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Évaluation économique de la proposition réglementaire de Santé Canada visant à réduire les risques d'incendie posés par la cigarette
Valeurs du coût des soins de santé
Annexe D
On trouvera dans cette annexe le calcul du coût des soins de santé (CSS) ayant servi à évaluer les avantages d'une réduction des blessures causées par les incendies attribuables à la cigarette. Les valeurs sont fondées sur des données obtenues par Miller et al., dans une étude de 1993 sur les coûts sociaux des incendies déclenchés par la cigarette aux États-Unis100.
L'annexe expose des contraintes que représentent ces données et l'approche du CSS en général et il examine les questions qui pourraient être soulevées quant à l'applicabilité des données américaines à un contexte canadien.
Blessures subies par les pompiers
L'analyse des avantages se fonde sur un CSS estimé à 1 679 $ (dollars canadiens de 2002) pour évaluer la réduction, chez les pompiers, du nombre de blessures n'entraînant pas la mort. Cette valeur est tirée directement de Miller et al101. Les auteurs ne donnent pas d'explication détaillée de la façon dont a été calculée cette valeur, laquelle est de beaucoup inférieure au coût du traitement estimé dans le cas des blessures graves subies par des civils, ni ne donnent des estimations détaillées du coût du traitement des pompiers qui ont subi des blessures de divers degrés de gravité. Toutefois, les pompiers sont moins susceptibles que les civils de subir des brûlures graves ou d'autres blessures lors d'un incendie, parce qu'ils sont vigilants, bien protégés et bien entraînés.
Blessures subies par les civils
L'analyse des avantages de la réduction des blessures n'entraînant pas la mort chez les civils est fondée sur une évaluation beaucoup plus détaillée du coût du traitement. Les valeurs employées varient selon la gravité de la blessure et, dans certains cas, selon sa nature. La façon dont ces valeurs sont calculées est décrite ci-après.
Blessures graves nécessitant l'hospitalisation
Miller et al. fournissent des données sur le coût du traitement de trois catégories de blessures n'entraînant pas la mort, mais nécessitant l'hospitalisation : brûlures, y compris les brûlures associées à l'anoxie; l'anoxie; et les autres blessures causées par des incendies attribuables à la cigarette. Ces coûts comprennent les frais acquittés après l'admission dans des hôpitaux et maisons de soins infirmiers. De plus, Miller et al. fournissent une estimation du coût général du traitement initial en salle d'urgence. L'analyse ajoute ce montant aux valeurs post-admission correspondant à chaque type de blessure pour obtenir les valeurs appliquées au calcul des avantages d'une réduction des blessures graves nécessitent l'hospitalisation. Le tableau D-1 donne d'autres précisions sur le calcul de ces valeurs.
| Élément du coût | Anoxie | Brûlures | Autres blessures |
|---|---|---|---|
| Salle d'urgencea | $459 | $459 | $459 |
| Hospitalisation | $7,318 b | $78,279 c | $21,504 d |
| Total | $7,777 | $78,738 | $21,963 |
a Miller et al. (1993) : 299 (en dollars américains de 1992). Exclut les soins de suivi.
b Miller et al. (1993) : 4 764 (en dollars américains de 1992).
c Miller et al. (1993) : 50 963 (en dollars américains de 1992).
d Miller et al. (1993) : 14 000 (en dollars américains de 1992).
Blessures graves ne nécessitant pas l'hospitalisation
L'analyse des avantages se fonde sur deux estimations du coût du traitement des blessures graves des civils ne nécessitant pas l'hospitalisation. La valeur attribuée aux brûlures et à l'anoxie, 1 072 $ par cas (dollars canadiens de 2002), est basée sur le coût moyen estimé par Miller et al. du traitement des brûlures en salle d'urgence, y compris le coût des soins de suivi102. Miller et al. appliquent cette valeur aux cas d'anoxie aussi bien qu'aux cas de brûlures; l'analyse des avantages offerts par la norme sur le potentiel d'allumage de la cigarette est fondée sur cette même approche. Toutefois, Miller et al. n'estiment pas le coût du traitement en salle d'urgence et des soins de suivi requis pour les autres types de blessures. Ils font plutôt une estimation générale du coût des « autres traitements », laquelle correspond à 791 $ (dollars canadiens de 2002)103. L'analyse se fonde sur ce chiffre pour estimer les avantages de réduire les « autres blessures » qui ne nécessitent pas l'hospitalisation.
