Division de la Santé et l'Inforoute, Santé Canada
Mars 2004

Table des matières

• Introduction
• 1.0 Description du projet
• 2.0 Réalisations
  • 2.1 Commande, réception et installation des équipements et des lignes et suivi du fonctionnement
  • 2.2 Formation
  • 2.3 Prestations aux quatre points de service
    • 2.3.1 Communauté autochtone de Winneway
    • 2.3.2 Pavillon Duhamel
    • 2.3.3 Points de service de Rémigny et Belleterre
  • 2.4 Suivi avec les ordres professionnels
  • 2.5 Recherche Action
  • 2.6 Documentation et matériel généré
• 3.0 Répercussions principales
  • 3.1 Répercussions sur les ressources humaines
  • 3.2 Vie privée et protection des renseignements personnels
  • 3.3 Leçons apprises
• 4.0 L'avenir
  • 4.1 Aspects financiers
  • 4.2 Déploiement des services
  • 4.3 Conditions critiques
  • 4.4 Rayonnement et soutien aux autres projets
• 5.0 Communications

Liste d'annexes :

• Annexe 1
• Annexe 2

Introduction

Depuis le début des activités, il ne se passe pas un mois sans qu'un des intervenants du projet ne reçoive une demande d'information sur l'évolution des opérations. C'est dire combien ce petit projet dans une région éloignée du Québec a eu des échos au Québec même, dans le reste du Canada et même en Europe et en Afrique. Malgré ces bonnes références, nous considérons que nous sommes encore loin du résultat final mais nous bataillons ferme pour y arriver et nous continuerons bien après que le projet sera officiellement terminé. Nous avons cru à ce projet même dans ses pires difficultés et nous avons eu la chance que tous nos partenaires y croient également, en particulier Santé Canada qui nous a supportés contre vents et marées.

Notre projet est un exemple pour d'autres établissements qui voudront suivre nos traces et même nous dépasser. Nos erreurs leur permettront d'éviter certains écueils dont nous n'avions pas perçu l'ampleur à l'époque et nos bons coups pourront inspirer ceux qui voudront tenter l'expérience de la télémédecine de première ligne dans des régions éloignées. Notre cas peut être répété à des centaines d'exemplaires lorsque des conditions d'éloignement et de rareté de la main-d'oeuvre sont conjuguées. La réduction escomptée des coûts des équipements et des lignes de transmission feront en sorte que, dans quelques années, ce qui était une utopie deviendra le quotidien de la médecine des régions éloignées. Nous serons alors fiers d'avoir pu apporter notre contribution à cet édifice.

Pour nous, le projet est en pleine période de démarrage. Nous pensons que des résultats beaucoup plus probants seront concrétisés dans un an ou deux. La fin du financement du PPICS de Santé Canada nous impose un « rapport final » que nous soumettons dans ce document mais nous envisageons en produire un deuxième lorsque toutes les activités prévues au projet seront finalisées et que nous pourrons récolter tous les fruits de nos efforts.

1. Description du projet

Le Centre de santé Sainte-Famille desservant la région rurale du Témiscamingue, dans l'Ouest du Québec, a élaboré un projet de télésanté afin d'offrir des services médicaux primaires à trois localités éloignées, dont une communauté autochtone, et à un centre d'hébergement et de soins de longue durée (personnes âgées).

Le Centre de santé de Sainte-Famille, en partenariat avec l'Université du Québec en Abitibi-Témiscamingue, les Premières nations de Winneway et des fournisseurs de technologie du secteur privé (Laboratoires Abbott, Tanberg Canada et Télébec), a ainsi créé un réseau de visioconférence interactif qui relie les malades des localités éloignées et du Centre d'hébergement aux médecins de l'urgence du centre.

Avec l'aide d'infirmières dans les sites éloignées qui manipulent différents équipements médicaux, le médecin peut maintenant, grâce à la technologie vidéo et audio de pointe, faire des « examens virtuels » en temps réel pour diverses affections. Mise à part les examens exigeant la palpation, tout devient possible : de l'examen « de visu » du patient jusqu'à l'auscultation, les examens par fibres optiques (otoscopie et autres), l'analyse sanguine incluant le profil anionique et les gaz artériels, l'ECG et la spirométrie.

Le médecin peut ensuite choisir de traiter l'affection à distance, évitant ainsi au malade l'inconvénient, l'inconfort et la dépense d'un déplacement dans un centre de santé. Si le diagnostic appelle des soins plus poussés dispensés au centre ou par des spécialistes dans des centres tertiaires, le malade sait au moins, rapidement, que le déplacement à l'extérieur de la communauté est vraiment nécessaire.

Dans le cadre de ce projet financé par le Programme des partenariats pour l'infostructure canadienne de la santé, le réseau sécuritaire offrira à terme des services selon les besoins, jour et nuit, sept jours par semaine, dans la mesure de la disponibilité du personnel. Il pourrait s'étendre par la suite à tout autre utilisation qui s'avérera utile pour la population.

Le réseau répond à un très grand besoin de services dans la vaste région du Témiscamingue, au nord-ouest du Québec, à la frontière de l'Ontario. À cause de leur éloignement, les 18 000 habitants de la région n'ont pas toujours été desservis adéquatement et le projet tente de remédier à cette lacune. Les principaux objectifs du projet sont les suivants :

• accroître la rapidité du diagnostic et du traitement;
• faciliter l'accès direct à des consultations de spécialiste;
• diminuer les inconvénients dus aux déplacements (stress, douleur, etc.;
• diminuer les coûts de transport assumés par les communautés autochtones ou par les individu;
• améliorer la complémentarité entre les systèmes de santé fédéral et provincial;
• clarifier la délégation des actes médicaux;
• s'assurer que les nouveaux services offerts soient compatibles avec la culture des communautés desservies;
• assurer l'efficience du personnel dans l'utilisation des nouvelles technologies;
• maintenir la confidentialité des informations transmises;
• assurer la compatibilité avec les systèmes québécois de la télémédecine;
• s'inscrire dans le développement des technologies de l'information du Centre de santé Sainte-Famille;
• ouvrir une voie à une évolution du projet vers les cliniques privées et les pharmacies et vers les consultations psycho-sociales;
• ouvrir la voie à une meilleure complémentarité de services entre les Centres hospitaliers de courte durée et les CHSLD.

2. Réalisations

Le plan de travail initial comprenait cinq secteurs d'activité principaux :

• Commande, réception et installation des équipements et des lignes et suivi du fonctionnement
• Formation du personnel et des médecins
• Prestation aux quatre points de services
• Suivi avec les ordres professionnels
• Recherche Action

Si plusieurs éléments du plan de travail sont terminés ou en bonne voie de l'être, plusieurs sont encore à peine amorcés et prendront un à deux ans avant d'être complètement finalisés. On préfère ne pas qualifier ces activités de « ratées » ou « non?atteintes », puisque nous avons bon espoir de les réaliser à court et à moyen terme, mais plutôt faire état d'activités « reportées ». Enfin, certaines réalisations peuvent être considérées comme des réussites additionnelles en ce sens qu'elles n'avaient pas été prévues dans le projet initial ou qu'elles étaient davantage considérées comme des objectifs secondaires qui se sont mutés en cours de route en accomplissements significatifs.

Plusieurs raisons expliquent notre retard à concrétiser nos objectifs selon le calendrier prévu.

Le premier facteur est la lenteur à signer l'accord de contribution avec Santé Canada. Les multiples péripéties fédérales-provinciales ont retardé la signature de tous les projets du Québec d'au moins un an par rapport à ceux des autres provinces bouleversant ainsi l'échéancier de ces projets. Le nôtre a été signé le 18 décembre 2001 alors que nous étions prêts à démarrer un an plus tôt. Étant donné notre incapacité financière à préfinancer le projet, le Conseil d'administration du Centre de Santé Sainte-Famille n'avait pas donné l'autorisation de procéder à des dépenses d'envergure et notre partenaire, l'Université du Québec en Abitibi-Témiscamingue, avait suspendu la mise sur pied de l'équipe de chercheurs tant que leur protocole d'entente n'avait pas été entériné par le Centre.

Le deuxième facteur est d'ordre technique. Ce point sera explicité en détail à la section 3.1. Les équipements reçus étaient loin d'être opérationnels à la livraison et il a fallu plusieurs mois à notre équipe technique pour les intégrer de façon à ce que les utilisateurs puissent s'en servir dans un contexte global de diagnostic à distance.

Le troisième facteur est la pénurie de médecins qui s'est aggravée durant la réalisation du projet. Le nombre de médecins alloué au CSSF est de 17. Lors de l'acceptation du projet par Santé Canada, il était de 14. Au moment de la signature de l'accord qui a permis le lancement des commandes d'équipement, il n'y avait plus que 12 médecins. Au moment où ce rapport est écrit, le chiffre a diminué à 9. Dans un tel contexte de pénurie, on privilégie les activités à court terme et les projets qui pourront « un jour » sauver du temps aux médecins mais qui empiètent sur leurs tâches quotidiennes déjà lourdes sont assez malvenus.

Le quatrième facteur est le départ du coordonnateur du projet en février 2003 au moment où les services étaient sur le point de démarrer. Les personnes qui ont pris la relève étaient déjà fort sollicitées par leurs propres tâches et ont pris quelques mois avant de reprendre le collier.

