Meilleures pratiques : Traitement et réadaptation des personnes aînées ayant des problèmes attribuables à la consommation d'alcool et d'autres drogues

2. Recension de la documentation (suite)

2.9 Approches thérapeutiques

2.9.1 Groupes d'entraide par les pairs

Les groupes d'entraide par les pairs ne nécessitent pas la présence d'un professionnel aux réunions. La thérapie de groupe est basée sur l'idée voulant que le rétablissement soit favorisé par l'identification aux pairs et par l'apprentissage à partir des expériences des autres. Les groupes peuvent encourager un sentiment d'optimisme et favoriser des relations sociales qui ne sont pas fondées sur l'usage de substances.

De nombreux groupes d'entraide par les pairs sont basés sur l'approche en douze étapes comme celle des Alcooliques Anonymes (AA) et des Narcomanes Anonymes. Les premières étapes exigent d'une personne d'avouer ses problèmes liés à la consommation d'alcool et de rejeter toute idée voulant qu'une personne ayant des problèmes liés à la consommation d'alcool ou de drogues ne puisse jamais les contrôler. L'accoutumance est attribuée aux facteurs biologiques considérés comme étant inaltérables. Comme telle, l'abstinence est le seul indicateur de maintien du rétablissement. Les prochaines étapes font appel à l'aide d'un être ou d'un pouvoir suprême avec la phrase Dieu selon le sens qu'on lui donne. Les autres étapes soulignent l'action, la promotion de l'auto-évaluation et les changements comportementaux.

Le mouvement AA est un service étendu, gratuit et accessible pour la plupart des personnes aînées (Rush et Ogborne, 1992). Des chercheurs se sont préoccupés du fait que la clientèle âgée soit tenue d'avouer être alcoolique. Le mouvement des AA est réputé être un programme efficace (Shipman, 1990), et les témoignages anecdotiques ne manquent pas. Il est difficile, toutefois, de mesurer l'efficacité des AA, car il n'existe aucun moyen de faire le suivi des participants anonymes, et les abandons ne sont pas consignés.

Des programmes mettant l'accent sur la participation de groupe, mais non pas sur un processus de douze étapes ont été élaborés. Par exemple, Rational Recovery (RR) se concentre sur la responsabilité et le contrôle de l'individu par rapport à la consommation plutôt que sur le manque de contrôle que soulignent les AA. Le programme Secular Organizations for Sobriety (SOS) invite les personnes à prendre des décisions rationnelles au sujet de l'usage de substances (Maisto, Galizio et Connors, 1999).

2.9.2 Brèves interventions

Les problèmes attribuables à la consommation d'alcool et d'autres drogues existent à des degrés variables, la majorité étant, cependant, des personnes ayant des problèmes faibles ou modérés attribuables à la consommation d'alcool et d'autres drogues (Zweben et Fleming, 1999). Un traitement complet des problèmes attribuables à la consommation d'alcool et d'autres drogues ne conviendrait donc pas à tous. De brèves interventions ont été mises au point à l'intention des usagers à risque. Chez les clients ne souffrant d'aucune dépendance, les interventions de courte durée cherchent à promouvoir des réductions de la consommation de substances, alors que chez les clients dépendants, elles facilitent l'aiguillage vers les programmes de traitement complets. Dans tous les cas, l'objectif est d'accroître la motivation à changer le comportement. Des habiletés spécifiques ne sont pas développées et les environnements sociaux ne sont pas modifiés (Zweben et Fleming, 1999). La motivation de changer est accrue en amenant le client à se poser des questions sur les avantages et les inconvénients de sa consommation de substances, à surveiller son propre comportement et à l'auto-régler. On suppose que les changements se produiront lorsque les coûts perçus l'emporteront sur les avantages perçus. Les brèves interventions comportent habituellement une évaluation, l'établissement d'objectifs, des techniques de modification du comportement et de la documentation sur l'auto-thérapie. Les interventions commencent par la formulation de questions sur la consommation de substances et l'évaluation des problèmes médicaux, comportementaux ou judiciaires qui peuvent en découler. Des conseils énoncés simplement et clairement sont donnés et font état des préoccupations au sujet de la consommation de substances. Une rétroaction au sujet des effets possibles de cette consommation sur la santé et sur la vie est également donnée. Des objectifs de réduction de la consommation, ou d'abstention, sont fixés. Ces interventions peuvent être appliquées avec efficacité par différents professionnels, dont les travailleurs en abus de substances, les médecins, les infirmiers, les dentistes, les travailleurs sociaux, les psychologues et les conseillers (Zweben et Fleming, 1999).

