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Traitement et réadaptation des jeunes ayant des problèmes attribuables à la consommation d'alcool et d'autres drogues
Section I : Contexte et description du projet
1. Présentation et organisation du rapport
1.1 Présentation et contexte
Ce projet sur les meilleures pratiques de traitement des jeunes a été lancé par Santé Canada. Il est issu d'un programme de recherche mis sur pied par le Comité fédéral/provincial/territorial sur l'alcool et les autres drogues.
Le projet a été dirigé par un comité de consultation : le Groupe de travail pour le cadre de responsabilisation et d'évaluation et pour le plan de recherche qui relève du Comité fédéral/provincial/territorial sur l'alcool et les autres drogues. Le mandat du groupe de travail est de mettre au point des recommandations pour la création d'un cadre de responsabilisation et d'évaluation du Programme de traitement et réadaptation en matière d'alcoolisme et de toxicomanie (TRAT) ainsi que de surveiller l'élaboration et la réalisation d'études qui stimuleraient l'élaboration de programmes innovateurs de traitement et de réadaptation en matière d'alcoolisme et de toxicomanie en déterminant les meilleures pratiques, en évaluant des modèles de programmes de traitement et de réadaptation, en menant une recherche innovatrice sur les problèmes nouveaux et en diffusant dans tout le pays les données les plus récentes.
Ce projet a été mené simultanément avec un autre projet sur les meilleures pratiques de traitement et de réadaptation des femmes ayant des problèmes attribuables à la consommation d'alcool et d'autres drogues. Ces deux études se fondent sur un travail initial entrepris par Santé Canada pour déterminer les meilleures pratiques de traitement et de réadaptation intitulé : Meilleures pratiques - Alcoolisme et toxicomanie - Traitement et réadaptation (Santé Canada, 1999a).
1.2 Organisation de ce document
Ce rapport est divisé en deux sections principales. La section I comprend une présentation et une mise en contexte du projet, y compris les définitions de l'étude, les paramètres et les limites. La section II énonce les résultats du projet, y compris les résultats des entrevues menées auprès des experts et les conclusions de l'examen de la documentation. Chaque sous-section est classée par sujet (par exemple les obstacles au traitement). Les opinions des experts ainsi que les résumés des études disponibles sont présentées dans le cadre de chaque domaine d'étude.
2. Objectifs et questions du projet
L'objectif global de ce projet est de :
- Diffuser des informations récentes sur les meilleures pratiques en matière de traitement et de réadaptation des jeunes qui ont des problèmes d'alcool ou d'autres drogues partout au Canada.
L'objectif de ce projet est de :
- Définir les meilleures pratiques ainsi que les éléments et les soutiens essentiels, à l'aide de résultats de recherche, en matière de programmes de traitement et de réadaptation destinés aux jeunes.
Plus précisément, le projet aborde les questions suivantes :
- Quels sont les obstacles qui empêchent les jeunes d'obtenir un traitement ou d'avoir accès à celui-ci?
- Dans le cadre des domaines suivants, quelles sont les meilleures pratiques qui donnent les meilleurs résultats en matière de traitement?
- le dépistage des clients, la prise de contact et l'engagement;
- la rétention des clients en traitement;
- la philosophie et les valeurs globales du traitement;
- les méthodes particulières de traitement (questions de nature physique, personnelle ou interpersonnelle);
- la prévention des rechutes;
- la structure du traitement (durée, intensité, organisation);
- l'intégration des services de soutien pertinents.
- Quelle est la manière la plus pertinente, la plus réaliste et la plus efficace de définir le succès du traitement pour les jeunes?
- Quelles sont les caractéristiques d'un programme de traitement idéal pour les jeunes?
3. Sources d'information
Les responsables de ce projet se sont servis de deux sources principales d'information pour déterminer les meilleures pratiques de traitement des jeunes; elles sont décrites en détail ci-dessous. Il s'agit :
- d'entrevues détaillées avec des experts qui oeuvrent dans le domaine du traitement des jeunes ou dans des domaines connexes;
- d'un examen ciblé de la documentation récente décrivant les éléments de traitement qui ont le plus de chances d'entraîner des résultats positifs.
3.1 Entrevues auprès d'experts
3.1.1 Choix et caractéristiques des experts
Nous avons établi une première liste d'experts à partir des recommandations émises par le groupe de travail fédéral/provincial/territorial responsable du projet. Les experts ont été recommandés en fonction de leurs connaissances d'une vaste gamme d'approches pour le traitement des jeunes ainsi que de leur expertise à découvrir des moyens de traitement idéaux. Les experts comprenaient les personnes suivantes :
- des thérapeutes travaillant directement avec des jeunes en traitement;
- des administrateurs et du personnel oeuvrant dans le domaine du traitement des jeunes;
- des gestionnaires de programmes et de politiques des gouvernements fédéral, provinciaux et territoriaux.
