test de grossesse pour les femmes.

Suggestions pratiques recueillies sur le terrain

• Lorsqu'il est impossible de procéder à un examen des urines pour dépistage toxicologique, on peut se fonder pour admettre un(e) client(e) ou patient(e) sur des preuves écrites de la dépendance aux opiacés (comme un traitement antérieur, des documents légaux).
• On devrait faire le test de dépistage du VHC en même temps que les autres examens hématologiques.

L'évaluation complète

Une fois entrepris le traitement d'entretien à la méthadone, et au moment approprié pour le(la) client(e) ou patient(e), on devrait procéder à une évaluation complète de tous les facteurs médicaux, sociaux et mentaux pertinents. Les programmes devraient se fier à des techniques et des instruments d'évaluation vérifiés et fiables pour définir les buts des client(e)s ou patient(e)s en ce qui concerne leur traitement, ainsi que leurs besoins, et y répondre.

En plus d'une évaluation médicale servant à établir le diagnostic de dépendance aux opiacés selon les critères du DSM-IV (Brands et Brands, 1998, 29), le processus d'évaluation complète devrait comporter :

• un examen physique et l'estimation des signes vitaux (Glezen et Lowery, 1999, 236), avec la commande de tests en laboratoire comme les tests hépatiques et les tests de dépistage du VHC;
• une évaluation médicale faite par un médecin ou une infirmière ou un infirmier de première ligne (Glezen et Lowery, 1999, 236), y compris les infections contractées (comme le VIH, le VHC, la tuberculose) et les autres troubles médicaux liés aux drogues, afin de mesurer l'importance des méfaits physiques causés par l'utilisation de substances;
• une évaluation des antécédents et des habitudes de consommation des opioïdes et des autres substances (Stitzer et Chutuape, 1999);
• l'établissement de la portée des bouleversements sociaux (en posant des questions au sujet de l'implication dans la criminalité, la prostitution, la perte d'emploi, les relations brisées et la perte du logement);
• des questions portant sur les comportements à risque actuels et passés, par exemple en ce qui concerne la transmission des MTS, ainsi que du VIH, du VHC et des autres agents pathogènes véhiculés par le sang;
• une évaluation du degré d'anxiété, de dépression (Ward et coll, 1998a, 191) et de désir de suicide causé par l'utilisation de substances et les problèmes qui s'y rapportent;
• des analyses d'urine (Glezen et Lowery, 1999, 236);
• un ivressomètre afin de déceler la consommation récente d'alcool (Glezen et Lowery, 1999, 236);
• une rencontre avec les conseillers afin de préparer le traitement à la méthadone (Glezen et Lowery, 1999, 236);,
• une évaluation de l'étape de changement et de la motivation.

L'information obtenue à la suite de l'évaluation complète devrait servir à reconnaître et à établir les diagnostics, à évaluer les besoins d'un(e) client(e) ou patient(e) en ce qui concerne les services et à mettre au point un programme global de traitement (voir la section 4.6 - Services complets intégrés).

Évaluation continue

Afin de servir d'instrument thérapeutique efficace, l'évaluation devrait être continue pendant toute la durée du traitement. Par exemple, une fois un programme de traitement établi, on devrait le revoir et le modifier au besoin, particulièrement au moment de prendre les décisions clés. Cette évaluation pourrait être utile pour travailler avec les client(e)s ou patient(e)s et mesurer avec eux(elles) les progrès réalisés en ce qui concerne l'atteinte de buts personnels et thérapeutiques précis selon le temps écoulé.

De nombreux(ses) client(e)s ou patient(e)s vont participer au traitement d'entretien à la méthadone pendant une période prolongée. Dans le cas des client(e)s ou patient(e)s qui abandonnent graduellement la méthadone, le fait de cesser de prendre la méthadone ne signifie pas nécessairement la fin de tout traitement. L'évaluation continue peut aider à cerner et à répondre au besoin d'autres interventions et à déterminer les progrès additionnels vers la réalisation des objectifs du traitement. Si les client(e)s ou patient(e)s y consentent, et sont disponibles pour y participer, on pourra procéder à des évaluations de suivi à long terme, et l'information ainsi obtenue pourra être utile à des fins de recherche et d'évaluation, autant pour accroître les connaissances au sujet du traitement d'entretien à la méthadone que pour améliorer le mode de présentation du programme.