Les interventions peuvent aller d'une à cinq sessions la durée variant de 10 à 30 minutes. Une approche éducative est utilisée pour aider les personnes aînées à comprendre les raisons sous-jacente à leur consommation d'alcool et d'autres drogues. On montre aux participants comment reconnaître les agents de déclenchement de leurs consommation d'alcool et d'autres drogues et les moyens de réduire ce comportement (Blow et Barry, 2000).

Les études sur l'efficacité des interventions de courte durée par rapport à la consommation d'alcool chez les personnes aînées ont donné des résultats positifs (Blow et Barry, 2000; Fitzgerald et Mulford, 1992; Fleming, Manwell, Barry, Adams et Stauffacher, 1999). Ces méthodes peuvent être particulièrement efficaces chez les consommateurs ayant commencé à consommer à un âge avancé ou dans les cas où la consommation de substances est moins sévère (Schutte et coll., 2001).

Un obstacle à l'efficacité des interventions brèves est l'absence d'auto-efficacité. Si l'individu doute de sa capacité à changer, des interventions de courte durée ne suffiront pas à amorcer le processus de changement (Zweben et Fleming, 1999). Un autre obstacle est le fait que les personnes aînées peuvent avoir de la difficulté à reconnaître leur propre usage à risque de substances. De même, en présence d'une maladie chronique, les médecins peuvent avoir de la difficulté à déterminer le rôle que joue les problèmes attribuables à la consommation d'alcool et d'autres drogues dans la manifestation de cette maladie (Blow et Barry, 2000).

Innovations technologiques

Une option en matière d'interventions brèves comporte le recours à un ordinateur pour faciliter le traitement. Les prestataires de services peuvent utiliser des notes de rappel produites par ordinateur qui se joignent automatiquement au devant du dossier d'un client. La technologie vocale intéractive est une méthode efficace en terme de temps et rentable qui permet aux prestataires de services de recueillir des données par téléphone 24 heures par jour, en plus de dispenser des services aux personnes aînées dont les situations de vie les empêchent de suivre un traitement sur place. Les clients téléphonent à la clinique et répondent verbalement ou soit par l'entremise d'un clavier. Les options du menu comprennent l'éducation sur la santé, les modules d'auto-assistance et l'auto-surveillance (Blow et Barry, 2000).

Une autre innovation comporte une messagerie personnalisée (Blow et Barry, 2000). Un programme informatique produira du matériel éducatif et des exercices pour répondre aux besoins en matière de traitement d'une personne spécifique, en fonction des renseignements consignés sur le dossier de la personne. Les observations médicales, les antécédents de consommation d'alcool, les problèmes de santé, les troubles concomitants, le soutien social et d'autres renseignements pertinents permettent de créer un guide complet pour le traitement. Combiné aux autres services, ce guide habilite la personne en lui fournissant des outils pour contrôler son propre rétablissement (Blow et Barry, 2000).

2.9.3 Approches cognitives et comportementales

Il est difficile d'implanter et de renforcer des approches comportementales strictes de réduction de la consommation d'alcool auprès des personnes aînées, si ces dernières souffrent d'une altération des fonctions cognitives nuisant à leur mémoire (Segal et coll., 1996). Des chercheurs utilisent une approche cognitive qui aide les personnes aînées à examiner les antécédents, les comportements et les conséquences (paradigme A-B-C) relativement aux problèmes attribuables à la consommation d'alcool et d'autres drogues. Ils fournissent également une éducation sur la consommation d'alcool et d'autres drogues, une formation à l'acquisition de techniques de résolution de problèmes et un renforcement social (Dupree, Broskowski et Schonfeld, 1984 comme il est cité dans Segal et coll., 1996).

