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Système de soins de santé

Médicaments efficaces pour les Canadiens et les Canadiennes : Plan d'activités pour un réseau sur l'innocuité et l'efficacité des médicaments

Préparé par Gary Fox et Nicolaas Otten, Donna Cona Inc.
pour Santé Canada
Février 2007

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Table des matières

Résumé

La situation

Les médicaments constituent la composante des coûts de soins de santé qui croît le plus rapidement au Canada. Selon l'Institut canadien d'information sur la santé (ICIS), plus de 21 milliards de dollars ont été dépensés pour des médicaments au Canada en 2004. Les médicaments sur ordonnance représentaient plus de 82 % de ces coûts; de plus, les programmes financés par l'État (pour les personnes âgées et celles qui reçoivent l'aide sociale) ont versé plus de 37 % de ce montant total. L'ICIS prévoit que les coûts totaux atteindront plus de 24 milliards de dollars en 2006.

Santé Canada assume une responsabilité réglementaire précise à l'égard de l'innocuité et de l'efficacité des médicaments et de leur utilisation au Canada, y compris l'autorisation préalable à la mise en marché des produits pharmaceutiques et la pharmacovigilance après mise en marché. Les provinces et les territoires administrent les régimes d'assurance-médicaments financés par l'État; ils ont de plus, un intérêt marqué à l'égard de l'innocuité et de l'efficacité des médicaments. Les cliniciens recommandent des médicaments à leurs patients et ces derniers les consomment, souvent en fonction de données limitées sur les avantages et les risques à long terme de ces médicaments. Les entreprises pharmaceutiques sont très intéressées par l'environnement réglementaire et clinique canadien qui peut influencer les possibilités de commercialisation de leurs produits. Par conséquent, de nombreux groupes cherchent à obtenir des données probantes de grande qualité sur l'innocuité et l'efficacité des médicaments.

Le problème

Le Canada et ses citoyens sont confrontés à des questions cruciales sur la situation d'innocuité et d'efficacité des médicaments dans un contexte de monde réel (IEMMR), après leur mise en marché :

  • Le manque actuel de données probantes peut être néfaste pour les Canadiens : Il existe d'énormes lacunes relativement à la disponibilité de données probantes sur l'IEMMR. Ces lacunes ont une incidence négative sur le taux de mortalité et la qualité de vie des Canadiens et des Canadiennes. L'expérience canadienne du Vioxx®, de la gatifloxacine et de l'oestrogénothérapie représente des exemples probants de ces lacunes et des répercussions afférentes (voir la section 5.9 et l'appendice 2 - Cas jugés probants).
  • Aucune organisation n'a le mandat, ni la capacité de corriger le manque de données probantes : Actuellement, aucune organisation au Canada n'a le mandat, ni la capacité d'évaluer proactivement l'IEMMR, par suite de leur mise en marché.
  • Pénurie d'élite professionnelle : La capacité limitée des ressources humaines dans toutes les régions du pays fait en sorte qu'il est impossible d'entreprendre de nouvelles et importantes initiatives de recherche sur la pharmacovigilance après mise en marché. Des investissements appréciables devront être affectés aux ressources humaines et aux programmes de formation, en plus de consacrer beaucoup de temps pour renforcer ces capacités.
  • Besoin de réponse rapide aux importantes préoccupations politiques et d'innocuité : Il existe une capacité limitée pour traiter de façon opportune des demandes urgentes de recherche axée sur l'évaluation des problèmes particuliers dès qu'ils se présentent.

Le Canada n'est pas le seul pays qui vit ces problèmes. De nombreuses nations sont confrontées à des problèmes semblables, mais peu d'entre elles possèdent les outils et les bases de données nécessaires pour combler ces lacunes.

Le Plan d'activités

Ce plan d'activités vise à aborder les aspects cruciaux de l'IEMMR au Canada. Le plan propose la Organisation de l'IEMMR en deux parties création d'un réseau national de centres d'excellence en recherche pharmaceutique, conjointement avec un organisme national de surveillance, composé des principaux intervenants, qui dresseront la liste de priorité des initiatives de recherche. Le réseau misera sur les forces canadiennes existantes en pharmacovigilance après la mise en marché, en plus d'accroître l'information sur l'innocuité et l'efficacité des médicaments, en fournissant des renseignements opportuns et de grande qualité qui permettront aux décideurs, aux fournisseurs de soins de santé et aux patients de prendre des décisions éclairées sur la prescription et la consommation des médicaments.

Les participants à la Conférence de travail sur le renforcement de l'évaluation de l'innocuité et de l'efficacité des médicaments dans le monde réel du 13 au 15 septembre 2005 ont déterminé les deux caractéristiques primordiales suivantes d'un modèle de gouvernance pour le réseau et l'organisme de surveillance proposés :

  • Miser sur les éléments en place et apprendre des modèles existants [p. ex. l'Agence canadienne des médicaments et des technologies de la santé (ACMTS) et l'Institut canadien de la sécurité du patient (ICSP)].
  • Structurer un modèle de gouvernance qui comprend un organisme dirigeant national/central qui peut miser sur la bonne coordination, l'important engagement, ainsi que la vaste participation et coopération des centres de recherche, des organismes de réglementation, des patients, des fournisseurs de soins de santé, de l'industrie et des gouvernements.

Ce plan d'activités a été créé dans le cadre de la SNPP. Le projet représentait un effort de collaboration entre la SNPP, les Instituts de recherche en santé du Canada (IRSC) et la Canadian Drug Policy Development Coalition (CDPDC). Un Comité consultatif responsable du projet, composé de représentants des partenaires susmentionnés et des communautés de patients et de fournisseurs de soins de santé, a supervisé l'élaboration de ce plan d'activités.

Le caractère unique de l'environnement canadien

Le Canada se trouve dans la position unique de jouer un rôle de leader international en pharmacovigilance après mise en marché. Même si le Canada ne représente qu'environ 2 % du marché mondial total des médicaments, il offre des possibilités uniques de recherche sur l'innocuité et l'efficacité des médicaments :

  1. Information sur les achats de médicaments sur ordonnance
    • Les provinces et les territoires canadiens recueillent des données sur l'utilisation des médicaments dans le cadre de l'administration de leur régime respectif de soins de santé.
    • Ces données peuvent être liées (et elles le sont dans plusieurs compétences) aux renseignements fournis par les hôpitaux et les cliniques pour créer les bases de données qui serviront peut-être à répondre à la question suivante : « Est-ce que les patients sont victimes d'une crise cardiaque par suite de la consommation d'un médicament? » Certaines de ces bases de données sont les plus complètes au monde.
    • L'ICIS bâtit une base de données sécurisée (NPDUIS) qui conserve toutes les données générées par les provinces et les territoires.

      Intérêt international
      Bon nombre de chercheurs scientifiques internationaux ont déjà profité de nos ressources. Cependant, au Canada, la coopération est peu fréquente et le transfert de savoir est limité pour traiter des questions thérapeutiques au niveau local.

  2. Variations provinciales sur les formulaires

    Les provinces adoptent différentes positions sur le remboursement de médicaments particuliers, selon les besoins de leur population respective. Cette situation présente l'occasion unique de comparer les résultats des différentes thérapies à l'égard d'une maladie particulière des compétences.

Les chercheurs scientifiques internationaux profitent déjà de nos ressources uniques, en collaborant étroitement avec certaines provinces, notamment la Colombie-Britannique et la Saskatchewan. Cependant, même si le Canada peut compter sur des chercheurs reconnus à titre de leaders mondiaux en matière d'analyse des bases de données sur les médicaments et sur une expertise sophistiquée en réalisation d'essais cliniques, il ne possède aucun plan coordonné visant à maximiser l'utilisation de ces ressources et on y retrouve peu d'efforts de collaboration axés sur l'amélioration de la qualité de l'information ou sur la comparaison de l'utilisation, de l'innocuité et de l'efficacité des médicaments.

Ce plan d'activités propose d'aborder un certain nombre de questions soulevées en profitant des ressources uniques mises à la disposition des chercheurs scientifiques canadiens. Le plan a été élaboré à la suite d'une analyse exhaustive de la conjecture réalisée auprès des principaux intervenants nationaux et internationaux.

La solution proposée

En principe, ce plan propose un réseau national de centres d'excellence en recherche sur les produits pharmaceutiques qui créeront des données probantes éprouvées, opportunes et non biaisées pour éclairer les décisions politiques sur les produits pharmaceutiques et les pratiques thérapeutiques. Le programme sera encadré par un organisme national de surveillance qui précisera les lacunes en matière de savoir, de données probantes et d'information, et qui dressera la liste des priorités des domaines de recherche.

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Les objectifs du programme viseraient à :

  • cibler les importantes lacunes en matière d'information sur l'innocuité et l'efficacité des médicaments

    Transfert du savoir
    Le transfert du savoir constitue une composante cruciale de ce programme. Cependant, de nombreuses organisations canadiennes créent, soutiennent et fournissent les outils de transfert d'information nécessaires au grand public, aux praticiens des soins de santé et aux décideurs. Un plan d'activités distinct devrait être entrepris pour étudier l'élaboration et la mise en oeuvre d'une ressource complète pour le transfert du savoir qui combine la documentation de toutes les organisations connexes. En prévision de cette initiative, ce plan d'activités n'aborde pas entièrement la question de transfert du savoir.

  • effectuer les études de recherche sur les données d'innocuité et d'efficacité des médicaments et les fournir aux praticiens des soins de santé, aux patients et aux décideurs
  • fournir un processus simplifié qui permettra d'aborder promptement les questions cruciales
  • renforcer les capacités de recherche dans toutes les régions du pays, notamment :
    • l'ajout de chercheurs scientifiques, de cliniciens et d'analystes
    • l'amélioration des programmes de formation et d'encadrement axés sur le perfectionnement des compétences requises par l'élite professionnelle
    • l'ajout, à long terme, de nouveaux centres de recherche possibles (p. ex. un centre basé dans les provinces de l'Atlantique, un centre axé sur les besoins uniques des Autochtones)
  • créer de nouveaux partenariats nationaux et internationaux et améliorer les relations avec les partenaires actuels pour échanger l'information et partager les résultats des études de recherche
  • améliorer l'efficacité des efforts de recherche à l'échelle nationale en favorisant une meilleure coopération

Composantes du programme

Comme il a été proposé dans le plan, le programme comprendrait un certain nombre de composantes :

Intervenants : Les intervenants représentent les parties intéressées canadiennes qui montrent un intérêt pour la réussite et l'utilité du programme. Les intervenants suggéreraient des thèmes de recherche et ils effectueraient une recherche sur les résultats des projets entrepris.

Composantes du programme

Comité de surveillance : L'organisme de surveillance est un comité composé de représentants des intervenants (environ 15 membres). Les fonctions du Comité comprendraient, entre autres, l'orientation stratégique du réseau, la détermination des critères de sélection des projets de recherche, l'établissement de la liste des priorités de recherche, la distribution de l'aide financière, l'évaluation du rendement du réseau au fil des années et l'assurance de la coordination et de la collaboration en matière de recherche sur les médicaments qui est, pour l'instant, présentement inexistante.

Directeur scientifique et secrétariat : Les fonctions du directeur scientifique comprendraient, entre autres, la mise en oeuvre d'une vision de recherche sur l'innocuité et l'efficacité des médicaments au Canada, la création et l'administration du réseau de centres, la gestion des projets de recherche au nom du Comité consultatif, l'assurance de la qualité de la recherche effectuée par le réseau, la surveillance de la recherche axée sur les médicaments et les problèmes domestiques et étrangers, ainsi que la responsabilité comptable.

Réseau : Il existe, dans les diverses régions du pays, plusieurs centres de recherche et réseaux informels qui sont en mesure d'entreprendre des études de recherche sur l'innocuité et l'efficacité des médicaments après leur mise en marché. La capacité des centres et la coordination entre les centres sont les éléments manquants qui sont traités dans ce plan d'activités. Pour ce programme, les centres seront classés dans deux groupes :

  • Centres primaires de recherche financés : Ces centres seront sélectionnés à l'aide d'un processus d'appel de demandes (AD) et ils seront financés pendant une période maximale de cinq ans. Ces centres assumeront la responsabilité directe des études de recherche liées à la composante essentielle de renforcement des capacités et de collaboration. Ils devront satisfaire aux objectifs convenus dans chaque domaine. Il y aura entre 4 et 5 centres primaires de recherche au début du projet. Ce nombre pourrait augmenter au fil des années.
  • Centres de recherche financés dans le cadre de projets : Ces centres financés dans le cadre de projets ne cherchent pas à devenir des centres primaires de recherche financés et ils ne seront pas sélectionnés à ce titre. Ces centres possèdent peut-être une expertise spécialisée et ils pourraient être invités à entreprendre des projets discrets ou à participer à un plus important projet entrepris par un centre financé. Ces centres recevraient l'aide financière requise pour satisfaire aux exigences d'un projet particulier.

Quels sont les éléments particuliers de ce plan?

Même si les détails sont présentés dans le texte du présent document, les principales caractéristiques qui font en sorte que cette proposition est spéciale comprennent : l'accent sur les priorités de recherche axées sur le consensus, contrairement au processus actuel sans priorité et concurrentiel; l'accent sur le fait de miser sur la capacité actuelle de la recherche et des chercheurs canadiens et sur le renforcement de cette capacité (p. ex. investir dans le savoir et le talent canadien); la possibilité de collaborer avec les partenaires internationaux; la création de renseignements fondés sur l'expérience clinique qui seront utiles pour les patients, les fournisseurs et les autorités de réglementation de tous les niveaux et l'accent marqué sur la recherche efficace qui a été ciblée à titre d'importante lacune dans les efforts déployés pour veiller à l'utilisation rationnelle des médicaments au Canada.

Les coûts et l'échéancier

Le coût estimatif annuel de ce programme se chiffrerait à un peu moins de 21 millions de dollars (ou moins que 0,1 % des dépenses canadiennes annuelles sur les médicaments. Cette dépense totale peut être perçue comme des coûts en deux parties - coûts fixes et coûts variables.

Estimation des coûts annuels de fonctionnement
No Élément du financement Coût
1 Bureau du directeur scientifique 1 245 800 $
2 Comité de surveillance 120 000 $
3 Conseil 60 000 $
4 Centres primaires de recherche financée (4 centres au début du programme) 3 200 000 $
5 Financement du projet 16 000 000 $
Coût total annuel 20 625 800 $
  • Les coûts fixes comprennent les frais d'administration du programme (bureau du directeur scientifique, Comité de surveillance et Conseil) et des centres primaires de recherche financés. Il est important de préciser que les frais d'administration du programme seraient inférieurs à 15 % des coûts annuels d'exploitation. Chaque centre primaire de recherche financé coûterait environ 800 000 $ par année - ce montant couvrirait principalement les dépenses liées à la gestion du projet, la collaboration, le renforcement des capacités, l'accès à la base de données et une certaine aide financière.
  • Les coûts variables couvrent le financement du projet. Le financement total du projet variera selon la recherche entreprise - le nombre de projets et le protocole requis pour traiter de la question. Le nombre de projets à entreprendre pourrait varier et il augmentera certainement au fil des années, au fur et à mesure que le programme démontrera sa valeur. De plus, le protocole ou la méthode d'étude variera en fonction du thème. Les coûts liés à l'analyse des bases de données administratives en réponse à une question seraient considérablement inférieurs aux coûts d'un essai clinique comparatif aléatoire (ECCA). Au cours de la première année, et peut-être au cours de la deuxième, les fonds affectés aux projets seraient inférieurs aux montants précisés, en raison de l'établissement du programme.

Recommandation : Le programme devrait initialement être financé pour une période de cinq ans; une évaluation indépendante serait effectuée au cours de la cinquième année pour déterminer si le rendement du capital investi justifie la reconduite du financement et peut-être même l'ajout d'autres centres primaires de recherche financés.

Options d'organisation

Plusieurs préoccupations ont été soulevées à l'égard du nombre d'organisations canadiennes dont les mandats de gestion, de surveillance et de rapports sur les drogues se chevauchent. Par conséquent, il est proposé que ce programme s'associe à l'organisation existante ou fasse partie d'une organisation dont le mandat est étroitement lié. Le plan précise qu'un certain nombre d'organisations ont été considérées et que trois ont été interrogées. En fonction des critères établis par le Comité consultatif responsable du projet, il a été déterminé qu'une de ces organisations serait un hôte viable.

Recommandation : Les IRSC devraient être le premier choix, en raison de leur accent sur la recherche, la disponibilité de leurs compétences cliniques, leur expérience de la gestion du financement des projets de recherche, ainsi que leur renforcement des capacités et leur réputation à l'échelle internationale et nationale.

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Les avantages

Pourquoi faire ceci?

Information de meilleure qualité et plus opportune sur les avantages et les dangers des médicaments :

La documentation présente bon nombre d'exemples de pharmacothérapies introduites dans un contexte de monde réel qui ont produit des résultats imprévus et néfastes - un environnement différent de celui dans lequel les essais cliniques sont effectués, dans lequel les médicaments sont consommés pendant une plus longue période par différents sous-groupes de patients (sexe, âge, maladies concomitantes, etc.) et pour des indications initialement non évaluées. Comme indiqué dans le corps du présent rapport, il suffit de considérer l'incidence du Vioxx®, de la gatifloxacine et de l'oestrogénothérapie pour comprendre les possibilités de répercussions humaines et financières, ainsi que la réalité du fait que tous les médicaments posent des risques et présentent des avantages. Voilà seulement trois exemples; il existe beaucoup d'autres pharmacothérapies pour lesquelles l'élimination des lacunes en matière d'information essentielle disponible, comme il a été proposé dans ce plan, représentent une excellente possibilité de réduire les risques et d'accroître les avantages liés à l'administration des médicaments aux Canadiens et aux Canadiennes.

Meilleur accès aux nouveaux médicaments pour les Canadiens et les Canadiennes

Étant donné que les médicaments seront examinés plus soigneusement après la mise en marché, les régimes d'assurance-médicaments seraient sans doute plus disposés que maintenant à rembourser les frais des nouveaux médicaments. Cette situation améliorerait l'accès aux nouvelles pharmacothérapies pour tous les Canadiens et Canadiennes.

Création d'une ressource fiable d'information sur les médicaments

La participation des intervenants d'un vaste échantillon représentatif de parties concernées et intéressées (des patients aux responsables de la réglementation) au sein du Comité de surveillance rendra le système de médicaments plus transparent et plus réceptif aux besoins légitimes des divers intervenants.

Un réseau national coordonné accroîtra la coopération entre les centres de recherche et le nombre de sources de données disponibles pour étude, produisant par le fait même de meilleures analyses et des résultats plus complets.

Capacité de répondre promptement aux questions urgentes

La disponibilité d'un réseau de centres de recherche financés, de chercheurs scientifiques très compétents, de bases de données de santé et de médicaments reliées et d'un processus d'établissement des priorités en matière de recherche augmenterait la capacité du Canada à répondre promptement aux questions urgentes. Les contacts internationaux qui pourraient être créés par ce réseau feraient mieux comprendre et plus tôt aux Canadiens et aux Canadiennes les importantes questions liées aux médicaments.

Optimisation des dollars dépensés pour la recherche

Un réseau national coordonné réduira ou éliminera le dédoublement d'efforts de recherche déployés par les différentes compétences et permettra d'utiliser le même budget pour soutenir d'autres projets.

Reconnaissance internationale

Un programme coordonné et axé sur les priorités de recherche liée aux médicaments après leur mise en marché qui miserait sur l'information existante et les compétences canadiennes produirait une attention internationale à l'égard du Canada, en plus d'améliorer les possibilités d'investissement étranger dans la recherche canadienne.

Le plan d'activités recommande :

  • La création d'un réseau national coordonné de pharmacovigilance après la mise en marché et de recherche en matière d'IEMMR.
  • La maximisation des avantages produits par les ressources uniques de données disponibles au Canada.
  • Le renforcement de la capacité de recherche, y compris celle des gens, de l'éducation et de la formation qui permettra de répondre promptement et de façon opportune aux besoins réels d'information.

Le réseau décrit dans le plan d'activités ne prétend pas être l'ultime et seule source de nouvelles données probantes pour éliminer les lacunes en matière d'information sur l'innocuité et l'efficacité des médicaments. Il vise plutôt à augmenter et à renforcer les travaux en cours, à améliorer l'efficacité des dollars dépensés pour la recherche par une meilleure collaboration et à mettre l'accent sur le perfectionnement du talent requis pour entreprendre ces importants travaux.

1.0 Introduction

1.1 Mandat

Dans le cadre de la Rencontre des premiers ministres sur les soins de santé (2004), les ministres provinciaux et territoriaux de la Santé ont été invités à créer un Groupe de travail qui sera chargé d'élaborer et de mettre en oeuvre une Stratégie nationale relative aux produits pharmaceutiques (SNPP).

La SNPP est une approche coopérative, intégrée et complète qui aborde de nombreuses questions liées à l'utilisation des produits pharmaceutiques au Canada. Il s'agit d'une stratégie pluriannuelle de portée nationale et réactive aux besoins des provinces et des territoires, et qui vise à mieux intégrer l'utilisation des produits pharmaceutiques dans les régimes canadiens de soins de santé financés par l'État. Parmi les nombreuses initiatives, les premiers ministres ont demandé que la Stratégie comprenne le renforcement de l'évaluation de l'innocuité et de l'efficacité des médicaments dans un contexte de monde réel (IEMMR).

1.2 Contexte

Avant d'être approuvé par Santé Canada, tout médicament doit être soumis à une batterie rigoureuse d'essais cliniques préalables à sa mise en marché. Cependant, les données probantes pourraient être insuffisantes pour déterminer si le médicament sera, en fin de compte, cliniquement avantageux. Par exemple, la majorité des essais cliniques sont de durée plus ou moins courte (habituellement moins de 3 à 4 mois), soit une période insuffisante pour déterminer certains résultats cliniques. De plus, bon nombre des essais comportent des groupes de patients soigneusement sélectionnés qui pourraient ne pas refléter fidèlement la population de patients qui recevront en fin de compte le médicament en question. Ce type d'essai, qui utilise souvent le placebo à titre de comparateur présente une capacité limitée de prédire l'IEMMR 1 dans lequel il pourrait être administré en doses variées à différents groupes de populations, pendant de plus longues périodes et à des fins qui n'étaient pas initialement visées par les essais (p. ex. « indications manquées »). L'évaluation complète du rendement d'un médicament n'est possible qu'en fonction des résultats cliniques obtenus dans un contexte de monde réel et d'une comparaison directe avec les solutions de rechange.