Blessures mineures
Pour estimer les avantages de réduire les blessures mineures associées aux incendies déclenchés par la cigarette, y compris les brûlures, l'anoxie et autres blessures, l'analyse utilise une valeur uniforme de 151 $ par cas (dollars canadiens de 2002). Cette valeur est fondée sur le coût moyen du traitement des blessures causées par un incendie estimé par Miller et al. soignées dans le cabinet d'un médecin (c'est-à-dire les blessures qui ne nécessitent pas l'hospitalisation ou un traitement en salle d'urgence)104.
Contraintes de l'approche du coût des soins de santé (CSS)
Le coût des soins de santé établi à l'égard des brûlures, de l'anoxie et d'autres blessures sous-estime probablement la volonté d'un individu de payer pour éviter ces blessures. Comme le signale le chapitre 5, la méthode du CSS ne tient pas compte des dépenses engagées à titre préventif (détecteurs de fumée ou extincteurs d'incendie), de la perte de productivité ou de la volonté de payer pour éviter la douleur et la souffrance. Le fait d'exclure de l'analyse les dépenses engagées à titre préventif n'aura probablement pas une forte incidence sur l'évaluation finale des avantages, parce que les détecteurs de fumée et les extincteurs coûtent peu comparativement aux traitements médicaux. Les pertes de productivité peuvent toutefois être importantes dans le cas des blessures causées par un incendie, et la volonté de payer pour éviter la douleur et la souffrance occasionnée par ces blessures pourraient être assez grandes.
À titre indicatif des pertes de productivité découlant des blessures causées par l'incendie, Miller et al. estiment que la durée moyenne d'un séjour à l'hôpital pour traiter les blessures varie de 9,7 à 34 jours (selon la source des données)105. Pour les brûlés nécessitant des soins additionnels à long terme, le séjour moyen en maison de soins infirmiers est d'environ deux ans106. Pindus et al. (1993) ont interrogé neuf brûlés et découvert qu'ils avaient d'abord été hospitalisés de deux semaines à neuf mois. De plus, la plupart avaient été hospitalisés une autre fois pour subir des chirurgies reconstructrices107. Même les brûlés qui n'avaient pas été traités à l'hôpital (brûlures moins graves) avaient dû se rendre plus d'une fois chez le médecin, et nombre d'entre eux avaient dû se soumettre à une physiothérapie après la guérison de leurs blessures. Pendant qu'ils recevaient des traitements médicaux, ces individus ne travaillaient pas. Dans certains cas, la déficience physique empêche les victimes de brûlures de retrouver des niveaux antérieurs de productivité. Miller et al. estiment que 15 % des brûlés hospitalisés et 1 % des brûlés traités uniquement en salle d'urgence éprouvent une baisse de leur capacité de se livrer à des activités lucratives par suite de leurs blessures. Les conjoints ou d'autres membres de la famille qui sont forcés de prendre un congé ou de quitter leur travail pour prendre soin du blessé contribuent aussi à une perte de productivité108.
La volonté d'un individu de payer pour éviter la douleur et la souffrance associées à une maladie ou à une blessure donnée varie en fonction de la gravité de ses symptômes. Les entrevues avec des brûlés qu'ont menées Pindus et al. révèlent que la douleur et la souffrance sont considérables chez les brûlés. De nombreux répondants ont signalé que la douleur intense a été le souvenir le plus marquant de leur séjour à l'hôpital109. De plus, plusieurs répondants ont dit qu'ils avaient dû faire appel à des services de counselling pour supporter leur défigurement et six répondants ont dit avoir subi des pertes permanentes de leurs capacités fonctionnelles par suite de leurs brûlures110. Une étude comparant le total des indemnisations d'assurance responsabilité de produits - y compris les dommages-intérêts accordés pour douleurs et blessures - à la partie des indemnisations strictement fondée sur le préjudice financier a révélé que c'était dans le cas de brûlures que le ratio était le plus élevé entre le total des indemnisations et les indemnisations pour préjudice financier111. Par conséquent, en excluant de l'analyse le facteur de la douleur et de la souffrance, on introduirait une erreur systématique par défaut dans le calcul des avantages d'une réduction des blessures causées par l'incendie112.