Toutes ces raisons ont certes retardé la réalisation du plan de travail mais n'ont jamais entamé notre foi dans le projet. C'est peut-être ce qui explique le soutien indéfectible que nous avons continué à recevoir de nos partenaires et de nos bailleurs de fonds et l'intérêt constant que le projet a continué à soulever dans la population malgré les délais subis. Les réalisations déjà effectuées sont d'ailleurs loin d'être négligeables et augurent bien pour la suite du projet.

2.1 Commande, réception et installation des équipements et des lignes et suivi du fonctionnement

Au moment de la présentation de notre projet à Santé Canada, nous avions sous-estimé la question technique et pensé qu'elle serait assez rapidement réglée dans les premiers mois du projet. Nous avions demandé à nos fournisseurs une liste d'établissements où les principaux équipements avaient été vendus et on nous avait assurés qu'ils étaient fonctionnels. Or l'expérience nous a appris qu'un équipement peut être considéré comme fonctionnel lorsque des professionnels de la santé l'utilisent régulièrement depuis un certain temps et obtiennent les résultats pour lesquels ils les avaient acquis. Le fait qu'un fournisseur ait effectué ses tests techniques et soit reparti ne garantit pas que l'équipement fonctionne de façon optimale. Au début du projet, nous avons cherché en vain des établissements qui avaient utilisé les équipements depuis suffisamment longtemps pour que ceux-ci aient fait leurs preuves. Nous n'en avons trouvé aucun. Dans notre cas, on peut maintenant affirmer qu'après près de six mois d'utilisation régulière le système fonctionne correctement. La mise au point a été longue et fastidieuse mais elle a maintenant subi l'épreuve du temps et nous sommes satisfaits des résultats.

Facteurs de succès

Les facteurs de succès sont multiples. Mentionnons d'abord le financement adéquat pour l'achat des équipements et la location des lignes de transmission. L'apport substantiel de Santé Canada dans le cadre du PPICS est indiscutable. Sans ce soutien, le projet n'aurait jamais eu lieu. Les fournisseurs ont également contribué au projet par des réductions significatives de leurs prix. Ces deux apports combinés nous ont permis de nous équiper correctement sans handicaper le budget régulier de l'établissement.

Le deuxième facteur est la qualité exceptionnelle de notre personnel technique local, en particulier de notre analyste informatique qui a largement dépassé ses attributions régulières pour se consacrer à la conception d'un poste de travail fonctionnel et la transmission des données entre les points de service et le Centre. Sans son apport, nous n'aurions jamais pu avoir un matériel facile d'utilisation et l'enthousiasme aurait été de courte durée.

Le troisième facteur est la présence du Réseau de télécommunication sociosanitaire (RTSS) qui relie chaque établissement du réseau de la santé et des services sociaux du Québec. Il s'agit d'une vaste infrastructure de télécommunications sécuritaire, robuste et performante. Ce réseau qui s'appuie sur la technologie MTA (mode de transfert asynchrome) offre des capacités de vitesse de transmission de 128 kbit/s à 45 Mbit/s. À sa création, le RTSS prévoyait accueillir plusieurs projets de télémédecine mais ceux-ci sont relativement peu nombreux par rapport aux capacités disponibles. Le projet du CSSF a profité de cette capacité.

Obstacles, défis et solutions

L'obstacle principal à la réalisation de cette étape de notre projet a été l'absence d'intégration des équipements de télémédecine acquis pour traiter un patient à distance dans des cas de consultation externe ou d'urgence. Au fur et à mesure que cette évidence nous est apparue, l'obstacle s'est transformé en un véritable défi pour notre service technique afin de pallier cette difficulté majeure.

Nous avons rapidement constaté que le concept « clé en main » n'existait pas encore dans le monde de la télémédecine malgré ce que prétendaient les fournisseurs et qu'il n'existait aucune véritable compagnie qui jouait le rôle d'intégrateur au service du client. Les fournisseurs comprennent mal le contexte d'un établissement et concentrent leur attention sur le fonctionnement d'un seul appareil pris isolément au lieu de le voir dans son ensemble. La réalité du terrain, qui s'illustre par une fréquence d'utilisation assez faible avec plusieurs utilisateurs, exigeait une facilité d'utilisation et une ergonomie à toute épreuve. Nous avons procédé à cette tâche avec un soutien très mitigé des fournisseurs qui pensaient avoir terminé leur contrat parce l'équipement n'était pas défectueux.

Dans notre cas particulier, nous avons eu comme fournisseur principal la compagnie Tandberg qui manufacture le Codec et les appareils de visio-conférence. Elle représente la compagnie AMD pour les appareils médicaux rattachés au système de télémédecine. Pour le CSSF, il s'agissait à l'origine d'un ECG, d'un spiromètre, d'un stéthoscope et d'un otoscope. Nous avons ajouté par la suite une caméra dermatologique et un ophtalmoscope. La compagnie AMD ne fabrique pas ces appareils médicaux mais les sous?contracte à d'autres compagnies. Le spiromètre et l'ECG sont fabriqués par Brentwood, le stéthoscope par Cardionics et l'otoscope et l'ophtalmoscope par Welch?Allen. Pour couronner le tout, Brentwood fait développer ses logiciels d'application par un sous-contractant. Tandberg n'avait pas imaginé utiliser des appareils de laboratoires en télémédecine. Nous avons donc contacté la compagnie Abbott pour utiliser leur I-STAT 1 en télémédecine, ce qui est venu s'ajouter à l'ensemble. Cette dernière utilisait aussi un sous-contractant pour ses logiciels. Dans un tel imbroglio, nous avons plusieurs équipements formant un tout, sans contrat de service pour les sous?contractants et sans mise à jour automatique des logiciels. Dans une moindre mesure, nous avons vécu quelques problèmes au niveau des télécommunications dus à la nouveauté de notre configuration.

Étant donné la nature très technique des problèmes rencontrés, nous avons regroupé à l'annexe 1 l'ensemble des appareils acquis et des lignes de transmission utilisées avec leur description, les problèmes éprouvés et les solutions apportées. Chaque appareil fait partie de la solution intégrative à laquelle nous sommes arrivés pour que tous ces équipements fonctionnent harmonieusement dans un système ergonomique. Cette annexe sera particulièrement utile pour des établissements qui voudraient adapter notre expérience afin de développer leur propre télémédecine de première ligne en urgence ou en consultation externe. Ils pourront ainsi comprendre le fonctionnement d'un module mobile au point de service et celui du centre de réception. Ces modules sont parfaitement opérationnels et peuvent être utilisés par un personnel ayant bénéficié d'une formation de base. L'annexe 2 illustre par des photos les équipements au point de service.

2.2 Formation

Notre stratégie de formation reposait sur trois activités principales :

• L'identification d'une infirmière responsable de la formation continue
• Une formation de base extensive auprès des médecins et infirmières touchés par le projet
• Une formation continue effectuée par l'infirmière responsable

La stratégie était excellente pour un projet qui aurait débuté rapidement selon le calendrier initial qui prévoyait le démarrage des activités en mai 2002 au point de service de la Communauté autochtone de Winneway et au Pavillon Duhamel, en octobre 2002 au point de service de Rémigny et en décembre 2002 au point de service de Belleterre. Il n'était pas possible, au début du projet, de prévoir un tel retard de calendrier et on a donc procédé tel que prévu.

C'est ainsi que l'infirmière responsable a été nommée en mars 2002. Celle-ci a participé à toutes les séances de formation données par les fournisseurs au début d'avril. Cette formation a été suivie par 42 infirmières et 12 médecins. Par la suite, l'infirmière responsable a été en charge des formations continues des infirmières du Pavillon Duhamel et de Winneway et des autres points de service jusqu'au mois de décembre 2002. Devant les retards accumulés et la constatation que les services ne pourraient pas démarrer dans un délai raisonnable, on a mis fin au contrat de l'infirmière responsable de la formation en janvier 2003.

Facteurs de succès

Si l'on considère comme un succès le fait d'avoir réalisé ce qui était planifié en termes de formation, on peut lister les points positifs qui nous ont permis d'atteindre les objectifs initiaux, particulièrement en ce qui concerne la formation de base :

Le premier facteur est la disponibilité des fournisseurs et leur capacité d'offrir une formation de base sur leurs équipements. La formation était relativement simple et consistait à aider les participants à manipuler les différents équipements mis à leur disposition. Les fournisseurs étaient bien préparés à une formation d'initiation et ont réussi à démystifier un matériel qui, pour certains, frôlaient la science-fiction. Cette première activité a été bien reçue par les médecins et les infirmières.

Le deuxième facteur a été la très bonne organisation des journées de formation par les directions concernées qui ont réussi à mobiliser autant de personnes et surtout de les remplacer dans leur activités régulières. Tout ceci a été réalisé dans un contexte de pénurie aussi bien de médecins que d'infirmières.

Obstacles, défis et solutions

Bien que nous ayons réalisé nos objectifs initiaux par rapport au plan de travail, nous considérons que si c'était à refaire nous aurions procédé bien autrement quant à l'activité de formation.

Le premier élément à considérer est le choix de l'infirmière responsable de la formation et le soutien qui lui a été donné durant son mandat. Les critères de sélection n'ont pas été définis correctement et on a privilégié davantage sa bonne volonté que sa facilité à travailler avec des équipements complexes et sa capacité à adapter ces équipements aux réalités du terrain. N'ayant pas cette dextérité technique innée, l'infirmière choisie a manqué de leadership dans son travail et n'a pas pu « vendre » la télémédecine à ses consoeurs et aux médecins. Pour sa défense, on peut toutefois constater qu'elle a souvent été laissée seule, sans directives claires sur son mandat, lui demandant de prendre des initiatives qu'elle n'était jamais sûre d'avoir le droit de prendre. Il faut comprendre qu'elle relevait hiérarchiquement de la Direction des Programmes, alors que le projet avait été initié et suivi par les Directions des Services Professionnels et des Services de Support. Tout ceci a créé une certaine confusion qui ne l'a pas aidée dans une tâche difficile au demeurant.