Même si le gouvernement fédéral joue un rôle précis de réglementation sur la surveillance de l'innocuité d'un produit après sa mise en marché, une approche complète sur le traitement des questions d'innocuité et d'efficacité requiert la participation de nombreux acteurs, en plus du besoin de surveillance et de planification nationale. De plus, nous avons besoin d'un système de priorisation des médicaments et des classes de médicaments aux fins de surveillance fondée sur leur incidence sur les résultats pour la santé et sur les régimes canadiens de soins de santé financés par l'État.

L'élément d'IEMMR de la SNPP pose en principe les quatre stratégies suivantes :

  • Soutenir la concertation et l'établissement des priorités, par l'intermédiaire d'un organisme national de surveillance qui regroupe les intervenants clés et toutes les administrations, avec pour mandat de planifier et de mettre en place des priorités, de coordonner et d'établir un budget en réponse aux questions d'IEMMR, tout en respectant les responsabilités du gouvernement fédéral en matière de réglementation sur l'innocuité des produits après leur mise en marché.
  • Renforcer les capacités existantes, par la création d'un réseau de « centres d'excellence » en recherche pharmaceutique, d'équipes basées dans les hôpitaux et de centres régionaux des effets indésirables rehaussés afin d'offrir une solide éducation et des services sur le terrain pour les fournisseurs de soins locaux et les patients.
  • Assurer une participation « de première ligne » et créer de nouvelles possibilités, à l'aide d'une participation active des équipes de soins de santé primaires et des équipes des centres hospitaliers, créer des programmes éducatifs visant à accroître la connaissance des médicaments et des démarches variées (p. ex. le dossier médical électronique) pour contribuer à la création de données par les patients et les fournisseurs de soins.
  • Assurer des normes claires et la transparence des données probantes, en consolidant les liens entre les décideurs, les structures et les processus des organismes de contrôle et ceux du système de santé; en favorisant le dialogue et l'élaboration des lignes directrices sur les degrés et des normes visant les données probantes; en publiant ces données et l'interprétation qu'en font les experts en prise de décision des organismes de contrôle et du système de santé.

De plus, une approche complète sur l'innocuité et l'efficacité doit tenir compte des approches internationales adoptées pour des questions semblables et des possibilités d'équilibre et d'harmonisation avec les pratiques internationales. La section 4 de ce rapport traite du contexte international et la section 5 discute de l'équilibre et de l'harmonisation. En outre, des études de recherche sont en cours en vertu d'un contrat distinct pour étudier expressément les leçons apprises des programmes internationaux en matière d'innocuité et d'efficacité.

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1.3 Plan d'activités

Le groupe de travail sur l'innocuité et l'efficacité des médicaments déjà sur le marché collabore avec les Instituts de recherche en santé du Canada et la Canadian Drug Policy Development Coalition à l'élaboration d'un plan d'activités axé sur un réseau national de centres d'excellence en recherche pharmaceutique, de concert avec un organisme national de surveillance. Le but principal vise à produire des renseignements politiques pertinents à partir d'études après mise en marché qui aideront Santé Canada, les provinces et les territoires à prendre des décisions politiques sur les médicaments qui sont fondées sur les données probantes et qui amélioreront la santé des Canadiens.

Ce plan d'activités vise à fournir un modèle opérationnel, ainsi que les coûts et les avantages afférents qui permettront d'aborder la première stratégie susmentionnée, ainsi que la portion de la deuxième stratégie qui traite du renforcement des capacités existantes, par la création d'un réseau national de centres d'excellence en recherche pharmaceutique.

1.4 Principes directeurs du plan d'activités

Les participants à la Conférence de travail sur le renforcement de l'évaluation de l'innocuité et de l'efficacité des médicaments dans le monde réel du 13 au 15 septembre 2005 ont déterminé les deux caractéristiques primordiales suivantes d'un modèle de gouvernance pour le réseau et l'organisme de surveillance proposés Réunion de travail sur le renforcement de l'évaluation de l'innocuité et de l'efficacité des médicaments dans le monde réel : Rapport sommaire

  • Miser sur les éléments en place et apprendre des modèles existants [p. ex. l'Agence canadienne des médicaments et des technologies de la santé (ACMTS) et l'Institut canadien de la sécurité du patient (ICSP)].
  • Structurer un modèle de gouvernance qui comprend un organisme dirigeant national/central qui peut miser sur la bonne coordination, l'important engagement, ainsi que la vaste participation et coopération des centres de recherche, des organismes de réglementation, des patients, des fournisseurs de soins de santé, de l'industrie et des gouvernements.
  • Les intervenants devraient comprendre les personnes suivantes :
    • Responsables de la réglementation : fédéral, provincial
    • Régimes d'assurance-médicaments / assureurs - secteurs public et privé
    • Fabricants
    • Prescripteurs et leurs institutions
    • Pharmaciens et leurs institutions
    • Gouverneurs et gestionnaires des régimes de santé
    • Experts en gestion de l'information
    • Éducateurs des fournisseurs et des patients
    • Décideurs
    • Patients et membres de leurs familles

Ces principes sont fondamentaux pour le plan présenté dans ce rapport.

1.5 Approche et méthodologie

Le Plan d'activités pour un réseau sur l'innocuité et l'efficacité des médicaments a été préparé par l'équipe d'experts-conseils de Donna Cona Inc., aux termes d'un contrat octroyé par Santé Canada. Un comité consultatif responsable du projet (CCRP) en a supervisé l'élaboration.

L'équipe était composée d'un expert-conseil principal en opérations qui possède une vaste expérience de la préparation des plans d'activités et des analyses de rentabilisation pour les programmes du gouvernement fédéral, en plus d'un expert-conseil principal et chercheur spécialisé, entre autres, le domaine de la médecine fondée sur les preuves, l'évaluation clinique et économique des produits pharmaceutiques, les processus d'examen des médicaments et les répercussions politiques des inscriptions des produits pharmaceutiques. Le CCRP représente un échantillon représentatif d'intervenants de toutes les régions du pays, y compris des chercheurs scientifiques, des représentants de patients et des représentants des gouvernements fédéral et provinciaux. Les membres du CCRP ont grandement appuyé l'initiative et l'équipe de projet tout au long du processus, en leur accordant du temps et en leur formulant des suggestions. L'appendice 1 - Participants du projet -présente la liste des membres du CCRP et l'appendice 4 - Approche et méthodologie - décrit les étapes du projet.

1.6 Projets prioritaires

Parallèlement à l'élaboration du plan d'activités, le Comité consultatif et les Instituts de recherche en santé du Canada ont entrepris un projet visant à déterminer un certain nombre de projets prioritaires de recherche dans le domaine de l'IEMMR. Cette initiative visait à :

  • cibler les importantes lacunes en matière d'information sur l'IEMMR et les possibilités de projets de recherche connexes;
  • dresser la liste de priorité des projets et en retenir quatre pour analyse plus approfondie, y compris la création d'une méthodologie de haut niveau et des estimations de coûts pour la réalisation de chaque projet;
  • incorporer ces projets possibles à titre d'éventuelles premières initiatives envisagées dans ce plan d'activités par le réseau de recherche.

Ce projet a été entrepris après avoir obtenu les observations d'un grand nombre de participants de toutes les régions du pays. Un atelier a été organisé à Ottawa pour étudier les projets suggérés et pour retenir les quatre derniers projets. Pour obtenir de plus amples renseignements, prière de consulter la section 8.0 - Projets prioritaires.

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2.0 Innocuité et efficacité des produits pharmaceutiques offerts sur le marché canadien

2.1 Organisations concernées par les évaluations des médicaments

2.1.1 Santé Canada

La Direction générale des produits de santé et des aliments (DGPSA) de Santé Canada compte trois directions qui traitent directement des évaluations des médicaments, notamment la Direction des produits thérapeutiques (DPT), la Direction des produits biologiques et thérapies génétiques (DPBTG) et la Direction des produits de santé commercialisés (DPSC). La DPT et la DPBTG sont principalement responsables des évaluations des médicaments préalables à la mise en marché et la DPSC est responsable de la pharmacovigilance après la mise en marché.

Il est important de préciser que le personnel des deux directions collabore activement et étroitement avec leurs homologues internationaux sur les activités préalables à la mise en marché et après mise en marché. Ainsi, la DPT participe activement aux travaux de la Conférence internationale sur l'harmonisation (CIH) des exigences techniques relatives à l'homologation des produits pharmaceutiques à usage humain ( Publication de l'ébauche (étape 2) de la ligne directrice l'ICH1: Planification de la Pharmacovigilance (E2E)). La CIH organise un forum de discussion sur les questions d'harmonisation entre les autorités responsables de la réglementation et les représentants de l'industrie. Ses travaux sont axés sur la détermination des domaines d'amélioration et sur la recommandation des mesures visant à harmoniser l'interprétation et la mise en application des lignes directrices techniques et des exigences en matière d'examen des produits. L'objectif de la CIH vise à réduire ou éliminer les différences entre les exigences techniques des pays qui développent de nouvelles drogues et de nouveaux médicaments aux fins ultimes d'élimination du besoin de dédoublement des essais précliniques et cliniques sur un produit. Un autre exemple est le travail amorcé à l'égard des certificats de conformité (CEP) délivrés par la Direction européenne de la qualité du médicament (EDQM). Pour ce qui est de la pharmacovigilance après la mise en marché, Santé Canada a conclu une entente avec la Food and Drug Administration (É.-U.) qui permettra d'accéder à une base de données contenant plus de 350 000 rapports d'événements indésirables. En plus des données sur les événements indésirables signalés aux Etats-Unis, cette base de données présente des renseignements sur les rapports européens.

De plus, Santé Canada gère le Programme de contribution aux pratiques exemplaires (PCPE), créé par suite de l'engagement de l'Accord de 2003 et les efforts continus dans ce domaine en offrant un soutien aux initiatives qui :

  • évaluent les pratiques exemplaires liées à l'optimisation de la prescription et de l'administration des pharmacothérapies;
  • encouragent l'acceptation de ces pratiques exemplaires par toutes les compétences.

Au cours du dernier exercice, le PCPE a mis l'accent sur l'évaluation des initiatives visant à favoriser la pharmacothérapie optimale par l'adoption des données probantes dans la pratique et la sensibilisation plus poussée du consommateur/patient. Les résultats du programme ont été partagés avec ceux du programme Service canadien de prescription et d'utilisation optimales des médicaments (SCPUOM) [voir le point 2.1.2 - ACMTS].

Santé Canada a demandé cinq rapports liés à l'innocuité et l'efficacité, dans le cadre du Programme de recherche en matière de politique sur la santé (PRPS) amorcé en avril 2002. Les résultats sont présentés sur le site Web de Santé Canada, à l'adresse Innocuité et efficacité des médicaments dans le monde réel

2.1.1.1 Direction des produits thérapeutiques (DPT) et Direction des produits biologiques et thérapies génétiques (DPBTG)

Les fabricants de produits pharmaceutiques doivent produire d'importantes données scientifiques sur l'innocuité, l'efficacité et la qualité d'un produit. Les chercheurs scientifiques de la DPSA examinent les preuves pour déterminer si les éventuels risques des nouveaux produits pharmaceutiques sont acceptables par rapport à leurs effets positifs. La DPSA a créé un certain nombre de comités consultatifs qui offrent des conseils et, dans certaines situations, agissent à titre de groupes de rétroaction.

2.1.1.2 Direction des produits de santé commercialisés (DPSC)

La DPSC est responsable des activités de pharmacovigilance après la mise en marché de la DPSA de Santé Canada. De plus, la DPSC coordonne le Programme canadien de surveillance des effets indésirables des médicaments (PCSEIM) qui recueille et évalue les rapports sur les effets indésirables d'un médicament. La DPSC prendra les mesures nécessaires, en informant le public et la collectivité des soins de santé sur les données d'innocuité de tout nouveau produit et même en retirant une autorisation de mise sur le marché. Au cours de la dernière année, la direction générale a lancé le site Web MedEffet pour permettre à tout citoyen de signaler les effets indésirables d'un médicament. Le système de déclaration en ligne est modélisé sur celui du site Le lien suivant vous amènera à un autre site Web Web américain MedWatch La DPSC publie le Bulletin canadien des effets indésirables (BCEI) à l'intention des cliniciens.

2.1.1 Agence canadienne des médicaments et des technologies de la santé (ACMTS)

(L'ancien Office canadien de coordination de l'évaluation des technologies de la santé (OCCETS)

L'ACMTS est un organisme indépendant et sans but lucratif financé par les gouvernements fédéral, provinciaux et territoriaux qui offre aux décideurs des soins de santé des conseils crédibles et impartiaux, ainsi que des renseignements fondés sur les données probantes en matière d'efficacité des médicaments et d'autres technologies de la santé. Toute recherche, effectuée par l'ACMTS ou en son nom, est généralement une synthèse de l'information existante (sauf pour les analyses et les modèles économiques). L'ACMTS a été créée en 1990 pour effectuer principalement des évaluations non liées à la technologie de la santé. En 1993, à la suite de l'examen de ses programmes, les études pharmaceutiques ont été ajoutées au mandat de l'organisation. Deux autres programmes pertinents ont été ajoutés au cours des années suivantes, notamment le Programme commun d'évaluation des médicaments (PCEM) et le Service canadien de prescription et d'utilisation optimales des médicaments (SCPUOM).

2.1.2.1 Évaluation des technologies de la santé

Le programme Évaluation des technologies de la santé (ETS) effectue des examens impartiaux fondés sur les données probantes à l'égard de l'efficacité clinique, de la rentabilité et de l'incidence globale des technologies de la santé, y compris les médicaments et les régimes de santé.

2.1.2.2 Programme commun d'évaluation des médicaments (PCEM)

La Direction de l'étude sur les médicaments d'emploi courant a été créée en mars 2002 et les premières propositions ont été présentées en septembre 2003. Son mandat était de réduire le dédoublement d'examens des propositions de formulaires par les provinces et de fournir un accès égal aux données de grande qualité et aux conseils des experts, contribuant par le fait même à la qualité et la durabilité des régimes publics d'assurance- médicaments du pays. Les examens de chaque médicament comprennent une approche fondée sur les données probantes pour les avantages et les dangers cliniques, une évaluation critique de l'analyse économique (« rentabilité ») du fabricant à l'égard d'un médicament et une analyse de l'incidence du produit sur le budget du régime d'assurance-médicaments de chaque gouvernement. (Remarque : Le Québec effectue son propre examen).

2.1.2.3 Service canadien de prescription et d'utilisation optimales des médicaments (SCPUOM)

Le Service canadien de prescription et d'utilisation optimales des médicaments (SCPUOM) a été lancé en 2004. Le SCPUOM, en partenariat avec les ministres fédéral, provinciaux et territoriaux de la Santé, précise la prescription et l'utilisation optimales des médicaments pour les fournisseurs de soins de santé et les consommateurs et en fait la promotion. Ses cinq principaux rôles sont les suivants :

  • préciser, évaluer, promouvoir et faciliter la mise en oeuvre des pratiques exemplaires en matière de prescription et d'utilisation des médicaments
  • consolider les ressources d'information
  • créer et soutenir les réseaux de pratiques exemplaires en matière de prescription et d'utilisation des médicaments
  • encourager chez les fournisseurs de soins de santé et les consommateurs des comportements qui sont axés sur l'amélioration des résultats pour la santé liés aux médicaments
  • cibler les écarts d'information en matière de pratiques exemplaires

2.1.1 Conseil d'examen du prix des médicaments brevetés (CEPMB)

Le Conseil d'examen du prix des médicaments brevetés (CEPMB) est un organisme indépendant qui détient des pouvoirs quasi-judiciaires. Il a été créé par le Parlement en 1987 en vertu de la Loi sur les brevets. Le CEPMB protège, entre autres, les intérêts des grossistes, des hôpitaux, des pharmacies, en plus de contribuer au régime de santé canadien en exerçant un contrôle pour que les prix départ-usine des médicaments brevetés vendus sur ordonnance et en vente libre au Canada ne soient pas excessifs. Le CEPMB établit actuellement les sondages de prix à appliquer, en fonction de l'examen clinique du médicament en question, pour fixer le prix maximal non excessif de lancement.

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2.2 Processus actuels d'évaluation

2.2.1 Processus préalable à la mise en marché

Les entreprises pharmaceutiques qui souhaitent mettre un médicament sur le marché doivent présenter à Santé Canada des preuves d'innocuité et d'efficacité du médicament en question, lequel sera soumis à une évaluation exhaustive à Santé Canada. L'évaluation comprend plusieurs importantes limitations; les essais se limitent parfois à déterminer le profil d'innocuité d'un médicament (événements indésirables communs) et son efficacité (p. ex. réduction de la tension artérielle), mais non son efficacité clinique (p. ex. diminution de l'incidence d'accidents vasculaires cérébraux). Les essais humains sont effectués en trois phases. Au cours de la phase I, un nouveau médicament est mis à l'essai pour la première fois chez un petit groupe de patients (entre 20 et 80 personnes) pour évaluer son innocuité, pour préciser une gamme posologique sécuritaire et pour cibler les effets secondaires. Dans la phase II, le médicament est administré à un groupe plus important (entre 100 et 300 personnes) pour déterminer son efficacité et pour évaluer davantage son innocuité. Enfin, au cours de la phase III, le traitement est généralement administré à un groupe de patients encore plus important (entre 1 000 et 3 000 patients) pour confirmer son efficacité et pour surveiller les effets secondaires. Sauf quelques exceptions, dans la phase III, le médicament est habituellement comparé au placebo plutôt qu'à des comparateurs actifs.

Tel qu'énoncé dans le chapitre 4, cette information comporte en général des limitations. L'information fournit souvent une validité interne (p. ex. l'étude est valide pour les éléments évalués), mais elle ne présente pas nécessairement de validité externe (p. ex. la population pour laquelle le médicament est mis à l'essai ne reflète peut-être pas la population générale de patients qui ont besoin du traitement). De plus, il existe d'autres questions, notamment le manque de comparaison avec les thérapies existantes, l'utilisation de résultats substitutifs ou intermédiaires (p. ex. réduction du taux de cholestérol) au lieu de résultats cliniques (p. ex. crises cardiaques), les courtes périodes qui influencent la détection de certains événements indésirables et/ou résultats cliniquement significatifs, ainsi que le nombre moins qu'optimal de patients évalués quant à la détermination des résultats et des événements indésirables lorsque le médicament est administré dans un contexte de « monde réel ».

2.2.1 Processus après la mise en marché

Le principal mécanisme de Santé Canada pour surveiller les effets indésirables des médicaments est un mécanisme de déclaration volontaire (par les professionnels des soins de santé et le grand public). Toute déclaration portée à l'attention du fabricant doit être acheminée à Santé Canada qui garde à jour et analyse une base de données pour déterminer la présence de nouveaux événements indésirables qui n'avaient pas été décelés auparavant. Cette activité présente un problème majeur, notamment sa nature volontaire. Les pays qui exécutent ce type d'activité précisent que seulement 1 % à 10 % de tous les événements indésirables sont déclarés. Par conséquent, il est impossible de déterminer la fréquence de la probabilité d'un événement indésirable. En outre, il n'existe pas de lien vers une base de données sur la santé pour déterminer, entre autres, la susceptibilité de certains groupes de populations, l'incidence sur les résultats et les répercussions sur l'utilisation des ressources en matière de santé.

2.2.1 Évaluations des formulaires

Avant de mettre en place le Programme commun d'évaluation des médicaments (PCEM), chaque province a effectué ses propres évaluations des médicaments. Cependant, ce nouveau programme est accompagné de l'exécution d'une évaluation de grande qualité, uniforme et impartiale, ainsi que des recommandations d'inscription ou de non-inscription sur les formulaires. Cependant, les provinces ne sont pas tenues d'accepter ces recommandations, en raison de questions locales qui ont une incidence (p. ex. financière) sur les décisions d'inscription. Le processus du PCEM utilise une approche fondée sur les données probantes qui est axée sur les résultats cliniques. Les évaluations sont effectuées peu après l'approbation de l'homologation du produit par Santé Canada. Par conséquent, l'information évaluée comporte, en général, les mêmes données utilisées par Santé Canada dans son évaluation, même si l'accent de l'examen est quelque peu différente. Par conséquent, la majorité des problèmes associés aux données susmentionnées pour l'examen préalable à la mise en marché s'appliquent à cette situation. À l'occasion, certaines recommandations sont formulées pour restreindre l'administration du produit à des groupes de populations particulières et pour réaliser des évaluations continues sur l'efficacité du produit. Malheureusement, certaines provinces ne possèdent pas la capacité nécessaire pour effectuer ces types d'évaluations.

L'industrie de l'assurance maladie a récemment amorcé la réalisation d'examens cliniques et économiques indépendants. L'industrie se fie souvent sur l'évaluation du PCEM, même si elle réalise parfois ses propres évaluations indépendantes. De nombreuses sociétés d'assurance ont déjà créé des formulaires. Cependant, elles ne sont pas en mesure de convenablement surveiller ou réaliser des études de suivi. Leurs bases de données leur permettent plutôt d'effectuer certaines études fondamentales sur l'utilisation.

2.3 Tendances récentes

Voici une brève description des organisations et/ou des programmes connexes.

2.3.1 Listes (inscriptions) restreintes/conditionnelles

Bon nombre de compétences provinciales élaborent activement des lignes directrices sur le remboursement des produits pharmaceutiques qui sont souvent fondées sur l'examen des données d'essais cliniques du PCEM. Certaines compétences provinciales possèdent déjà plusieurs années d'expérience de ce type de contrôle, plus particulièrement les compétences qui ont une interaction « en temps réel » entre la pharmacie habilitée à délivrer les médicaments et les systèmes informatiques provinciaux.