Le processus d'évaluation devrait aussi tenir compte des besoins de groupes particuliers de client(e)s ou patient(e)s. (Voir également la section 7.0 - Les meilleures pratiques du TEM - Répondre aux besoins de groupes particuliers.)

Suggestions pratiques recueillies sur le terrain

• Tenir compte des buts des client(e)s ou patient(e)s, pas seulement de ceux du programme.
• Aménager des salles de ressources contenant des aliments et des vêtements.
• Utiliser une approche fondée sur le partenariat; certains médecins utilisent eux-mêmes l'Index de gravité de la dépendance et l'Index de traitement des dépendances à l'égard des opioïdes, alors que d'autres pourront travailler avec un personnel ayant reçu une formation spéciale ou établir des partenariats avec des conseillers en matière d'usage des substances.
• Établir un équilibre entre l'évaluation (c'est-à-dire la cueillette d'informations) et les informations fournies aux client(e)s ou patient(e)s.
• On pourrait considérer l'évaluation, comme étant soit importune (certain(e)s client(e)s ou patient(e)s ont subi un grand nombre d'évaluations antérieures), soit menaçante, parce que certain(e)s client(e)s ou patient(e)s craignent que les services de protection de l'enfance ne soient automatiquement avisés.
• Les client(e)s ou patient(e)s qui entreprennent le traitement peuvent se trouver dans une situation de crise, être très malades, ou les deux; le processus d'admission et d'évaluation devrait être aussi délicat et rapide que possible, car un processus d'évaluation trop prolongé pourrait susciter la fatigue et le découragement et inciter les client(e)s ou patient(e)s à dire ce qu'on attend d'eux(elles) pour en finir avec le processus.

5.3 Dosage individualisé suffisant²⁷

Étant donné que les personnes réagissent différemment aux doses de méthadone, les programmes doivent avoir une politique souple et individualisée en ce qui concerne l'établissement des doses. Il est nécessaire de faire évaluer avec soin chaque personne par un clinicien possédant de l'expérience du traitement de la dépendance aux opiacés, et la dose initiale doit être mesurée sur une base individuelle. On doit tenir compte de l'opinion des client(e)s ou patient(e)s au moment de la détermination de la dose appropriée.

On devrait prendre des précautions additionnelles en établissant le dosage des personnes souffrant de troubles graves du foie, de dysfonctionnement cardio-respiratoire, ainsi que des femmes enceintes. Les facteurs particuliers influençant le dosage de la méthadone pendant la grossesse sont décrits dans la section 7.4 - Le TEM et les femmes enceintes.

Il faut aviser les client(e)s ou patient(e)s d'entreposer la méthadone dans un endroit sûr que les enfants ne peuvent atteindre.

La dose initiale

Il faudrait expliquer aux client(e)s ou patient(e)s que la première dose, ou dose « initiale » sera relativement faible (de 10 à 30 mg), à cause du risque médical de surdose (Payte, 2000, 113-114). La dose initiale est une question d'équilibre pour les médecins; ils doivent mesurer les risques. Si la dose initiale de méthadone est trop faible, les client(e)s ou patient(e)s risquent soit d'abandonner le traitement, soit d'utiliser d'autres intoxicants, avec danger de surdose. Par contre, si la dose de départ est trop forte, le(la) client(e) ou patient(e) pourrait en mourir.

L'ajustement de la dose

Les ajustements de dose doivent se faire par étapes, et lentement afin d'éviter les problèmes créés par les augmentations rapides. Pendant la phase dite « d'induction », on augmente la dose jusqu'à un niveau suffisant mais sans danger, dans le but de soulager les symptômes de sevrage et l'envie de drogues. On pourra ensuite continuer à augmenter (ou réduire) la dose pour obtenir les autres effets désirés.

Comme la méthadone s'accumule dans le corps au fur et à mesure des doses, les effets de la drogue peuvent augmenter même si la dose reste la même.

