Meilleures pratiques - Traitement d'entretien à la méthadone

3. Justification

Bien que l'usage de la méthadone comporte quelques effets secondaires (voir la section 5.3 - Dosage individualisé suffisant), comme dans le cas de n'importe quel médicament, il y a de nombreuses bonnes raisons d'assurer aux personnes dépendantes à l'égard des opioïdes l'accès au traitement d'entretien à la méthadone.

3.1 Avantages possibles du traitement d'entretien à la méthadone

Un survol de la documentation (Santé Canada, 2002a) indique que le traitement d'entretien à la méthadone est efficace en ce qui concerne la réduction de :

• l'usage des autres opioïdes;
• l'usage d'autres substances comme la cocaïne;
• l'activité criminelle;
• la mortalité;
• les comportements à risque se rapportant à l'injection de drogues;
• les autres comportements à risque se rapportant à la transmission du VIH et des MTS;
• la transmission du VIH (et peut-être du VHC et d'autres agents pathogènes véhiculés par le sang)¹³.

On a également constaté que le traitement d'entretien à la méthadone peut améliorer :

• la santé physique et mentale;
• la vie en société;
• la qualité de vie;
• les résultats de la grossesse.

On associe le traitement d'entretien à la méthadone à une meilleure capacité de retenir les client(e)s ou patient(e)s. Par conséquent, le traitement d'entretien à la méthadone pourrait profiter, non seulement aux personnes recevant le traitement, mais également à celles qui le dispensent, ainsi qu'au reste de la collectivité et à l'ensemble de la société.

Dans le cas des personnes dépendantes à l'égard des opioïdes, le traitement d'entretien à la méthadone assure l'accès à une source stable de médicaments légaux et de qualité pharmaceutique. Ainsi, les personnes qui reçoivent le traitement ne sont plus affectées par le stress causé par la nécessité de maintenir un approvisionnement constant d'opioïdes illicites et qui donne souvent lieu à des activités criminelles et à des comportements sexuels à risque élevé, ainsi qu'à des pratiques d'injection dangereuses. Plutôt que de traverser des cycles constants de hauts et de bas, à la suite d'injections répétées d'héroïne, par exemple, leurs humeurs et leur capacité de fonctionner se stabilisent (Dole, Nyswander et Kreek, cités dans National Institute on Drug Abuse, 1995, 4-9). De façon générale, la recherche indique que les personnes recevant un TEM vont :

• consacrer moins de temps à l'usage quotidien des narcotiques (McGlothlin et Anglin, cités dans NIDA, 1995, 4-8);
• réduire (pour aussi longtemps qu'elles vont continuer à recevoir le traitement) leur consommation d'opioïdes obtenus illégalement (Simpson et Sells; Hubbard et coll.; Simpson et Sells; Ball et Ross, cités dans NIDA, 1995, 4-10, 4-12, 4-14);
• réduire leur consommation d'autres substances, y compris la cocaïne, la marijuana et l'alcool (Hubbard et coll., cités dans NIDA, 1995, 4-15);
• passer moins de temps à vendre des drogues (McGlothlin et Anglin, cités dans NIDA, 1995, 4-8);
• consacrer moins de temps aux activités criminelles (McGlothlin et Anglin; Ball et Ross, cités dans NIDA, 1995, 4-8,4-16,4-17);
• passer moins de temps en prison (McGlothlin et Anglin, cités dans NIDA, 1995, 4-8);
• avoir des taux de décès beaucoup moins élevés que ceux des personnes dépendantes à l'égard des opioïdes mais ne recevant pas de traitement (le taux de décès des personnes non traitées est plus de trois fois plus élevé que celui de celles qui reçoivent le traitement) (National Consensus Development Panel on Effective Medical Treatment of Opiates, 1998, 1938);
• réduire leur injection de drogues (Ball et Ross, cités dans NIDA, 1995, 4-22) et les comportements à risque liés aux injections (études passées en revue par Ward et coll., 1998g, 67-68);
• réduire les autres comportements présentant le risque de transmission du VIH et des MTS (Wells et coll., 1996, 519; Longshore et coll., 1994, 754);
• réduire leur risque de contracter une infection au VIH (Metzger et coll., cités dans NIDA, 1995, 4-19, 4-20);
• peut-être réduire leur risque de contracter le VHC (Novick, 2000, 440) ou d'autres agents pathogènes véhiculés par le sang;
• améliorer leur santé physique et mentale (Lowinson et coll., 1997, 409; Dole, Nyswander et Kreek, cités dans NIDA, 1995, 4-9);
• améliorer leur fonctionnement en société (Gearing et Schweitzer, cités dans Brands et Brands, 1998,2) et accroître leurs chances d'occuper un emploi à temps plein (Simpson et Sells, cités dans NIDA, 1995, 4-18);
• améliorer leur qualité de vie (Dazord et coll., 1998, 235).