Plus récemment, certaines compétences ont exploré la possibilité de créer des ententes sur les nouveaux produits avec les fabricants pharmaceutiques qui sont liées au rendement escompté du produit (ententes de partage des risques). Une entente est initiée entre le fabricant et le régime provincial d'assurance-médicaments, selon les résultats des analyses cliniques et économiques. La province surveille ensuite les résultats pour déterminer si le rendement du produit satisfait aux attentes.

2.3.1 Homologation progressive

Santé Canada explore la possibilité de mettre en oeuvre l'homologation progressive de nouveaux produits sélectionnés (voir le document intitulé Plan de renouveau : Transformer l'approche de la réglementation des produits de santé et des aliments au Canada, à l'adresse suivante : Plan de renouveau : Transformer l'approche de la réglementation des produits de santé et des aliments au Canada). Cette mise en oeuvre pourrait notamment comprendre l'homologation conditionnelle de mise en marché d'un produit, si le fabricant fournit plus de renseignements et/ou une pharmacovigilance active du produit, faute de quoi l'homologation pourrait être annulée. Cependant, même si ce programme semble sensible, la réalité s'est avérée très différente. La FDA (É.-U.) a mis en place ce type de programme il y a quelques années. Les études confirment que les entreprises pharmaceutiques omettent souvent de se conformer aux études requises ou de les compléter. En fait, de nombreuses études ne sont même pas commencées. La FDA n'a pas le pouvoir d'intenter directement des poursuites judiciaires contre les contrevenants (Furberg, 2006).

2.4 Centres de recherche au Canada aujourd'hui

2.4.1 Types d'études/d'activités de recherche

Il existe au Canada plusieurs activités continues connexes à la pharmacovigilance après mise en marché. Cette liste n'est nullement exhaustive et elle ne cherche pas à définir l'importance des activités. Cependant, certaines questions entourant ces activités comprennent le manque de coordination des activités, la transparence du processus et l'incidence possible de ces activités.

2.4.1.1 Système national d'information sur l'utilisation des médicaments prescrits(SNIUMP)
Le lien suivant vous amènera à un autre site Web Système national d'information sur l'utilisation des médicaments prescrits (SNIUMP)

L'institut canadien d'information sur la santé a créé une base de données de médicaments de niveau de demandes de remboursement de prescriptions qui est en mesure d'incorporer les données de programme provenant des régimes d'assurance-médicaments financés par l'État. Le CEPMB utilise ces données dans son analyse des prix des médicaments sur ordonnance. Certains récents projets utilisent cette base de données, notamment :

  • Étude sur les facteurs de coûts des services de santé non assurés; Rapport sommaire sur les tendances des prix des médicaments : dépenses par catégorie thérapeutique; croissance désagrégée des dépenses dans les facteurs de ses composantes; coûts par bénéficiaire et coûts des médicaments par posologie quotidienne définie
  • Méthodologie d'analyse de l'incidence du budget : calcul de l'incidence financière nette de l'inscription d'un nouveau médicament dans le régime provincial d'assurance-médicaments à titre d'avantage - partenariat avec l'ACMTS
  • Méthodologie de prévision des dépenses de programme : élaboration des pratiques exemplaires axées sur la prévision des dépenses d'un programme de médicaments
  • Indice du coût thérapeutique : indice qui calcule la hausse moyenne des coûts par dose thérapeutique quotidienne (DTQ) qui reflète le fait qu'un patient passe d'un médicament à un autre. Ces résultats seront calculés en agrégats pour tous les médicaments et par principale catégorie thérapeutique à l'aide des données fournies au CEPMB par les régimes publics d'assurance-médicaments participants
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2.4.1.2 IRIS-Québec

IRIS-Québec est une entreprise publique appartenant aux quatre centres universitaires de santé et aux universités de la province qui se spécialisent dans la recherche; l'entreprise a créé une infrastructure sécurisée de pointe sur l'information de la santé pour les soins et la recherche clinique. Ce projet ambitieux relie une variété de programmes et de bases de données, de MOXXI (cabinet médical du 21e siècle) à la base de données de santé de la province pour les services offerts aux patients hospitalisés et ambulatoires de 22 hôpitaux.

2.4.1.3 Initiative de la thérapeutique (C.-B.)
(Le lien suivant vous amènera à un autre site Web Therapeutics Initiative)

L'Initiative de la thérapeutique a été créée en 1994 par le département de la pharmacologie et de la thérapeutique, en coopération avec le département de la pratique familiale de l'Université de la Colombie-Britannique, pour fournir aux physiciens et aux pharmaciens des renseignements pratiques, à jour et fondés sur des données probantes en matière de pharmacothérapie rationnelle. L'Initiative est une organisation indépendante et non liée au gouvernement, à l'industrie pharmaceutique et à tout autre groupe dévolu en intérêt. Les objectifs de l'organisation visent à évaluer les pharmacothérapies nouvelles et existantes par rapport aux normes de pratique exemplaire sur l'efficacité clinique dans la documentation scientifique. De plus, l'organisation veille à la conception et la mise en oeuvre d'une variété de stratégies pédagogiques pour transmettre les données probantes et les recommandations aux physiciens et aux pharmaciens, y compris la production bimensuelle d'un bulletin sur les médicaments (Therapeutics Letter [lettre sur la thérapeutique]). Enfin, l'organisation agit à titre de ressource experte pour Pharmacare, le programme d'assurance-médicaments de la C.-B.

2.4.1.4 Institut de recherche en services de santé (IRSS) - Ontario
(Le lien suivant vous amènera à un autre site Web Institut de recherche en services de santé (IRSS))

L'IRSS a été créé en 1992 pour fournir des connaissances et pour formuler des recommandations impartiales et fondées sur les données probantes relatives aux questions de médicaments et non liées aux médicaments. La recherche de l'IRSS comprend l'évaluation de la prestation des soins, les modèles d'utilisation des services, les technologies de la santé, les pharmacothérapies et les modalités de traitement. Une importante composante de ses travaux comporte la capacité de lier l'information de santé de la population et chaque patient et ce, pour permettre une évaluation plus approfondie de l'utilisation des ressources de santé et des résultats de santé.

2.4.1.5 Centre for the Evaluation of Medicines (CEM)
(Le lien suivant vous amènera à un autre site Web Centre for the Evaluation of Medicines (CEM))

Le Centre for Evaluation of Medicines (centre pour l'évaluation des médicaments), basé à Hamilton (Ontario), a été créé en 1993 pour fournir une expertise en pharmacologie clinique, en toxicologie, en économie, en politique de santé, en sciences comportementales, en technologie de l'information, en conception de la recherche et en biostatistique. Le Centre offre son expertise dans les domaines suivants : évaluation (études pharmacologiques cliniques, effets indésirables des médicaments, évaluation de la technologie.), planification et intervention politique, de la consultation dans les universités auprès du gouvernement et de l'industrie à la production et la promulgation des lignes directrices de pratique clinique fondées sur les données probantes, en plus de l'élaboration de méthodes de recherche, de la recherche statistique de base aux méthodes de recherche à l'intention des pharmaciens et des patients.

2.4.1.6 University of British Columbia Centre for Health Services and Policy Research
(Le lien suivant vous amènera à un autre site Web Centre for Health Services and Policy Research )

Le UBC Centre for Health Services and Policy Research (centre de recherche de l'Université de la Colombie-Britannique sur la recherche politique en services de santé) exécute un programme diversifié de recherche qui couvre l'ensemble des questions liées à la santé, y compris les politiques sur la pharmaceutique et les produits pharmaceutiques. L'expertise comprend l'économie de la santé, la recherche sur les services de santé et l'analyse des politiques sur la santé. Le Centre héberge la base de données BC Linked Health Database qui offre une ressource de données de la population qui englobe les données démographiques sur les établissements pharmaceutiques, les hôpitaux et les médecins pour les services de santé appliqués et la recherche en santé de la population.

2.4.1.7 University of Manitoba Centre for Health Policy
(Le lien suivant vous amènera à un autre site Web Manitoba Centre for Health Policy)

Le centre de politiques de santé de l'Université du Manitoba effectue une variété d'études de recherche axées sur l'utilisation optimale des ressources en soins de santé dans la province. Un important pourcentage des travaux du centre comprend, en partenariat avec la province, la réalisation de six études par année qui comprennent habituellement la base de données intégrée de santé pour la province. La base de données fournit une ressource de données sur la population, y compris les données démographiques sur les établissements pharmaceutiques, les hôpitaux, les maisons de repos, les soins à domicile et les médecins - en plus des taux de mortalité.

2.4.1.8 Autres programmes/activités de recherche

Bon nombre des programmes susmentionnés sont hébergés dans des universités canadiennes et/ou ils sont en tout ou en partie financés par ces universités. De plus, il existe de nombreux projets individuels de recherche qui sont axés sur les médicaments, l'utilisation des médicaments, l'administration des médicaments et l'efficacité des médicaments. Les Instituts de recherche en santé du Canada affectent annuellement plusieurs millions de dollars aux études de recherche axées expressément sur la recherche sur les médicaments. Il existe d'autres plus petites unités de recherche en politique de la santé (p. ex. IMPART - Initiative for Medication Management Policy Analysis, Research and Training at Dalhousie [initiative sur l'analyse politique, la recherche et la formation sur la gestion de la pharmacothérapie de l'Université Dalhousie]). Cependant, leurs programmes sont en général petits et axés sur quelques projets à la fois. De plus, leurs programmes n'ont habituellement pas couramment accès aux bases de données provinciales.

Il existe un certain nombre d'autres initiatives, ainsi que d'autres bases de données intégrées provinciales sur les médicaments sur ordonnance. La Saskatchewan possède une des bases de données les plus intéressantes et complètes dans laquelle plus de 95 % de tous les médicaments sur ordonnance sont entreposés, peu importe qui a payé la prescription (ressources provinciales, régime d'assurance-maladie, ressources fédérales et/ou le patient lui-même). Certaines autres bases de données intégrées susmentionnées (p. ex. en Ontario) présentent uniquement l'information sur les médicaments couverts par le régime provincial. Ces bases de données couvrent probablement moins d'un tiers de tous les médicaments sur ordonnance de la province.

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3.0 Questions liées aux données sur les médicaments au Canada (IEMMR)

L'ensemble des programmes et des organismes mentionnés dans la section 2 contribue à la base de connaissances sur l'innocuité et l'efficacité des médicaments au Canada. Néanmoins, aucun programme, ni organisme, n'est particulièrement responsable de réduire couramment les écarts d'information déterminés par Santé Canada et les provinces. Par conséquent, il existe d'importantes lacunes d'information disponible pour les décideurs, les praticiens en soins de santé et les patients. Voici certaines questions auxquelles le Canada est confronté :

  • Importantes lacunes de données probantes disponibles sur l'innocuité et l'efficacité des médicaments utilisés à long terme dans un contexte de monde réel
  • Besoin d'une organisation canadienne chargée d'examiner proactivement l'innocuité et l'efficacité des médicaments après leur mise en marché (le processus d'intervention pour traiter des questions d'innocuité soulevées dans le cadre de suivi des événements indésirables est limité)
  • Besoin de capacité dans toutes les régions du pays pour entreprendre d'importantes initiatives de recherche sur la pharmacovigilance après mise en marché; autrement dit, le besoin d'investissements appréciables en ressources humaines, en programmes de formation et en temps
  • Manque de capacité pour traiter de façon opportune des demandes de recherche urgente pour évaluer les questions particulières au moment où elles se présentent
  • Besoin de rehausser la cohérence (p. ex. prise de décision, organisation, diffusion)
  • Besoin de « prévisions météorologiques » internationales relativement aux questions pertinentes pour le Canada qui surviennent à l'étranger.

Ces questions ne sont pas particulières au Canada. La majorité des pays sont confrontés aux mêmes problèmes.

Cette section traite en profondeur des questions et des lacunes liées aux données probantes et ce, dans cinq groupes de thèmes :

  • Processus d'approbation
  • Pharmacovigilance après mise en marché
  • Recherche
  • Capacité
  • Données

3.1 Processus d'approbation

3.1.1 Généralités

Une évaluation préalable à la mise en marché est principalement axée sur l'innocuité et l'efficacité(en démontrant les effets d'un traitement) d'un produit comparativement au placebo, au lieu d'un comparateur actif. Les essais d'efficacité sont effectués pour obtenir l'approbation du responsable de la réglementation; leur conception maximise les possibilités de confirmer leur efficacité dans une population pour laquelle la toxicité est minimisée. L'efficacité sous-entend que le traitement fonctionne bien pour les populations dans un contexte de monde réel et qu'il produit des effets cliniques significatifs.

Bon nombre de caractéristiques de ces essais préalables à la mise en marché ne se portent pas facilement à l'interprétation dans un contexte de « monde réel » (ce que les chercheurs scientifiques sous-entendent comme « validité externe »). De plus, la surveillance des événements indésirables dans ces essais est accompagnée de limitations. Ces essais détermineront les événements indésirables communs, mais les événements indésirables, peu fréquents mais graves, ne seront habituellement pas démontrés en raison du faible nombre de patients qui participent à ces essais.

3.1.1 Santé Canada

Tel que susmentionné, les données d'essais cliniques fournies à Santé Canada par les fabricants, même si leur conception est normalement rigoureuse, apportent peu d'avantages dans la détermination de la réelle efficacité et de l'observation d'événements iatrogènes médicamenteux, peu fréquents mais graves. Ces essais produisent souvent des résultats de populations de patients qui ne reflètent peut-être pas fidèlement la population visée par le médicament. Par exemple, une étude a démontré que 54 % de son service psychiatrique pour patients ambulatoires comptait plus de cas de dépression aiguë que celui des patients qui participaient à des essais sur des antidépresseurs (Zimmerman, 2002). Les femmes, les patients âgés, les personnes souffrant de conditions concomitantes et les enfants sont souvent sous-représentés dans ces essais, même si bon nombre de personnes ou tous les patients peuvent être d'importants utilisateurs d'un médicament, dès son entrée sur le marché. De plus, les essais semblent être de trop courte durée ou de participation insuffisante pour bien déterminer leur efficacité clinique et la fréquence réelle de leurs importants événements indésirables. Enfin, la majorité des nouveaux médicaments qui entrent sur le marché ont été uniquement comparés au placebo, et non aux produits disponibles pour les mêmes indications.

3.1.1 Programme commun d'évaluation des médicaments

Tel que précisé dans la section 2.1.2.2, le PCEM évalue de façon critique la documentation sur un nouveau médicament pour répondre aux nombreuses questions d'intérêt pour les décideurs (p. ex. le taux d'efficacité du médicament et sa comparaison par rapport aux thérapies établies). Malheureusement, la réponse à cette question est fréquemment entravée, car l'information examinée est habituellement la même question étudiée par Santé Canada. En outre, le PCEM examine de façon critique uniquement les nouveaux médicaments, même si le programme prévoit s'élargir pour inclure certaines thérapies existantes. Le niveau élevé de données incomplètes sur l'innocuité et l'efficacité constitue un des défis du PCEM dans l'évaluation des médicaments. Le programme n'a présentement pas accès à l'information relative à l'utilisation des thérapies établies entreposées dans les bases de données intégrées provinciales sur la santé.

3.1.1 Régimes provinciaux d'assurance-médicaments

La majorité des régimes provinciaux se fient initialement sur les analyses effectuées par Santé Canada et le PCEM pour déterminer si un médicament devrait être inscrit et si une restriction s'impose sur le produit (p. ex. seulement quelques médecins sélectionnés peuvent prescrire le produit). Certaines compétences, notamment la C.-B., ont entrepris des programmes en vertu desquels les nouveaux produits peuvent être surveillés pour déterminer si l'utilisation du produit dans un contexte de monde réel produit effectivement les résultats cliniques et économiques escomptés.

3.2 Surveillance de l'efficacité et/ou de l'innocuité après la mise en marché

3.2.1 Généralités

Tel que mentionné dans la section 2.0, il n'existe pas de programme officiel de pharmacovigilance, tel qu'envisagé par le présent plan d'activités par suite de la mise en marché du médicament au Canada. Les chercheurs scientifiques peuvent effectuer l'évaluation d'un produit individuel pour satisfaire à leurs propres intérêts et/ou aux fins de publication. La majorité de l'information disponible sur la pharmacovigilance est obtenue à l'aide du système de déclaration volontaire des événements indésirables. Cependant, cette information n'est pas reliée aux données de résultats de santé et elle ne précise pas la fréquence du problème.

3.2.1 Santé Canada

Santé Canada se fie sur la déclaration volontaire des événements indésirables par les travailleurs du domaine de la santé et les patients. Cependant, dès qu'un fabricant est informé d'un événement du genre, la déclaration devient obligatoire. Ce système détecte environ moins de 10 % de tous les événements indésirables graves. Même si un événement est déclaré et déterminé, il existe de grandes lacunes d'information qui, par conséquent, en réduisent l'utilité. Santé Canada n'a présentement pas accès aux bases de données provinciales de santé et le Ministère ne possède pas la capacité de recherche pour réaliser des analyses convenables pour préciser davantage les conclusions initiales. Le fait de permettre à Santé Canada de participer à ce programme représente un mécanisme de traitement de certaines lacunes liées aux importantes questions sur les médicaments.

3.2.1 Programme commun d'évaluation des médicaments

Le PCEM ne possède actuellement aucun mécanisme de demande d'études après la mise en marché.

3.2.1 Régimes provinciaux d'assurance-médicaments

La majorité des provinces réalisent des examens sur l'utilisation, mais ces études sont normalement de portée limitée et elles sont rarement axées sur les résultats cliniques ou les événements indésirables. À l'occasion, des projets spéciaux sont financés pour examiner certains médicaments particuliers, mais ces projets sont souvent également de portée limitée. Les provinces ne participent généralement pas aux initiatives de surveillance des événements iatrogènes médicamenteux.

3.2.1 Chercheurs scientifiques

L'aide financière provenant de sources non liées à l'industrie est limitée pour effectuer des études de pharmacovigilance après la mise en marché. Les décideurs ont rarement accès aux résultats des études de recherche réalisées, ni aux chercheurs scientifiques pour effectuer des études convenables sur l'utilisation et les résultats. De plus, les intérêts concurrentiels réduisent, pour de nombreux chercheurs scientifiques, la possibilité d'effectuer une pharmacovigilance systématique des médicaments sélectionnés.

3.3 Recherche

Il existe actuellement un seul centre de recherche principalement axé sur la recherche en matière de médicaments (centre d'évaluation des médicaments). Il existe des organisations provinciales de politique sur la santé, mais leur mandat comprend habituellement les questions sur les médicaments comme un des nombreux thèmes couverts. Il n'existe pas de processus de suivi de la recherche effectuée à l'échelle nationale, ce qui mène au dédoublement possible de recherche et à un manque de profit de la recherche effectuée ailleurs. La coopération entre les provinces est généralement minimale, même s'il a été démontré que bien des avantages peuvent découler de ce genre d'interaction. Par exemple, cette coopération augmenterait la base représentative de personnes exposées à un médicament particulier, en plus d'offrir des possibilités d'en déterminer l'incidence sur des sous-groupes de populations et de mettre à l'essai l'efficacité des différentes politiques de santé, compte tenu de la variété d'options de protection des provinces et des territoires (Paterson, 2006).

3.4 Capacité

Il existe présentement trop peu de chercheurs scientifiques formés pour entreprendre une recherche supplémentaire significative en matière d'IEMMR, en plus de seulement quelques programmes qui forment expressément des personnes pour effectuer ce type de travail. Tel que mentionné précédemment, les intérêts concurrentiels diminuent le temps et les ressources nécessaires (même si les fonds suffisants sont affectés à la recherche). Les centres de recherche doivent composer avec un problème crucial, notamment la difficulté d'attirer des chercheurs scientifiques, sauf si une aide financière durable est disponible et non liée à un projet à temps fixe.

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3.5 Données

Il existe une variabilité appréciable entre les compétences provinciales en matière de qualité et de volume d'information disponible. Par exemple, en Ontario, presque toute l'information sur l'utilisation des médicaments prescrits aux personnes âgées est disponible, tout comme celle des personnes qui reçoivent de l'aide sociale et dont les médicaments sont remboursés par les programmes de santé financés par la province. Cependant, il existe peu ou pas d'information sur le reste de la population. Certaines compétences possèdent des données presque complètes sur les médicaments, peu importe qui rembourse les frais des médicaments. Plusieurs provinces ne relient actuellement pas activement l'utilisation des médicaments avec une autre composante de leur système de soins de santé, ce qui réduit leur capacité d'évaluer convenablement l'utilité d'un produit pharmaceutique.

L'accès rapide aux bases de données provinciales constitue une limitation dans la majorité des provinces. Certaines organisations (p. ex. l'IRSS) a facilement accès à l'information pour répondre aux questions posées. D'autres organisations doivent obtenir une autorisation spéciale qui prend jusqu'à un an (Paterson, 2006). Tel que mentionné précédemment, la coopération ou l'accessibilité entre les compétences provinciales est peu fréquente. Même si les ventes canadiennes de médicaments représentent seulement 2 % du marché mondial, le Canada possède certaines des plus importantes bases de données sur les médicaments qui sont reliées à d'autres renseignements sur la santé. Certains groupes internationaux utilisent parfois ces bases de données reliées pour leurs programmes de recherche. Par exemple, un des US Centres for Education and Research in Therapeutics (CERT) [centre américain d'éducation et de recherche sur la thérapeutique] a conclu une entente avec la Colombie-Britannique pour accéder à la base de données provinciale dans le cadre de son programme. Un récent programme (Système national d'information sur l'utilisation des médicaments prescrits ou SNIUMP) de l'Institut canadien d'information sur la santé peut contribuer à répondre à cette question.