Les effets secondaires courants

La méthadone peut avoir certains effets secondaires pendant les premières phases du traitement, y compris une augmentation de la transpiration, la constipation, des anomalies de la libido et de l'orgasme, l'insomnie, des changements de l'appétit, la nausée, la somnolence, l'anxiété, des maux de tête, des douleurs physiques brèves ou continues et des frissons. Mais ces effets secondaires ont tendance à disparaître en bonne partie dans le cas d'un traitement d'entretien à long terme et à doses élevées de méthadone (Kreek; Jaffe et Martin; Hartel; Hartel, cités dans NIDA, 1995, 1-37).

L'entretien avec une dose suffisante

Dès que la personne reçoit une dose suffisante et stable de méthadone, il n'y pas d'affaiblissement des facultés. On peut « entretenir » les client(e)s ou patient(e)s à la méthadone pendant une période indéfinie. Certaines personnes reçoivent la même dose de méthadone pendant de nombreuses années²⁸.

Le débat se poursuit au sujet du niveau de la dose de méthadone qu'il convient d'utiliser pour le traitement. Les preuves appuient la nécessité d'une dose suffisante et adaptée à chaque personne pour retenir plus longtemps les client(e)s ou patient(e)s²⁹. On a établi une relation entre des doses de méthadone plus fortes et des réductions plus considérables de l'usage des opioïdes, avec un taux de maintien en traitement accru (Strain; Stitzer et coll., Caplehorn et Bell, cités dans Brands et coll., 2000, 236). Certaines personnes pourraient avoir besoin de doses considérablement plus élevées que les autres (Strain et coll., cités dans Leavitt, Shinderman, Maxwell, Chin et Paris, 2000, 408). Le facteur clé de la détermination de la dose, selon Brands et coll. (2000, 236), est d'arriver à la « dose optimale », c'est-à-dire celle qui « soulage les symptômes de sevrage et l'envie irrésistible de drogues sans sédation ou autres effets secondaires ».

Dans son étude des preuves disponibles effectuée en 1995, le National Institute on Drug Abuse (1-39 à 1-40) a conclu : « Il est impossible d'établir de façon arbitraire la dose précise, parce que les patient(e)s absorbent la méthadone dans le métabolisme à des taux différents. De plus, la dose appropriée pourrait changer avec le temps ou en fonction de situations particulières comme la grossesse ou l'usage d'autres médicaments. Dans l'ensemble, la dose de méthadone devrait être fondée sur les besoins individuels des patient(e)s, les objectifs du traitement et les progrès réalisés. »

L'exécution des ordonnances

Il y a de nombreux facteurs particuliers se rapportant à l'exécution des ordonnances de méthadone, et les pharmaciens, particulièrement les pharmaciens de la communauté, jouent un rôle de plus en plus important à titre de membres des équipes responsables des programmes chargés d'assurer le traitement d'entretien à la méthadone³⁰.

La surveillance

Une surveillance continue de la dose de méthadone est un aspect important du traitement, tant aux étapes initiales qu'à mesure que le temps s'écoule, afin de garantir une dose adéquate et de réduire les risques le plus possible.

Le contrôle de la douleur

Les personnes qui reçoivent un traitement d'entretien à la méthadone pourraient également avoir besoin d'un traitement adéquat de douleurs physiques chroniques ou aiguës, et ce type de traitement devrait leur être assuré. Il peut s'agir notamment de traitements ordinaires pharmaceutiques ou non pharmaceutiques pour la douleur d'intensité modérée ou faible. De plus, dans le cas de douleur plus intense, des analgésiques opioïdes pourraient être nécessaires, et devraient être fournis aux doses habituelles pour le niveau de douleur dont il est question. Étant donné que les client(e)s ou patient(e)s pourraient avoir acquis une tolérance à l'égard des effets analgésiques des opioïdes, il est à conseiller de procéder à de nombreuses réévaluations afin de garantir une dose adéquate d'analgésiques, permettant un contrôle efficace de la douleur (Brands et Janecek, 2000, 28)³¹.

Suggestions pratiques recueillies sur le terrain

• Il pourrait être utile d'établir des liens avec des cliniques antidouleur.