La deuxième erreur d'appréciation provient du fait que nous voulions profiter de la formation « gratuite » des fournisseurs qui venait avec l'acquisition des équipements. Cette formation était en fait une version modifiée des démonstrations effectuées dans les présentoirs de compagnies aux colloques-expositions sur la télémédecine qu'on peut voir un peu partout en Amérique du Nord durant l'année. Notre méconnaissance de nos propres besoins nous a fait apprécier une formation qui répondait assez peu à notre réalité. Le seul avantage que nous y voyons maintenant est que cette formation a permis à un grand nombre d'intervenants de pouvoir manipuler des équipements et de comprendre en gros ce que ces équipements pouvaient faire dans un contexte de télémédecine. Nous aurions dû capitaliser sur la banque d'heures de formation des fournisseurs pour former moins de personnes mais de façon plus intensive. D'un autre côté, il n'est pas certain que les fournisseurs avaient développé une expertise pour répondre à ces besoins.

Le troisième point est qu'on a minimisé le fait que les infirmières qui ont à utiliser des équipements dans le contexte de la télémédecine ne les utilisaient pas nécessairement dans leur pratique courante en soins infirmiers. Par exemple, peu d'infirmières utilisaient régulièrement un otoscope, avaient à faire des ECG ou avaient même vu un spiromètre. Toutes ces choses peuvent s'apprendre mais il faut comprendre que la courbe d'apprentissage n'est pas la même pour toutes et que le facteur de distance n'est pas aidant dans ce cas.

Enfin, le quatrième point est qu'on a démarré la formation sur le tas avec des équipements qui n'étaient pas au point. Un nombre très important d'ajustements ont été réalisés pendant les premiers six mois qui ont suivi la livraison des équipements alors que la formation se déroulait. Plusieurs infirmières et médecins ont alors décroché et leur scepticisme du début a ainsi trouvé à s'alimenter.

Notre expérience nous apprend maintenant qu'un projet devrait d'abord développer un système intégré fonctionnel et ergonomique et organiser ensuite sa propre formation autour de ce système qui fait davantage appel aux équipements pris collectivement plutôt qu'à chaque appareil individuel. Seule une compagnie intégrative pourrait développer un tel plan de formation. Nous ne sommes pas encore persuadés qu'une telle compagnie existe. Une telle formation devrait être dispensée à un nombre restreint de personnes et en priorité à l'infirmière responsable qui aurait à superviser l'acquisition des connaissances de celles qui auront à travailler à distance sous la supervision du médecin. On devrait privilégier la formation intensive plutôt qu'extensive et utiliser l'expérience des championnes pour servir de coach à celles qui auront à s'initier à la télémédecine.

2.3 Prestations aux quatre points de service

Le plan de travail prévoyait un démarrage graduel des activités qui tenait compte de la capacité de l'organisation d'absorber cette nouvelle technologie et manière de faire, tout en maintenant un continuum stimulant pour tous les intervenants. À terme, on devait offrir des services 24 heures sur 24, 7 jours sur 7. Force est de constater que le plan initial n'a pas été suivi pour toutes les raisons énoncées précédemment. Au moment de la rédaction du rapport, seule la Communauté autochtone de Winneway a été desservie. Des simulations ont été faites à Rémigny et deux cas réels ont été vus mais on ne peut pas considérer que ce point de service a été réellement desservi à ce jour. On attendait d'avoir acquis toutes les habiletés voulues et d'avoir fait face à la plupart des imprévus avant de s'attaquer aux cas urgents. Ce conseil nous avait d'ailleurs été donné par le Collège des Médecins et l'Ordre des Infirmiers et Infirmières du Québec lors de nos consultations initiales.

2.3.1 Communauté autochtone de Winneway

Avec un retard d'un peu moins de 18 mois par rapport à l'échéancier initial, la Communauté autochtone de Winneway est maintenant desservie régulièrement depuis le mois d'octobre. La clientèle a augmenté régulièrement et on compte maintenant environ une centaine de cas qui ont été vus lors des consultations médicales hebdomadaires. Un premier cas d'urgence a même été signalé deux semaines avant la rédaction du rapport. Quoique certains patients aient été vus plus d'une fois, ce qui diminue un peu le nombre total de patients par rapport au nombre de consultations, le résultat est quand même impressionnant pour une communauté de 450 habitants. Nos premières informations nous indiquent que les consultations sont de plus en plus faciles et ressemblent de plus en plus à des consultations dans un bureau malgré toute la technologie environnante. Le médecin, l'infirmière et les patients ont apprivoisé le matériel et se sentent à l'aise. Des patients âgés qui n'avaient jamais accepté de se déplacer à Ville-Marie ont commencé à être vus en télémédecine et s'en disent satisfaits. Dans un contexte de pénurie où le CSSF n'était même plus capable d'assurer le service mensuel de visites médicales dans la Communauté autochtone, on a réussi à donner des prestations hebdomadaires, ce qui, en fait, quadruple les services existants.

Facteurs de succès

Plusieurs facteurs expliquent ce succès qui est bien réel quoiqu'un peu tardif. Le premier est l'implication du Conseil de bande dès le début du projet. Les initiateurs du projet ont toujours senti un intérêt de la part du Conseil qui a nommé un représentant sur le Comité de gestion du projet. Bien que le projet n'avait rien de concret au commencement, le Conseil de bande et son chef avaient perçu dès le départ qu'il serait un atout pour la communauté.

Le deuxième facteur est la priorité qu'a mise le CSSF dans ce point de service. Étant donné les distances parcourues par les membres de la Communauté autochtone pour se rendre à Ville-Marie, le Conseil d'administration du Centre avait accepté qu'on commence par ce site avant ceux de Rémigny et Belleterre.

Le troisième facteur est la disponibilité du personnel sur place qui dépasse celle des points de service de CLSC de Rémigny et Belleterre. Ce personnel de Santé Canada assure une garde sur 24 heures. Une des deux infirmières est très à l'aise avec l'équipement de télémédecine ce qui facilite l'adhésion des patients.

Enfin, le dernier facteur est la personnalité et la compétence du médecin qui couvre le secteur de Winneway. Alors qu'il était Directeur des Services professionnels, il a été l'un des deux initiateurs du projet de télémédecine et il est demeuré le principal porte-parole du projet après le départ du coordonnateur. Depuis qu'il est retourné à la pratique de la médecine, il n'a eu de cesse que la télémédecine prenne de l'ampleur.

Obstacles, défis et solutions

Comme le site de Winneway était le premier à devoir démarrer, il a été le témoin de tous les problèmes vécus par le projet : problèmes d'équipements non fonctionnels, formation donnée trop vite et de façon trop peu intensive, rotation de personnel, pénurie de médecins, etc. L'équipe du CSSF a été particulièrement active à Winneway pour régler les problèmes au fur et à mesure qu'ils se présentaient de sorte que l'intérêt continue à se manifester dans la Communauté et chez le personnel.

Maintenant que le personnel est bien rodé, il reste à développer les services d'urgence 24 heures sur 24. Tant que le personnel médical ne se sera pas accru de trois ou quatre nouveaux médecins, on ne pense pas qu'il sera possible d'offrir un service adéquat, constant et de qualité. Cependant, il faut se préparer à cette éventualité. Une formation des médecins de l'urgence sera nécessaire. Celle-ci pourra se faire via quelques mois de pratique en consultations non urgentes pour apprendre à bien travailler avec un patient et une infirmière à distance. Chaque médecin devrait pouvoir faire son stage lorsque les services seront ouverts à Rémigny et Belleterre. À la réflexion, il ne semble plus nécessaire de former intensivement les infirmières de l'urgence comme on l'avait prévu initialement. Mais c'est vraiment la pratique qui nous éclairera à ce sujet.

Du côté du site éloigné, se pose toujours le problème de la mise en observation du patient. Comme le personnel infirmier ne peut assumer la présence continuelle auprès du patient comme ça se pratique à l'urgence, nous serons toujours obligés de transférer le patient à moins que l'observation ne se fasse durant le quart de travail de l'infirmière. La suggestion d'utiliser à cette fin un préposé aux bénéficiaires sur appel ne peut être retenue à cause de la responsabilité professionnelle qu'il ne saurait assumer. L'infirmière de la Communauté autochtone devra donc décider elle-même si elle continue la garde ou si elle procède au transfert.

2.3.2 Pavillon Duhamel

Le calendrier du projet prévoyait l'ouverture des services en télémédecine au Pavillon Duhamel en même temps que ceux de Winneway soit en mai 2002. Ce pavillon pour personnes âgées devait être desservi pour les cas d'urgence seulement. Le nombre de cas transportés par ambulance par le passé était très faible (24 par année) et on ne s'attendait pas à ce que ces cas extrêmes représentent une proportion importante des cas vus en télémédecine, d'autant plus qu'il s'agissait très souvent de cas de fractures que le projet de télémédecine ne couvre pas. On comptait plutôt sur des cas semi-urgents qui sont le lot de la clientèle de l'urgence actuelle.