4.0 Expérience internationale

Un examen international sommaire a été réalisé pour déterminer l'existence de programmes et d'organisations étrangers qui ont évalué l'efficacité clinique des médicaments et qui possédaient une méthode systématique de surveillance des événements indésirables des médicaments. Il existe un certain nombre de programmes sophistiqués de surveillance, notamment le programme américain Research on Adverse Drug Events and Reports (RADAR) [recherche sur les événements iatrogènes médicamenteux] et le New Zealand Intensive Medicine Monitoring Program [programme néo-zélandais de surveillance intensive des médicaments] (voir la section 4.3), mais il n'existe actuellement aucun programme qui surveille et effectue une recherche sur les questions d'IEMMR. Certains programmes nationaux sont axés sur l'efficacité des médicaments, mais la majorité semblent « individuels » (ils ont été mis sur pied pour un médicament ou une catégorie de médicaments (p. ex. le registre suédois des produits biologiques qui modifient une condition).

Le programme américain Centers for Education and Research on Therapeutics (CERT) [centres d'éducation et de recherche sur la thérapeutique] comporte un certain nombre d'éléments qui cadrent dans les exigences du programme canadien proposé. Par conséquent, la description de ce programme est présentée en profondeur. Certains éléments du programme comprennent une structure de financement, certaines composantes de gouvernance, une méthode de sélection des centres de recherche, certains critères de sélection de projet, ainsi que les responsabilités de chaque centre de recherche. Certains éléments ne cadrent pas dans notre analyse de rentabilisation (p. ex. recherche sur le matériel médical).

4.1 Centers for Education and Research on Therapeutics (CERT) - É.-U.

( Le lien suivant vous amènera à un autre site Web Centers for Education & Research on Therapeutics et
Le lien suivant vous amènera à un autre site Web The Centers for Education and Research on Therapeutics (CERTs) (Version PDF))

4.1.1 Mission :

Fournir des données scientifiques objectives sur l'utilisation sécuritaire et efficace de la thérapeutique. La vision des CERT [centres d'éducation et de recherche sur la thérapeutique]est de devenir une ressource nationale fiable pour les personnes et les organisations qui recherchent de l'information sur les produits de soins de santé. Les CERT concrétisent leur vision à l'aide de la recherche, de l'éducation, de la communication et du développement des connaissances.

4.1.2 Objectif :

Améliorer la qualité des soins de santé, tout en réduisant les coûts des soins de santé par (I) l'utilisation accrue et convenable des médicaments, des produits biologiques et du matériel et (II) la prévention des effets indésirables des médicaments, des produits biologiques et du matériel, ainsi que les conséquences de ces effets, notamment l'hospitalisation inutile.

4.1.3 Création :

L'Agency for Healthcare Resesarch and Quality (AHRQ) [agence de recherche et de qualité des soins de santé] a reçu le mandat de développer le programme CERT, en collaboration avec la FDA. Le Congrès américain a approuvé un programme de démonstration des CERT. Un appel initial de demandes (AD) a été envoyé et 4 centres ont été retenus. En moins d'un an, le programme est devenu permanent et il s'est étendu à 7 centres à l'aide d'un processus d'AD. Le programme s'est élargi de nouveau pour compter 11 centres en 2005 et il procède actuellement à l'inclusion d'un douzième centre. L'ensemble de l'aide financière est quinquennal, mais varie selon l'atteinte des objectifs annuels précisés. Chaque centre doit présenter une nouvelle demande tous les 5 ans.

En novembre 1998, l'AHRQ a invité les collectivités à préciser les thèmes de recherche. L'AHRQ a ensuite retenu les thèmes en fonction de plusieurs critères variant de l'incidence élevée à la possibilité d'améliorer la prise de décision. Les thèmes ont été sélectionnés pour former partiellement les éléments d'un AD (p. ex. un centre potentiel présente une demande pour un thème de recherche particulier; si ce centre est retenu, sa recherche devient le point focal du programme.

4.1.4 Gouvernance et financement

L'aide financière accordée à un centre de recherche (CR) des CERT soutient l'infrastructure (équipe de recherche dans des installations adéquates, soutien institutionnel et accès à l'expertise convenable requise pour effectuer la recherche, éducation, communication et transposition de la recherche en pratique) pour permettre à un centre de recherche d'atteindre les objectifs des CERT et appuyer les besoins stratégiques de l'AHRQ, de la FDA, et des autres organismes du Department of Health and Human Resources [département de la santé et des ressources humaines] responsables de la thérapeutique.

L'aide financière annuelle actuelle se situe à 800 000 $ par centre; cette aide annuelle devrait atteindre 1 million de dollars par centre. L'aide financière quinquennale oblige le centre à produire des rapports annuels officiels d'avancement et d'orientations prochaines. D'autres formes de financement pour des projets individuels sont recherchées auprès de diverses sources des secteurs public et privé, y compris l'industrie pharmaceutique.

Le programme possède un Comité directeur composé d'un président, des principaux enquêteurs des CERT, des représentants de l'AHRQ, de la FDA et du National Institutes of Health (NIH) [instituts nationaux de santé], en plus de trois autres membres ordinaires. Un centre agit à titre de coordonnateur des divers centres, avec la participation d'autres parties concernées.

4.1.5 Point central de la recherche :

Chaque centre met l'accent sur les thérapies d'un groupe particulier de patients ou sur un domaine thérapeutique particulier (p. ex. troubles cardiaques et des vaisseaux sanguins, utilisation des médicaments, innocuité et efficacité des organisations de soins intégrés de santé [HMO], maladies musculo-squelettiques, réduction des interactions des médicaments qui produisent des dangers chez les femmes, thérapies à l'intention des enfants, thérapies de résistance à l'infection et aux antibiotiques, utilisation des médicaments sur ordonnance dans une population protégée par Medicaid). Chaque centre doit produire un plan initial de mise en oeuvre qui comprend un calendrier d'introduction des interventions dans le processus de prestation des soins de santé. Le centre doit présenter un rapport annuel sur l'avancement de ses objectifs et sur ses plans particuliers pour la prochaine année pour assurer la reconduite de l'aide financière.

4.2 Developing Evidence to Inform Decisions re Effectiveness (DeCIDE) - É.-U.

(Le lien suivant vous amènera à un autre site Web Agency for Healthcare Research and Quality)

DeCIDE [création de données probantes pour éclairer les décisions axées sur l'efficacité] est un réseau de centres de recherche créé par l'AHRQ en 2005 pour générer de nouvelles connaissances. Le réseau, composé de 13 centres, réalise des études pratiques accélérées sur les résultats, ainsi que l'efficacité, l'innocuité et la pertinence clinique comparative des articles et des services de soins de santé. Le réseau est composé d'organisations de santé axées sur la recherche qui ont accès à des bases de données de santé électroniques et la capacité d'effectuer rapidement des études de recherche.

Contrairement au programme CERT, les centres de recherche ne participent pas à un programme de coopération et ils n'effectuent pas de recherche sur des thèmes particuliers. En fait, pour chaque projet à exécuter, tous les centres sont invités à présenter une demande et un centre est retenu par le Department of Health and Human Services - p. ex. chaque projet est une étude « individuelle » avec des délais serrés. Le réseau est composé des centres initialement déterminés comme possédant l'infrastructure convenable (accès à une base de données intégrées de santé et expertise suffisante et éprouvée).

Les priorités initiales du programme mettent uniquement l'accent sur les conditions communes et dispendieuses. Tous les projets sont déterminés à l'interne par le Department of Health and Human Services, selon ses propres priorités. Des observations plus vastes relativement à la sélection d'un projet devraient être mises en place au cours des 2 prochaines années.

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4.3 Intensive Medicine Monitoring Program (IMMP) - Nouvelle-Zélande

Le programme IMMP [programme néo-zélandais de surveillance intensive des médicaments] a été créé en 1977 pour rehausser la surveillance des effets indésirables des médicaments antérieurement non reconnus et associés aux nouveaux médicaments sélectionnés. Cette initiative a nécessité la création de cohortes de données sur les prescriptions et la collecte d'information sur les événements - Prescription Event Monitoring (PEM) [surveillance des événements liés aux prescriptions]. Dans le IMMP, les cohortes de PEM sont créées à l'aide des données fournies par les pharmacies à partir des ordonnances des médicaments sélectionnés aux fins de surveillance. Les événements sont ensuite déterminés à partir de questionnaires de suivi à l'intention des médecins prescripteurs et d'autres sources, notamment la déclaration spontanée des événements. Les rapports d'événement de grande qualité sont obtenus de multiples sources, y compris les rapports de suivi d'événements des prescripteurs, les rapports reçus du programme national de déclaration spontanée, les rapports sur les ordonnances et les liens des dossiers aux autres bases de données. La coopération avec d'autres centres nationaux et le Centre collaborateur de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) pour la pharmacovigilance internationale fournit des données sur les cas entreposés dans leur base de données qui serviront à la validation des alertes de l'IMMP.

De plus, le programme a grandement contribué à déterminer l'incidence de certains effets indésirables des médicaments et à exécuter certaines études épidémiologiques poussées liées à l'utilisation sécuritaire des médicaments. La Nouvelle-Zélande est un petit pays (environ 4 millions d'habitants); par conséquent, la communication est plutôt facile, ce qui facilite de bonnes relations avec les médecins prescripteurs. Cependant, surtout en raison du petit nombre d'habitants, l'obtention d'une cohorte importante demandera plusieurs années. Même si cette situation présente des désavantages en ce qui concerne les résultats rapides, elle permet une approche longitudinale d'analyse des données sur les ordonnances, y compris les aspects de prescription, notamment les motifs de cessation d'une thérapie et les modifications apportées aux pratiques de prescription.

4.4 Web-based Visual Data Mining Environnement (WebVDME)- É.-U.

En 2003, l'Office of Drug Safety [bureau d'innocuité des médicaments] de la FDA a conclu une entente de coopération en recherche et développement avec Lincoln Technologies, Inc. (MA) pour développer un Web-based Visual Data Mining Environnement (WebVDME) [environnement électronique d'exploration des données visuelles] pour la détection des indications d'innocuité à l'aide des données générées par le système de déclaration des événements indésirables de la FDA. Les principaux objectifs visaient à créer un programme convivial pour permettre aux agents d'évaluation et aux épidémiologistes de rehausser l'efficacité et l'évaluation de la détection des indications et de déterminer les applications convenables du système. L'outil est financé par GlaxoSmithKline et la FDA. De plus, l'organisme britannique Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency (MHRA) [agence britannique de réglementation des médicaments et des produits de soins de santé] a accordéé une licence avec Lincoln Technologies, Inc. pour l'installation, à la MHRA, du logiciel de détection et de gestion des indications de surveillance de Lincoln Technologies Inc.

4.5 Research on Adverse Drug Events and Reports (RADAR) - É.-U.

Le projet américain Research on Adverse Drug Events and Reports (RADAR) [recherche sur les événements iatrogènes médicamenteux] est axé sur la recherche visant à décrire les événements iatrogènes médicamenteux graves et antérieurement non reconnus et à identifier les nouvelles populations de patients à risque très élevé. Le projet met l'accent sur la détermination, l'évaluation et la diffusion de l'information qui décrit les événements iatrogènes médicamenteux graves caractérisés comme ceux qui mènent au décès, à l'insuffisance organique grave ou à la précipitation d'importantes interventions thérapeutiques. Le programme est financé à l'aide de contributions du National Heart, Lung and Blood Institute [institut national sur le coeur, les poumons et les vaisseaux sanguins], l'American Cancer Society [société américaine du cancer] et le Department of Veterans Affairs [département des anciens combattants].

Le projet, basé à Chicago, est dirigé par un hématologue / oncologue / chercheur en services de santé et il est composé de 25 principaux enquêteurs de l'Administration des anciens combattants (VA) et des centres médicaux universitaires de 5 villes. Une enquête est entreprise dès qu'un événement clinique représentant une situation possible d'événement iatrogène médicamentaire grave est perçu par un co-enquêteur du programme RADAR ou signalé par un médecin non affilié à un co-enquêteur du programme RADAR. Plusieurs enquêtes ont produit des mises en garde de « boîte noire » ou le retrait du marché du produit en question.

La capacité d'accéder aux bases de données intégrées de santé est une composante essentielle du programme proposé. Plusieurs bases de données de santé sont présentement utilisées par les importantes organisations américaines de soins de santé ou par les programmes nationaux de santé. La UK General Practice Research Database (GPRD) [base de données britannique sur la recherche en pratique générale] est un exemple de système qui a produit des rapports à l'aide des dossiers électroniques de santé et, finalement, a accru la capacité des chercheurs scientifiques et des décideurs. Un autre exemple, la US Health Maintenance Organization (HMO) Kaiser Permanente, possède d'importantes sources de données recueillies depuis 1954, à partir des dossiers électroniques de santé. Les deux systèmes sont bien développés en ce qui concerne les résultats. Les deux systèmes ont été utilisés dans le cadre de projets individuels par les chercheurs ou les organisations scientifiques, notamment le National Institute for Clinical Excellence (NICE) [institut national d'excellence clinique] pour effectuer leurs examens des médicaments. Cependant, il est reconnu que les deux systèmes possèdent d'importantes limitations par rapport au potentiel des données dérivées des ressources canadiennes fondées sur la population. Autrement dit, un patient dans une HMO américaine peut rechercher un traitement à l'extérieur de la HMO pour certaines conditions. Ces traitements ne seraient pas couverts dans la base de données des HMO. De plus, les bases de données des HMO protègent typiquement la population active en santé, une population qui peut être très différente de la population en général à laquelle un médicament est prescrit. Aucune de ces limitations n'influence le potentiel d'évaluation de l'innocuité et de l'efficacité des médicaments au Canada.

5.0 Une solution canadienne

5.1 Vision

Santé Canada assume une responsabilité réglementaire précise à l'égard de l'innocuité et de l'efficacité des médicaments et de leur utilisation au Canada, y compris l'autorisation préalable à la mise en marché des produits pharmaceutiques et la pharmacovigilance après mise en marché. Cependant, tel que mentionné dans la section 3.0 : Questions liées aux données sur les médicaments au Canada (IEMMR), il existe des questions cruciales pour le Canada et ses citoyens sur l'IEMMR, après la mise en marché.

Le groupe de travail de la SNPP sur l'innocuité et l'efficacité des médicaments déjà sur le marché a proposé une initiative nationale pour aborder ces questions. L'initiative proposée comporte deux composantes - un Comité de surveillance qui représente les principaux intervenants et un réseau de centres d'excellence en recherche pharmaceutique.

Voici les concepts fondamentaux sous-jacents à cette vision :

  1. Organisation de l'IEMMR en deux parties Le Comité de surveillance serait responsable d'établir les priorités de recherche et de fournir les mécanismes d'observations des intervenants concernés. Les priorités de recherche élimineraient les lacunes d'information pour Santé Canada et permettraient aux provinces et aux territoires de prendre des décisions fondées sur les données probantes à l'égard de la politique sur les médicaments et aux fournisseurs de soins de santé et aux patients de prendre des décisions fondées sur les données probantes à l'égard de la prescription et de l'utilisation quotidienne des médicaments.
  2. La recherche serait entreprise à l'aide d'un solide réseau de centres d'excellence en recherche pharmaceutique qui fonctionne de façon coopérative et coordonnée et qui est différent des modèles concurrentiels actuels de financement. Le but principal de ce réseau viserait à produire de l'information fondée sur les données probantes à partir d'études de marché antérieures et ce, pour aider les fournisseurs de soins de santé et les patients à prendre des décisions éclairées à l'égard de la prescription et de l'utilisation quotidienne des médicaments, en plus d'aider Santé Canada, les provinces et les territoires à prendre des décisions factuelles sur leur politique en matière de médicaments visant à améliorer la santé des Canadiens et des Canadiennes.
  3. Tout en liant ces deux principes et en respectant le rôle de responsabilité de la réglementation de Santé Canada, il incombe de créer une boucle/un mécanisme efficace de rétroaction entre l'organisme et le réseau de surveillance, car les enquêtes du réseau préciseront sans doute les nouveaux besoins d'information ou d'autres indications qui pourraient devenir d'éventuelles priorités.

Le présent chapitre décrit en profondeur la vision du programme.

5.2 Mission

Voici la mission du programme proposé :

Accroître les données probantes sur l'IEMMR, à l'aide d'un programme national complet et éprouvé qui produira des renseignements opportuns et de grande qualité qui permettront aux décideurs, aux fournisseurs de soins de santé et aux patients de prendre des décisions plus éclairées. Renforcer les capacités canadiennes requises pour entreprendre une recherche de qualité sur l'IEMMR.

Un réseau national de centres d'excellence en recherche pharmaceutique créera des données fiables pour soutenir les décisions liées à la politique pharmaceutique et les pratiques thérapeutiques afférentes, sous l'orientation d'un organisme national de surveillance qui précisera les lacunes en matière de connaissances, de données probantes et d'information et qui dressera la liste des priorités des domaines de recherche.

5.3 Objectifs du programme

Les objectifs du programme sont les suivants :

  • cibler les importantes lacunes en matière d'information sur l'innocuité et l'efficacité des médicaments
  • effectuer la recherche sur les données d'innocuité et d'efficacité des médicaments et les fournir aux praticiens des soins de santé, aux patients et aux décideurs
  • fournir un processus simplifié qui permettrait d'aborder promptement les questions cruciales
  • renforcer les capacités de recherche dans toutes les régions du pays, notamment :
    • l'ajout de chercheurs scientifiques, de cliniciens et d'analystes
    • l'amélioration des programmes de formation et d'encadrement axés sur le perfectionnement des compétences requises par l'élite professionnelle
    • l'ajout, à long terme, de nouveaux centres de recherche possibles (p. ex. un centre basé dans les provinces de l'Atlantique, un centre axé sur les besoins particuliers des Autochtones)
  • créer de nouveaux partenariats nationaux et internationaux et améliorer les relations avec les partenariats existants pour échanger l'information et partager les résultats des études de recherche
  • améliorer l'efficacité des efforts de recherche à l'échelle nationale en favorisant une plus grande coopération

Le respect de la vie privée des particuliers et la confidentialité de leurs renseignements personnels constitueront un défi de taille pour ce programme. La recherche « en réseau » nécessitera la création d'accords d'échange de données entre les compétences. Cette question devra être abordée pour assurer la réussite du programme.

Le transfert de savoir, et plus particulièrement à l'égard de l'efficacité du programme pour éclairer les décisions politiques et pour modifier les modèles de pratique thérapeutique, est un élément crucial des objectifs visés par ce programme. Cependant, il s'agit d'une question vaste et complexe qui devra être abordée, mais elle ne cadre pas dans la portée du présent plan d'activités.

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5.4 Éléments de distinction

Tel que mentionné précédemment, d'importants investissements ont été affectés au Canada pour la recherche sur l'innocuité et l'efficacité des médicaments après leur mise en marché. Par conséquent, il est raisonnable de demander comment cette initiative pourrait être différente des travaux en cours à l'Université McGill, à l'Université de la Colombie-Britannique, à l'Université du Manitoba, à l'Institut de recherche en services de santé, à l'Université McMaster et dans d'autres établissements du genre.

La principale différence se situe au niveau de l'accent :

  • Cette initiative sera axée sur l'innocuité et l'efficacité des médicaments après leur mise en marché. Tous les programmes actuels abordent un univers plus global de thèmes de recherche liés aux soins de santé. La recherche sur l'utilisation et l'incidence des médicaments est simplement un des aspects des programmes beaucoup plus importants. Aucune priorité particulière n'est accordée à la recherche sur l'innocuité et l'efficacité des médicaments après leur mise en marché.
  • Le programme fait plus que répondre à des questions spéciales par la recherche. Il s'agit plutôt d'un programme formel pour coordonner et orienter la recherche dans le but d'éliminer les plus urgentes lacunes en matière de données probantes. La recherche sera soumise à une liste de priorités et elle sera orientée par un vaste échantillon représentatif de parties intéressées par les résultats.
  • Le programme visera l'objectif de renforcer la capacité de recherche - pour accroître le nombre de chercheurs scientifiques, ainsi que les cliniciens, les pharmacologues cliniques, les analystes de bases de données, les infirmières et les infirmiers, etc. et pour perfectionner leurs compétences.
  • Le programme sera structuré pour répondre promptement aux besoins urgents et pour obtenir rapidement et dans la mesure du possible les réponses recherchées.
  • Le programme mettra l'accent sur la coopération entre et parmi les centres de recherche - la concurrence pour les ressources et les fonds sera restreinte. Cette coopération produira plusieurs avantages, notamment :
    • la puissance et l'étendue des données probantes pourraient favoriser une meilleure participation des multiples compétences et/ou des centres (plus de données/populations différentes)
    • les ressources des multiples compétences et/ou des centres permettront de réagir plus rapidement et d'offrir un meilleur accès aux données
    • la possibilité d'évaluer certaines politiques de santé liées aux médicaments : les politiques qui fonctionnent et celles qui ne fonctionnent pas.

En plus de ces différences, le programme sera en mesure de mettre l'accent sur une recherche :

  • pour laquelle plusieurs intervenants requièrent l'information - pour ainsi éviter la possibilité de dédoublement de recherche dans différentes compétences
  • pour laquelle seulement une petite population est touchée par une question de médicaments et/ou la province ou le territoire concerné ne possède pas les ressources nécessaires pour effectuer seul la recherche.

5.5 Composantes de la structure

La structure en deux parties du programme envisagée par le groupe de travail sur l'innocuité et l'efficacité des médicaments déjà sur le marché a été examinée et des détails supplémentaires y ont été incorporés. Ces détails traitent des questions opérationnelles du programme.

Cette expansion et la répartition des fonctions dans diverses composantes organisationnelles du programme (voir les sections 5.5.1 à 5.5.4) sont présentées aux fins de clarté et pour créer une base visant à déterminer les coûts. Les détails pourraient être modifiés après la mise en oeuvre.

La figure suivante montre les principales composantes du programme et sa composition.

