Meilleures pratiques : Traitement et réadaptation des personnes aînées ayant des problèmes attribuables à la consommation d'alcool et d'autres drogues

2. Recension de la documentation (suite)

2.7 Dépistage et diagnostic

2.7.1 Dépistage

Différents facteurs se combinent pour créer une situation où les personnes aînées ayant des problèmes attribuables à la consommation d'alcool et d'autres drogues ne sont pas identifiés. Il est possible de contrer à ces facteurs par la formation et l'éducation des professionnels, des membres de la famille et des personnes aînées elles-mêmes (Baron et Carver, 1997). Coogle, Osgood et Parham (2000) ont conçu un système pour accroître les connaissances parmi les prestataires de services dans l'État de Virginie. Un groupe principal de bénévoles a assisté à une séance de formation d'une journée qui les a sensibilisé aux problèmes attribuables à la consommation d'alcool chez les personnes aînées et leur a montré comment présenter cette information aux autres prestataires de services. Les connaissances personnelles des participants avant et après les séances de formation ont été vérifiées, permettant de constater une augmentation sensible des connaissances de tous les groupes. Les chercheurs ont souligné un avantage indirect des réunions de petit groupe de travail dans l'État : 79 % du personnel clé des agences croyait que la prestation des services s'était améliorée en raison d'une augmentation des activités du côté du réseautage, de l'aiguillage et de la coordination entre les agences.

Il faut également éduquer les membres de la famille et les personnes aînées elles-mêmes au sujet des problèmes attribuables à la consommation d'alcool. Les prestataires de services qui offrent directement des services aux clients âgés et leurs familles ont une occasion de diffuser de l'information efficacement. Dans une étude, les prestataires de services qui avaient reçu une formation sur les problèmes attribuables à la consommation d'alcool et d'autres drogues ont partagé leurs connaissances avec les clients, les familles, les groupes de personnes aînées et la collectivité en général (Coogle, Osgood, Pyles et Wood, 1995).

Au cours des dernières années, le mauvais usage possible de médicaments sur ordonnance est devenu un plus grand sujet de préoccupation. En plus de la nécessité d'éduquer les professionnels de la santé, les prestataires de services et les membres de la famille au sujet de ce problème, des efforts ont été déployés pour contrer le problème à sa source en éduquant la personne aînée. La Coalition canadienne sur l'usage des médicaments chez les aîné(e)s (1992) a lancé une campagne dans les médias pour sensibiliser le public relativement aux risques de problèmes de santé attribuables au mauvais usage de médicaments prescrits et de médicaments en vente libre. Parmi d'autres efforts canadiens, mentionnons le projet Seniors and Their Medicines qu'a lancé l'Université Dalhousie pour évaluer la consommation de médicaments, élaborer des programmes d'éducation et des séances d'information, de même que le Medication Awareness Project visant à éduquer les personnes aînées de la région d'Ottawa-Carleton au sujet de la consommation prudente de médicaments (Les aînés à l'oeuvre, 1992).

2.7.2 Outils de dépistage

a) Alcool

La nécessité d'avoir un instrument fiable et rapide pouvant déceler les problèmes attribuables à la consommation d'alcool a mené à la conception du questionnaire CAGE par Ewing en 1984. Validé à partir d'une population plus jeune dans des établissements de soins primaires, cet instrument est l'outil de dépistage le plus utilisé (Adams et coll., 1996; Allen et Landis, 1997; King et coll., 1994). Le CAGE est opportun et facile à administrer, car il comporte seulement quatre questions (Fingerhood, 2000). Deux réponses positives dénotent habituellement l'existence d'un problème.

C    Avez-vous jamais senti que vous deviez diminuer votre consommation d'alcool?

A    Est-ce que des personnes vous ont importuné en vous critiquant au sujet de votre consommation d'alcool?

G    Avez-vous jamais éprouvé du remords ou de la culpabilité au sujet de  votre consommation d'alcool?

E     Avez-vous jamais commencé la journée en buvant (petit verre du matin) pour vous donner de l'aplomb ou pour vous débarrasser de la sensation de gueule de bois?

Pour évaluer la validité de l'instrument CAGE lorsqu'il est appliqué à une population de personnes aînées, des entrevues personnelles auprès de 323 clients âgés de 60 ans et plus ayant reçu un traitement au Medical College de la clinique de médecine ambulatoire de Virginie ont été menées. À l'aide des critères du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux - troisième édition (DSM-III), les chercheurs ont déterminé que 33 % des clients avaient des antécédents de problèmes attribuables à la consommation d'alcool. En comparant les résultats obtenus à l'aide du questionnaire CAGE qui avait été administré également, les chercheurs ont constaté que l'instrument CAGE était plutôt juste pour distinguer les consommateurs d'alcool à problèmes des consommateurs d'alcool sans problèmes et ils ont recommandé son utilisation pour les clients â gés (Buchsbaum et coll., 1992). Certains des avantages qu'ils ont cité à l'appui étaient la brièveté, la convivialité et les questions inoffensives du questionnaire.