Des doses prises sous observation directe ou des doses à prendre à la maison

On a établi une relation entre la souplesse en ce qui concerne les doses à apporter à la maison et un taux de rétention plus élevé (Ball et Ross, cités dans Lowinson, et coll., 1997, 412). Mais la façon d'administrer les doses de méthadone elles-mêmes aux client(e)s ou patient(e)s fait l'objet de beaucoup de discussions et de débats. Pour de nombreux client(e)s ou patient(e)s, l'obligation de se présenter tous les jours pour recevoir une dose surveillée de méthadone présente des problèmes, par exemple lorsqu'il(elles) occupent un emploi, fréquentent l'école ou désirent s'occuper de leurs enfants et voyager. Cela suggère également un manque de confiance, étant donné qu'une des principales raisons de surveiller les doses est de s'assurer que les client(e)s ou patient(e)s prennent réellement leur méthadone.

En même temps, il pourrait y avoir un avantage thérapeutique, soit à exiger une présence quotidienne, soit à fournir des doses à prendre à la maison. La présence quotidienne, particulièrement aux premières étapes du traitement, pourrait être utile pour intensifier les contacts entre les client(e)s ou patient(e)s et l'équipe responsable du programme, ainsi que pour aider à l'établissement d'habitudes quotidiennes qui sont moins stressantes ou chaotiques que les comportements antérieurs de recherche constante de drogue. Au début du traitement, l'administration fréquente de doses sous observation peut aider à mieux ajuster la dose, avec pour résultat un effet opiacé stable avec le passage du temps. Comme cet effet est le principal avantage de la méthadone, quand on la compare aux autres opioïdes, il risque d'être entravé si les client(e)s ou patient(e)s prennent leur médicament à intervalles irréguliers.

Accroître la fréquence des doses à prendre à la maison pourrait être un moyen efficace d'inciter les client(e)s ou patient(e)s à réduire leur consommation d'autres substances. Les programmes devraient arriver à un équilibre entre l'avantage de garantir le respect du traitement des client(e)s ou patient(e)s et d'entretenir des contacts réguliers avec ces derniers(ières) et la nécessité d'un traitement souple, axé sur les client(e)s ou patient(e)s, qui tienne compte des réalités de la vie de ces personnes.

Le risque de détournement

Le débat se poursuit également au sujet de l'importance du détournement de la méthadone, s'il se produit réellement, ou du danger qu'il pourrait représenter pour la communauté. Le rapport de 1995 de l'Institute of Medicine (IOM), (cité dans Joseph, Stancliff et Langrod, 2000, 354) est arrivé à la conclusion que, bien que le détournement soit une source de préoccupations, il « ne semble pas assez grave pour prendre la précédence sur l'accessibilité du traitement pour les toxicomanes non traité(e)s ». Ce rapport de l'IOM (cité dans Joseph et coll., 2000, 360) ajoute que le niveau de réglementation de la méthadone (qui est lié en partie aux inquiétudes devant la possibilité de détournement) « ...accorde trop d'importance à la protection de la société contre la méthadone, et pas assez à la protection de la société contre l'épidémie des infections, de la violence et des maladies infectieuses que la méthadone pourrait aider à limiter. » Les programmes devraient trouver un équilibre entre les mesures destinées à prévenir un détournement possible et la nécessité d'assurer un traitement efficace.

5.4 Dosage de la méthadone pendant la grossesse

Lorsqu'il est prescrit et administré de façon appropriée, le traitement d'entretien à la méthadone est considéré comme sans danger médical pour les femmes enceintes qui sont en même temps dépendantes à l'égard des opioïdes.

Dans le cas des femmes qui deviennent enceintes pendant leur traitement d'entretien à la méthadone, on ne recommande pas le sevrage graduel de la méthadone, parce qu'on peut rarement y parvenir sans rechute ou complication obstétrique. Les femmes enceintes qui désirent abandonner la méthadone devraient recevoir le plus possible d'informations et de counseling, afin de pouvoir faire un choix éclairé en matière de sevrage graduel.

La pharmacocinétique de la méthadone se modifie pendant la durée de la grossesse, particulièrement pendant le troisième trimestre (Jarvis et coll., 1999). Il faut donc surveiller de près le dosage de la méthadone pendant toute la grossesse et l'ajuster au besoin.