Un certain nombre d'études ont examiné la relation entre la volonté d'un individu de payer pour éviter une maladie donnée et le coût du traitement médical de la maladie. En règle générale, ces études ont fait ressortir que la volonté de payer pour éviter une maladie est plus grande que le coût du traitement. Par exemple, Stieb et al. (2002) ont découvert que la volonté de payer pour éviter une maladie cardiorespiratoire, telle qu'estimée par l'analyse du « coût total » de ces maladies, est en moyenne de 1,3 à 1,9 fois le coût du traitement113. Les rapports que ces études mettent en lumière servent de point de départ pour ajuster les valeurs du CSS de manière à mieux évaluer la volonté de payer pour éviter la maladie. La plupart de ces études visent toutefois les maladies dont les caractéristiques sont très différentes des maladies associées aux blessures causées par les incendies attribuables à la cigarette et aucune n'a porté sur le rapport entre la volonté de payer pour éviter des blessures causées par l'incendie et le coût du traitement de ces blessures. Étant donné l'intensité de la douleur et de la souffrance occasionnées par les brûlures, on n'obtiendrait qu'une approximation médiocre de la volonté de payer pour éviter ces blessures si l'on appliquait un rapport généralisé de la volonté de payer à des valeurs du CSS. C'est pourquoi l'analyse ne fait pas cet ajustement.
Contraintes posées par les données sur le coût des soins de santé
Outre les contraintes inhérentes à l'approche du CSS, les estimations du coût du traitement fournies par Miller et al. peuvent ne pas tenir compte du coût total du traitement des blessures causées par un incendie attribuable à la cigarette et elles sont fondées sur des données recueillies aux États-Unis et non au Canada. Les effets de ces contraintes sur les résultats de l'analyse sont exposés ci-après.
Exclusion éventuelle du coût des soins de santé à long terme
Une contrainte possible des estimations du coût du traitement obtenues par Miller et al. réside dans le fait qu'elles sont susceptibles d'exclure certains coûts médicaux directs. En particulier, Pindus et al. font remarquer que certaines victimes de brûlures nécessitent de multiples interventions chirurgicales reconstructrices et que, dans certains cas, ces interventions ont lieu longtemps après que la blessure est survenue (dans un cas, la chirurgie a eu lieu 25 ans plus tard). On ne sait trop si l'analyse de Miller et al. prend en considération ces coûts à long terme, mais Pindus et al. concluent que leurs études de cas appuient l'assertion que le coût des brûlures est sous-estimé114. En admettant qu'il en est ainsi, on risquerait, en se fondant sur les valeurs de Miller et al., de sous-estimer le coût du traitement des personnes blessées dans des incendies déclenchés par la cigarette et ainsi de sous-estimer les avantages d'une réduction des blessures de ce type.
Comparaison du coût des soins de santé au Canada et aux États-Unis
Les économistes ont établi qu'il est problématique de comparer le coût des soins de santé entre un pays et un autre, parce que les calculs du coût et les conventions institutionnelles diffèrent115. Les différences de coût des soins de santé entre le Canada et les É.-U. ne sont pas uniquement attribuables à la variation des taux de change. L'exposé qui suit traite des principales différences entre le système de santé canadien et le système américain et décrit comment ces différences sont susceptibles de se répercuter sur le coût du traitement dans les deux pays. Il examine ensuite l'effet de ces différences sur les évaluations des avantages établies à partir des données américaines de 1993 sur le coût des blessures.
Ce sont les compagnies d'assurance privées qui financent la majorité des services de santé aux États-Unis. Offerte la plupart du temps par l'intermédiaire des employeurs, la protection n'est pas universelle, et quelque 15 % d'Américains ne sont pas assurés116. En revanche, le système canadien est universel, administré par les provinces et financé au moyen des impôts sur le revenu. Chaque année, les gouvernements provinciaux négocient avec les hôpitaux des budgets annuels en se fondant sur les budgets antérieurs, la performance clinique, les changements projetés au plan des services et les changements projetés au plan du coût des intrants; les hôpitaux obtiennent ensuite des paiements forfaitaires en fonction de ces budgets117. Bien que l'assurance et le financement soient publics au Canada, les dispensateurs de soins de santé sont des établissements privés sans but lucratif.
De nombreuses études font ressortir qu'au Canada les soins hospitaliers coûtent environ 40 % de moins par patient qu'aux États-Unis118. Cette différence est en partie attribuable aux honoraires canadiens relativement plus faibles119. La grande prolifération de la technologie aux États-Unis occasionne aussi des coûts plus élevés120. Toutefois, la principale raison pour laquelle le système canadien est moins coûteux réside dans le fait que les dispensateurs sont remboursés par une source unique : le gouvernement. Cela réduit beaucoup les coûts administratifs. Les dispensateurs canadiens de soins de santé n'ont donc pas à déterminer la protection dont bénéficie un patient ni à dresser des factures détaillées à l'intention des assureurs privés, et les dépenses n'ont pas à être imputées aux bénéficiaires des soins121.