Facteurs de succès

En 2002, un bon nombre d'infirmières du Pavillon Duhamel avaient été formées et étaient prêtes à démarrer avec leur clientèle. Certaines infirmières étaient d'ailleurs enthousiasmées par le projet et avaient participé activement au rehaussement des équipements. Si le projet avait démarré à ce moment, on aurait eu un bon noyau de départ autour duquel aurait pu se greffer un certain nombre de compétences.

Obstacles, défis et solutions

La pénurie de médecins qui a empêché le traitement des cas d'urgence a momentanément rendu inutile tout développement de la télémédecine au Pavillon Duhamel. De plus, même en période de pénurie, on a constaté que le taux de réponse de l'équipe médicale était de 100% par rapport aux besoins. En effet, dans les cas considérés comme urgents, le patient était transporté en ambulance à l'hôpital ou un médecin se rendait au Pavillon dans une demi-heure suivant l'appel. Pour les cas semi-urgents, la visite d'un médecin était effective dans les 24 heures ce qui était considéré comme satisfaisant. On considère que le Pavillon Duhamel est trop proche de l'hôpital (1 kilomètre) pour changer les habitudes.

La seule solution au déploiement de la télémédecine pour les personnes âgées est d'attendre qu'elle se développe dans les situations d'urgence pour les autres points de service. Lorsque l'habitude sera prise, il sera plus facile de songer à la télémédecine de première ligne en CHSLD. Par contre, la télémédecine de seconde ligne semble avoir un avenir plus prometteur dans un proche avenir. Cette question sera développée dans la section 5.0.

2.3.3 Points de service de Rémigny et Belleterre

Ces deux points de service auraient dû être ouverts depuis décembre 2002 et sont toujours en attente d'ouverture. Le point de service de Rémigny avait d'ailleurs subi des transformations importantes pour accueillir la clientèle de télémédecine. Un concours de circonstances particulièrement malheureux dans un environnement général de pénurie d'effectifs explique ce retard des opérations.

Au point de service de Rémigny, on avait la chance d'avoir une infirmière vraiment vendue à la télémédecine. Elle avait toujours rêvé d'un tel service et, à la fin de sa longue carrière dans un poste éloigné, son rêve devenait enfin réalité. Elle avait reçu la formation et était prête à démarrer à la fin des travaux d'aménagement. Pendant que ceux-ci se poursuivaient, l'infirmière est tombée malade et son invalidité a été de longue durée. Plusieurs remplaçantes se sont alors succédé et on a préféré attendre le retour de la titulaire du poste pour commencer les services. On avait identifié un médecin qui devait couvrir les cas de télémédecine de Rémigny. Au retour du congé de maladie de l'infirmière, le médecin est lui-même tombé malade et il l'est toujours au moment de la rédaction de ce rapport. Seuls les simulations et deux cas réels ont pu être effectués avant le début de l'absence du médecin.

Au point de service de Belleterre, l'infirmier régulier s'est aussi absenté pour une longue période. Sa formation a eu lieu à son retour. Avant qu'on ait pu identifier un médecin pour prendre en charge le point de service de Belleterre, l'infirmier a été muté dans le cadre d'une réorganisation administrative. Son remplaçant n'a pas encore été formé.

Ces deux exemples illustrent la fragilité de notre réseau qui handicapent l'ensemble de nos services et dans le cas présent notre projet de télémédecine. Dans une telle conjoncture, on tente évidemment de maintenir les services déjà existants et on reporte à plus tard le démarrage des services futurs. Le projet de télémédecine avait été présenté alors que la situation était difficile mais elle est devenue catastrophique par la suite. Dès qu'elle redeviendra difficile - ce qui sera déjà une amélioration - nous serons en mesure de revenir à notre planification initiale. Nous avons bon espoir que la télémédecine à Rémigny pourra être une réalité d'ici le mois de juin 2004.

2.4 Suivi avec les ordres professionnels

Le projet s'était fixé deux objectifs en relation avec le Collège des Médecins du Québec et l'Ordre des Infirmières et Infirmiers du Québec. Dans un premier temps, il s'agissait de fournir des informations utiles aux deux corporations professionnelles pour mieux comprendre la délégation des actes médicaux dans un contexte de télémédecine. Notre expérience aurait pu aider à combler le vide juridique relativement aux actes délégués à distance. Dans un deuxième temps, notre projet devait permettre aux autorités québécoises de statuer sur une codification de la tarification pour les actes médicaux effectués via le support de la télémédecine. Ce deuxième aspect concernait davantage les Fédérations de médecins et le Ministère de la Santé et des Services sociaux.

Des contacts ont été pris au début du projet avec les Corporations professionnelles et les représentants du Collège des Médecins et de l'Ordre des Infirmières et Infirmiers du Québec sont même venus au Témiscamingue prendre le pouls du projet et nous donner des conseils utiles pour la bonne marche des opérations. Par la suite, des suivis téléphoniques ont continué mais se sont espacés en raison des retards subis. La question de la délégation des actes médicaux s'est avérée une préoccupation moins importante qu'on l'avait supposé au départ. Étant donné que nous traitons uniquement des cas électifs pour l'instant, l'infirmière n'a pas à effectuer des actes médicaux et la question de la délégation ne se pose pas. Lorsqu'on passera aux cas d'urgence et que l'infirmière pourrait être appelée à traiter des cas sur place (ex : faire des sutures), il faudra reconsidérer la question. Par contre, pendant la durée du projet, la loi 90 (Loi modifiant le Code des professions et d'autres dispositions législatives dans le domaine de la santé) est venue transformer considérablement la problématique en changeant la notion même d'acte délégué. Pour l'instant, on doit admettre que le projet se termine (du moins la partie financée par Santé Canada) sans que la question n'ait été résolue.

En ce qui concerne la rémunération des actes médicaux, le projet n'est pas encore suffisamment déployé pour qu'on puisse faire une proposition aux autorités concernées. En effet, nous avons travaillé dans un seul point de service avec un seul médecin au CSSF et deux infirmières à Winneway. La qualité du personnel peut influencer l'efficience des actes faits en télémédecine et une utilisation fréquente pourra encore accélérer le processus. Un échantillonnage plus grand sur une plus grande période pourra nous éclairer sur l'impact du facteur télémédecine sur le temps de traitement d'un patient. Pour l'instant, l'expérience limitée nous laisse supposer que les consultations en télémédecine ne sont pas significativement plus longues que les consultations régulières. Les pertes de temps du début sur la préparation du patient se sont résorbées depuis que l'infirmière procède à cette opération pendant que le médecin voit un autre patient. L'examen physique continue à être un peu plus long parce que l'infirmière procède à l'auscultation en suivant les instructions du médecin ce qui explique un léger décalage. Celui-ci est estimé à environ 10% du temps normal. Pour l'instant, il n'y aucune codification spéciale au Québec donnant droit à une rémunération différente pour les actes posés dans un contexte de télémédecine comme c'est le cas au Manitoba. Au CSSF, on continue pour le moment à utiliser le tarif horaire, tel que permis pour les CLSC.

Facteurs de succès

L'implication des corporations professionnelles n'est pas acquise uniquement parce que notre projet est intéressant en soi. Il faut développer un réseau de relations à l'intérieur de ces structures et alimenter continuellement nos contacts de tout nouveau développement qui survient au cours du projet. Nous avons bien compris cette leçon au début du projet mais, peut-être faute d'éléments nouveaux, nous avons négligé de maintenir la flamme par la suite. Notre collaboration avec les deux corporations professionnelles a donc été très fructueuse au commencement. Nous avons réussi à intéresser l'Ordre des Infirmiers et Infirmières du Québec qui y voyait peu d'intérêt à l'origine et à sensibiliser le Collège des Médecins du Québec aux côtés positifs alors qu'ils étaient très réticents au départ à des contacts entre un médecin et une infirmière, ce qui était l'essence même de notre projet. Avoir rapproché deux corporations qui sont souvent à couteaux tirés sur un projet rassembleur a certainement été une réussite de notre intervention.

Obstacles, défis et solutions

Le principal obstacle au maintien de la communication avec les corporations professionnelles est indirectement lié à la pénurie de médecins. Le Directeur des Services Professionnels qui était également un des deux responsables du projet est retourné à la pratique de la médecine et son temps dévolu aux contacts avec l'extérieur a été presque inexistant. Le fait également qu'il y avait une absence d'éléments nouveaux dans le projet a fait que les communications avec les corporations ont été beaucoup moins fréquentes. La diffusion de ce rapport pourra être un moyen de renouer les contacts.

2.5 Recherche action

Un des aspects innovateurs du projet était le suivi systématique tout au long de son déroulement de l'acceptation de la télémédecine par les principaux acteurs : les médecins, les employés et les usagers. On faisait l'hypothèse que le côté humain et social de la télémédecine allait apporter un plus grand défi que le côté technique et qu'il fallait documenter cette évolution durant le projet afin de comprendre toute la question de la gestion du changement chez les employés et l'acceptation des nouvelles technologies chez les patients. C'est ainsi que l'Université du Québec en Abitibi-Témiscamingue s'était jointe à nous pour évaluer de façon objective le comportement des interlocuteurs tout au long du projet. Le chercheur principal de l'UQAT était aussi nommé membre du comité de gestion afin qu'il nous fasse part de ses commentaires pour assurer une meilleure acceptation du projet par les intervenants.

L'Université du Québec avait établi son calendrier sur 18 mois et nommé ses assistants de recherche en conséquence. La recherche était basée sur le fait que les opérations allaient être rondement menées et qu'on aurait pu analyser sur une courte période le changement de vision observé pendant la durée du projet. Les nombreux retards subis ont nui considérablement à la démarche et les assistants de recherche ont dû se consacrer à d'autres activités pendant près de deux ans. Ils ont toutefois maintenu des contacts avec le projet via le chercheur principal et le travail pourra être finalisé malgré les mauvaises conditions qui ont prévalu.