Program Components
Composantes du programme
Health Practitioners
Praticiens de la santé
Stakeholders
Parties intéressées
Industry
Industrie
Priority Setting
Établissement des priorités
International
International
Network Management
Gestion du réseau
Etc.
etc.
Network
Réseau
Oversight Committee
Comité de surveillance
Health Canada
Santé Canada
Scientific Director
Directeur scientifique
Common Drug review
Programme commun d'évaluation des médicaments
Secretariat
Secrétariat
Drug Plan Managers
Gestionnaires des régimes d'assurance-médicaments
Primary Funded Research Centres
Centres primaires de recherche financés
Patients
Patients
Project Funded Research centres
Centres de recherche financés dans le cadre de projets
Researchers
Chercheurs scientifiques

Program Components

5.5.1 Intervenants

Les intervenants représentent les parties canadiennes qui auraient un intérêt dévolu pour la réussite du programme, notamment Santé Canada, les représentants des ministères provinciaux et territoriaux de la Santé, les patients, les praticiens des soins de santé, le Programme commun d'évaluation des médicaments, les chercheurs scientifiques, les représentants des fabricants de médicaments et l'industrie de l'assurance-médicaments, ainsi que les représentants des intervenants internationaux qui pourraient utiliser le réseau et financer une recherche particulière.

Les intervenants suggéreraient les thèmes de recherche et ils tenteraient d'obtenir les résultats des projets entrepris. Il a été suggéré d'organiser une conférence annuelle pour étudier les résultats de la recherche effectuée au cours de la période précédente et pour recueillir les suggestions sur les domaines les plus préoccupants qui devraient faire l'objet d'une étude.

5.5.2 Comité de surveillance

Fonction

L'organisme de surveillance est un comité composé de représentants des intervenants. Les fonctions du comité seraient les suivantes :

  • établir l'orientation stratégique du réseau
  • préciser les domaines prioritaires de recherche pour le réseau afin d'orienter l'ensemble du programme
  • classer les projets et sélectionner ceux qui recevront une aide financière (Remarque : l'expérience pourrait permettre de déléguer une partie de ces responsabilités au directeur scientifique, tout en conservant les contrôles appropriés
  • équilibrer les projets approuvés et les ressources affectées à la recherche
  • fournir une orientation budgétaire et approuver les dépenses majeures
  • examiner et approuver les critères de sélection des centres de recherche, aux fins de financement à l'intérieur du réseau
  • organiser un colloque annuel à l'intention des intervenants pour recueillir leurs observations sur les priorités de recherche et pour leur communiquer l'information sur les résultats des études de recherche en cours
  • évaluer le rendement et l'évolution du programme
  • évaluer le rendement du directeur scientifique

Composition

Le comité devrait comprendre au maximum entre 12 et 15 représentants des intervenants. Même si les dirigeants du programme devront déterminer la composition finale du comité, la composition suivante est fondée sur les observations formulées par les informateurs clés et les membres du Comité consultatif responsable du projet :

  • Représentants des gestionnaires des régimes fédéral, provinciaux et territoriaux d'assurance-médicaments
  • Représentants des responsables de la réglementation de Santé Canada (avant et après la mise en marché)
  • Représentants des patients
  • Praticiens des soins de santé
  • Représentants des industries de fabrication et d'assurance
  • Chercheurs scientifiques/cliniciens
  • Représentants des partenaires internationaux

Le directeur scientifique participerait de droit aux rencontres. Un expert international en phramacosurveillance après la mise en marché pourrait faire partie du Comité.

Il est important de préciser que la Direction générale des produits de santé et des aliments a le mandat de veiller à la réglementation de suivi et d'examiner les questions liées à l'innocuité des médicaments.

Sélection des membres

Au lancement du programme, l'équipe de mise en oeuvre du programme devrait rechercher les nominations de membres à partir des groupes d'intervenants susmentionnés. Par la suite, le Comité s'organiserait et gérerait le processus de sélection des membres. Dans le cadre de sa recherche de nominations de membres non gouvernementaux, l'équipe de sélection devrait approcher les associations qui représentent les groupes d'intervenants. L'équipe de sélection devrait rechercher des personnes qui démontrent une perspective globale et impartiale sur les questions plutôt que les particuliers qui ont un intérêt dévolu à l'égard de résultats précis.

La sélection des membres qui siégeront au sein du Comité devrait être fondée sur les critères suivants. Les personnes retenues devraient :

  • comprendre les questions importantes pour l'intervenant identifié
  • connaître les questions liées à l'IEMMR
  • comprendre l'importance de la recherche et le besoin de transfert de savoir
  • être disposé à oeuvrer en coopération au sein du Comité
  • éviter la défense d'une cause et plutôt travailler au profit de tous les Canadiens
  • posséder des antécédents de réalisations, de leadership et d'intégrité reconnus par les autres

Questions opérationnelles

On suggère 2 à 3 ans comme durée du mandat. Les membres du Comité initial devraient être invités à approuver des mandats échelonnés pour assurer un roulement acceptable des membres du Comité. Le Comité pourrait offrir à ses membres une option de reconduite de durée de mandat.

Les membres du Comité de surveillance devraient se rencontrer sur une base trimestrielle et tenir des réunions par conférence téléphonique au besoin.

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5.5.3 Directeur scientifique et secrétariat

Fonction

Le directeur scientifique agirait à titre d'administrateur scientifique du réseau et du programme, en plus de soutenir le Comité de surveillance en lui fournissant les services de secrétariat.

Le directeur scientifique assumerait les fonctions suivantes, sans en exclure d'autres :

  • Fonctions de gestion du réseau de recherche
    • Mettre en oeuvre la vision du réseau
    • Gérer le réseau :
      • mettre en oeuvre la sélection et le financement des centres de recherche à l'aide d'un processus formel d'appel de demandes
      • examiner les plans annuels des centres financés
      • examiner et approuver les budgets et la comptabilité des centres
      • évaluer les contributions des centres
      • surveiller le processus d'inclusion pour assurer la coopération entre les centres
    • Gérer les projets :
      • aider le Comité de surveillance à dresser la liste de priorité des projets de recherche (recueillir les observations, organiser et trier les demandes incomplètes ou non pratiques, déterminer si le projet peut être complété au cours d'une période raisonnable, déterminer la disponibilité de l'information et de la méthodologie pour exécuter l'étude (en collaboration avec les centres de recherche, présenter une liste provisoire au Comité)
      • répartir les projets de recherche aux centres de recherche financés, selon la liste de priorités du Comité de surveillance
      • faire un suivi sur les projets pour veiller à ce qu'ils respectent le calendrier et les budgets approuvés
      • examiner les protocoles et les résultats des projets pour assurer une qualité acceptable
      • veiller à ce que les questions de respect de la vie privée et de confidentialité soient abordées
    • Autres responsabilités :
      • assurer un mandat de surveillance sur la recherche pharmaceutique dans toutes les régions du pays pour éviter tout dédoublement de recherche et pour encourager la coopération
      • à l'aide du soutien des centres primaires de recherche financés, surveiller la recherche nationale et internationale et signaler tout événement
      • assurer l'imputabilité financière
      • mettre sur pied un comité consultatif clinique et en assurer l'effectif
      • déterminer les situations où l'examen par les pairs serait utile et organiser ce genre d'examen
      • veiller à la bonne communication des résultats
  • Fonctions de secrétariat
    • Coordonner les rencontres du Comité
    • Rédiger et garder à jour un plan stratégique en fonction des observations du Comité de surveillance
    • Évaluer le rendement du programme en établissant et en conservant des indicateurs d'efficacité du réseau, y compris le transfert de savoir
    • Assurer le transfert du savoir
  • Comité consultatif clinique

    Le Comité consultatif clinique est composé d'experts dans le domaine de la pharmacosurveillance et de la recherche sur les médicaments. Le Comité offrira, s'il y a lieu, ses conseils au directeur scientifique et au Comité de surveillance. Les membres du Comité seront des experts reconnus à l'échelle nationale et internationale dans une variété de disciplines et qui possèdent une vaste expérience. Entre autres rôles, le Comité :

    • fournira au directeur scientifique et au Comité de surveillance des observations sur la recherche pharmaceutique internationale et nationale
    • offrira ses conseils sur les éventuelles priorités de recherche
    • au besoin, préparera les protocoles d'examens de la recherche par les pairs et/ou les résultats de la recherche

Envergure des opérations

Il serait impossible pour une seule personne d'assumer toutes les fonctions du directeur scientifique. Un « bureau du directeur scientifique » devrait être créé et doté des ressources nécessaires.

5.5.4 Le Réseau

Plusieurs centres de recherche et réseaux non officiels sont en place dans toutes les régions du pays; ils sont en mesure d'entreprendre une recherche sur l'innocuité et l'efficacité des médicaments après la mise en marché. Pour ce programme, les centres seront classés dans deux groupes :

  • Centres primaires de recherche financés
  • Centres de recherche financés dans le cadre de projets.

Centres primaires de recherche financés

Les centres primaires de recherche financés seront sélectionnés à l'aide d'un processus d'appel de demandes (AD) géré par le directeur scientifique. Un nombre restreint de centres (peut-être 3 ou 4) seront sélectionnés au lancement du programme, mais le nombre total pourrait s'accroître en fonction de la réussite du programme.

Ces centres assumeront la responsabilité directe de leurs initiatives de recherche, du renforcement de leurs capacités et de leur coopération; ils devront également atteindre les objectifs visés dans chaque domaine. Pour ce qui est des conclusions des études de recherche, ces centres devront, en partie avec le directeur scientifique, assurer le transfert de savoir (tel que mentionné dans la section 5.3, le transfert du savoir sera assujetti à un plan d'activités distinct). Ces centres devront aussi rendre des comptes au directeur scientifique sur la gestion et la déclaration financière à l'aide de techniques comptables reconnues.

Par suite du processus d'AD, les centres retenus recevront une aide financière de base pour une période de 3 à 5 ans; après cette période, les centres devront présenter une nouvelle demande de reconduite du contrat et du financement. Ce financement de base sera ajouté à l'aide actuellement reçue par le centre; il ne sera pas utilisé pour remplacer toute autre source de financement. L'aide financière servira à gérer le programme du centre en matière de recherche sur la pharmacosurveillance et les projets confiés, à bâtir une base de ressources de chercheurs scientifiques et à soutenir le personnel dans l'exécution de ses fonctions, à entreprendre et à participer à une analyse de la conjecture sur les questions pharmaceutiques à l'échelle nationale et internationale et à entreprendre directement un certain nombre de petits projets de recherche (notamment des études d'observation des bases de données). Un très fort pourcentage de l'aide financière affectée aux projets sera fourni séparément par le Comité de surveillance, selon les exigences des projets prioritaires.

Centres de recherche axés sur des thèmes

Le modèle américain des CERT prévoit que chaque centre de recherche met l'accent sur un thème particulier - maladies osseuses; maladies des femmes, recherche sur les conditions cardiaques, etc.

Si l'on en juge par la perspective canadienne, il ne sera peut-être pas pratique au début de viser des centres axés particulièrement sur un seul thème.

Par conséquent, il est suggéré d'établir en premier lieu des centres primaires de recherche financés qui exécuteront des projets en fonction des ressources disponibles - qui généraliseront leurs travaux et qui collaboreront avec d'autres centres pour obtenir les données et les compétences requises. Après plusieurs années d'expérience, cette approche devra être revue.

Les critères de sélection des centres aux fins d'aide financière de base seront fondés sur les facteurs suivants :

  • expérience de l'équipe de recherche proposée en matière d'étude des médicaments après la mise en marché
  • expérience de l'équipe de recherche proposée à l'égard d'une ou des méthode(s) de recherche (accès aux données observationnelles et leur analyse, création et utilisation des registres, ECCA, etc.)
  • capacités actuelles et plans de renforcement des capacités
  • coût proposé et justification pertinente
  • réputation de l'organisation et ressources proposées

Centres de recherche financés dans le cadre de projets

Les Centres de recherche financés dans le cadre de projets sont les centres qui ne souhaitent pas être des centres primaires de recherche financés ou qui ne sont pas sélectionnés à ce titre. Ces centres possèdent peut-être une expertise spécialisée; le directeur scientifique pourrait les inviter à entreprendre certains petits projets ou à participer à l'important projet d'un autre centre. Ces centres recevront l'aide financière de projet requise pour satisfaire aux exigences particulières d'un projet.

Ces centres pourront présenter, dans le cadre du processus d'AD, une demande de financement à titre de Centre primaire de recherche financé au lancement du programme ou à une date ultérieure, selon l'expansion du programme.

5.6 Algorithme opératoire

Le schéma suivant présente en bref l'algorithme opératoire du réseau par rapport à la priorisation et l'exécution des projets de recherche.

Operational Flow

Le modèle d'algorithme opératoire est fondé sur le concept de programme de recherche axé sur les intervenants

  • Les intervenants génèrent des suggestions de recherche - ils déterminent les lacunes de données à partir de leurs perspectives particulières. Étant donné que la question de la réussite du programme leur tient vraiment à coeur, ils sont les mieux placés pour participer à titre de membres à part entière au sein du Comité de surveillance.
  • Le Comité de surveillance établit les critères de classement des projets de recherche et veille à ce que la recherche la plus pertinente (pour les intervenants) soit effectuée (la section 5.7 décrit le processus de classement). Le Comité précise les cibles de renforcement des capacités de recherche et en contrôle la pertinence par rapport à la demande. Le Comité assume la responsabilité globale du transfert du savoir et il veille à la communication rapide des résultats aux intervenants pour en permettre la distribution et l'utilisation.
  • Le Directeur scientifique est l'agent du Comité de surveillance. Le directeur :
    • mettra en oeuvre la vision du réseau
    • examinera les suggestions de projets présentées par les intervenants, en veillant à ce que les projets soient réalisables; De plus, il dressera une liste de priorité des projets de recherche pour considération par le Comité de surveillance
    • établira et gérera le déroulement des projets des centres et la distribution des données retournées aux intervenants
    • aura l'option d'orienter les projets vers les centres primaires de recherche financés ou, s'il y a lieu, vers les centres de recherche financés dans le cadre de projets et ce, afin de permettre au directeur de profiter des sources de données et des compétences spécialisées requises
    • examinera les résultats de recherche et veillera à leur distribution opportune - en créant et en favorisant les outils qui répondent aux besoins des intervenants (transfert de savoir)
    • précisera et surveillera les cibles de renforcement des capacités à l'intérieur des centres primaires de recherche financés
  • Le Réseau :
    • entreprendra les projets de recherche en élaborant les protocoles, en précisant les sources de données et en créant les partenariats avec d'autres centres, en gérant l'évolution du projet et en produisant des résultats de qualité
    • bâtira une base de ressources de données et de chercheurs scientifiques compétents (cliniciens, analystes, infirmières et infirmiers, etc.) pour gérer la demande de services.
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5.7 Processus d'établissement de la liste de priorités

Comme mentionné dans les sections précédentes, il existe d'importantes lacunes de données sur l'IEMMR. De plus, les nouveaux médicaments et les nouvelles utilisations des médicaments existants sont approuvés sur une base régulière; par conséquent, les lacunes s'accentuent. Les ressources (aide financière et compétences) requises pour éliminer les lacunes de données probantes sont si importantes que la recherche devra être axée sur les domaines dont les besoins sont les plus urgents. La liste des priorités devra être dressée - la principale responsabilité du Comité de surveillance. Comment devra-t-il le faire?

Il n'existe aucune formule magique de processus de priorisation de la recherche, ni de liste de contrôle et de système de pondération pour classer facilement les projets après avoir répondu aux questions d'un tableau sur les divers projets. Il existe effectivement un degré élevé de subjectivité dans les processus utilisés par les organisations confrontées au même défi aujourd'hui - le projet proposé est « réalisable » ou « non réalisable », le coût respecte ou non les limites raisonnables. Cependant, après avoir passé le test de valeur concrète, les propositions de projet devront être évaluées par des personnes averties, en fonction d'une liste de caractéristiques - chaque agent d'évaluation utilisera son propre jugement.

Dans le contexte de recherche sur l'IEMMR après leur mise en marché - le facteur « réalisable » serait initialement jugé en fonction des critères suivants :

  • clarté de la question sur la recherche
  • disponibilité des données convenables (au Canada ou à l'étranger)
  • approche méthodologique (protocole de recherche)
  • coût et délai d'exécution d'une intervention

Ces facteurs sont très évidents et l'évaluation pourrait être effectuée par le directeur scientifique. Les caractéristiques à utiliser pour l'évaluation finale sont une tout autre histoire.

Dans le cadre de l'Atelier sur invitation sur les priorités de recherche d'un réseau sur l'innocuité et l'efficacité des médicaments organisé à Ottawa en mai 2006, la Dre Jan Hux (Institut de recherche en services de santé) et le Dr Steve Morgan (Université de la Colombie-Britannique) ont traité du besoin de préciser les caractéristiques d'évaluation des propositions de projet dans le cadre de l'établissement des priorités.

La Dre Hux a proposé aux participants de l'atelier une série de caractéristiques pour déterminer les projets qui devraient être pris en considération. Elle a divisé les caractéristiques en deux groupes :

Caractéristiques primaires :

  • Innocuité : Risque pour la santé associé à l'utilisation d'un médicament ou d'une catégorie de médicaments
  • Efficacité : Avantages pour la santé produits par le médicament ou la catégorie de médicaments dans un contexte de « monde réel »
  • Coût : Rentabilité des médicaments, comparativement aux autres agents utilisés aux même fins et/ou incidence de coût des modèles actuels d'utilisation
  • Multijuridictions : La question peut être examinée dans plusieurs compétences canadiennes ou en comparant les compétences
  • Résultats opportuns : Les résultats primaires seront disponibles dans 1 à 3 an(s).

Caractéristiques secondaires :

  • Maladie chronique : L'étude examinerait la gestion pharmacologique d'une maladie chronique prévalente (autrement dit, les résultats pourraient avoir une incidence significative)
  • Population vulnérable : L'étude mettrait l'accent sur la consommation, l'innocuité et les résultats chez une population vulnérable identifiée (p. ex. les personnes âgées)
  • Nouveauté du produit : L'étude examinerait un produit disponible sur le marché depuis moins de cinq ans.

La Dre Hux prévoit que toutes les caractéristiques susmentionnées s'appliqueraient à peu de projets et qu'un projet individuel ne serait pas retenu parce qu'il satisfait au plus grand nombre de caractéristiques. Elle suggère plutôt de considérer que ces caractéristiques seraient utiles pour cibler les projets de grande priorité.

Le Dr Morgan a suggéré de considérer un ensemble de caractéristiques plus ou moins différentes :

  • Nouveauté du produit : Influence des données de référence sur l'efficacité; les comparateurs ou les autres formes de thérapie; éventuelle utilisation d'une catégorie de médicaments ou son exposition
  • Maladie : Aiguë, chronique, gravité et pronostic, etc.
  • Population touchée : Petite, importante, groupes d'âge particuliers, race, tendances familiales, etc.
  • Innocuité : Est-ce qu'une préoccupation particulière a été déterminée? Est-ce que le risque peut être évalué?
  • Efficacité : Est-ce que l'efficacité - l'écart d'efficacité a été déterminé? Quel est le niveau d'incertitude? Quels facteurs sont perçus comme des éléments qui influencent/empêchent l'efficacité?
  • Coût et rentabilité : Est-ce qu'une question particulière a été déterminée à l'égard des coûts (p. ex. durabilité du système, fardeau pour certains payeurs particuliers, rentabilité par rapport à d'autres options thérapeutiques, contexte - indication d'étendue ou usage d'un produit non conforme au mode d'emploi)?
  • Compétences : Est-ce que certaines régions ont soulevé des questions particulières? Est-ce que le thème peut faire l'objet d'une étude dans plusieurs régions?
  • Résultats opportuns : Quel est le calendrier de présentation des résultats? Rapide, 2 à 4 ans, plus de 4 ans

En plus des suggestions de la Dre Hux et du Dr Morgan, les participants ont mentionné les caractéristiques suivantes :

  • Répercussions possibles de produits/médicaments connexes
  • Incidence sur les patients, si les résultats de recherche mènent au retrait d'un produit ou à son utilisation restreinte

Le Dr Morgan a ajouté que les « caractéristiques » :

  • illustrent et confirment simplement une variété de priorités
  • assurent simplement la transparence des « compromis pondérés »
  • précisent simplement les thèmes généraux d'importance
  • évaluent simplement la faisabilité

Autrement dit, il n'existe pas de science exacte de priorisation; au contraire, l'utilisation des caractéristiques fournit des lignes directrices de classement ou d'évaluation des projets réputés « réalisables ».

Le Comité de surveillance, grâce à sa représentation d'intervenants de toutes les facettes du continuum de soins de santé, devra établir ses propres critères d'évaluation des projets de recherche proposés; par la suite, les critères n'offriront qu'une forme d'orientation. Le classement définitif devra être effectué en fonction de l'expérience et de la sensibilité des membres du Comité.

Il est important de préciser, qu'au cours des premières années d'exploitation du programme et jusqu'à ce que le processus de priorisation soit entièrement établi, y compris tous les processus de détermination des éventuels thèmes de recherche, les priorités devront être fixées en fonction des observations du directeur scientifique et des centres de recherche, et des connaissances des membres du Comité de surveillance.

La section 8.0 - Projets prioritaires présente des renseignements supplémentaires sur l'Atelier sur invitation sur les priorités de recherche d'un réseau sur l'innocuité et l'efficacité des médicaments. De plus, cette même section du rapport traite des critères de sélection des projets utilisés pour cet atelier.

5.8 Évaluation du programme

Le réseau de recherche, comme tout autre nouveau programme ou nouvelle initiative, sera à un certain point examiné pour évaluer sa contribution, pour déterminer s'il doit être modifié pour en assurer la réussite et pour évaluer s'il mérite un soutien financier permanent. La très forte majorité des informateurs clés ont recommandé d'établir bien en avance les facteurs essentiels de réussite pour permettre aux intervenants et aux membres du réseau de bien comprendre les attentes du programme.

Plusieurs mesures ont été suggérées pour évaluer la réussite :

  • Capacité élargie :
    • Plus de chercheurs scientifiques mieux formés et meilleur accès aux sources de données rehaussées
  • Résultats opportuns :
    • Amorce prompte des projets qui démontrent une certaine urgence
    • Projects de durée plus courte ou de produits livrables intérimaires qui informent les intervenants sur l'évolution et qui fournissent une indication des résultats
  • Résultats de qualité :
    • Résultats acceptés pour publication et au besoin satisfaisants pour un examen par les pairs
  • Résultats utiles :
    • Recherche qui mènent à des décisions mieux éclairées - politiques révisées ou nouvelles, modifications des modèles thérapeutiques, etc.
  • Résultats disponibles :
    • Résultats de recherche facilement disponibles à l'aide d'une variété de véhicules, notamment un site Web du programme, des bulletins de programme, des envois postaux qui ciblent les groupes d'intérêt.