On doit établir le niveau des doses en fonction des besoins de chaque femme. Il n'existe pas de preuves convaincantes de la nécessité de réduire la dose de méthadone d'une femme enceinte dans le but d'éviter le syndrome de sevrage néonatal (Kaltenbach, Berghella et Finnegan, 1998, 147-148). (Voir également la section 7.4 - Le TEM et les femmes enceintes.) On traite dans la section 7.4 - Le TEM et les femmes enceintes d'autres aspects du traitement des femmes enceintes recevant le traitement d'entretien à la méthadone.

Suggestions pratiques recueillies sur le terrain

• Les femmes pourraient désirer interrompre leur traitement par suite de leur crainte de voir les services de protection de l'enfance leur enlever leurs nouveau-nés.
• On devrait diriger les femmes enceintes vers des praticiens possédant des connaissances spécialisées du traitement d'entretien à la méthadone pour les femmes enceintes.

5.5 Durée illimitée du traitement

On a établi une corrélation entre l'obtention de meilleurs résultats et une durée plus longue du traitement, y compris un usage réduit des opioïdes illicites et une réduction de l'activité criminelle. Le traitement d'entretien à la méthadone à court terme semble donner de moins bons résultats (Ward et coll., 1998b,330-331).

La durée du traitement d'entretien à la méthadone devrait être établie en fonction des besoins individuels plutôt que de limites fixées d'avance. Il est impossible de fixer une durée optimale du traitement susceptible de convenir à tout le monde. Il est préférable que chaque personne continue à recevoir le traitement tant qu'elle en retire des avantages, ce qui constitue pour cette personne la durée optimale. L'entretien à la méthadone pour une période indéfinie, ou même pendant la vie entière, est une possibilité pour certain(e)s client(e)s ou patient(e)s.

Suggestions pratiques recueillies sur le terrain

• Ne demandez pas aux gens de décider s'ils veulent un traitement à court ou à long terme dès qu'ils viennent demander le traitement; les client(e)s ou patient(e)s devraient prendre cette décision après un certain temps.
• Dire aux client(e)s ou patient(e)s qu'ils(elles) peuvent poursuivre leur traitement aussi longtemps qu'elles en retirent des avantages.

5.6 Critères clairs d'interruption involontaire du traitement

Des études ont démontré que la grande majorité des personnes dépendantes à l'égard des opioïdes vont revenir à l'usage d'autres opioïdes une fois interrompu leur traitement d'entretien à la méthadone (Ward et coll., cités dans Ward, Mattick et Hall, 1998c,337). De plus, ces personnes pourraient subir d'autres dommages graves, et même des conséquences fatales. Une étude réalisée par Dole et Joseph (citée dans Lowinson, et coll., 1997, 411) a constaté que, chez les personnes renvoyées du traitement d'entretien à la méthadone, le taux de décès lié à l'abus des opioïdes était deux fois plus élevé que chez les personnes capables de poursuivre leur traitement. La principale différence entre les causes de décès est l'augmentation des décès liés à la toxicomanie après le renvoi. Depuis la réalisation de cette étude, l'épidémie des infections par le VIH, le VHC et les autres agents pathogènes véhiculés par le sang chez les utilisateurs de drogues injectables est venue aggraver les risques courus par les personnes renvoyées du traitement.

On devrait aborder avec précaution le retrait involontaire du traitement, et même l'éviter si possible. Les programmes devraient adopter une approche axée sur la solution des problèmes plutôt que sur une attitude punitive lorsqu'il est question d'obliger un(e) client(e) ou patient(e) de se retirer involontairement du traitement. Dans une situation idéale, l'abandon graduel de la méthadone devrait être une décision prise mutuellement par un(e) client(e) ou patient(e) et le médecin qui lui prescrit la méthadone, ainsi que les autres membres de l'équipe responsable du programme (voir aussi la section 5.8 - Sevrage graduel axé sur les client(e)s ou patient(e)s).