Les approches cognitives et comportementales reposent sur des principes comportementaux axés sur le changement graduel des comportements par le façonnement et le renforcement. Toutefois, les idées, les croyances et les émotions se retrouvent parmi les comportements pouvant être visés. Le traitement examine parfois la base irrationnelle de ces croyances fondamentales. Le traitement peut ainsi être entrepris en combattant les pensées et les croyances sous-jacentes aux motivations des problèmes attribuables à la consommation d'alcool et d'autres drogues (Bortz et O'Brien, 1997).

Certaines croyances irrationnelles contribuent aux sentiments de désespoir et d'inutilité pour lesquels les personnes aînées ont recours à une auto-médication en faisant un abus de substances. Voici des exemples de ces croyances : 1) elles n'ont aucun contrôle sur leur vie maintenant qu'elles sont âgées; 2) comme elles sont maintenant à la retraite, elles sont des bonnes à rien; 3) si elles dépendent des autres, elles sont des bonnes à rien; 4) elles sont trop vieilles pour se marier ou avoir une libido; 5) la sénilité, la maladie et l'incapacité sont inévitables; 6) l'isolement et la solitude font partie intégrale du processus normal du vieillissement; et 7) elles sont trop vieilles pour changer ou réagir à la thérapie (Norton, 1998).

Rice, Longabaugh, Beattiem et Noel (1993) ont examiné la réaction de clients âgés (50 ans et plus) et de clients plus jeunes (de 18 à 29 ans) à trois différentes formes de traitement, dont l'une était la thérapie cognitive et comportementale. Aucune préférence n'a été découverte chez les clients plus jeunes, mais les clients plus âgés ont mieux réagi à la thérapie cognitive et comportementale qu'à la thérapie axée sur l'amélioration des relations ou sur l'amélioration des relations et des aptitudes professionnelles.

2.9.4 Approches psycho-sociales

Le traitement psycho-social met d'abord l'accent sur les éléments d'importance pour la personne aînée. Au départ, il est possible que cela ne soit pas la consommation d'alcool et d'autres drogues. En améliorant l'auto-efficacité et en bâtissant les réseaux sociaux, la personne finira par être en mesure d'adresser le problème attribuable à la consommation d'alcool et d'autres drogues (Baron et Carver, 1997).

Les problèmes attribuables à la consommation d'alcool et d'autres drogues peuvent ajouter aux problèmes psychologiques. Après une longue dépendance à une substance, la personne aînée peut présenter des habilités d'adaptation faibles, ainsi que des sentiments de frustration et d'infériorité. Une compréhension empathique et une formation relative aux techniques d'adaptation et d'affirmation de soi sont donc offertes à titre de solution. La consommation d'alcool et d'autres drogues à long terme peut être synonyme également d'échecs et de désapprobations de la part de la famille, des employeurs et de la société. Si la personne aînée ne retournera pas au travail, le traitement peut être axé sur le développement d'habiletés et d'intérêts du côté des passe-temps (Baron et Carver, 1997).

Des difficultés sont souvent observées pour ce qui est de rendre compte et d'être responsables à l'égard des autres (Baron et Carver, 1997). Le traitement axé sur cette absence d'interdépendance peut tout d'abord encourager la personne à dépendre d'un conseiller ou d'une personne aidante et étendre le soutien social pour amener le client à s'engager dans des concessions mutuelles. Un counseling individuel peut être requis au départ, mais l'intention est habituellement d'aider la personne aînée à se sentir à l'aise en joignant un groupe et en entretenant un réseau social (Baron et Carver, 1997).

Le programme BRENDA est un modèle de traitement psycho-social qui vise à identifier et à traiter les personnes aînées ayant un problème d'alcoolisme (Kaempf, O'Donnell et Oslin, 1999). En voici les composantes :

B Évaluation bio-psycho-sociale (Biopsychosocial assessment)

R Rapport des résultats de l'évaluation au client (Report assessment findings to patient)

E Utilisation d'une approche empathique (use Empathic approach)

N Identification des besoins du client durant l'évaluation (patient Needs identified during the assessment)

D Conseils directs basés sur les besoins du client (Direct advice based on the patient's needs)

A Évaluation des conseils directs (Assessment of the direct advice)