Les critères de réussite et le fondement de l'évaluation du programme devront être établis au début de l'évolution de cette initiative. Des mesures particulières devront être précisées et convenues pour chaque critère.

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5.9 Cas jugés probants

Les données manquantes et l'écart informationnel liés à l'expérience de l'IEMMR peuvent avoir une importante incidence humaine et financière sur les Canadiens et les Canadiennes.

Pour illustrer les répercussions de ces données manquantes et de cet écart informationnel, en plus des avantages d'un programme géré de pharmacovigilance et de surveillance des médicaments après leur mise en marché, trois « cas jugés probants » ont été déterminés, analysés et documentés. Ces cas traitent de médicaments dont l'innocuité et l'efficacité ont été démontrées dans le cadre d'essais cliniques, même si les résultats demeurent inconnus dans un contexte de monde réel. L'incidence humaine et financière a été analysée et documentée, tout comme les avantages possibles, si la question avait été précisée et examinée plus tôt. L'Appendice 2 : Cas jugés probants présente de plus amples renseignements sur ces cas.

Vioxx®

Le premier cas, Vioxx®, démontre la façon dont le réseau de recherche proposé peut évaluer la validité des avantages démontrés dans les essais cliniques et déterminer plus tôt que présentement les effets secondaires néfastes des nouveaux médicaments dans un contexte de monde réel.

Santé Canada a approuvé le médicament Vioxx® en 1999 pour soulager les symptômes de douleur aiguë chez les adultes. À l'époque, les autres médicaments du genre sur le marché étaient le naproxène, l'ibuprofène, l'aspirine et d'autres médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS). Les essais cliniques effectués sur le Vioxx® semblaient indiquer une réduction des effets gastro-intestinaux - un problème associé aux thérapies existantes. L'utilisation du médicament a augmenté rapidement par suite de son approbation et son inscription.

Après un certain nombre d'années sur le marché, il a été démontré que les patients qui consommaient du Vioxx® étaient plus susceptibles de souffrir de graves conditions cardiovasculaires, sans connaître de réduction appréciable des saignements du tractus gastro-intestinal. Après environ quatre ans, Vioxx® a volontairement été retiré du marché.

Si le type de réseau de recherche décrit dans le présent plan avait existé à l'époque, le Vioxx® aurait sans doute été sélectionné aux fins de pharmacovigilance après sa mise en marché, en raison du nombre important d'éventuels utilisateurs, de la disponibilité d'une grande variété de thérapies de rechange et de la bonification accordée à ce nouveau médicament. Une étude d'une durée de 18 mois aurait permis de déterminer et de signaler les risques cardiovasculaires associés au Vioxx®. Cette information aurait peut-être permis de réduire les dangers ultérieurs causés par le médicament, car une ou plusieurs des mesures suivantes auraient pu être prises :

  • plus grand nombre de restrictions imposées sur les types de patients pour lesquels le médicament a été approuvé
  • recherche plus approfondie (obligation d'ajout de questions sur l'innocuité pour le patient)
  • modifications apportées aux étiquettes du médicament
  • lettres de mise en garde sur les risques envoyées aux médecins par le fabricant

Gatifloxacine

Le deuxième cas, celui de la gatifloxacine, démontre la façon dont le réseau de recherche proposé pourrait minimiser l'incidence des événements indésirables non observés dans le cadre d'essais cliniques.

La mise en marché de la gatifloxacine a été approuvée le 21 février 2001. Ce médicament appartient à la classe d'antimicrobiens fluoroquinolones - un choix populaire pour une variété d'infections acquises dans la communauté, même s'il manque des données sur ses avantages par rapport aux autres antimicrobiens disponibles.

Entre 2001 et février 2003, Santé Canada a reçu 28 déclarations d'anomalie du métabolisme du glucose associée à la gatifloxacine. Les 28 premiers cas signalés à Santé Canada ont été considérés comme étant graves et peut-être délétères.

Si le type de réseau de recherche décrit dans le présent plan avait existé à l'époque, la gatifloxacine aurait sans doute été sélectionnée aux fins de pharmacovigilance après sa mise en marché, en raison des nombreuses déclarations d'événements indésirables graves associés aux fluoroquinolones - certains cas ont mené à son retrait du marché.

La gatifloxacine a été retirée du marché en avril 2006. Une analyse plus précoce aurait déterminé l'étendue et les risques liés à son utilisation, en plus de mener probablement à la publication antérieure de mises en garde, à l'imposition de restrictions ou au retrait de l'inscription du produit. En plus d'éviter des taux appréciables de morbidité et de mortalité, ces mesures auraient généré un avantage économique, car d'autres options thérapeutiques efficaces étaient disponibles et ce, à presque la moitié du prix. De plus, le nombre d'hospitalisations et de visites des services d'urgence aurait diminué et aurait finalement permis au système canadien des soins de santé de réaliser des économies annuelles d'environ 3 millions de dollars.

OEstrogénothérapie pour les femmes en période de postménopause

Le troisième cas jugé probant, l'oestrogénothérapie pour les femmes en période de postménopause, démontre l'importance d'effectuer le bon type d'essai pour déterminer si l'utilisation d'un médicament peut être définitivement lié aux présumés résultats bénéfiques ou néfastes avancés.

Un certain nombre d'études réalisées à l'aide de bases de données observationnelles ont démontré que l'oestrogénothérapie procurait un éventail d'avantages, notamment la réduction appréciable des taux de coronaropathie. Une variété d'autres avantages et dangers connexes ont été observés. Les données probantes indiquent que l'oestrogénothérapie procurait beaucoup plus d'avantages que de risques à un très faible coût; par conséquent, un certain nombre de cliniciens ont défendu la cause de l'utilisation courante de l'oestrogénothérapie pour les femmes en période de postménopause, même si ces dernières ne demandaient aucune thérapie.

Une série d'ECCA réalisés aux É.-U. a produit de solides données probantes indiquant que l'oestrogénothérapie à long terme produit effectivement plus de dangers que d'avantages, exactement le contraire des indications des études observationnelles réalisées. De plus, les essais ont démontré que les sous-groupes de populations de patientes traitées sont susceptibles de développer des problèmes causés par l'oestrogénothérapie.

Si le type de réseau de recherche décrit dans le présent plan avait existé à l'époque, l'oestrogénothérapie aurait sans doute été sélectionnée aux fins de pharmacovigilance après sa mise en marché, en raison d'un certain nombre de facteurs, notamment :

  • l'importante population touchée (femmes en période de postménopause)
  • la stratégie préventive possiblement appréciable liée aux principales causes de morbidité et de mortalité
  • les preuves suggestives d'effet protecteur par rapport aux conditions graves (p. ex. ostéoporose et coronaropathie), mais avec les éventuels effets compensatoires néfastes (p. ex. cancer du sein)
  • le manque d'intérêt du secteur privé sur ce sujet (médicaments à faible coût et coût élevé des ECCA).
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6.0 Concepts de financement

Comment peut-on établir le coût d'un réseau de recherche sur l'innocuité et l'efficacité des médicaments proposé dans le présent plan d'activités? Les coûts d'exploitation du Comité de surveillance et du bureau du directeur scientifique (y compris son secrétariat) peuvent être établis à l'aide de techniques d'estimation pertinentes pour la fonction de ces unités opérationnelles. Cependant, les coûts du réseau de centres sont indirectement proportionnels au nombre et à l'envergure des projets approuvés et des cibles de perfectionnement de la capacité de recherche. La question est donc la suivante : « Quelles ressources financières seront requises - quel montant devrons-nous prévoir dans le budget? »

Aucune organisation ou réseau national ou international ne reflète fidèlement la vision canadienne; par conséquent, les comparaisons offrent peu de valeur. La majorité des informateurs clés et des membres du Comité consultatif responsable du projet qui ont été approchés étaient disposés à avancer une estimation budgétaire. Néanmoins, une suggestion a été formulée : si nous prévoyons un budget de 0,1 % de tout l'argent dépensé annuellement pour les médicaments au Canada, notre budget annuel se chiffrerait à environ 21 millions de dollars. Ce niveau de financement n'était pas considéré comme étant déraisonnable.

6.1 Éléments du financement

Quatre éléments de ce programme requièrent une aide financière :

  • Le Comité de surveillance aura besoin d'un financement pour au moins quatre rencontres annuelles, notamment pour couvrir les frais de déplacement, de salles de conférence, de matériel audiovisuel, etc. Les fonds peuvent être gérés par le secrétariat du directeur scientifique.
  • Le Directeur scientifiqueaura besoin d'un financement pour créer le réseau (le processus d'AD), pour l'exploiter (répartir les projets aux centres, analyser les résultats, transférer le savoir), pour gérer les finances (budgets et utilisation), pour les protocoles et les résultats d'examen par les pairs, s'il y a lieu, pour soutenir le Comité de surveillance chargé de la planification stratégique et de la surveillance des événements nationaux et internationaux, pour les services juridiques, la technologie de l'information, etc.
  • Les Centres primaires de recherche financés auront besoin d'un financement pour renforcer les capacités, y compris la formation et le nouveau personnel de recherche (entre autres, un gestionnaire de programme, des cliniciens, des infirmières et des infirmiers, des analystes de données et des technologues des bases de données), pour développer les sources de données, pour créer les réseaux locaux, pour l'équipement, la surface utile et les fournitures. Chaque centre aura des besoins particuliers pour lui permettre de contribuer. Les centres préciseront leurs plans particuliers en réponse à l'AD.

Project Funding Requirements

  • Exigences en matière de financement du projet
  • Projets couverts par un financement de base
  • Exigences totales en matière de financement du projet

Cette aide financière est un financement de base qui veillera à permettre au centre d'atteindre les objectifs de perfectionnement des capacités et de la recherche. Le financement de base couvrira certaines études plus ou moins importantes, mais les projets seront, en grande partie, financés à partir des fonds de projet.

  • Les fonds de projet sont nécessaires pour entreprendre les projets particuliers approuvés par le Comité de surveillance. Étant donné que le coût des projets de recherche peut varier entre 5 000 $ et plusieurs millions de dollars, les fonds de projet devraient être distribués directement aux centres dans le cadre de leur financement de base. Ces fonds seraient répartis aux centres au moment de l'attribution des projets. Au fil des années, d'autres niveaux de financement pour des projets particuliers (projets de base de données, de registres et d'ECCA) pourraient être requis.

6.1.1 Sources de financement du programme

Le programme sera principalement financé par les gouvernements (fédéral, provinciaux et territoriaux) qui ont un intérêt marqué à l'égard de l'innocuité et de l'efficacité des médicaments après leur mise en marché. Cependant, les industries de fabrication et d'assurance voudront peut-être participer de façon unique au financement d'un projet, selon leur intérêt particulier. Ce genre de financement devra être établi « indépendamment » pour veiller à ce que la recherche ne soit pas perçue comme impartiale et en faveur d'une source de financement.

Nos communications avec les organisations internationales indiquent un intérêt marqué pour ce programme et ce, de plusieurs perspectives. Premièrement, il s'agit d'une occasion d'évaluer les différentes politiques de santé et leur incidence sur les résultats et les coûts. Deuxièmement, les bases de données intégrées de médicaments/santé disponibles au Canada sont reconnues parmi les plus importantes et les plus riches sources de données mondiales. Même si le Canada ne représente qu'environ 2 % de la consommation mondiale de médicaments, sa capacité de suivre l'expérience de tous ceux qui utilisent (ou non) des médicaments particuliers. par le biais des dossiers des hôpitaux, des médecins, des maisons de repos et des soins à domicile, offre la possibilité de comprendre les questions d'innocuité et d'efficacité non disponibles ailleurs. Les organisations internationales de recherche pourraient financer les initiatives canadiennes de recherche et/ou payer des frais d'accession aux données.

6.1.2 Catégories de financement de projet

Finalement, les fonds de projet constitueront la plus importante composante des coûts du programme. Même si le programme est conçu pour répondre aux besoins d'un vaste éventail d'intervenants, les principaux agents de financement qui sont responsables de l'approbation et de l'inscription des médicaments peuvent avoir d'urgents besoins de recherche axée sur les médicaments pour lesquels certains événements indésirables ont été observés. Dans ces situations, le processus normal adopté par le Comité de surveillance pour prioriser et sélectionner les projets ne répondra pas convenablement aux besoins.

Pour répondre à cette question, le financement du projet pourrait, en tout ou en partie, être divisé dans les catégories particulières suivantes de financement :

  • Questions liées à l'innocuité
  • Questions liées à l'efficacité
  • Autres questions

Le Comité contrôlerait chaque catégorie et le directeur scientifique la gérerait au nom des intervenants et des agents de financement.

Si cette approche est adoptée, la décision finale sur le nombre de catégories et le but de chaque catégorie serait prise en fonction de l'évolution du programme.

6.2 Paramètres du financement

Cette section du plan d'activités vise à illustrer l'envergure des coûts du programme. La section 7.0 - Options d'organisation traite en détail des coûts du programme.

  1. Coûts liés à la surveillance et à la gestion

    Cette composante comprend les coûts du Comité de surveillance, du bureau du directeur scientifique et de son secrétariat. Ces coûts varieront en grande partie en fonction de l'option définitive d'organisation et de gouvernance retenue; la section 7 décrit ces coûts en détail. Néanmoins, le coût total de cet élément sera inférieur à 20 % du coût total du programme.

  2. Centres primaires de recherche financés

    Compte tenu des besoins différents de chaque centre primaire de recherche financé pour lui permettre de croître et de respecter ses engagements axés sur l'atteinte des objectifs du programme, il n'était pas pratique d'élaborer un modèle de coûts génériques uniques pour refléter les besoins de tous les centres. Plusieurs modèles ont été créés à l'aide des observations formulées par les divers centres de recherche. En dépit des différents besoins, les estimations ont produit des résultats semblables dont la moyenne se situe à environ 760 000 $ par année.

Quelques coûts pour un centre

Ressources

  • Chercheur scientifique principal, analystes, infirmières et infirmiers, statisticiens, programmeurs, étudiants de troisième cycle

Besoins opérationnels

  • Soutien administratif, superficie utile, mobilier, équipement, fournitures, frais généraux (p. ex. avantages sociaux), frais de voyage, etc.

De plus, ces chiffres ont été comparés à ceux des centres du programme américain CERT. Même si le programme CERT diffère globalement de la vision canadienne, les responsabilités de chaque centre sont comparables. Par conséquent, l'expérience du programme CERT s'est avérée des plus précieuses à titre de comparateur. Le financement de chaque centre a augmenté au fil des années depuis la création du programme (d'environ 640 000 $ par année par centre au niveau actuel de 1 million de dollars). Cependant, le financement comprend des fonctions exhaustives de transfert du savoir, y compris la création des programmes de formation utilisés par les décideurs, qui ont influencé les conclusions des études de recherche.

La vision actuelle prévoit que le programme canadien devrait au début se limiter à quatre centres financés et ce, pour les 3 à 5 premières années. Le coût annuel proposé serait de 800 000 $ par centre pour un coût annuel total de 3,2 millions de dollars.

  1. Coûts de projet

    Il est difficile de prédire les exigences en matière de financement de projet. Selon le type d'étude entreprise, les coûts peuvent varier de plusieurs milliers de dollars pour une analyse explicite des données produites par les bases de données observationnelles à au moins 1 million de dollars pour une étude qui demande la création d'un registre ou la réalisation d'un ECCA.

    Les quatre projets prioritaires retenus dans le cadre de l'atelier organisé en mai 2006 devraient coûter entre 5 046 000 $ et 7 046 000 $, dont environ 3 millions de dollars seraient utilisés au cours de la première année pour entreprendre ces projets.

    Aux fins de planification, il semble convenable d'accorder un financement de projet de l'ordre de 3 millions de dollars pour l'an 1 et de l'augmenter progressivement pour atteindre au moins 15 millions de dollars à l'an 5. Il est important de préciser que le montant annuel de 800 000 $ par centre permet en plus une certaine capacité d'effectuer des projets de moindre envergure.

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6.3 Croissance

Les exigences en matière de financement du programme croîtront au fil des années et ce, pour les deux raisons suivantes :

  • Premièrement, un important délai de démarrage sera requis pour créer les entités de l'organisation, notamment le Comité de surveillance, le bureau du directeur scientifique et les centres primaires de recherche financés, avant de nécessiter des montants de projet appréciables.
  • Deuxièmement, les centres de recherche existants possèdent actuellement une capacité très limitée pour entreprendre une nouvelle recherche d'envergure en vertu de ce programme. Les centres financés auront besoin d'une certaine période pour mettre en place leur infrastructure interne et pour amorcer le perfectionnement de leur propre capacité d'exécution de nouvelles études.

Growth Model

Le schéma de gauche résume le modèle de croissance. Le fnancement augmentera au fur et à mesure que tous les postes du bureau du directeur scientifique seront comblés et que les centres primaires de recherche financés exécuteront leurs plans de perfectionnement des capacités. Il s'écoulera environ trois ans avant d'atteindre la capacité ciblée pour la charge de travail anticipée. Il est important de préciser que toute hausse de financement au-delà de l'an 3 serait fondée sur le nombre et l'envergure des projets approuvés par le Comité de surveillance, ainsi que sur le financement disponible.

Modèle de croissance

Financement accru et capacité rehaussée

An 1
4 projets prioritaires
Mise en place de l'infrastructure

An 2
Poursuite de l'exécution des 4 projets prioritaires
Demandes prioritaires

An 3
Projets en cours
Nouvelles demandes prioritaires
Thèmes - Plans annuels

An 1

Au cours de la première année suivant l'approbation du financement, l'accent du programme sera, en grande partie, orienté sur les tâches d'établissement du programme, notamment :

  • création d'un Comité de surveillance et d'un bureau du directeur scientifique
  • dotation des postes clés
  • établissement des critères d'évaluation du programme
  • rédaction d'un AD pour la sélection des centres primaires de recherche financés
  • sélection des premiers centres et amorce de la rédaction du plan de renforcement des capacités de chaque centre
  • répartition des projets prioritaires aux centres financés

An 2

Au cours de l'an 2, l'accent sera placé sur les tâches suivantes :

  • achèvement des travaux organisationnels et de la dotation amorcés au cours de l'an 1 (bureau du directeur scientifique et centres primaires de recherche financés)
  • poursuite de l'exécution des projets prioritaires
  • amorce, par le Comité de surveillance, du processus de détermination des écarts d'information, documentation des projets de recherche nécessaires, établissement des priorités et classement des études proposées
  • certaines demandes de projet seront orientées vers les centres primaires de recherche financés

An 3 à an 5

La croissance de la recherche entreprise et exécutée se poursuivra au cours de l'an 3 :

  • achèvement des éléments des projets prioritaires
  • répartition des nouveaux projets priorisés de recherche aux centres primaires de recherche financés
  • poursuite de la croissance de la capacité de recherche
  • considération du concept de thèmes pour les centres

Au cours de l'an 4 et de l'an 5, le financement serait stabilisé à celui du niveau de l'an 3 ou augmenté, selon les projets prioritaires approuvés et le financement disponible. Au cours de l'an 5, le rendement du programme serait évalué pour en envisager le prolongement.

7.0 Options d'organisation

7.1 Aperçu

La vision du Comité de surveillance et du Réseau de recherche énoncée dans la section 5.0 - Une solution canadienne est un modèle conceptuel. La présente section du plan d'activités traite de la structure de l'organisation, de la gouvernance, de la responsabilisation, des coûts et des avantages essentiels pour mettre en oeuvre le modèle conceptuel.

Seulement trois composantes du programme (tel que mentionné dans la section 5.0) sont prises en considération - le Comité de surveillance, le bureau du directeur scientifique et son secrétariat. Les centres de recherche sont des entités existantes qui demeureront indépendantes à titre de centres d'expertise impartis.

7.2 Options d'organisation

Un certain nombre de différents modèles d'organisation ont été préparés et discutés en profondeur avec le gestionnaire de projet et le Comité consultatif responsable du projet. Deux options ont été retenues pour analyse plus approfondie.

La question à savoir si une nouvelle organisation nette était nécessaire ou souhaitable est une des principales considérations de la sélection de ces deux modèles. Le Comité était préoccupé de l'apparente prolifération d'organisations canadiennes concernées par la gestion et la surveillance des produits pharmaceutiques et l'apparente possibilité de chevauchement des fonctions du programme pour les organismes existants qui ont des buts et des objectifs connexes. Par conséquent, les deux modèles d'organisation démontrent un certain lien entre ce programme et l'organisme « hôte » existant.

L'hôte pourrait être une des nombreuses organisations, entre autres, les Instituts de recherche en santé du Canada (IRSC) ou l'Agence canadienne des médicaments et des technologies de la santé (ACMTS). Dans la section 7.4 - Options d'organisation hôtesse, on discute des hôtes possibles.

7.2.1 Option 1 - Nouvel organisme installé au même endroit qu'un organisme partenaire

Description du modèle

Dans le cadre de cette option, une nouvelle organisation sera créée pour mettre le programme en oeuvre et le gérer. Cependant, l'organisation serait associée à un organisme hôte existant qui vise des objectifs et des buts compatibles. Les deux organisations partageraient les ressources - le nouveau programme ne ferait pas partie de l'organisation existante. La nouvelle organisation partagerait des locaux avec son hôte pour profiter des synergies professionnelles des deux équipes et elle achèterait certains services ou en partagerait les coûts, notamment pour les fonctions de nature financière, humaine, informatique, juridique et administrative.

La nouvelle organisation aurait un Conseil composé de hauts dirigeants des divers groupes d'intervenants. Le Conseil fonctionnerait comme tout conseil d'un organisme public semblable. Ses membres seraient des concepteurs stratégiques qui ne siégeraient pas nécessairement au sein du Comité de surveillance (connaissances plus cliniques et complètes requises à l'égard des programmes sur les médicaments).