Bien qu'il reste toujours un élément de pouvoir discrétionnaire au moment de la prise de décision concernant le renvoi d'un(e) client(e) ou patient(e), les programmes devraient fixer des critères clairs et raisonnables pouvant donner lieu à la possibilité de renvoi. Ces critères devraient être communiqués clairement aux client(e)s ou patient(e)s dès le début du traitement. Si possible, on devrait assurer un suivi approprié des personnes renvoyées, ainsi que des mécanismes de recours. Il serait idéal de pouvoir retenir les client(e)s ou patient(e)s aussi longtemps qu'ils(elles) gagnent quelque chose à poursuivre leur traitement.

Suggestions pratiques recueillies sur le terrain

• Des ententes réciproques avec d'autres programmes pourraient permettre au(à la) client(e) ou patient(e) de passer à un programme qui lui convient mieux plutôt que d'être simplement obligé(e) d'abandonner son traitement.
• Il est important de tenir compte du contexte du comportement d'un(e) client(e) ou patient(e). Y a-t-il un problème familial ou personnel ? Le counseling serait-il utile ?
• Un mécanisme d'appel, par exemple une tierce partie ou un ombudsman neutre, devrait exister pour les client(e)s ou patient(e)s qui sont forcé(e)s de quitter le traitement contre leur volonté.
• Les programmes pourraient offrir de sevrer un(e) client(e) ou patient(e) graduellement, et plus tard, s'il se produisait une amélioration de comportement, le traitement pourrait être complètement rétabli.
• Le renvoi peut parfois avoir un effet thérapeutique, parce que le(la) client(e) ou patient(e) est obligé(e) de négocier de nouveau avec un autre fournisseur de traitement ou une pharmacie communautaire.
• Il faudrait que plus d'un(e) membre de l'équipe responsable du programme participe à la décision de renvoyer un(e) client(e) ou patient(e).
• Un sevrage brutal pourrait être responsable de surdoses et devrait donc être évité.

5.7 Analyse toxicologique des urines et façon non punitive de considérer la consommation de drogues pendant le traitement

Les lignes directrices fédérales et provinciales exigent que les programmes de traitement procèdent à des analyses toxicologiques des urines. Les programmes de traitement d'entretien à la méthadone surveillent l'usage d'autres drogues par les client(e)s ou patient(e)s pendant leur traitement dans le but d'établir :

• si les client(e)s ou patient(e)s se conforment au traitement, c'est-à-dire prennent leur méthadone conformément à leur ordonnance;
• si les client(e)s ou patient(e)s consomment d'autres drogues en plus de la méthadone;
• si les client(e)s ou patient(e)s obtiennent des ordonnances de plus d'un médecin en même temps;
• la confirmation de l'usage auto-déclaré d'autres drogues;
• la mesure des résultats (à des fins d'évaluation du programme et de recherche).

Il ne faudrait pas oublier, toutefois, que la réduction de l'usage d'autres drogues n'est pas le but principal, mais plutôt un des résultats possibles, du programme d'entretien à la méthadone.

Analyse toxicologique des urines

L'analyse toxicologique des urines est beaucoup utilisée pour surveiller la consommation de drogues par les client(e)s ou patient(e)³². Toutefois, les programmes doivent préciser la raison d'être des analyses toxicologiques des urines, leur façon de la voir et l'usage qu'ils font des résultats.

On a suggéré que l'analyse toxicologique des urines comportait de nombreux avantages, notamment :

• une information objective sur la fidélité des client(e)s ou patient(e)s à prendre leur méthadone, ainsi que leur consommation d'autres drogues (illicites), afin d'aider à prendre les décisions cliniques;
• le découragement et la réduction possible de la consommation de drogues illicites chez les client(e)s ou patient(e)s;
• une information objective convenant à des fins juridiques, au besoin;
• des contacts plus nombreux avec l'équipe responsable du programme, et le point de départ de l'établissement de liens entre les client(e)s ou patient(e)s et les membres de l'équipe;
• une information mesurable pouvant servir à l'évaluation du programme.