D'autres chercheurs ont soulevé des préoccupations par rapport au CAGE, à savoir que le questionnaire CAGE administré seul n'est pas suffisant pour déceler les problèmes attribuables à la consommation d'alcool chez les personnes aînées. Adams et coll. (1996) ont demandé à 5 065 patients (60 ans et plus) de remplir eux-mêmes un questionnaire portant sur la consommation d'alcool, le tabagisme, le régime alimentaire et l'activité physique. Le questionnaire CAGE a également été administré. Celui-ci a fait ressortir que 9 % des hommes et 3 % des femmes avaient des problèmes attribuables à la consommation d'alcool, alors qu'il n'a pas réussi dans une large mesure à déceler les consommateurs excessifs ou occassionnels excessifs d'alcool selon les critères de l'étude. Les chercheurs ont souligné que, étant donné que le questionnaire CAGE est axé sur une auto-déclaration, il faut obtenir des réponses honnêtes aux questions.

Dans la mesure où les personnes aînées sont réticentes à divulguer de tels renseignements, le questionnaire pourrait perdre son utilité par rapport à ce groupe d'âge. Ils ont suggéré que l'intégration de questions de l'instrument CAGE à d'autres questions au sujet de la consommation d'alcool pourrait produire de meilleurs résultats. Fingerhood (2000) a également suggéré cette recommandation, soit d'intégrer les questions de l'instrument CAGE.

Plusieurs autres outils de dépistage sont disponibles pour obtenir des renseignements au sujet des habitudes de consommation d'alcool. Deux des questionnaires les plus couramment utilisés sont l'instrument à 24 items du Test de dépistage d'alcoolo-dépendance du Michigan - version gériatrique (MAST-G) et l'instrument à 10 items du Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT). Ces deux tests ont été validés et sont des prédicteurs relativement fiables des problèmes liés à la consommation de l'alcool. Cependant, ils sont plus longs que le CAGE et prennent plus de temps à administrer. Voilà pourquoi le CAGE est considéré le meilleur outil de dépistage pour les personnes aînées (Fingerhood, 2000). Toutefois, il est suggéré d'accroître la sensibilité de l'instrument en abaissant la note de passage à une seule réponse positive dans le cas des personnes âgées (Adams et coll., 1996).

Lorsque les instruments à auto-déclaration (CAGE, MAST-G et AUDIT) sont utilisés, il faut tenir compte de la disposition du client à se montrer ouvert et honnête au sujet de son comportement. La honte, la culpabilité, le déni et la croyance voulant qu'ils doivent être capables de régler leurs propres problèmes peuvent empêcher les personnes aînées de parler en toute franchise (Blow et Barry, 2000; Dufour et Fuller, 1995).

Consommation modérée d'alcool

Un facteur susceptible de compliquer la question du dépistage exact des problèmes attribuables à la consommation d'alcool est la preuve que la consommation d'alcool en quantités modérées peut être bonne pour la santé. Il semblerait qu'une consommation modérée présente des avantages pour le système cardio-vasculaire (Klatsky et coll., 1990) et réduise les risques de démence et de cancer (Broe et coll., 1998; Orgogozo et coll., 1997). Oslin (2000a) souligne avec prudence que les avantages d'une consommation modérée pourraient se limiter aux personnes ayant raisonnablement consommé de l'alcool dans leur vie; c'est pourquoi la consommation d'alcool auprès des personnes qui s'abstiennent de consommer des boissons alcoolisées ne devraient pas être préconisée.

Graham et Schmidt (1999) ont utilisé des renseignements issus d'entrevues menées auprès de 826 personnes âgées de 65 ans et plus, pour évaluer le rapport entre leur bien-être psycho-social et leur consommation d'alcool. Dans l'ensemble, aucun effet spécifique n'a été trouvé pour préciser la nature du rapport entre les deux variables et ont suggéré que les avantages positifs dont en tirent certains sont probablement contrebalancés par les expériences négatives des autres.

En ce qui a trait aux bienfaits d'une consommation modérée, une étude a été conçue pour évaluer le bien-être des personnes aînées par rapport à leur consommation d'alcool. Huit mille cinq cent soixante-dix-huit adultes âgés de 55 à 97 ans ont été interviewé lors de visites à une clinique de soins primaires. Des répondants ont été classé comme étant soit abstinents, consommateurs d'alcool à faible risque ou consommateurs d'alcool à risque (plus de neuf consommations par semaine pour les femmes et 12 par semaine pour les hommes). Les résultats ont montré que les consommateurs d'alcool à faible risque ont obtenu des notes sensiblement meilleures sur toutes les échelles du fonctionnement physique, mental, affectif et social comparativement aux abstinents et aux consommateurs d'alcool à risque (Blow et coll., 2000). Une consommation modérée d'alcool pourrait être bénéfique pour la santé et le bien-être général. Cependant, il faut interpréter avec prudence ces renseignements, car les perceptions du public et de chacun au sujet de ce qui constitue une consommation modérée différeront.

b) Autres drogues

Les outils de dépistage pour les problèmes attribuables à la consommation d'autres drogues que l'alcool, de même que la dépendance à celles-ci, ont été moins souvent abordés dans la documentation. Pour leur part, Tabisz et coll. (1991) ont élaboré le Manitoba Drug Dependency Screen (MDDS), ayant pour but de dépister les drogues consommées, la dose et la fréquence d'utilisation, l'effet perçu, de même que la nature de la substance, à savoir s'il s'agit d'un médicament prescrit ou non.