Trente-trois experts ont participé à l'étude sur les meilleures pratiques. Dans plusieurs cas, les commentaires et les recommandations ont été regroupés, ce qui, en fin de compte, a donné lieu à 28 « réponses ». La plupart des provinces et des territoires (à l'exception de l'Île-du-Prince-Édouard et du Yukon1) étaient représentés.
Les divers types de traitement étaient représentés de manière équilibrée par les groupes d'experts. Bien que le mandat des programmes soit souvent assez vaste (les programmes résidentiels fournissent généralement des services de suivi ou de dépistage), tous les types de traitement fondamentaux ont été représentés.
3.1.2 Entrevues avec les experts : méthodologie
Nous avons effectué l'entrevue des experts par téléphone à l'aide d'un questionnaire détaillé composé de questions qualitatives. Ils ont dû désigner et décrire les éléments suivants :
- les besoins des jeunes et les obstacles qui les empêchent d'obtenir du traitement.
- les meilleures pratiques, les approches et les procédés principaux dans chacun des domaines fondamentaux suivants :
- les services de dépistage des clients, la prise de contact et l'engagement;
- la rétention des clients en traitement;
- les valeurs et la philosophie du traitement;
- les méthodes de traitement (pour les questions de nature physique, mentale ou interpersonnelle ainsi que les questions de santé);
- la prévention des rechutes;
- la structure du traitement (durée, intensité, organisation);
- l'intégration des services de soutien supplémentaires;
- la manière la plus pertinente, réaliste et efficace de déterminer la réussite des jeunes en traitement;
- les caractéristiques d'un programme de traitement idéal pour les jeunes
Nous avons laissé aux répondants le temps d'approfondir chacune des questions en fonction de leurs connaissances, de leurs compétences et de leur expérience. Tous les répondants n'ont pas répondu à toutes les questions. Dans certains cas, les experts ont fait valoir qu'ils préféraient une entrevue de groupe. Dans l'un des cas, le spécialiste a choisi de remplir le guide qui traitait de l'entrevue plutôt que de passer l'entrevue téléphonique. Des citations des experts sont abondamment utilisées dans l'ensemble de ce document pour illustrer les principales questions et pour développer certains sujets fondamentaux. Pour les citations, nous avons respecté les termes et les formulations utilisées par les experts.
3.1.3 Durée et procédure de l'entrevue
Nous avons d'abord communiqué par téléphone avec les répondants éventuels. Une télécopie leur a ensuite été envoyée pour leur expliquer de façon plus détaillée le contexte, l'objectif et le contenu de l'entrevue. Les entrevues duraient entre 45 minutes et deux heures, soit en moyenne une heure et quart environ. Après chaque entrevue, nous avons transmis nos remerciements à tous les participants par télécopie.
3.2 Examen de la documentation
3.2.1 Paramètres de l'examen de la documentation
Nous avons effectué un examen ciblé de la documentation dans le but d'obtenir une perspective scientifique pour les sujets précis définis ci-dessus (nous avons tenté de mettre l'accent sur la documentation postérieure à 1990). L'examen de la documentation était fondé sur des sources qui résumaient les résultats des recherches et des évaluations dans le but de déterminer les meilleures pratiques. Il s'agissait, notamment :
- d'études portant sur les données de recherches relatives aux résultats des traitements destinés aux jeunes;
- d'études comparatives de programmes utilisant différentes approches ou méthodes;
- de données portant sur l'évaluation de programmes.
Nous nous sommes surtout inspirés d'un document intitulé The Nature and Treatment of Adolescent Substance Abuse (Spooner, Howard et Mattick, 1996) publié par le National Drug and Alcohol Research Centre de l'université de South Wales. Ce document comprend des examens de la documentation et des analyses détaillés classés par domaine de recherche (causes et conséquences de l'alcoolisme et de la toxicomanie, recherches sur les résultats des traitements et maintien des clients en traitement) ainsi que des résultats des consultations effectuées auprès de thérapeutes et de patients.