Le modèle suppose que les prestataires de soins primaires sans connaissances spécialisées au sujet de la consommation d'alcool et d'autres drogues sont souvent le premier recours d'une personne ayant des problèmes attribuables à la consommation d'alcool et d'autres drogues. Ces prestataires de soins primaires peuvent utiliser l'anagramme BRENDA pour se rappeler les composantes du traitement. Une approche empathique est essentielle à toutes les étapes du processus. Les prestataires de soins doivent évaluer l'état de santé physique du client et ses antécédents personnels, déterminer l'existence de problèmes possibles (à l'aide du questionnaire CAGE ou des critères du DSM), établir les besoins du patient, donner des conseils pour modifier les habitudes de consommation d'alcool et assurer un suivi par un contact ultérieur (par téléphone ou une visite au bureau). Kaempf et coll. (1999) ont appliqué ce modèle conjointement à un essai à double insu de naltrexone ou de placebo. Les chercheurs ont découvert que les adultes âgés (âge moyen de 65 ans) étaient plus susceptibles de suivre un traitement que les adultes plus jeunes (âge moyen de 41 ans); ce modèle serait ainsi plus efficace auprès des adultes âgés. Comparativement aux clients âgés recevant le modèle BRENDA et aux clients âgés recevant une psychothérapie de groupe selon l'âge, le taux de participation au traitement était plus élevé avec le modèle BRENDA. Kaempf et coll. (1999) ont estimé que le modèle BRENDA était un ajout important au traitement des problèmes attribuables à la consommation d'alcool chez les personnes aînées.

2.9.5 Services d'approche

Les services d'intervention directe ont été élaborés en réponse à la perception voulant que les problèmes attribuables à la consommation d'alcool et d'autres drogues soient souvent des problèmes cachés. Certaines personnes aînées souffrent de limitations physiques, raison pour laquelle elle leur est difficile de se rendre aux séances de groupe. Les services d'approche peuvent consister à approcher le client dans son propre environnement au lieu de s'attendre à que ce dernier se rende aux prestataires de traitement (Baron et Carver, 1997; Segal et coll., 1996). De même, les contextes historiques et le stigmate social peuvent créer une hésitation chez les personnes aînées à avouer des problèmes attribuables à la consommation d'alcool et d'autres drogues (Shipman, 1990).

Un programme de services d'approche en Colombie-Britannique utilise une approche systémique qui tient compte de la transition vers la thérapie centrée sur le client. L'évaluation et le traitement traditionnels des problèmes attribuables à la consommation d'alcool et d'autres drogues mettent l'accent sur l'individu, sans égard aux facteurs externes qui façonnent le comportement. L'approche systémique prend en ligne de compte le réseau social d'une personne et la façon dont les relations personnelles propres à chacune influencent ses actions. L'accent est mis sur « l'habitation personnelle et le partenariat entre les parties de l'écologie sociale de l'individu » (Todtman et Todtman, 1997, p.406). [Trad.] Le traitement est adapté aux besoins de la personne aînée et peut comprendre une éducation, une consultation familiale et un aiguillage vers un programme approprié. L'évaluation du programme a révélé que les clients et les personnes aidantes ont éprouvé une plus grande auto-efficacité, et que la sévérité et la fréquence des symptômes du problème ont diminué (Todtman et Todtman, 1997).

2.9.6 Approches axées sur la réduction des méfaits

Une approche axée sur la réduction des méfaits se concentre sur les méfaits qui découlent des problèmes de consommation d'alcool et d'autres drogues plutôt que sur l'usage de substances même (Graham, Brett et Baron, 1994). Selon Oslin (2000b), comme même de faibles quantités d'alcool chez les personnes aînées peuvent avoir des effets délétères, toute réduction au titre des habitudes de consommation d'alcool sera probablement bénéfique. De même, une réduction de la consommation de benzodiazépines contribuera à une amélioration de l'état de santé et du fonctionnement de l'individu (Oslin, 2000b). Les approches axées sur la réduction des méfaits peuvent également adresser le mauvais usage de médicaments prescrits en trouvant des façons d'augmenter le respect de ce traitement ou du traitement avec des médicaments en vente libre (Kostyk, Lindblom, Fuchs, Tabisz et Jacyk, 1994).