La recherche avait très bien commencé en mars 2002. Onze membres du personnel avaient pris part à des entrevues ayant pour but de sonder les perceptions des différents acteurs. On avait donc interviewé cinq cadres, un médecin et cinq infirmières. Ces entrevues avaient eu lieu avant la formation initiale et avant que les équipements ne soient reçus. La plupart avait peu d'informations précises sur ce que pouvait bien être une session de télémédecine et l'anxiété était perceptible. Le caractère novateur du projet posaient plusieurs niveaux d'interrogation qui ajoutaient à l'insécurité. Le plus important concernait l'insécurité quant au diagnostic à distance associée à l'ambiguïté des rôles des différentes catégories de personnel et à l'accueil mitigé du corps médical. On mentionnait aussi l'éventualité de problèmes techniques d'utilisation ayant un effet néfaste sur la réaction des usagers. La peur d'une surcharge de travail et de l'augmentation du temps d'attente à l'urgence avaient aussi été évoquée.

Étant donné que les premiers patients n'ont été accueillis en télémédecine qu'en octobre 2003, la recherche est tombée dans une sorte de période d'hibernation de près de deux ans. À part la participation du chercheur principal aux comités de gestion du projet, l'Université n'a pas continué ses entrevues avec le personnel et n'a pas interviewé les patients potentiels. Il fallait attendre qu'un nombre significatifs de consultations aient eu lieu pour comprendre la dynamique introduite avec la télémédecine. Ce seuil critique est maintenant atteint et les travaux vont recommencer sous peu. Le calendrier est établi et le rapport final de la recherche sera soumis en juin 2004.

Facteurs de succès

Le facteur principal de succès est la qualité du chercheur principal et des assistants de recherche ainsi que leur intérêt qu'ils apportent au projet. Le chercheur principal qui est devenu membre du comité de gestion a une longue expérience de recherche dans le domaine du changement organisationnel et en particulier dans le secteur de la santé. L'assistante de recherche est infirmière et poursuit ses études de Maîtrise en Sciences cliniques. Le projet de télémédecine l'a spécialement intéressée en raison de sa grande expérience comme infirmière en régions éloignées.

Obstacles, défis et solutions

Conserver la même équipe de recherche malgré des délais importants dans la réalisation des échéanciers a été le plus grand défi. L'équipe de recherche a été en mesure de réviser ses charges de travail de façon à ne pas être pénalisée par les retards encourus et conserver sa disponibilité au moment voulu. Cette grande flexibilité nous permettra de finaliser le travail de recherche avec les mêmes chercheurs et maintenir ainsi la continuité dans la vision de l'intervention.

2.6 Documentation et matériel générés

La documentation qui a été produite dans le cadre du projet concerne deux secteurs : les guides d'utilisation des équipements et les formulaires de consentement.

Les manuels fournis par les compagnies étaient souvent trop volumineux pour être facilement exploitables par le personnel sur le terrain. D'un autre côté, une grande partie de la documentation provenant des États-Unis n'était produite qu'en langue anglaise. Nous avons donc fait l'effort de simplifier les instructions en quelques tableaux synthétiques qui servent de référence aux infirmières. Cette documentation est utilisée principalement par le personnel à Winneway. Elle sera revue et corrigée pour servir aux autres points de service de même que pour la formation des nouveaux intervenants.

Le formulaire de consentement qui est utilisé pour les patients tient sur une page. Il décortique le consentement en quatre parties et l'usager peut accepter ou refuser chacune de ces parties en cochant la case appropriée.

Les deux premières parties sont essentielles pour que des soins soient donnés via la télémédecine. Elles touchent l'acceptation des examens et du traitement prescrits et l'autorisation de transmettre les données au Centre de santé Sainte-Famille où le médecin se trouve. Cette deuxième autorisation est particulièrement importante pour la clinique de Winneway parce qu'elle ne fait pas partie du CSSF et qu'au Québec on ne peut légalement transférer des informations médicales d'un établissement à l'autre sans le consentement du patient. Pour les autres points de service qui font partie du CSSF, le problème de transfert d'information ne se pose pas.

La troisième et la quatrième partie peuvent ne pas être autorisées par le patient sans entraver le déroulement de la session de télémédecine. La troisième concerne l'utilisation éventuelle d'un médecin consultant. La quatrième a trait à l'enregistrement vidéo de la séance de télémédecine. Étant donné les problèmes éventuels relatifs à la confidentialité mentionnés à la section 4.2 du présent rapport, nous avons déjà arrêté d'enregistrer les sessions. Lorsque l'arrêt des enregistrements sera formellement entériné par le CMDP, cette partie du formulaire sera supprimée.

3. Répercussions principales

Il est encore tôt pour faire état des répercussions de notre projet puisqu'il n'est qu'à ses tout débuts. Toutefois, nous pensons qu'il a déjà contribué au rayonnement de notre centre et lui a permis de prendre le virage technologique plus rapidement que d'autres établissements semblables au nôtre.

Le territoire du Témiscamingue est considéré comme une région éloignée au Québec mais, à l'intérieur de cette région éloignée, certains secteurs sont encore plus défavorisés. C'était le cas des points de service que nous avons voulu couvrir par la télémédecine. Grâce à ce projet, notre desserte s'améliorera grandement et notre rayonnement territorial s'en trouvera bonifié. À un autre niveau, notre projet nous a rapidement promu comme référence provinciale et même nationale de telle sorte que nous recevons régulièrement des éloges que nous espérons pouvoir mériter pleinement lorsque le projet sera complètement déployé.

Le virage technologique au CSSF est incontestable. Le projet de télémédecine est un des nombreux exemples qui illustrent ce fait. Il s'inscrit dans un ensemble qui inclut l'informatisation des laboratoires, le PACS et d'autres projets majeurs qui vont transformer le visage des hôpitaux dans les prochaines années. Le CSSF s'inscrit dans cette mouvance en essayant d'être à la tête du peloton plutôt que de subir passivement les changements. Cette place privilégiée nous positionne favorablement pour tout nouveau projet qui auront à se présenter.

3.1 Répercussions sur les ressources humaines

Même avec un niveau assez réduit d'avancement du projet, les répercussions sur les ressources humaines ont été très significatives. Les leçons déjà apprises nous serviront lorsque le projet prendra son plein envol. Déjà nous sommes en mesure de bien comprendre les impacts du projet sur les nouvelles pratiques, les nouvelles compétences, les besoins en formation permanente et les besoins en personnel nouveau.

L'introduction de la télémédecine a modifié considérablement le travail des infirmières, et ceci de deux façons. D'abord, elles ont dû s'adapter à une nouvelle technologie comme la visio-conférence pour entrer en communication avec le médecin ou l'ordinateur pour les ECG et les analyses de laboratoires. Ensuite, elles ont dû procéder à des examens qu'elles ne faisaient jamais ou presque jamais. Les auscultations cardiaques et pulmonaires ou l'utilisation d'un otoscope par exemple étaient des actes que les infirmières connaissaient mais n'avaient pas l'habitude de pratiquer puisque les médecins s'en chargeaient habituellement. De même les ECG étaient habituellement exécutés par les techniciens de laboratoire. Ce changement considérable dans la pratique n'a pas été absorbé également par toutes. Au moment de la formation, on a constaté un engouement très grand chez certaines infirmières et un phénomène de rejet chez d'autres. On peut miser sur les plus performantes en faisant le pari qu'elles entraîneront les autres. Mais ceci n'est possible que lorsque les groupes sont suffisamment grands. Le Pavillon Duhamel correspond à cette caractéristique. Par contre, dans les points de services de Winneway, Rémigny et Belleterre, où il n'y a qu'une ou deux infirmières, le problème de résistance au changement peut devenir un facteur critique de succès. La télémédecine fonctionne bien avec les infirmières qui s'adaptent facilement aux nouvelles pratiques et n'ont pas peur de se tromper. Pour les autres - et il y en a un certain nombre - un soutien permanent sera nécessaire. En ce qui concerne les médecins, l'apprentissage semble moins problématique quoique notre échantillon soit plus restreint. Ils devront quand même apprendre la patience puisqu'ils dépendent entièrement d'une infirmière qui fait les actes à distance et qu'ils ne peuvent prendre la relève lorsqu'ils ne sont pas faits à leur goût. Ils devront donc apprendre le « coaching » ce qui est peut-être aussi difficile que la technique.

On a remarqué que l'usage de la télémédecine chez les infirmières de Winneway avait augmenté grandement leur compétence clinique. En plus d'une meilleure dextérité dans l'utilisation des équipements médicaux, leur réflexe clinique s'est amélioré. Par exemple, un médecin qui autrefois recevait un appel d'une infirmière concernant un patient recueillait à peu près l'information suivante : « J'ai un enfant qui fait de la température et qui a de la difficulté à respirer. » Maintenant le médecin obtient plutôt ce type de commentaires : « J'ai examiné ses oreilles et ses tympans semblent normaux. Par contre, j'entends des râles à l'auscultation pulmonaire. ». Le travail conjoint entre le médecin et l'infirmière permet à cette dernière de se familiariser avec le questionnaire clinique. Elle pose maintenant plus de questions aux patients et est plus préparée au moment de la session de télémédecine. L'amélioration des compétences, grâce à la télémédecine, est indéniable et cette compétence nouvelle sert à l'infirmière même en dehors de ses activités reliées à la télémédecine.