Ces considérations donnent à penser que les valeurs du coût du traitement obtenues par Miller et al., qui reflètent les coûts des soins de santé aux États-Unis, pourraient surestimer le coût du traitement des blessures causées par les incendies au Canada. L'ampleur potentielle d'une telle erreur systématique serait toutefois compensée par l'exclusion de certains coûts des valeurs obtenues par Miller et al. Comme nous l'avons dit, les dépenses administratives représentent une part importante de la différence entre le coût des soins de santé canadiens et américains. Les valeurs obtenues par Miller et al. ne tiennent pas compte de ces dépenses administratives, mais uniquement du coût direct des soins dispensés aux patients. En conséquence, le risque qu'une erreur systématique survienne par suite de la conversion des valeurs américaines en valeurs canadiennes est très réduit.
100 D. Ray, W. Zamula, T. Miller, P. Brigham, M. Cohen, J. Douglass, M. Galbraith, D. Lestina, V. Nelkin, N. Pindus, and P. Smith-Regojo, 1993, Societal Costs of Cigarette Fires, Report 6, U.S. Consumer Product Safety Commission. L'annexe A de ce document, « Estimating the Costs to Society of Cigarette Fire Injuries: Final Report », présente les données sur le coût des soins de santé.
101 Milleret al. (1993) estiment que le coût du traitement des blessures n'entraînant pas la mort chez les pompiers se situe en moyenne à 1 093 $ (dollars américains de 1992). Cette valeur est convertie en dollars canadiens à l'aide de l'indice de la PPA et ajustée pour tenir compte de l'inflation en dollars de 2002 à l'aide de l'indice du coût des soins médicaux (MCI - Medical Cost Index). L'analyse procède de la même façon pour convertir d'autres valeurs tirées du document de référence en dollars canadiens de 2002
102 Milleret al. (1993), coût moyen estimé à 698 $ US de 1992.
103 Milleret al. (1993), coût moyen estimé à 515 $ US de 1992.
104 Milleret al. (1993), coût moyen estimé à 98 $ US de 1992.
105 Milleret al. (1993), pp. A-11 à A-12.
106 Milleret al. (1993), p. A-14.
107 Pindus, N., V. Nelkin, and T. Miller, 1993, « Experiences of Burn Survivors: Case Studies », annexe B dans D. Ray, W. Zamula, T. Miller, P. Brigham, M. Cohen, J. Douglass, M. Galbraith, D. Lestina, V. Nelkin, N. Pindus, and P. Smith-Regojo, 1993, Societal Costs of Cigarette Fires, Report 6, U.S. Consumer Product Safety Commission.
108 Pindus et al. (1993), pp. B-11, B-18, B-21, B-26, B-38, et B-43.
109 Pindus et al. (1993), p. B-4.
110 Pindus et al. (1993), p. B-4.
111 W. K. Viscusi, 1988, « Pain and suffering in product liability cases: systematic compensation or capricious awards? », International Review of Law and Economics 8: 203-220.
112 Cette conclusion est appuyée par une revue de la U.S. Environmental Protection Agency (2000) des É.-U. de multiples études comparant la volonté de payer pour éviter une maladie au coût du traitement de la maladie. Cette revue a fait ressortir que la volonté de payer pour éviter une maladie augmente par rapport au coût du traitement à mesure que croit le degré de douleur, de souffrance et de gravité. U.S. Environmental Protection Agency, 2000, Appendix B, Handbook for Non-Cancer Health Effects Valuation, préparé par le Social Sciences Discussion Group de concert avec Industrial Economics, Incorporated.
113 Dans ce cas, le « coût total » est défini comme la valeur que représentent collectivement le fait d'éviter les dépenses, la douleur et la souffrance, le coût du traitement et la perte de productivité. D avid M. Stieb et al., 2002, « Economic evaluation of the benefits of reducing acute cardiorespiratory morbidity associated with air pollution », Environmental Health: A Global Access Science Source.
114 Pindus et al. (1993), p. B-5.
115 Aaron, H.J., 2003, « The costs of health care administration in the United States and Canada - questionable answers to a questionable question », New England Journal of Medicine 349(8): 801.
116 Weil, T.P., 1995, « How do Canadian hospitals do it? », Hospital Topics 73(1): 10.
117 Woolhandler, S., T. Campbell, D.U. Himmelstein, « Costs of health care administration in the United States and Canada », New England Journal of Medicine 349(8): 773.
118 Hurley, D., 1993, « Comparing costs north of the border: Canadians spend more time in hospital, but U.S. costs are higher », Medical World News 34(4): 62; Weil, T.P., 1995, « How do Canadian hospitals do it? », Hospital Topics73(1): 11.
119 Woolhandler, et al., p. 774.
120 Par exemple, on compte environ 11,2 appareils d'imagerie par résonance magnétique (IRM) pour un million d'Américains et 1,1 appareil pour un million de Canadiens.