Nous sommes conscients que certains des documents portant sur les résultats des traitements pour la consommation abusive d'alcool et autres drogues sont caractérisés par divers problèmes méthodologiques, notamment une conception inadéquate, le fait que les sujets ne soient pas répartis de manière aléatoire, l'absence de groupes de contrôle composées de personnes qui ne sont pas en traitement et le peu de données de base sur les patients et l'alcoolisme et la toxicomanie (Eliany et Rush, 1992). Lorsque nous avons constaté des problèmes méthodologiques de ce genre, nous en avons fait part; cependant, nous n'avons pas été en mesure de critiquer la fiabilité ou la validité des sources utilisées.
3.2.2 Premières sources de documentation
Pour produire la bibliographie initiale de notre examen de la documentation, nous nous sommes servis de diverses ressources, nous avons notamment effectué de vastes recherches bibliographiques ainsi que des recherches bibliographiques ciblées à l'aide des sources suivantes :
- Centre national de documentation sur l'alcoolisme et les toxicomanies : recherche bibliographique ciblée sur le traitement des jeunes qui ont des problèmes d'alcool ou autres drogues (Canada);
- National Institute on Drug Abuse : bibliographie annotée par sujets, résumé des recherches du NIDA (bibliographie);
- Fondation de la recherche sur la toxicomanie - Les problèmes d'alcool et de drogues chez les adolescents et bibliographie ciblée;
- Recherche dans les résumés de Prevline : Centre national d'information sur l'alcool et les autres drogues;
- Recherche au sein du NEDTAC (le National Evaluation Data and Technical Assistance Centre qui est financé par le Centre for Substance Abuse Treatment);
- Recherche par mots clés (service d'accès à la documentation);
- Recherche dans la base de données de la bibliothèque du Lindsmith Centre;
- Diverses études génériques menées par Santé Canada et par la Division de la Stratégie canadienne antidrogue.
4. Paramètres de l'étude et définitions
4.1 Point de mire sur les jeunes et les groupes spéciaux
Le projet porte sur les obstacles qui nuisent au traitement et aux meilleures pratiques en matière de traitement des problèmes d'alcoolisme et de toxicomanie chez les jeunes âgés de 12 à 21 ans. Cette tranche d'âge correspond généralement aux critères d'admission utilisés par les répondants dans le cadre de leurs programmes et à ceux que l'on retrouve dans la documentation sur le traitement des jeunes.
Bien que le projet porte sur la découverte des obstacles et des résultats liés à la jeunesse en général, le rapport traite également des meilleures pratiques relatives à certains groupes qui ont des besoins spéciaux, notamment :
- les jeunes autochtones,
- les jeunes de minorités ethnoculturelles;
- les jeunes qui utilisent des drogues injectables ou qui sont atteints du VIH/sida;
- les jeunes qui ont des problèmes concomitants d'alcoolisme et de toxicomanie et de santé mentale;
- les jeunes ayant des démêlés avec le système judiciaire;
- les jeunes marginaux, isolés ou sans-abri.
À l'exception des réponses sur les obstacles (où les experts ont émis des commentaires précis liés aux sous-groupes), les commentaires des experts portaient généralement sur tous les types de patients. Lorsque des meilleures pratiques précises s'adressent à des groupes spéciaux, nous l'avons noté dans le corps du texte.
4.2 Définitions : Traitement et meilleures pratiques
4.2.1 Traitement
Dans le cadre de ce rapport, le mot traitement est défini de la manière suivante : « un ensemble organisé d'approches et de stratégies qui aident les patients à réduire ou à éliminer des comportements problématiques en matière de consommation d'alcool ou autres drogues et qui stimulent un comportement personnel et interpersonnel sain ». Bien que le terme « traitement pour la consommation d'alcool et autres drogues » corresponde à une seule entité, il s'agit en fait d'un réseau de services complexe et variable.
Au Canada, conformément à la Stratégie canadienne antidrogue (Santé Canada), les services de traitement et de réadaptation comprennent les léments suivants :
services de désintoxication, dépistage et intervention précoce, valuation et aiguillage, consultation de base et prise en charge, intervention thérapeutique, suivi médical. Le traitement est offert sur place, à l'extérieur ou à titre de traitement d'un jour, y compris des soins résidentiels de courte ou de longue durée. (Santé Canada, 1998 : 9)
4.2.2 Définition et portée des meilleures pratiques
La définition des meilleures pratiques, du point de vue de la prestation de programmes dans le domaine de la santé, a été abordée de manière plus ou moins rigoureuse.