Dans le cas des femmes enceintes qui sont dépendantes à l'égard des opioïdes, un traitement d'entretien à la méthadone, combiné à des soins prénatals adéquats, réduit le nombre des complications obstétricales et celles qui affectent le foetus (National Consensus Development Panel on Effective Medical Treatment of Opiate Addiction, 1998, 1939). La méthadone protège le foetus contre les niveaux erratiques d'opioïdes et les symptômes de sevrage qui sont courants chez les femmes enceintes dont la dépendance aux opiacés reste sans traitement (Finnegan; Kaltenbach et coll., cités dans NIDA, 1995, 1-32, 1-33).

Le traitement d'entretien à la méthadone obtient des taux de rétention considérablement plus élevés (68 p. 100 après trois mois) que le counseling externe sans méthadone (36 p. 100) ou que les programmes en établissement sans méthadone (45 p. 100) (Hubbard et coll., cités dans Brands et Brands, 1998, 2).

Plus longtemps les personnes dépendantes à l'égard des opioïdes continuent leur TEM, plus elles ont de chances de continuer à éviter le crime et l'injection de drogues et de réduire leur consommation d'héroïne (Simpson et Sells; Ball et Ross, cités dans NIDA, 1995, 4-11, 4-14).

Dans le cas des praticiens s'occupant de l'administration du traitement, le traitement d'entretien à la méthadone leur fournit des occasions :

• de contribuer un élément important des soins médicaux et de santé publique;
• d'établir des partenariats et des liens avec d'autres fournisseurs de services et d'offrir ainsi aux client(e)s ou patient(e)s une gamme de services et de soutiens;
• d'établir des relations thérapeutiques positives et utiles avec les personnes dépendantes à l'égard des opioïdes, et apprendre de ces dernières;
• de contribuer à un processus éducatif et thérapeutique susceptible d'aider les personnes dépendantes à l'égard des opioïdes à acquérir une nouvelle perspective d'eux(elles)-mêmes et de leur consommation de drogues et à apporter des changements dans leurs vies.

Pour l'ensemble de la communauté, les avantages possibles du traitement d'entretien à la méthadone comprennent :

• une réduction de l'activité criminelle liée aux drogues;
• une réduction de la prostitution;
• une quantité moindre de seringues usagées jetées n'importe où.

Pour la société elle-même, le traitement d'entretien à la méthadone peut avoir pour résultat :

• une criminalité réduite;
• une amélioration de la santé publique.

3.2 Coûts-avantages possibles du traitement d'entretien à la méthadone

Coûts-avantages

Étant donné le coût de la dépendance aux opiacés non traitée (voir la section 2.3 ci-dessus - Conséquences de la dépendance aux opiacés), le traitement d'entretien à la méthadone promet d'importants avantages à la société, qui valent beaucoup plus d'argent que son coût. Des études effectuées par le National Institute on Drug Abuse (citées dans Santé Canada, 1999c, 12-13) ont permis de constater que :

• les coûts annuels du traitement d'entretien à la méthadone sont beaucoup moins élevés que ceux de l'usage de l'héroïne sans traitement, de l'incarcération, ou encore des programmes de traitement sans drogues;
• les activités criminelles liées à l'héroïnomanie ont donné lieu à des coûts sociaux quatre fois plus élevés que ceux du traitement d'entretien à la méthadone (Harwood et coll., cités dans NIDA, 1995, 1-47);
• pour chaque dollar consacré au traitement d'entretien à la méthadone, la communauté réalise des économies de l'ordre de 4 à 13 dollars US (résultats de l'étude CALDATA, selon Stoller et Bigelow, 1999, 24).

On peut dégager des coûts-avantages comparables au Canada. À Toronto, on a récemment estimé le coût social moyen d'une personne non traitée qui est dépendante à l'égard des opioïdes illicites à 44 600 $ par année (Wall et coll., 2000). Selon une estimation du Centre de toxicomanie et de santé mentale à Toronto, il est possible d'administrer un traitement d'entretien à la méthadone pour environ 6 000 $ par année (D. Marsh, communication personnelle, novembre 2000).

Rentabilité

Il existe certains indices qui suggèrent que, si on le compare aux autres formes de traitement de la dépendance aux opiacés, le traitement d'entretien à la méthadone, avec ses taux de rétention élevés et ses coûts de dispensation plus faibles, est un type de traitement plus économique (Ward et Sutton, 1998, 117). Dans une étude, la comparaison de la rentabilité de l'entretien à la méthadone et de celle des autres modes de traitement a donné un ratio coûts-avantages de 4.4:1(Rufener et coll., cités dans Lowinson et coll., 1997, 410).

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