En plus de cette formation induite pendant les sessions de télémédecine, les infirmières auront besoin d'une formation permanente afin de maintenir leurs compétences particulièrement avec les appareils qu'elles ne manipulent pas fréquemment. Cette formation est d'autant plus importante pour les infirmières qui n'ont pas de facilité naturelle avec les nouvelles technologies, ce qui est le cas d'un pourcentage appréciable d'entre elles. Les nouveaux employés devront également être initiés à ces pratiques nouvelles ce qui nécessite un plan de formation approprié et du matériel adapté. Ce matériel pourra comprendre les protocoles à utiliser, les manuels d'instruction simplifiés, les codes d'éthique, etc. On pourra s'inspirer d'autres projets au Canada qui ont déjà développé un matériel important qu'on pourra adapter à nos besoins propres.

Jusqu'ici, le projet a utilisé le personnel en place à qui on a donné des responsabilités nouvelles. Seul le poste de l'infirmière responsable était un nouveau poste qui avait été créé temporairement pour superviser la formation durant la phase de démarrage. Pour l'instant les responsabilités de cette infirmière sont assumées par la chef de programme de Santé physique ambulatoire. Celle-ci devrait mettre un accent particulier sur cette tâche. On évaluera par la suite si l'on doit recréer un poste spécifique pour la télémédecine. Si l'on veut augmenter la disponibilité des sites et offrir les services 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7, il faudra augmenter le personnel sur place. Le problème ne sera pas uniquement financier mais en sera un de disponibilité du personnel puisque les ressources en soins infirmiers sont rares, particulièrement dans les communautés éloignés.

3.2 Vie privée et protection des renseignements personnels

Lors de l'élaboration de notre projet et durant l'exécution de celui-ci, nous nous sommes concentrés sur quatre points principaux concernant le respect de la confidentialité pendant les sessions de télémédecine : la sécurité du réseau, la qualité de l'environnement aux points de service et au Centre, les personnes présentes lors de la consultation et l'enregistrement des sessions.

Le premier point, la sécurité du réseau, était peut-être le plus simple à notre niveau. Les sessions de télémédecine utilisent le Réseau de télécommunication sociosanitaire (RTSS) qui a été mis en place par le Ministère de la Santé et des Services Sociaux du Québec avec la participation des compagnies de téléphone privées. Ce réseau privé est complètement sécurisé et n'est accessible qu'aux établissements du réseau de la santé et des services sociaux. Nous avons même dû obtenir une permission spéciale pour y connecter la Communauté autochtone de Winneway qui est en principe hors du réseau.

Deuxièmement, nous avons été particulièrement sensibles à l'environnement physique des salles de télémédecine aussi bien à l'émission qu'à la réception. Nous nous sommes assurés que les pièces utilisées étaient fermées et insonorisées de sorte que personne en dehors de la pièce ne soit en mesure d'entendre ce qui se disait. L'espace alloué aux sessions de télémédecine est donc assuré d'offrir la discrétion rattachée au secret professionnel.

Un troisième point que nous n'avions pas soupçonné à l'origine nous est apparu important suite à la pratique régulière des sessions de télémédecine. Il s'agit de la présence de l'infirmière pendant toute ou une partie de la séance. Il est convenu que sa présence est essentielle pendant l'examen physique mais elle est questionnable pour la suite de la consultation. En effet, plusieurs questions très personnelles peuvent être posées durant l'anamnèse (historique de la maladie) et le patient peut se sentir mal à l'aise d'y répondre en présence de l'infirmière. On juge plus facile que cette question soit posée oralement par le médecin au début de la session plutôt qu'en faire un point spécifique de notre formulaire de consentement. La question posée devrait être la suivante : « Voulez-vous être seul lorsque le médecin voudra avoir plus d'information sur l'historique et les causes de la maladie ? » plutôt que : « Voulez-vous que l'infirmière sorte ? ». De cette façon, le patient est en meilleure position pour faire valoir ses véritables préférences. D'un autre côté, il est entendu que le médecin est seul dans le local de télémédecine et qu'en tout temps le patient est en mesure de le voir sur son écran.

Le point le plus discutable relativement à la confidentialité a été celui des enregistrement des séances de télémédecine. Cette pratique avait été instaurée à la suggestion du Collège des médecins du Québec et à la demande du Conseil des médecins, dentistes et pharmaciens de l'établissement. La justification était double. D'abord, on voulait bénéficier d'un outil pour évaluer la qualité du service via la télémédecine. Deuxièmement, on voulait se servir de cas réels pour procéder à la formation du personnel infirmier et médical. Ces deux objectifs, quoique louables, créaient des problèmes importants au niveau de la confidentialité. C'est pourquoi on avait inclus dans notre formulaire de consentement une acceptation de l'enregistrement des sessions que le patient n'était pas obligé de signer pour avoir accès aux soins. À l'expérience, on s'est aperçu que la pression psychologique est forte au moment de la signature des formulaires et que le patient « moyen » signe toujours même s'il n'est pas à l'aise avec cette question. Le médecin a même pu constater, lors de consultations conventionnelles ultérieures, qu'un patient avait caché des informations sachant qu'il était enregistré. Ce même patient avait été par la suite très coopératif à la session suivante de télémédecine lorsque le médecin lui avait assuré que la séance n'était pas enregistrée. Le problème se pose spécifiquement dans les cas de consommation de drogues illicites ou de violence familiales. Cette expérience nous a décidés récemment à arrêter les enregistrements pour toutes les séances de télémédecine. Le formulaire de consentement sera modifié en conséquence.

3.3 Leçons apprises

Le rapport d'évaluation de projet traite des répercussions escomptées, qui justifient les efforts déployés, répercussions qui touchent notamment l'amélioration des services de santé, l'intégration des services, les effets sur la santé de la population, la rentabilité, etc.

Nous avons noté dans ce rapport la difficulté de saisir tous les impacts du projet tant que les services n'avaient pas été donnés sur une plus grande échelle aussi bien en termes de clientèle que de durée. Toutefois, à l'étape où nous nous trouvons, nous avons fait quelques constatations qui pourront être utiles pour d'autres établissements qui voudraient se lancer dans l'aventure d'un projet de télémédecine.

D'abord, les aspects techniques doivent être raisonnablement maîtrisés avant de commencer à donner des services. Il est certain que c'est dans l'action qu'on perfectionne les instruments particulièrement lorsqu'on est pionnier mais il faut que les équipements soient suffisamment opérationnels pour ne pas passer pour des amateurs auprès de notre clientèle et de notre personnel. Nous sommes passés suffisamment proches de ce point de non retour dans notre projet pour être conscients du danger.

Deuxièmement, il faut se servir amplement de toute l'assistance disponible, que ce soit des bailleurs de fonds, des fournisseurs, des corporations professionnelles, des autres projets, etc. Un petit établissement ne peut pas bénéficier à l'interne de toutes les compétences et ces organismes sont habituellement très ouverts à partager leur savoir.

Troisièmement, des retards mêmes considérables ne signifient pas nécessairement que le projet n'avance pas. Dans un projet novateur comme le nôtre, le moindre pas est un pas de géant. Il faut donc s'en féliciter et les faire connaître à ceux qui attendent des nouvelles du projet.

Enfin, il faut savoir changer de cap. Sans dénaturer le projet, il faut savoir mettre la pédale douce sur les parties du projet qui ne peuvent se développer rapidement et appuyer sur l'accélérateur pour les parties du projet qui réussissent le mieux. Le calendrier est peut-être bouleversé mais des résultats concrets sont visibles et encouragent toutes les parties prenantes, que ce soit notre clientèle, nos employés, nos bailleurs de fonds ou nos partenaires. Dans les périodes les plus difficiles, il faut toujours faire état des succès si petits soient ils.

4. L'avenir

Nous envisageons l'avenir selon quatre perspectives différentes : l'aspect financier, le déploiement des services, les conditions critiques de succès et le soutien aux autres projets.

4.1 Aspect financier

Le projet n'aurait jamais vu le jour sans le soutien apporté par Santé Canada dans le cadre du PPICS. Maintenant que cette aide financière se tarit, comment le projet peut-il survivre ? Cette question avait été posée dès le début du projet et a été une préoccupation constante du Conseil d'administration. Les bénéfices réels ne se matérialisent pas en ajout aux revenus du centre ou en réduction des coûts. Ils profitent plutôt à la population elle-même en termes de meilleurs services ou de coûts de transport diminués. On ne peut donc pas compter sur les bénéfices pour compenser les coûts récurrents du projet.

Ces coûts sont en presque totalité composés des frais de lignes de transmission. Actuellement, les quatre points de service fonctionnent avec des lignes T-1 (1,5 Mbit/s). Ces lignes sont très onéreuses (1 750$ par mois). Si l'on ne tient pas compte du Pavillon Duhamel qui, en raison de ses autres activités, doit de toute façon être doté d'une ligne T?1, on peut considérer que le coût récurrent de la télémédecine est de :

• 1 750$ x 3 points de service × 12 mois = 63 000$ par année.

Un rehaussement de notre équipement actuel qui permet une compression des données nous donnerait la possibilité d'utiliser des lignes de 512 kbit/s avec la même qualité de transmission. La ligne de 512 kbit/s coûte mensuellement 925$. Le montant pour les trois lignes serait donc de :

• 925$ x 3 points de service × 12 mois = 33 300$ par année.