En même temps, toutefois, il y a des inconvénients. En dépit de sa vaste utilisation sur le terrain, les critiques ajoutent que l'analyse toxicologique des urines coûte cher, peut donner des résultats relativement inexacts si on s'en sert pour déceler l'usage de drogues, et peut avoir un effet négatif sur les client(e)s ou patient(e)s³³. De plus, il n'est pas prouvé qu'il s'agisse d'un moyen efficace de décourager la toxicomanie³⁴. Le prélèvement de spécimens d'urine, particulièrement sous observation directe, peut être humiliant pour les client(e)s ou patient(e)s, parce qu'il suggère qu'on ne les croit pas capables de dire la vérité lorsqu'il s'agit de déclarer leur usage de drogues, ce qui a peu de chances de contribuer à des relations positives avec les membres de l'équipe.

Sans approuver l'usage d'autres drogues, les programmes devraient adopter une façon non punitive et thérapeutique, plutôt que punitive, de voir l'usage d'autres drogues pendant le traitement. Par exemple, une approche thérapeutique ferait appel aux résultats de l'analyse toxicologique des urines pour servir de point de départ d'une discussion des progrès réalisés grâce au traitement, et offrirait en même temps l'occasion de résoudre des problèmes avec les client(e)s ou patient(e)s et de leur fournir des renseignements, au lieu de s'en servir pour contrôler l'usage des drogues par les client(e)s ou patient(e)s et pour chercher à les « attraper » s'ils(elles) ont été délinquant(e)s.

Parmi les autres utilisations suggérées des analyses toxicologiques d'urines, mentionnons :

• la réduction des coûts et l'augmentation de l'exactitude des résultats des analyses toxicologiques régulières des urines, si on les accompagne de :
  • différents calendriers d'analyse pour les client(e)s ou patient(e)s se trouvant à différentes étapes de leur traitement;
  • l'examen des client(e)s ou patient(e)s stabilisé(e)s uniquement dans le but d'évaluer le programme;
  • un prélèvement aléatoire (plutôt que prévu d'avance) qui est soit observé directement, soit vérifié en mesurant la température afin d'éviter les altérations;
• penser à utiliser des prélèvements aléatoires et peu fréquents pour :
  • l'évaluation du programme;
  • l'examen sur place des client(e)s ou patient(e)s qui présentent des signes d'intoxication ou de rechute;
  • penser à utiliser un système comportant une augmentation des responsabilités, comme des doses à apporter à la maison, dans les cas où les analyses toxicologiques des urines auront donné des résultats négatifs³⁵.

L'auto-déclaration

La recherche a démontré que l'auto-déclaration révèle autant d'informations au sujet de l'usage des drogues que l'analyse des urines (Magura et coll., cités dans Ward et coll., 1998i, 255), et que ce type de surveillance pourrait favoriser de meilleures relations avec les client(e)s ou patient(e)s.

L'analyse des cheveux

On pourrait étudier plus tard les nouvelles technologies, comme l'analyse des cheveux, à mesure qu'elles deviendront plus accessibles, fiables et d'un coût abordable.

On trouvera dans la section 7.1 - Le TEM et l'abus de plusieurs intoxicants, de l'information au sujet du traitement de ce type de toxicologie.

Suggestions pratiques recueillies sur le terrain

• Des analyses sur place qui permettent aux membres de l'équipe de discuter immédiatement les résultats avec le client(e) ou patient(e) sont maintenant disponibles.
• Les programmes devraient mettre l'accent sur les analyses servant à déterminer les taux d'usage des opioïdes plutôt que celui des autres intoxicants; le TEM est un traitement de la dépendance aux opiacés et devrait concentrer ses efforts sur cet aspect de l'usage des drogues par les client(e)s ou patient(e)s.
• Certain(e)s client(e)s ou patient(e)s trouvent les analyses utiles, c'est-à-dire qu'elles servent d'incitatif positif à l'abandon de l'usage des drogues.
• On peut également utiliser les analyses d'urines pour apprendre comment le traitement progresse, par exemple, pourquoi il y a eu rechute et quels furent les facteurs qui l'ont provoquée ?
• Réduire le coût des analyses toxicologiques des urines pourrait libérer des ressources qui pourraient ensuite être réinvesties dans d'autres aspects du programme, par exemple le counseling.