Le Comité de surveillance est une entité qui ne requiert aucune infrastructure officielle. Le Comité ne compterait aucun effectif permanent, car le secrétariat assumera les fonctions de soutien.

Le Directeur scientifique agirait à titre de directeur général de l'organisation. Les fonctions du directeur sont énumérées dans la section 5.0. Le directeur rendrait compte au Comité de surveillance pour veiller à ce que seulement les projets approuvés reçoivent une aide financière. Le directeur rendrait des comptes au Conseil pour la gestion convenable des fonds, y compris les fonds distribués aux centres, en veillant à ce que les contrôles financiers appropriés soient en place et exécutés. Le gestionnaire retenu déterminerait la structure du bureau du directeur scientifique.

carte

Le Secretariat serait une division du bureau du directeur scientifique. Il soutiendrait le Comité et il relèverait du directeur scientifique. Le directeur scientifique déciderait de la position actuelle du secrétariat à l'intérieur du bureau du directeur scientifique.

Le directeur scientifique et le DG de l'organisation hôtesse entretiendraient des relations d'égal à égal. Le Conseil et la direction de l'organisation hôtesse n'auraient aucun contrôle sur la fonction du nouveau programme. Les deux organisations signeraient un contrat pour l'achat des installations et des services nécessaires pour le programme.

Avantages

Voici les avantages de ce modèle :

  • étroite collaboration entre deux programmes et organisations qui ont des objectifs et des buts harmonisés
  • synergie développée entre les programmes en raison du simple fait qu'ils partagent des locaux
  • possibilité de combiner certaines fonctions, notamment le transfert de savoir, pour offrir un portail public unique pour l'information connexe
  • coûts réduits pour le nouveau programme, car les installations et les services d'infrastructure essentielle (système financier, rémunération, programmes d'avantages sociaux, services informatiques, etc.) seraient fournis par l'hôte à un coût incrémentiel plus faible par rapport à celui du lancement indépendant du nouveau programme
  • période plus courte de lancement requise pour le nouveau programme, car les installations et les services de base seraient disponibles presque immédiatement

Aspects négatifs

Voici les aspects négatifs de cette option :

  • la possibilité qu'aucune organisation qui vise des objectifs et des buts connexes ne soit intéressée à fournir les services sur le principe de la rémunération des services
  • la gouvernance divisée pourrait produire des différences d'opinion à long terme à l'égard des fonctions qui se chevauchent, menant à de mauvaises relations et la dissolution possible du partenariat
  • le faible nombre de modèles existants
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Coûts

Le tableau suivant résume les coûts pour le Conseil, le Comité de surveillance, le bureau du directeur scientifique et son secrétariat. L'Appendice 3 - Hypothèses d'établissement des coûts traite en détail de la façon dont les coûts sont générés.

No Description de l'article Coût
Coûts uniques
1 Améliorations locatives de la surface utile 30 000 $
2 Mobilier et équipement de bureau 75 000 $
3 Matériel informatique (serveurs, dispositifs de bureau, ordinateurs portatifs, projecteur, etc.) 30 000 $
4 Logiciels informatiques (système d'exploitation, messagerie électronique, base de données, services Internet, etc.) 40 000 $
5 Système téléphonique (commutateurs, combinés, matériel de conférence téléphonique) 5 000 $
6 Développement d'un site Web 75 000 $
7 Création d'une base de données sur la recherche 55 000 $
Total des coûts uniques 310 000 $
 
Coûts annuels d'exploitation
Bureau du directeur scientifique
1 Salaires 840 000 $
2 Avantages sociaux (13 %) 109 200 $
3 Loyer (1 800 pi2 à 42 $ le pi2 (taxes et services inclus) 75 600 $
4 Téléphone 10 000 $
5 Fournitures (bureau et ordinateur) 6 000 $
6 Frais de voyage 75 000 $
7 Honoraires professionnels (divers services) 25 000 $
8 Autres coûts 15 000 $
9 Services partagés (finances, paye, informatique, juridique, etc.) 50 000 $
10 Comité consultatif clinique (honoraires et frais de voyage) 40 000 $
Total partiel - Bureau du directeur scientifique 1 245 800 $
 
Comité de surveillance
1 Frais de voyage (4 voyages, 15 personnes, coût moyen de 2 000 $) 120 000 $
 
Coûts - Conseil
1 Frais de voyage (2 voyages, 15 personnes, coût moyen de 2 000 $) 60 000 $
     
Total des coûts annuels d'exploitation 1 425 800 $

Il est important de préciser que les coûts annuels d'exploitation reflètent les coûts d'une organisation complète et fonctionnelle. Ces coûts seront inférieurs pour l'an 1 d'exploitation. Les coûts des services partagés sont assumés par l'organisation hôtesse.

7.2.2 Option 2 - Le programme fait partie intégrante d'un organisme existant

Description du modèle

Ce modèle est une simple extension de l'option 1. En vertu de cette approche, le bureau du directeur scientifique, ainsi que son secrétariat, feraient partie d'une organisation existante.

Description du modèle

Oversight Committee
Comité de surveillance
Existing CEO
DG en poste
Board
Conseil
Finance/HR/Admin/Computer Systems
Finances/RH/
Administration/
Systèmes informatiques
Scientific Director
Directeur scientifique
Program A of Existing Organization
Programme A de l'organisation existante
Secretariat
Secrétariat
Program B of Existing Organization
Programme B de l'organisation existante
Existing Board
Conseil existant

La principale différence dans la structure de l'organisation serait que le Conseil de l'organisme existant agirait à titre de conseil pour le nouveau programme.

Les rôles et les fonctions du Comité de surveillance et du directeur scientifique seraient ceux qui sont énoncés dans l'option 1. Cependant, dans le cadre de ce modèle, le directeur scientifique relèverait du DG de l'organisation hôtesse et un contrat devrait être signé pour les installations et les services partagés. Le bureau du directeur scientifique assumerait toujours la fonction de secrétariat du nouveau programme.

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Avantages

Voici les avantages de ce modèle :

  • tous les avantages énumérés dans l'option 1
  • une réduction supplémentaire des coûts, car il ne serait pas nécessaire de modifier ou d'agrandir certaines installations (p. ex. aucun besoin de créer des services distincts de messagerie électronique, de serveurs informatiques, de sites Web, de système financier, etc.; les installations administratives comme la réception, le magasin de fournitures, les services téléphoniques, de télécopie et de photocopie ne seraient pas dupliqués)

Aspects négatifs

Voici les aspects négatifs de cette option :

  • comme dans l'option 1, la possibilité qu'aucun organisme ne soit disposé à assumer la responsabilité supplémentaire
  • le Conseil de l'hôte serait peut-être lié aux organismes de financement et il ne posséderait peut-être pas la représentation requise d'intervenants
  • la mission et les objectifs du nouveau programme ne seraient peut-être pas subsumés sous ceux de l'hôte
  • l'hôte retenu ne serait peut-être pas perçu par le public ou les intervenants comme assez efficace ou indépendant, ce qui pourrait diminuer l'efficacité du nouveau programme
  • certains éléments clés de gouvernance et/ou d'exigences en matière de compétences n'existeront peut-être pas dans l'organisation existante

Coûts

Le tableau suivant résume les coûts pour le Conseil, le Comité de surveillance, le bureau du directeur scientifique et son secrétariat. L'Appendice 3 - Hypothèses d'établissement des coûts traite en détail de la façon dont les coûts sont générés.

No Description de l'article Coût
Investissement unique
1 Améliorations locatives de la surface utile 30 000 $
2 Mobilier et équipement de bureau 50 000 $
3 Matériel informatique (serveurs, dispositifs de bureau, ordinateurs portatifs, projecteur, etc.) 20 000 $
4 Logiciels informatiques (système d'exploitation, messagerie électronique, base de données, services Internet, etc.) 35 000 $
5 Système téléphonique (commutateurs, combinés, matériel de conférence téléphonique) 5 000 $
6 Développement d'un site Web 75 000 $
7 Création d'une base de données sur la recherche 55 000 $
Total - coûts uniques 270 000 $
 
Coûts annuels d'exploitation
Bureau du directeur scientifique
1 Salaires 715 000 $
2 Avantages sociaux (13 %) 92 950 $
3 Loyer (1 800 pi2 à 42 $ le pi2 (taxes et services inclus) 50 400 $
4 Téléphone 5 000 $
5 Fournitures (bureau et ordinateur) 6 000 $
6 Frais de voyage 55 000 $
7 Honoraires professionnels (divers services) 25 000 $
8 Autres coûts 15 000 $
9 Services partagés (finances, paye, informatique, juridique, etc.) 125 000 $
10 Comité consultatif clinique (honoraires et frais de voyage) 40 000 $
Total partiel - Bureau du directeur scientifique 1 128 950 $
 
Comité de surveillance
1 Frais de voyage (4 voyages, 15 personnes, coût moyen de 2 000 $) 120 000 $
     
Total des coûts annuels d'exploitation 1 248 950 $
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7.3 Recommandation

Les deux options d'organisation ne présentent aucun avantage évident.

  • même si l'option 1 sous-entend une plus grande indépendance et peut-être moins d'interférence que l'option 2 dans les opérations du bureau du directeur scientifique et du Réseau, rien ne prouve que ce genre d'interférence se produirait
  • le conseil de l'option 1 serait constitué pour représenter plus fidèlement les intervenants et pour projeter aux intervenants et au public une meilleure perspective « non liée »
  • l'option 2 présente un faible avantage de coût en raison de l'absence d'un conseil distinct pour le nouveau programme et la possibilité de partage accru des installations communes comme la salle de réception, les salles de conférence, etc.

Il est important de préciser que le sondage réalisé auprès des hôtes possibles démontre que ces derniers ne s'objectent pas vraiment à une ou l'autre des options. Un hôte possible a mentionné que peu d'organisations possèdent actuellement l'expérience de la vente de services à une autre organisation; par conséquent, ce modèle pourrait présenter certaines questions. Néanmoins, cette même organisation a ajouté qu'elle préférerait peut-être l'option 1.

Compte tenu du manque d'avantage précis pour une ou l'autre des options, il semble que la direction du nouveau programme devrait prendre la décision finale en consultation avec l'hôte retenu.

7.4 Options d'organisation hôtesse

Il existe un certain nombre d'organisations dont le mandat chevauche celui du nouveau programme, notamment :

IRSC : Instituts de recherche en santé du Canada

Selon les normes d'excellence scientifique reconnues à l'échelle mondiale, les services et les produits de santé plus efficaces et un système canadien de soins de santé renforcé sont nécessaires pour exceller dans la création de nouvelles connaissances et leur transposition en santé améliorée pour les Canadiens et les Canadiennes.

ACMTS : Agence canadienne des médicaments et des technologies de la santé

L'ACMTS est une entité nationale qui fournit aux décideurs en soins de santé fédéraux, provinciaux et territoriaux, des données probantes et des conseils crédibles et impartiaux fondés sur l'information relativement à l'efficacité et l'efficience des médicaments et des autres technologies de la santé.

ICIS : Institut canadien d'information sur la santé

L'ICIS produit des données et des analyses essentielles sur le système canadien de santé et la santé des Canadiens et des Canadiennes :

  • uniformisation des données de santé de qualité
  • production de statistiques et de renseignements
  • recherche et analyse sur la santé

FCRSS : Fondation canadienne de la recherche sur les services de santé

La FCRSS soutient la gestion du système canadien de soins de santé en facilitant le transfert et l'échange de savoir - rétrécissant l'écart entre la recherche et la gestion et les politiques de soins de santé.

Ces quatre organisations ont été approchées (et invitées) pour connaître leur intérêt quant à devenir hôtesse pour le nouveau programme. Sauf pour la FCRSS, les trois autres organisations ont démontré l'intérêt d'en savoir davantage et d'être prise en considération à titre d'hôtesse. La FCRSS a indiqué que son mandat et son orientation l'empêchaient d'assumer la responsabilité d'un programme qui comprendrait la recherche primaire et la génération de nouvelles données.

Pour différentier les trois autres organisations candidates, un certain nombre de critères ont été établis à titre de fondement de l'évaluation. Le tableau suivant résume les résultats :

No Critère IRSC ACMTS ICIS
1 Expérience des questions d'IEMMR 3 3 2
2 Expérience de la recherche liée aux médicaments après leur mise en marché 3 2 1
3 Accès aux sources de données pour la recherche sur l'utilisation des médicaments 2 2 3
4 Connaissances et capacités d'évaluation de l'importance des résultats de recherche 3 3 2
5 Accès aux experts nationaux et internationaux en recherche pharmaceutique 3 3 2
6 Exploitation indépendante 2 1 2
7 Mandat qui complémente le Réseau 3 3 2
8 Réf. : Option 2 - Le modèle de gouvernance (y compris la composition du conseil) devrait représenter les intervenants du programme - agents de financement, patients et fournisseurs de soins de santé 3 1 2
9 Expérience du perfectionnement des capacités 3 1 1
10 Intérêt pour devenir hôte (*) 2 3 2
Classement 27 22 19

Remarque :

  1. L'analyse de chaque organisation est quelque peu subjective. Une organisation reçoit une note de 0 à 3 pour chaque critère d'évaluation (« 0 » sous-entend aucune expérience, ni concordance avec le critère; « 3 » sous-entend une concordance parfaite avec le critère). Le choix actuel d'une note pour un critère particulier est fondé sur une perception de la capacité relative des trois hôtes possibles pour ce critère.
  2. Remarque : "*" Les trois organisations ont exprimé leur soutien total et leur désir de participer au programme et de devenir hôtesse. Une organisation s'est démarquée par son enthousiasme pour le rôle.

Recommandation :

Les trois organisations seraient des hôtesses acceptables. Chaque organisation pourrait grandement contribuer au programme. Cependant, les IRCS possèdent l'expérience et l'accent sur la recherche, les compétences cliniques disponibles, l'expérience de la gestion du financement de recherche et du renforcement des capacités, ainsi qu'une réputation internationale et nationale qui en font le premier choix.

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8.0 Projets prioritaires

8.1 Contexte/but

En mai 2006, un atelier a été organisé pour permettre aux principaux intervenants de déterminer les quatre principales priorités de recherche pour le réseau proposé sur l'innocuité et l'efficacité des médicaments. Avant l'atelier, plus de 100 intervenants, notamment les représentants de Santé Canada, du Comité consultatif canadien d'expertise sur les médicaments (CCCEM), des régimes provinciaux d'assurance-médicaments, des chercheurs scientifiques, des cliniciens et des groupes de l'industrie et des patients ont formulé des commentaires sur les éventuelles questions de recherche pour le réseau proposé. Ces projets ont été déterminés comme une haute priorité par les participants et réalisables à l'intérieur des capacités de l'effort concerté des centres de recherche.

L'atelier visait à :

  • démontrer la capacité d'un réseau de recherche
  • sélectionner les questions actuelles les plus importantes sur l'IEMMR
  • stimuler la coopération entre les compétences
  • entreprendre les projets qui généreraient rapidement des produits initiaux livrables, ainsi que les projets qui pourraient demander un investissement pluriannuel pour produire des résultats à long terme
  • examiner les pharmacothérapies dans le contexte de la gestion de la maladie chronique, des populations vulnérables et du rendement des deniers publics investis sur les médicaments

8.2 Critères prioritaires

Les critères suivants ont été proposés, dans le cadre de l'Atelier de recherche sur l'efficacité et les effets des médicaments (mai 2006), pour choisir les quatre projets prioritaires pour le réseau proposé. Le critère de rentabilité a été considéré comme étant le moins important et le critère de résultats opportuns s'est classé au premier rang. Les participants n'ont tenu compte des données sur la rentabilité qu'après avoir traité de tous les autres critères. Le critère de résultats opportuns a été considéré comme le plus important, car les projets devaient présenter un calendrier qui satisfaisait à la période proposée d'évaluation du programme.

8.2.1 Nouveauté du produit

L'étude traite d'un nouvel agent qui est sur le marché depuis moins de cinq ans. À cet égard, les questions dont il faut tenir compte comprennent le caractère nouveau de cette classe de médicaments et son influence sur les thérapies comparatives et les traitements de relais ou l'innocuité et l'efficacité au niveau de base. Quelle est l'éventuelle utilisation des médicaments et leur exposition?

8.2.2 Maladie

L'étude examine la gestion pharmacologique complète d'une maladie chronique dominante. Les considérations comprennent le fardeau d'une maladie, le spectre d'une maladie (aiguë, chronique, facteur de risque et même peut-être le mode de vie), la gravité du pronostic, les modalités thérapeutiques, la définition d'indication et les utilisations sans licence.

8.2.3 Populations ciblées

L'étude examine l'utilisation, l'innocuité et les résultats dans une population vulnérable ciblée. Cette caractéristique comporte deux angles. La première concerne les petites populations qui souffrent d'une maladie rare et la deuxième a rapport à la sélection des éléments auxquels de nombreuses personnes sont exposées (p. ex. inhibiteurs de la pompe à protons ou statines). Les autres considérations comprennent la race et l'âge (p. ex. fardeau accru, indication ou résultats) et les tendances familiales (p. ex. mettre à jour les tendances régionales).

8.2.4 Innocuité

L'étude examine les risques pour la santé associés à l'utilisation d'un médicament ou d'une classe de médicaments. À cet égard, le degré de risque est évalué comme l'importance d'un résultat négatif (p. ex. un événement indésirable mineur ou majeur).

8.2.5 Efficacité

L'étude examine les avantages pour la santé produits par un médicament ou une classe de médicaments dans le contexte d'utilisation dans un « monde réel » (contrairement au contexte de l'environnement limité des essais cliniques dans lesquels les médicaments ont initialement été étudiés). Voici quelques questions dont il faut tenir compte :

  • Est-ce que l'efficacité - l'écart d'efficacité a été déterminé comme une préoccupation (p. ex. y a-t-il un motif de croire qu'il existe un écart ou un éventuel écart)?
  • Quel est le degré d'incertitude (p. ex. quels effets ultimes ne sont pas bien établis)?
  • Quels facteurs semblent influencer/empêcher l'efficacité (p. ex. est-ce que l'utilisation/l'observation est une préoccupation? Est-ce qu'il existe des sous-groupes d'intérêt particulier? Est-ce qu'il existe des indications d'intérêt spécifique)?
  • Est-ce qu'il y a « surutilisation » de l'ordonnance (p. ex. est-ce que le médicament est utilisé pour des indications non approuvées)?

8.2.6 Coûts et rentabilité

L'étude examine la rentabilité d'un médicament par rapport aux autres agents utilisés pour la même indication. De plus, les répercussions de coût des tendances actuelles d'utilisation peuvent être explorées. Est-ce qu'une question de coût particulier a été déterminée? Est-ce qu'il s'agit d'une question de durabilité de système? Est-ce un fardeau pour un particulier en question? Est-ce qu'il y a des questions de rentabilité comparative ou contextuelle (p. ex. élargissement de l'indication ou utilisation non indiquée sur l'étiquette)?

8.2.7 Compétences

La question peut être examinée dans plusieurs compétences canadiennes ou en comparant les diverses compétences. Est-ce que des préoccupations régionales particulières ont été soulevées? Est-ce qu'il existe des disparités régionales de disponibilité, d'accès ou d'abordabilité? Est-ce que le thème de l'étude peut être examiné dans plusieurs compétences pour évaluer le modèle varié de protection du Canada (p. ex. questions d'efficacité clinique liées au modèle quasi-expérimental, à la capacité régionale et au développement du récepteur)?

8.2.8 Résultats opportuns

Les résultats primaires de l'étude seront publiés d'ici cinq ans (en misant sur le concept de solution à portée de la main). Les participants ont été invités à voir si la question est prioritaire aujourd'hui ou s'il s'agit d'un investissement à moyen terme (deux à quatre ans) ou à long terme (quatre ans ou plus).

8.3 Projets déterminés

Plus de 36 projets potentiels ont été déterminés. À l'aide des critères de priorité susmentionnés, les participants de l'atelier ont retenu 6 thèmes, dont quatre ont été développés en propositions de haut niveau (voir l'appendice). Il est important de préciser qu'un protocole devra être élaboré de façon plus complète, y compris l'obtention de l'acceptation et du soutien des compétences et des intervenants concernés. Les types d'études proposées variaient de l'évaluation des bases de données de santé pluri-gouvernementales à l'exécution d'ECCA.

Voici les quatre principaux projets déterminés (en majorité contenant au moins 2 études distinctes), leur justification et leur éventuelle incidence :

8.3.1 Antipsychotiques de deuxième génération (ADG)

Les antipsychotiques de deuxième génération sont approuvés pour soulager les symptômes de la schizophrénie et de la manie, même s'ils sont de plus en plus utilisés chez des patients qui présentent les symptômes comportementaux et psychologiques de la démence (SCPD), une indication non approuvée. Même s'ils sont disponibles depuis plus de dix ans, certaines questions relativement à leur innocuité et leur efficacité demeurent sans réponses, comparativement à d'autres thérapies plus anciennes. Certains effets indésirables comme la prise de poids, l'hyperglycémie et les taux élevés de diabète ont été signalés chez des patients atteints de schizophrénie. Chez les patients qui souffrent de démence, les médicaments sont associés aux mouvements anormaux, à la somnolence et aux chutes, en plus des rapports conflictuels de risque accru d'accident vasculaire cérébral.

Pour ce qui est de la schizophrénie, les principales questions sont de savoir si l'efficacité marginale accrue des ADG sera reconnue dans la pratique clinique actuelle et de savoir si les risques de diabète et de maladie cardiovasculaire subséquente auront une incidence sur l'efficacité globale du médicament, en plus de la question à savoir si les coûts totaux (en matière d'efficacité clinique et de coût dix fois plus élevé de ces médicaments par rapport à d'autres agents disponibles depuis longtemps) devraient influencer l'utilisation de ces agents.

Dans la gestion des SCPD, la comparaison entre les effets de ces agents individuels n'est pas évidente, tout comme la question à savoir si le choix d'approches non pharmacologiques produit des résultats meilleurs ou plus sûrs que les interventions pharmacologiques. Plus particulièrement, nous devrons déterminer le risque de mortalité associé à l'utilisation des ADG chez les patients atteints de démence et le risque de morbidités particulières (accident vasculaire cérébral ou accidents ischémiques transitoires, hyperglycémie, etc.).