En considérant que la Communauté autochtone de Winneway devrait maintenant payer sa propre ligne et que le RTSS doit fournir une ligne minimum de 128 kbit/s au prix de 370$, le montant que devra payer le CSSF est de :

• 555$ x 2 points de service × 12 mois = 13 320$ par année.

Le rehaussement de l'équipement aux sites distants est très rentable. L'écart de prix entre les T-1 (1 750$ / mois) et les lignes de 512 kbit/s (925$ / mois) représente une économie de 29 700$ par année. Le plus cher qu'on pourra payer pour le passage à une nouvelle technologie est de 33 000$ pour trois sites. Un des trois rehaussement devrait être assumé par la Communauté autochtone. Il est possible qu'on obtienne un meilleur échange pour nos anciens appareils ce qui rendrait le projet encore plus rentable. Comme ces informations sont tout à fait récentes, elles demandent d'être validées au niveau technique avant d'aller de l'avant.

4.2 Déploiement des services

Dans les mois qui vont suivre, on offrira de plus en plus des services de consultations d'urgence à la Communauté autochtone de Winneway. Lorsque les services d'urgence seront opérationnels (voir conditions critiques), la Clinique de Winneway devra être disponible pour les cas d'urgence 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7. Il y a déjà une infirmière de garde ce qui ne pose pas de problème pour le traitement initial. Par contre, si on décide de garder le cas en observation, le Conseil de bande devra avoir prévu un budget suffisant pour assurer cette surveillance par les infirmières en place.

Dès que le médecin pressenti pour les cas de Rémigny devient disponible (horizon d'un mois), ce point de service est prêt à redémarrer. Les services seront semblables à ceux offerts à Winneway depuis le mois d'octobre. Ils porteront sur les urgences mineures et sur les autres consultations médicales uniquement sur rendez-vous. Cependant, il est peu probable que ces services évolueront vers des cas d'urgence puisque le personnel ne saurait être disponible en dehors des heures normales de bureau.

Le point de service de Belleterre évoluera de la même façon que celui de Rémigny. Il est prématuré d'avancer une date étant donné la pénurie actuelle de médecins.

Enfin, il est peu probable que le Pavillon Duhamel passe à la télémédecine dans un avenir rapproché. Pour l'instant, on considère que les services qui auraient été rendus par la télémédecine sont assez bien rendus autrement. De plus, la pénurie de médecin ne permet pas qu'on investisse actuellement dans ce domaine. Lorsque la télémédecine sera devenue une pratique courante dans les points de service et que les médecins auront suffisamment été en contact avec son fonctionnement, il y aura un effet d'entraînement et la demande et l'offre viendront par elles-mêmes.

La présence d'équipement de télémédecine au CSSF et notre accès à des lignes à large bande nous ont permis d'apprivoiser notre matériel pour la consultation de seconde et troisième ligne. Les principales expériences effectuées à ce jour sont :

• pédopsychiatrie avec l'Hôpital Ste-Justine,
• psychiatrie avec l'Hôpital Sacré-Coeur,
• physiatrie avec le Centre de réadaptation La Maison,

Nous sommes en discussion actuellement avec d'autres établissements pour signer des ententes particulières dans les domaines suivants :

• cardiologie avec le CH de Val d'Or,
• pneumologie avec le CH de Val d'Or,
• gériatrie entre le Pavillon Duhamel et l'Institut gériatrique de Montréal,
• orthopédie avec le CH d'Amos,
• néphrologie avec le CH de Val d'Or,
• ophtalmologie avec le CH de Rouyn-Noranda,
• neurologie avec le CH de Rouyn-Noranda.

Tous ces établissements ont les équipements nécessaires pour nous desservir en télémédecine. Il s'agit maintenant de développer des corridors de services virtuels qui fonctionnent mieux que les vrais corridors de service. La disponibilité des équipes médicales est critique dans cette opération.

Finalement, on pourra explorer d'autres domaines en dehors de la médecine proprement dite mais qui relève du secteur de la santé. Notons en particulier l'ergothérapie, la physiothérapie et l'orthophonie.

4.3 Conditions critiques

Ces développements futurs sont conditionnels à trois facteurs principaux.

D'abord, la pénurie des médecins au Témiscamingue doit se résorber ou du moins ne pas rester au niveau endémique que nous connaissons présentement. Avec 14 médecins, on devrait être capable de démarrer une dynamique au sein de l'équipe médicale qui ferait rapidement de la télémédecine une pratique courante et facilitante. Certains indices nous laissent croire que nous avons atteint le fond du baril et que la situation devrait s'améliorer à moyen terme.

Deuxièmement, il faudra que la responsabilité du projet de la télémédecine dévolue au chef de programme en Santé physique ambulatoire soit considérée comme prioritaire. A défaut de quoi on devra envisager qu'un poste d'infirmière responsable de la télémédecine soit créé afin que quelque soit les besoins ou les intervenants il y ait toujours une porte où aller frapper pour résoudre les problèmes au quotidien. Si on en arrivait à cette solution, on devrait s'assurer de bien comprendre les exigences d'un tel poste et d'être très circonspect dans le choix de la personne. L'avenir du projet repose sur la compétence, l'ouverture d'esprit, l'initiative et la capacité de convaincre de cette ressource.

Troisièmement, il faudra responsabiliser une personne pour la négociation des ententes avec les centres secondaires et tertiaires afin d'accélérer le processus de contrats avec ces établissements. Les centres doivent être en contact avec une seule personne et cette dernière doit être disponible en tout temps.

4.4 Rayonnement et soutien aux autres projets

Notre projet, même avant qu'il ne prenne son envol, avait déjà commencé à susciter beaucoup d'intérêt parce qu'il était le seul à avoir comme sphère d'activité principale la téléurgence. Bien que nous ayons pris certains détours avant d'y arriver, nous sommes maintenant tout près à expérimenter ce pourquoi nous nous préparons depuis près de trois ans. Nous continuons à recevoir beaucoup d'appels de l'extérieur et nous sommes de plus en plus en mesure d'y répondre d'une façon concrète et précise. Des vagues d'appel suivent d'ailleurs certains événements médiatiques auxquels nous avons participé.

Nous croyons qu'il est maintenant temps de remettre à d'autres ce que nous avons eu la chance de recevoir c'est-à-dire soutenir d'autres projets qui voudraient se lancer dans la téléconsultation de première ligne ou en téléurgence. Nous pensons avoir développé certaines expériences que nous serions heureux de partager.

D'abord, nous avons réussi à intégrer les équipements de plusieurs fournisseurs dans un tout fonctionnel et ergonomique. Comme nous l'avons mentionné précédemment, nous ne pensons pas qu'il existe en Amérique du Nord une compagnie qui a vraiment intégré tout ce matériel en une station autonome, mobile et facile d'utilisation par le personnel infirmier. Nous connaissons même les nouvelles versions des équipements qui sont encore plus performantes que ce que nous utilisons présentement. Notre expérience s'est acquise au fil du temps après beaucoup d'essais et erreurs et nous pourrions facilement en faire profiter d'autres établissements.

Deuxièmement, nous avons une bonne capacité d'oeuvrer en situation de pénurie. Notre projet a été ralenti à cause de conditions extrêmement difficiles vécues par notre équipe médicale mais il n'a jamais été arrêté. Les établissements qui voudraient suivre nos traces sont souvent dans des conditions semblables aux nôtres et nous sommes en mesure de les comprendre sinon de les aider.

Troisièmement, nous avons la capacité de développer un programme de formation adapté aux besoins de la téléurgence dans une région éloignée. Notre expérience nous a indiqué les pistes à ne pas suivre et surtout les compétences à acquérir afin que les médecins et les infirmières utilisent le système à sa pleine capacité.

Enfin, nos contacts fréquents avec la Communauté autochtone de Winneway nous a sensibilisés à la problématique des Premières Nations, à leurs besoins, à leur potentiel et à leur culture. Sans prétendre que toutes les communautés autochtones sont identiques, nous croyons que notre collaboration avec Winneway a élargi nos horizons. Nous avons aussi appris à travailler avec Santé Canada qui dessert le secteur de la santé pour les Premières Nations.

Nous avons déjà eu des contacts avec la région de Lanaudière, au Québec, qui voudrait développer un projet semblable au nôtre avec les Premières Nations en collaboration avec Santé Canada. Nous avons eu également des demandes d'information assez « exotiques » provenant de la Colombie Britannique pour un projet au Sri Lanka et de Paris pour un projet au Mali. Ces deux dernières demandes ont été émises par des agences de l'ONU. Nous sommes d'ailleurs toujours un peu surpris de recevoir des demandes de ce type alors que notre projet n'est qu'à ses débuts mais nous comprenons que nous avons ouvert une voie qui pourrait rendre des services considérables dans des contextes très différents, mais qui ont toujours comme constantes les facteurs d'éloignement et de pénuries de ressources.

5. Communications

Nos communications ont été effectuées avec quatre véhicules différents. Le premier concerne les communications écrites envoyées aux personnes et organismes intéressés spécifiquement à la télémédecine de première ligne. Le deuxième a trait à notre participation aux congrès et réunions relatives à la télémédecine. Le troisième touche notre présence aux tables provinciales de télésanté. Enfin le quatrième est représenté par les conférences de presse.

D'abord, nous avons systématiquement envoyé des informations à un groupe de 27 établissements qui s'intéressaient particulièrement à la télémédecine à travers le Canada. N'ayant pas de site web, nous avons pensé qu'un « mailing list » pouvait modestement le remplacer. À cause de l'intérêt qu'ils suscitaient, Santé Canada avait accepté de traduire nos rapports en anglais. Nos envois se faisaient donc dans les deux langues. Ceux-ci ont malheureusement été cessés au départ du coordonnateur du projet et n'ont pas été repris par la suite. La publication de ce rapport sur le site de Santé Canada pourra combler ce manque.