5.8 Sevrage graduel axé sur les client(e)s ou patient(e)s

La décision d'abandonner graduellement la méthadone

L'abandon graduel de la méthadone devrait être une décision mutuelle à laquelle participent le(la) client(e) ou patient(e) et son médecin prescripteur et d'autres membres de l'équipe responsable du programme. Dans une situation idéale, l'abandon graduel de la méthadone devrait être volontaire, c'est-à-dire que les client(e)s ou patient(e)s, ainsi que l'équipe responsable du programme, devraient décider ensemble de l'abandon graduel et fixer le moment où il se produira.

L'abandon graduel de la méthadone peut être une source de craintes et un processus difficile pour de nombreux(ses) client(e)s ou patient(e)s. Les client(e)s ou patient(e) pourraient ressentir de la peur et des inquiétudes devant cette décision.

Les client(e)s ou patient(e)s pourraient penser à abandonner le traitement pour des raisons diverses, notamment :

• des attentes de rétablissement irréalistes;
• les pressions des membres de leurs familles et d'autres personnes, y compris les membres de l'équipe responsable du programme;
• la stigmatisation sociale de l'usage de la méthadone;
• les croyances des membres de l'équipe responsable du programme en ce qui concerne l'à-propos de l'abstinence de la méthadone à titre d'objectif du traitement;
• les inconvénients de l'obligation de se présenter en personne de façon régulière pour recevoir la méthadone, ainsi que les autres règles du programme;
• des raisons financières (coût du traitement);
• des restrictions quant aux déplacements;
• le désir d'essayer de voir s'ils(elles) sont capables de vivre sans méthadone; par exemple, dans le cas de personnes qui ont été stabilisées à la méthadone et n'ont pas utilisé d'opioïdes depuis longtemps, une décision d'essayer d'abandonner graduellement pourrait être sage.

Quelles que soient leurs raisons d'essayer de renoncer graduellement, il faut respecter les client(e)s ou patient(e)s, et on devrait leur assurer les soutiens pertinents (voir ci-dessous Gestion de l'abandon). On devrait toutefois adopter une approche souple vis-à-vis du renoncement graduel, par exemple en rassurant les client(e)s ou patient(e)s qu'ils(elles) pourront reprendre leur traitement au besoin.

Gestion du retrait graduel

Les client(e)s ou patient(e)s qui décident de réduire leur dose ou de cesser totalement de prendre la méthadone, reçoivent de l'aide et un soutien pour les aider à s'habituer aux symptômes de sevrage et aux autres conséquences de leur décision.

Une façon organisée d'abandonner la méthadone graduellement comporte une série d'étapes et devrait comprendre :

• Une surveillance médicale, comprenant des relations de travail étroites entre les client(e)s ou patient(e)s et leur médecin prescripteur et les autres membres de l'équipe multidisciplinaire responsable du programme.
• "Des conseils aux client(e)s ou patient(e)s au sujet des choix qui se présentent à eux(elles), ainsi que de l'information au sujet du processus. Il faut expliquer aux client(e)s ou patient(e)s les possibilités de rechute. On doit également leur dire que, même si la réussite de l'abandon graduel reste une possibilité, l'entretien à long terme à la méthadone est possible. On doit fournir des renseignements au sujet du processus d'abandon graduel au fur et à mesure de son avancement.
• Il faut réduire la dose de méthadone le plus lentement possible et adapter le taux de retrait à chaque personne. Les client(e)s ou patient(e)s devraient participer à la prise de décisions. Ils(elles) doivent pouvoir décider si on va les aviser d'avance de la réduction de leur dose et de son intensité. Certaines personnes préfèrent ne pas le savoir, d'autres désirent en être avisées.
• Les client(e)s ou patient(e)s doivent avoir accès à un counseling accru pendant leur retrait graduel, et ils(elles) doivent être en relations avec des services communautaires capables de fournir des programmes et services de suivi afin de faciliter le processus de transition³⁶.

Suggestions pratiques recueillies sur le terrain

• Les client(e)s ou patient(e)s qui réduisent graduellement leur dose de méthadone doivent pouvoir en obtenir une plus élevée, pendant une période difficile, sans être obligé(e)s de recommencer le processus de réadmission.

---