Des questions pouvant être posées pour déterminer s'il y a un mauvais usage ou un abus de médicaments ont été proposé par Baron et Carver (1997). Les questions suggérées portent sur le respect des consignes, la consommation de plusieurs médicaments prescrits, le partage des médicaments prescrits, l'obtention de la même prescription de plusieurs médecins ou psychiatres, la consommation de médicaments en vente libre et l'utilisation simultanée d'alcool.

2.7.3 Critères de diagnostic

Les problèmes liés à la consommation d'alcool et d'autres drogues sont dépistés par différents moyens, dont un examen des dossiers, des entrevues cliniques et satisfaction aux critères établis. Les critères établis dans le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM) de l'American Psychiatric Association décrivent en détail les conditions et les comportements menant à un diagnostic d'abus de substances ou de dépendance à celles-ci. Plusieurs chercheurs ont observé que les critères du DSM-IV sont appropriés pour les jeunes et les personnes d'âge moyen, mais qu'ils conviennent moins bien aux adultes plus âgés (Allen et Landis, 1997; Fingerhood, 2000). Fingerhood (2000, p. 987) a proposé une modification des critères telle que présentée dans le tableau 1.

Tableau 1 : Application des critères de diagnostic du DSM-IV pour les adultes plus âgés

Critères	Considérations spéciales pour les adultes plus âgés
Tolérance	Peuvent avoir des problèmes même si les quantités sont faibles à cause d'une sensibilité.
Sevrage	De nombreuse personnes ayant des problèmes attribuables à la consommation d'alcool qui ont débutés à un âge avancé ne développent aucune dépendance.
Consommer de plus grandes quantités ou pendant des périodes plus longues que prévues.	Un déficit cognitif accru peut nuire à l'auto-surveillance.
Chercher sans succès à réduire ou à contrôler la consommation.	Aucun changement.
Passer beaucoup de temps à obtenir et à consommer l'alcool et à se rétablir de ses effets.	Des effets négatifs peuvent être présent avec une consommation relativement faible.
Renoncer à des activités à cause de la consommation.	Peuvent avoir moins d'activités, ce qui rend la détection de problèmes plus difficile.
Continuer la consommation en dépit de problèmes physiques ou psychologiques qui en découlent.	Ne savent pas ou ne comprennent peut-être pas que les problèmes sont liés à la consommation, même après avoir obtenu l'avis du médecin.

En général, les critères applicables à l'usage abusif précisent que les habitudes de consommation doivent conduire à l'incapacité de remplir ses obligations professionnelles ou sociales, ou se dérouler dans des situations physiquement dangereuses, ou aboutir à des problèmes judiciaires. Il est difficile d'appliquer ces critères aux personnes aînées, celles-ci étant probablement à la retraite et ayant possiblement des contacts sociaux limités (Atkinson, 1990; Miller, Belkin et Gold, 1991). Les personnes aînées sont moins susceptibles de conduire et, de ce fait, de connaître les problèmes judiciaires associés à une conduite en état d'ébriété (Fingerhood, 2000; King et coll., 1994). De la même façon, les critères applicables à la dépendance s'attardent à la tolérance (plus grandes quantités nécessaires pour induire le même effet), au sevrage, à la consommation de plus grandes quantités que prévues et au maintien de la consommation même si la personne en question sait que la substance lui cause un problème persistant (American Psychiatric Association, 1994). Les chercheurs soulignent que les personnes aînées peuvent éprouver des problèmes considérables même si les quantités consommées sont faibles et que des problèmes peuvent survenir sans nécessairement résulter de la tolérance et du sevrage (Fingerhood, 2000). En effet, la tolérance aux substances diminue souvent chez les personnes âgées à cause des différences physiologiques du métabolisme. Ainsi, des quantités plus faibles peuvent mener à un état d'intoxication équivalent (Allen et Landis, 1997). En outre, la consommation de substances chez les personnes aînées est plus susceptible de se traduire par des complications médicales ou psychiatriques. Cependant, si la personne aînée ne reconnaît pas que ces complications sont attribuables à la consommation de substances, celles-ci ne constituent pas des critères applicables à la dépendance (Fingerhood, 2000). En résumé, il serait nécessaire de faire preuve d'une plus grande prudence et d'une certaine souplesse dans l'application des critères de diagnostic du DSM-IV aux personnes aînées.