Depuis le démarrage du projet, et même un peu avant, nous avons assisté à plusieurs colloques, congrès et réunions sur la télémédecine au Canada. Ceux-ci se sont tenus à Québec, Montréal, Ottawa et Vancouver. Dans une de ces rencontres, au Congrès de l'Association médicale du Québec, le Docteur Paul-Émile Barbeau a été conférencier invité pour présenter le projet du Témiscamingue alors que celui-ci était encore à ses tout débuts.

Nous avons aussi été très présents aux tables provinciales de télémédecine où les grandes orientations sont débattues et entérinées. Le Docteur Barbeau a été membre de la Table ministérielle sur la télémédecine et siège encore sur la Table de direction du Réseau québécois de Télésanté élargie. Étant l'un des rares à oeuvrer en télémédecine de première ligne autour de ces tables, le Docteur Barbeau a été en mesure de faire avancer le débat en faveur des régions éloignées.

Enfin, nous avons organisé deux conférences de presse. La première a eu lieu le 4 février 2002. Elle lançait officiellement le projet de télémédecine avec le Ministre de la Santé et des Services sociaux de la Province de Québec et diverses personnalités de la région. Elle a été couverte par plusieurs journaux locaux et nationaux (La Presse, Le Devoir, le Journal de Montréal et The Gazette), la télévision et la radio (radios locales et régionales, Radio-Canada et le réseau TVA). Cette conférence de presse a été suivie de plusieurs émissions de radio locales et de télévision communautaire.

La deuxième conférence a été tenue une fois que les services étaient bien démarrés à Winneway et se préparaient à l'être à Rémigny. Devant une trentaine de personnes, on a procédé en temps réel à une session de télémédecine avec la Communauté autochtone de Winneway. Cette conférence de presse a été couverte par la presse régionale et la télévision nationale. Le reportage de Radio-Canada a été repris sur RDI et sur TV5. Cette dernière chaîne a diffusé l'information sur son réseau international et notamment en Europe, ce qui nous a valus quelques appels outre-atlantiques.

Nous avons été conviés en 2004 à titre de conférenciers invités au colloque de télésanté du Québec et à celui de la Médecine rurale du Canada. À mesure que notre expérience devient une réalité, de plus en plus d'établissements et d'organismes s'y intéressent. Peut-être qu'avec la télémédecine, un petit coin perdu du Québec, le Témiscamingue, sera connu dans les coins les plus reculés de la planète. Notre ambition est plus modeste. Nous voulons d'abord satisfaire notre population et, si possible, soutenir d'autres régions dans leurs propres efforts. Si nous atteignons ces objectifs, nous aurons réussi notre pari.

Annexe 1

Adaptation des équipements de télémédecine à nos besoins

Appareils	Description	Problèmes Rencontrés	Solutions Apportées
Otoscope AMD 2015	Com-mercialisé par Tandberg Fabriqué par Welsh-Allen pour AMD Fonctionne avec une plate-forme de source lumineuse et une caméra AMD 3008	Difficulté d'établir le calibrage « white balance et focus » par des personnes qui ne manipulaient pas régulièrement les appareils Impos-sibilité d'avoir un critère objectif sur la qualité du calibrage Fragilité de la lampe Difficulté pour le médecin à s'adapter à une qualité d'image supérieure (se contentait avant des otoscopes manuels)	Utilisation d'un repère visuel placé à distance pré-déterminée (Edmund Industrial Optics) Installation d'un support pour déposer l'otoscope entre les examens Utilisation des équipements par les médecins en dehors du contexte de la télémédecine pour créer l'habitude
PhoneSteth avec ausculette et amplifi-cateur AMD 3100	Com-mercialisé par Tandberg Fabriqué par Cardionics pour AMD Ausculette reliée au CODEC pour transmettre le son Fonctionne avec PhoneSteth avec Simulscope AMD 3200	Fil reliant le stétophone et le stéthoscope à l'ausculette est trop court (on doit quitter le patient pour modifier le volume et le filtre) Stéthoscope fourni avec diaphragme en plastique qui captait trop le statique Le stéthoscope E-Scope 1 de Cardionics était déjà dépassé au moment de l'achat Difficulté d'ajustement des filtres pour passer du coeur aux poumons pour ceux habitués aux stéthoscopes acoustiques Très dur pour les oreilles au début de l'auscultation	Première phase Installation de fil de rallonge Détermination de la fréquence optimale pour le coeur et les poumons Deuxième phase (la première ne réglait pas les problèmes 2, 3 et 5) Achat des stéthoscopes E-Scope 2 avec contrôles sur l'appareil Branchement maison à partir de la sortie « 2 e écouteur » pour se relier au Codec sans ausculette (fil 25$, ausculette 2 000$) Utilisation d'une nouvelle cloche en stainless avec anneau de Teflon qui coupe le statique. Le CSSF a été le premier en Amérique du Nord à utiliser ce prototype.
PhoneSteth avec Simulscope et amplifi-cateur AMD 3200	Com-mercialisé par Tandberg Fabriqué par Cardionics pour AMD Reçoit les sons du site distant	Problème très mineur : les médecins avaient tendance à modifier les paramètres du Simulscope	Identifier les meilleurs paramètres et demander d'éviter manipulation
ECG 12 dérivations avec PC AMD 3875	Com-mercialisé par Tandberg Fabriqué par Brentwood pour AMD Fonctionne avec un logiciel qui regroupe ECG et spirométrie	Les pinces crocodiles avec collant fournies avec l'appareil sont peu pratiques pour un usage fréquent et donnent un mauvais résultat quand le patient bouge Les connections USB n'ont jamais fonctionné Impos-sibilité de voir médecin de l'urgence et résultats sur écran en même temps Dans une utilisation hors télé-médecine, deux appareils ont fait défaut en moins de 2 mois Par rapport à un appareil conventionnel, le système est pesant et peu maniable Connection entre imprimante et ordinateur n'est pas immédiate, problème en cas de code	Utilisation de ventouses convention-nelles lors des essais hors télémédecine Utilisation des connections « Série » Installation d'un 2 e écran (qui sert également pour otoscope, spiro et moniteur de confiance) avec « switch » pour passer d'un mode d'affichage à un autre
Spiromètre digital AMD 3920	Commercialisé par Tandberg Fabriqué par Brentwood pour AMD Fonctionne avec un logiciel qui regroupe ECG et spirométrie	La version 4 du logiciel de Brentwood avait un « bug » pour les valeurs prédites des personnes hors normes Le logiciel est en anglais seulement Aucune interface avec index-patient du CSSF malgré les promesses du fournisseur	Mise à jour de la version 6 a réglé le problème 1.
Mini-laboratoire I-STAT 1	Com-mercialisé et fabriqué par Abbott Fonctionne avec ordinateur et logiciel développé en sous-contrat pour Abbott	Absence de compétence du représentant pour installation du produit et formation sur l'exploitation des données Mauvaises com-munications avec la compagnie Logiciel pas fait pour fonctionnement en réseau Données non interfacées avec le système d'information des laboratoires Réception aléatoire des mises à jour	Seul le point 3. a trouvé une solution via un accès maison pour utiliser les données
Tandberg HCS 6000 Avec CODEC TA-1705	Com-mercialisé et fabriqué par Tandberg Fonctionne comme récepteur d'information mais aussi comme émetteur	Aucun problème Son et images parfaits
Tandberg Standard Intern System Modèle 800 TA-1771	Com-mercialisé et fabriqué par Tandberg Fonctionne comme émetteur d'information	Taux de compression n'est pas assez élevé ce qui oblige à utiliser une ligne T1 de 1,5 Mbit/s	On songe à acquérir des modèles 880 qui peuvent fonctionner avec une ligne de 512 kbit/s
Lignes de transmis-sion	Commercialisées et installées par Télébec 4,5 Mbit/s pour le siège 1,5 Mbit/s pour les sites distants	Légers retards dans la livraison des lignes qui ne nous ont pas été préjudiciables Incapacité d'avoir 2 sessions simultanées	Le point 2. a été réglé rapidement par une correction à la configuration du routeur
Module mobile aux points de service Ergotron	Com-mercialisé par Tandberg et fabriqué par Ergotron	Incapacité d'intégrer tous les appareils tout en maintenant la mobilité du système	Achat d'acces-soires d'Ergotron et modification maison pour certains appareils

Annexe 2

Figure 1 (Appareil Tandberg tel que livré)

À l'appareil de base nous devions ajouter la liste d'équipement suivantes :

• Un ordinateur pour les fonctions d'électrocardiogramme, de spirométrie et de courrier électronique
• Un deuxième écran
• Un commutateur permettant au deuxième écran de passer des données de l'ordinateur au moniteur de confiance
• Un otoscope avec son support et son instrument de calibrage
• Un stéthoscope
• Un ECG
• Un spiromètre
• Un UPS permettant l'alimentation en cas de panne

Figure 2 (Appareil Tandberg modifié)

(vue avant de l'appareil)

(vue arrière de l'appareil)

Figure 3 (Otoscope)

Figure 4 (Plate-forme d'éclairage Welch Allen pour l'otoscope)

Figure 5 (Stethoscope E-scope II de Cardionics)

Figure 6 (Électrocardiogramme)

Figure 7 (Spiromètre)