Les programmes dans le cadre d'une approche axée sur la réduction des méfaits peuvent intéresser les personnes qui n'ont pas connu de succès avec les traitements traditionnels axés sur l'abstinence (Graham et coll., 1994; West et Graham, 1999). Les rechutes sont jugées être des étapes normales du processus et ne signalent pas la fin du traitement. Les programmes de réduction des méfaits toléreront habituellement l'usage continu de substance et peuvent s'appliquer particulièrement dans le traitement des problèmes attribuables à l'usage de médicaments prescrits; par exemple, si une personne souffrant d'une douleur chronique ou sévère devait continuer de prendre une faible dose d'opioïde ou si une personne souffrant de dépression ou d'anxiété devait continuer de prendre une dose de benzodiazépine. Il est possible de diminuer l'abus de médicaments prescrits par une réduction graduelle mais constante de la dose et de la fréquence des substances avec le temps (Kostyk et coll., 1994).

Le counseling individuel dans le cadre d'une approche de réduction des méfaits offre une aide sans tenir compte de la consommation de substances. L'approche est empathique et non axée sur la confrontation, et elle met l'accent sur le mode de vie global plutôt que sur le problème d'usage de substances (Graham et coll., 1994). Dans le cadre de l'approche axée sur la réduction des méfaits, les conseillers et les animateurs de groupe démontrent qu'ils sont disposés à commencer à toute étape où se trouve la personne et à l'aider à progresser vers une réduction du problème d'usage de substances. Une atmosphère non conflictuelle et impartiale est utilisée pour encourager l'apprentissage et la prise de conscience (Royer et coll., 2000). Cela permet également aux clients d'examiner les forces externes motivant le comportement.

De nombreux programmes de réduction des méfaits utilisent la thérapie de groupe. La thérapie de groupe est considérée comme pouvant offrir des sentiments d'appartenance, aider à établir des objectifs de rétablissement et à mettre en pratique de nouveaux comportements, à offrir un forum pour discuter de questions liées à la consommation d'alcool et d'autres drogues et à accroître la participation de personnes qui autrement seraient isolées socialement (Kostyk et coll., 1994; Segal et coll., 1996). Une approche de groupe permet de tenir une discussion générale sur les questions liées aux problèmes attribuables à la consommation d'alcool et d'autres drogues sans viser une personne en particulier. Elle peut également offrir un soutien social qui favorise le maintien du rétablissement (Royer et coll., 2000).

2.9.7 Interventions pharmacologiques

Les personnes aînées ayant un problème lié à la consommation de l'alcool n'ont pas reçu traditionnellement des agents pharmacologiques dans le cadre du processus de traitement (Oslin et Blow, 2000). Le disulfirame est un médicament qui a été utilisé dans le traitement des troubles liés à l'alcool et il a été utilisé également pour traiter des clients plus jeunes ayant une dépendance concurrente à la cocaïne et à l'alcool (Santé Canada, 2000). Même s'il peut se révéler un complément utile au traitement des personnes plus jeunes, le disulfirame n'est pas recommandé pour les personnes aînées à cause des effets indésirables potentiellement graves qui peuvent en découler (Oslin et Blow, 2000; Rigler, 2000).

Le naltrexone est un antagoniste opioïde. Des études menées sur des clients d'âge moyen aux prises avec une dépendance à l'alcool ont conclu que le naltrexone produit peu d'effets secondaires indésirables sur la santé. Ce médicament s'est révélé également efficace pour réduire l'état de besoin face à l'alcool et a aidé à prévenir les rechutes (Oslin et Blow, 2000). Lorsque, dans le cadre d'un essai, le naltrexone a été administré à des anciens combattants âgés de 50 à 70 ans, les répondants ont déclaré des améliorations dans les rechutes menant à une consommation excessive, mais aucune amélioration menant à l'abstinence (Oslin, Liberto, O'Brien, Krois et Norbeck, 1997 comme il est cité dans Oslin et Blow, 2000).

L'acamprosate est un nouvel agent qui fait l'objet d'essais pour le traitement de l'alcoolo-dépendance. Les résultats obtenus avec des populations plus jeunes ont été prometteurs, mais les études sur son efficacité et sa sécurité chez les clients plus âgés n'ont pas été examinées (Oslin et Blow, 2000).