Dans le domaine de la santé, la mise en application du principe de « meilleures pratiques » varie de la publication pure et simple de pratiques particulières sous la rubrique intitulée « meilleures »,. . . au dépistage systématique de ce qui pourrait constituer une pratique exemplaire dans le cadre d'un problème de santé ou d'un domaine de pratique particulier, . . . à une enquête scientifique rigoureuse visant à découvrir les éléments de preuve liés à des pratiques particulières. (Varcoe, 1998 : 4)
Dans ce projet, les meilleures pratiques sont définies comme « des approches et des éléments de traitement qui semblent engendrer les meilleurs résultats pour les jeunes et qui font l'objet d'un consensus parmi les experts. »
Dans ce projet, les meilleures pratiques sont fondées sur l'expérience, le raisonnement et le point de vue des experts. L'examen de la documentation permet en outre de donner plus de poids aux opinions et aux conclusions des experts.
4.3 Définition de consensus
Les experts ont mentionné toute une gamme de meilleures pratiques en réponse à chacune des questions de l'étude. Cependant, seules les réponses qui faisaient l'objet d'un consensus ont été intégrées à ce rapport. Pour que l'on considère qu'une réponse fait l'objet d'un consensus, il faut qu'au moins quatre experts soient d'accord à ce sujet. Un niveau de consensus élevé est indiqué dans le texte. Nous avons également mentionné certaines opinions et certaines recommandations moins unanimes portant sur des sujets précis lorsqu'elles servaient à illustrer ou à développer un thème général.
Comme le questionnaire se composait de questions ouvertes et que les questions ne visaient pas à parvenir à un consensus, nous n'avons pas indiqué le nombre d'experts (N) ayant répondu à chacune des questions.
5. Limites du projet
5.1 Portée de l'examen de la documentation
L'examen de la documentation nous fournit une perspective supplémentaire sur les domaines de recherche définis dans cette étude (section 2.0). Il ne s'agit pas d'un aperçu détaillé des types de consommation d'alcool ou autres drogues chez les jeunes, de leurs caractéristiques, des besoins en matière de traitement ou de l'expérience thérapeutique. Bien que l'étude fournisse certaines informations générales (par exemple sur les variables associées aux problèmes d'alcool et autres drogues chez les jeunes), ces informations sont uniquement fournies à titre de contexte pour ce rapport.
L'examen de la documentation a révélé de nombreuses lacunes dans la documentation, notamment en ce qui à trait aux obstacles qui empêchent les jeunes de participer à un traitement. Nous avons également constaté l'absence de recherches fondées sur des données empiriques liant des approches et des méthodes de traitement à leurs résultats et à leur influence. Dans le cadre de ces domaines de recherche, les experts constituaient notre source d'information primaire. Nous avons aussi constaté l'absence de documentation sur les besoins et les expériences en matière de traitement de groupes précis comme les minorités ethnoculturelles ou les jeunes autochtones.
5.2 Sujets et groupes ayant des besoins spéciaux dont on ne traite pas dans ce rapport
Plusieurs groupes spéciaux (par exemple les jeunes gais et lesbiennes ainsi que les jeunes avec des besoins spéciaux) ne faisaient pas partie du mandat initial de ce projet et leur situation n'est pas abordée de manière détaillée. Plusieurs répondants ont mentionné les obstacles et les besoins spéciaux du traitement des jeunes gais et lesbiennes.
Deux autres domaines se rapportant au traitement des jeunes n'ont pas été mentionnés par les répondants et ne sont rarement abordés dans la documentation.
- Les besoins particuliers et les approches efficaces lorsqu'il s'agit de traiter des adolescents et des adolescentes souffrant d'alcoolisme et de toxicomanie. Le traitement fourni aux jeunes est toujours évalué de manière unidimensionnelle, bien qu'il soit évident que les adolescents et les adolescentes passent par un développement différent et n'ont pas les mêmes besoins. Le traitement réservé aux adultes varie en fonction du sexe (par exemple, les femmes réagissent davantage à un modèle de traitement relationnel), mais ces différences n'ont pas été étudiées du point de vue des jeunes femmes. Spooner et coll. (1996) ont noté que les premières études portant sur le sujet semblaient indiquer que la consommation d'alcool et autres drogues chez les adolescents et les adolescentes était semblable, mais que les femmes sont davantage motivées et influencées par les relations interpersonnelles et le soutien que ne le sont les hommes.
- Différences des groupes d'âge. La documentation et les experts ne font pas de distinction entre les jeunes qui sont au début de l'adolescence (11 à 14 ans) et ceux qui sont à la fin de celle-ci (15 ans ou +), bien qu'il y ait visiblement des différences cognitives et d'autres différences développementales qui pourraient avoir une influence sur le traitement dans ces groupes d'âge. Là encore, on ne dispose pas d'assez de documentation sur l'influence de l'âge.
1 Dans certaines régions, il n'a pas été possible d'établir des contacts avec des répondants.