Les résultats des études proposées :

  • quantifieraient le risque de diabète associé aux divers ADG et éclairerait ainsi les décisions de traitement clinique, ainsi que la surveillance et la gestion des facteurs de risque cardiovasculaire à offrir pour assurer l'application sécuritaire de ces thérapies
  • définiraient mieux le profil de risque associé à l'utilisation des ADG chez les patients plus âgés qui souffrent de démence
  • identifieraient les établissements qui gèrent les SCPD à l'aide d'approches non pharmacologiques et décriraient ces approches

8.3.2 Thiazolidinédiones (TZD)

Les thiazolidinédiones (TZD) sont une classe de médicaments utilisés pour le traitement du diabète de type 2 chez les patients dont le régime alimentaire et l'exercice ne produisent pas les résultats escomptés. Cette classe de médicaments est couramment prescrite; les plus récentes données indiquent plus de 1,2 million d'ordonnances à un coût de 170 millions dans un an. Environ 1,8 million de Canadiens souffrent de diabète de type 2, les taux les plus élevés étant démontrés dans la population autochtone. Il n'existe pas suffisamment de données probantes sur l'efficacité à long terme des TZD, comparativement à d'autres agents axés sur la gestion du diabète de type 2 et en combinaison avec ces derniers. Certains rapports récents démontrent que les médicaments associés à cette classe présentent certains effets indésirables cardiovasculaires et hépatiques.

Les principales questions suivantes devront être abordées dans les études proposées : Quels sont les taux relatifs d'hospitalisation et de mortalité liés aux conditions cardiovasculaires et à d'autres causes chez les diabétiques traités uniquement à l'aide d'une thérapie de TZD, de thérapies de TZD en combinaison avec d'autres classes d'agents antidiabétiques et chez les patients traités à l'aide d'agents antidiabétiques autres que les TZD? Étant donné que la majorité des études documentées fournissent seulement une preuve d'efficacité à l'aide de marqueurs comme les lipides, l'hémoglobine A1C, etc., les études fourniraient certaines données probantes sur l'ampleur de ces types de mesures simples et leur corrélation réelle avec les taux relatifs d'hospitalisation et de mortalité liés à toutes les causes chez les diabétiques.

Les résultats de ces études offriraient des données sur la réglementation de l'innocuité liée à ces médicaments, en plus d'aider à clarifier leur place dans la thérapie, d'avoir une incidence sur les politiques de protection sur les médicaments et peut-être de changer les lignes directrices sur le traitement.

8.3.3 Inhibiteurs du cholinestérase (ChI)

Les inhibiteurs du cholinestérase sont approuvés pour le traitement de la démence de faible à moyenne intensité. Ces médicaments sont reconnus pour ralentir le déclin cognitif et fonctionnel associé à la maladie. Cependant, leur efficacité en ce qui concerne les résultats cliniquement importants est controversée; de plus, un certain nombre de risques d'innocuité n'ont pas été bien définis.

Voici les deux principales questions à aborder :

  • Quel est le risque de mortalité et quels sont les principaux événements indésirables associés à l'utilisation des inhibiteurs du cholinestérase?
  • Quel est le modèle d'utilisation des inhibiteurs du cholinestérase chez les patients asilaires en raison de la démence? Est-ce que les données indiquent une « augmentation progressive » des ordonnances?

Si les études révèlent d'importants événements indésirables, une modification importante à la prescription pourrait survenir en raison des données équivoques sur l'efficacité. Si les études démontrent une « augmentation progressive » des ordonnances, un essai clinique bien exécuté par le réseau pourrait déterminer si l'efficacité clinique l'emporte sur l'émergence d'événements indésirables et le coût de la thérapie.

8.3.4 Modificateurs de la réponse biologique (MRB)

Les modificateurs de la réponse biologique (p. ex. étanercept, infliximab, adalimumab et anakinra) sont des agents qui modifient la réponse inflammatoire du corps en modifiant les facteurs du système immunitaire. Ces médicaments sont présentement utilisés pour le traitement de polyarthrite rhumatoïde (PA), la maladie de Crohn (iléite régionale) et d'autres conditions débilitantes. Dans la PA, en plus d'améliorer le contrôle des symptômes, ces médicaments préviennent la détérioration au fil des années. Cependant, il manque de données sur l'efficacité et l'innocuité de ces médicaments dans un contexte de monde réel. Les essais cliniques ont été de trop courte durée pour démontrer l'incidence et l'innocuité de ces agents à long terme sur les résultats fonctionnels. L'étude proposée vise à aborder ces deux questions.

Les résultats d'un ECCA indépendant seraient connus à l'intérieur de 2 ans, ce qui aurait une incidence sur les critères d'admissibilité et les normes de pratique pour les patients qui souffrent de polyarthrite rhumatoïde.

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9.0 Coûts sommaires et prochaines étapes

Cette section du plan d'activités pour un organisme national de surveillance et un réseau de recherche sur l'amélioration de la pharmacosurveillance au Canada :

  • résume les coûts annuels permanents
  • cible les principales étapes requises pour faire progresser le programme
  • présente une estimation des coûts pour les cinq premières années du programme, au fur et à mesure que le programme évolue et atteint son entière capacité fonctionnelle

9.1 Estimation des coûts annuels - Ensemble du programme

En consultant la section 6.0 - Concepts de financement et la section 7.0 - Options d'organisation, voici une estimation des coûts annuels permanents d'exploitation du programme. Aux fins de planification, l'estimation est fondée sur l'option d'organisation1 - Nouvel organisme installé au même endroit qu'un organisme partenaire.

Coûts estimatifs annuels d'exploitation
No Élément de financement Coût
1 Bureau du directeur scientifique 1 245 800 $
2 Comité de surveillance 120 000 $
3 Conseil 60 000 $
4 Centres primaires de recherche financés (hypothèse de 4 centres) 3 200 000 $
5 Financement du projet 16 000 000 $
Coût annuel total 20 625 800 $

Remarques :

  • À la fin de l'an 5, le programme devrait faire l'objet d'un examen pour déterminer s'il doit être reconduit et, si tel est le cas, si l'ajout d'autres centres et l'augmentation du financement du projet présentent une certaine valeur
  • Le financement de projet variera en fonction du nombre et de l'envergure des initiatives de recherche entreprises. Le montant de 1,6 million de dollars est un point de départ qui peut être évalué à la fin de l'an 5
  • Coût en capital supplémentaire de l'ordre de 310 000 $ au cours de l'an 1 pour le bureau du directeur scientifique

9.2 Prochaines étapes

Par suite de l'examen et de l'approbation du plan d'activités par le Comité consultatif responsable du projet, le plan devra être distribué aux membres du groupe de travail sur l'innocuité et l'efficacité des médicaments déjà sur le marché et à toute autre partie intéressée. Une proposition budgétaire pourrait être présentée après l'avoir dûment prise en considération et après avoir obtenu le soutien nécessaire. Les étapes suivantes représentent une approbation après les prévisions budgétaires :

An 1

Il s'agit d'une année de formation :

  • Santé Canada, ou un intervenant sélectionné, créera un bureau de projet et amorcera l'établissement du programme
  • L'organisation hôtesse sera retenue et les relations seront négociées
  • Le bureau du directeur scientifique sera mis sur pied
  • Le poste de directeur scientifique et les autres postes cadres seront comblés
  • Le Comité de surveillance sera formé
  • Les centres primaires de recherche financés seront sélectionnés à l'aide d'un concours

Tableau

An 2

Au cours de l'an 2, le processus de création du réseau sera amorcé :

  • Le bureau du directeur scientifique sera entièrement fonctionnel et le bureau de projet de Santé Canada sera fermé
  • Les centres primaires de recherche financés entreprendront la mise en oeuvre de leurs plans de perfectionnement des capacités
  • Les projets prioritaires seront répartis aux centres, en fonction des besoins
  • Les projets prioritaires seront entrepris
  • Le Comité de surveillance organisera et tiendra sa première conférence annuelle pour recueillir les suggestions de recherche prioritaire
  • Les hautes priorités des projets seront fixées et les projets seront répartis entre les centres

Ans 3 à 5

Au cours de l'an 3, le réseau sera entièrement fonctionnel et les nouveaux projets seront distribués; d'autres projets seront complétés. Le programme se poursuivra jusqu'à la cinquième année. L'activité essentielle d'évaluation du programme aura lieu au cours de l'an 5 et ce, pour déterminer si le programme a atteint les buts visés et s'il doit être étendu.

9.3 Estimation des coûts - période de 5 ans

Le coût réel pour les cinq premières années du programme sera cinq fois moins que celui qui est présenté dans la section 9.1. Le coût annuel estimatif pour chacune des cinq années du programme est fondé sur les activités réalisables présentées dans le plan.

Le tableau suivant présente la décomposition approximative des coûts :

No Élément de financement An 1 An 2 An 3 Ans 4 et 5
(par année)		 Total - 5 ans
1 Bureau de projet 150 000 $       150 000 $
2 Bureau du directeur scientifique (1) 966 400 $ 1 245 800 $ 1 245 800 $ 1 245 800 $ 5 949 600 $
3 Comité de surveillance 40 000 $ 120 000 $ 120 000 $ 120 000 $ 520 000 $
4 Conseil (option 1 seulement)   60 000 $ 60 000 $ 60 000 $ 240 000 $
5 Centres primaires de recherche financés (2) 500 000 $ 2 400 000 $ 3 200 000 $ 3 200 000 $ 12 500 000 $
6 Fonds de projet
- Quatre projets prioritaires (3,4)
- Projets prioritaires retenus par le Comité (5)		 500 000 $ 3 500 000 $
3 500 000 $		 3 000 000 $
9 000 000 $		 16 000 000 $ 7 000 000 $
44 500 000 $
Total - coût quinquennal (6) 2 156 400 $ 10 825 800 $ 16 625 800 $ 20 625 800 $ 70 859 600 $

Remarques :

1) Les coûts pour le bureau du directeur scientifique sont fondés sur l'option d'organisation 1
2) Les coûts présentés pour les centres primaires de recherche financés donnent à penser que 4 centres seront financés. Le besoin de centres supplémentaires pourra être ultérieurement déterminé (p. ex. un centre autochtone).
3) Les quatre projets prioritaires pourraient être amorcés avant la sélection finale des centres primaires de recherche financés. Cela permettrait d'amorcer sans délai la recherche requise et d'engager ces coûts plus tôt que représentés.
4) Le Comité de surveillance pourrait décider d'examiner les projets prioritaires proposés pour déterminer si d'autres priorités de recherche sont survenues depuis cette sélection
5) L'investissement annuel maximum pour les projets prioritaires retenus par le Comité se chiffre à environ 16 000 000 $. Ce montant sera peut-être insuffisant au fil des années et de l'évolution de la valeur du réseau
6) Les coûts sont exprimés en dollars constants, sans prévision d'inflation.

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Appendice 1 : Participants du projet

Comité consultatif responsable du projet

Paul Armstrong
Professeur de médicine, Université de l'Alberta
David Clapin
Conseiller scientifique de la direction générale, Santé Canada
Andreas Laupacis
Directeur actuel, Li Ka Shing Knowledge Institute, St. Michael's Hospital (au moment de l'élaboration du plan d'activités : Président et chef de la direction, Institut de recherche en services de santé)
Bill Leslie*
Gestionnaire, Utilisation de qualité des médicaments, Santé Canada
Denis Morrice
Best Medicines Coalition
Susan Paetkau
Directrice, Direction des programmes de médicaments, ministère de la Santé et des Soins de longue durée de l'Ontario
Noralou Roos
Professeure, Faculté de médecine, Université du Manitoba
Robyn Tamblyn
Professeure, Faculté de médecine, Université McGill
Stephanie Young
École de pharmacie, Université Memorial

* Président du Comité

Informateurs clés

Marc Berthiaume
Directeur, Bureau des produits pharmaceutiques et des matériels médicaux commercialisés, Santé Canada
Pierre Charest
Directeur général, Direction des produits biologiques et des thérapies génétiques, Santé Canada
Scott Doidge
Gestionnaire, Groupe de pharmacie, Direction des services de santé non assurés, Santé Canada
David Juurlink

Chercheur scientifique, Institut de recherche en services de santé Chercheur, Sunnybrook Health Sciences

Irene Klatt
Vice-présidente adjointe, Association canadienne des assureurs - accident et maladie
Kathy Kovacs-Burns

Présidente, Best Medicine Coalition Directrice de la recherche, Faculté des sciences infirmières, Université de l'Alberta

Rav Kumar
Vice-président, R et D pharmaceutique, GlaxoSmithKline
Isra Levy
Chef des affaires médicales et directeur du Bureau de la santé publique de l'AMC
Susan Pierce
Conseillère en pharmacie, Direction des services de santé non assurés, Santé Canada
Fred Rumpel
Gestionnaire principal, Direction générale des politiques et des programmes pharmaceutiques, Alberta Health and Wellness
Ingrid Sketris
Collège de pharmacie, Université Dalhousie
Suzanne Solven
Directrice générale, BC Pharmacare
Ruth Wilson

Département ode médecine familiale, Université Queen's

Stephanie Young
École de pharmacie, Université Memorial

Other Participants

Colleen Flood
Directrice scientifique, Institut des services et des politiques de la santé, IRSC
Mark Bisby
Vice-président, recherche, IRSC (à la retraite)
Morris Baer

Ancien directeur scientifique des services et des politiques de la santé, IRSC

Scott R. Smith,
Directeur, Pharmaceutical Outcomes Research Center for Outcomes & Evidence, Agency for Healthcare Research Quality
Colleen Metge
Professeure agrégée, Faculté de pharmacie, Université du Manitoba
Judith M. Kramer
Enquêteure principale, Duke CERTs Research Center
Bruce Seeman
Agency for Healthcare Research Quality
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Appendice 2 : Cas jugés probants

Cas I : Vioxx®

Question :

Santé Canada a approuvé le médicament Vioxx® (rofecoxib) en 1999 pour soulager les symptômes d'arthrose chez les adultes, en plus de la douleur aiguë et du traitement contre les douleurs menstruelles. En 2002, plus de 3,4 millions d'ordonnances de Vioxx® ont été écrites au Canada. Les données d'essais cliniques fournies par Merck démontrent une meilleure efficacité pour Vioxx®, par rapport au naproxène, un anti-inflammatoire non stéroïdal (AINS) couramment prescrit pour la mesure visée, soit les événements du tractus gastro-intestinal supérieur. Merck a ensuite présenté une demande d'inscription au « formulaire » de chaque province (pour que le médicament soit remboursable par les régimes d'assurance-médicaments). Vioxx® a été inscrit dans la majorité des provinces (sauf en Colombie-Britannique). L'Ontario a inscrit Vioxx® dans son formulaire en avril 2000, en lui accordant toutefois une inscription d'usage restreint pour les situations suivantes : 1) les patients atteints d'arthrose qui n'avaient ou ne pouvaient pas tolérer plusieurs AINS non sélectifs (ibuprofène ou naproxène) et 2) les patients qui avaient présenté une hémorragie ou un ulcère gastro-intestinal. Au cours de la première année, par suite d'une campagne publicitaire musclée axée sur les patients et les médecins, plus de 15 000 patients plus âgés de l'Ontario ont reçu une ordonnance de Vioxx®. L'essai VIGOR, dont les résultats ont été publiés en 2000, comparant le naproxène et le rofecoxib chez les patients atteints d'arthrose, ont démontré une incidence accrue d'événements cardiovasculaires, et plus particulièrement d'infarctus du myocarde pour le groupe qui a consommé du Vioxx®, mais Merck a expliqué ces données possiblement nuisibles pour Vioxx®, en suggérant que le médicament comparateur, le naproxène, agissait comme l'aspirine en réduisant les événements cardiovasculaires. Santé Canada n'a demandé aucun essai axé sur la précision des dangers cardiovasculaires.

Quelle est l'importance de ces résultats?

Les anti-inflammatoires non stéroïdaux (AINS) comme l'ibuprofène et le naproxène sont des médicaments couramment utilisés ou plus ou moins sûrs. Ils sont utilisés pour soulager la douleur aiguë, en plus de la douleur chronique chez les patients atteints d'arthrose et de polyarthrite rhumatoïde. Le taux d'événements cliniques graves du tractus gastro-intestinal inférieur, défini comme un saignement accompagné d'une baisse de concentration d'hémoglobine (2 g/dL) ou d'une hospitalisation, ou d'une hospitalisation par suite d'une perforation, une obstruction, une ulcération ou une diverticulite est démontré chez environ 1 % des patients traités pendant un an à l'aide d'AINS (p. ex. les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde). Tous les AINS ont la propension à causer ce problème. Par conséquent, s'il est démontré qu'un AINS réduit considérablement ce problème, il présente un avantage significatif pour cette population. L'utilisation d'un groupe de médicaments nommés inhibiteurs de la pompe à protons prescrits avec un AINS pour réduire le risque de saignement du tractus gastro-intestinal constituait à l'époque l'intervention jugée la plus efficace.

Pour certains AINS comme l'aspirine, d'importantes diminutions d'événements cardiovasculaires, notamment l'infarctus du myocarde, ont été démontrées. Cependant, les données sont moins précises pour d'autres AINS. Par conséquent il serait important de déterminer si l'utilisation du Vioxx® présenterait un avantage net pour la population traitée.

Ces questions sont non seulement importantes pour autant que les résultats cliniques sont concernés, mais elles présentent également une incidence économique. Le coût quotidien du Vioxx® était de 2 à 9 fois plus élevé que celui des autres anti-inflammatoires sur le marché (sauf pour l'autre nouvel AINS, Celebrex®).

Pourquoi était-ce important d'étudier davantage ce médicament?

Beaucoup de controverse a entouré la mise en marché du Vioxx®, plus particulièrement à l'égard de la question de l'existence possible d'un risque réel d'augmentation des événements cardiovasculaires ou de la possibilité d'incidence de ce médicament. Même si ce genre d'incidence n'a pas été démontré, certaines préoccupations ont été exprimées à l'égard des éventuels avantages procurés par l'acide acétylsalicylique (AAS), notamment le fait que l'utilisation du Vioxx® éliminerait la diminution des risques d'événements cardiaques offerte par l'AAS, en plus des préoccupations relatives à la question à savoir si l'utilisation du Vioxx® produirait une réduction réelle et significative du taux de saignement du tractus gastro-intestinal. Enfin, étant donné que certaines compétences ont tenté de limiter l'utilisation du médicament aux patients à risque (p. ex. ceux qui ont des antécédents de saignement du tractus gastro-intestinal causé par la consommation des AINS), il était important de déterminer si Vioxx® était utilisé convenablement dans ces compétences, si les médecins respectaient les restrictions imposées et si l'utilisation du médicament produirait une réduction du taux d'incidence des saignements du tractus gastro-intestinal.

Qu'est ce qui serait arrivé si le réseau des centres de recherche sur les produits pharmaceutiques avait été en place?

Compte tenu des éventuels avantages et dangers liés à l'utilisation du Vioxx® et de la préoccupation soulevée à l'égard de sa surutilisation, l'utilisation du Vioxx® aurait sans doute satisfait aux critères de pharmacosurveillance après la mise en marché. Le Manitoba, l'Ontario et la Nouvelle-Écosse possèdent des centres qui travaillent avec les données provinciales sur les médicaments et les hôpitaux; ces centres auraient pu amorcer la surveillance de l'utilisation du médicament et ses effets indésirables peu après la première ordonnance de Vioxx®. La Colombie-Britannique, province qui n'a pas approuvé l'inscription du médicament, aurait pu agir à titre de contrôle pour voir si les patients de cette province présentaient un taux différent d'événements indésirables graves, comparativement aux patients des provinces qui remboursaient ce médicament. Plusieurs provinces comptent sur des chercheurs scientifiques expérimentés et possèdent des dossiers électroniques de santé qui pourraient être consultés pour déterminer les effets indésirables du médicament. De plus, un ou plusieurs régimes provinciaux d'assurance-médicaments auraient pu demander à un centre de faire un suivi pour confirmer que l'utilisation du Vioxx® était effectivement limitée aux populations visées pour lesquelles le remboursement du médicament avait été approuvé.

Qu'est-ce que le réseau de recherche aurait découvert et quelles sont les principales conclusions des études axées sur l'utilisation?

Les consommateurs de Vioxx® étaient très susceptibles de développer de nouveaux problèmes cardiaques ou d'aggraver leur condition existante. Les résultats d'une étude axée sur les nouveaux consommateurs de Vioxx® ont estimé que pour 14 patients traités à l'aide de Vioxx® et qui n'avaient pas eu besoin de médicament pour soulager les problèmes cardiaques l'année précédente, un patient aurait reçu un médicament antihypertenseur ou un médicament contre l'insuffisance cardiaque congestive; dans le même ordre d'idées, pour 400 patients qui ont reçu du Vioxx®, un patient aurait été hospitalisé pour insuffisance cardiaque.

Entre-temps, au cours de la période d'expansion rapide de l'utilisation du Vioxx®, il n'y a pas eu moins d'hospitalisations de résidents ontariens âgés en raison d'une hémorragie du tractus gastro-intestinal supérieur. En fait, le nombre d'hospitalisations causées par une hémorragie gastro-intestinale a augmenté. En général, le nombre d'ordonnances pour un AINS a plus que doublé en Ontario, c.-à-d. au moins 90 000 nouveaux consommateurs par année, et plus particulièrement pour le Vioxx et Celebrex, un autre nouvel inhibiteur de la COX-2. Les coûts des médicaments associés sont passés de 28 millions de dollars par année entre 1997 et 2000 à plus de 75 millions de dollars par année au cours des trois années suivantes.

Qu'aurait-on fait de ces résultats?

Le centre de recherche aurait pu informer les organismes gouvernementaux et l'industrie à intervalles réguliers. Au cours des 60 jours suivant la présentation d'un rapport final, le centre aurait publié ses conclusions en veillant à bien informer les patients, les médecins, les pharmaciens et les médias.

Si un système de pharmacosurveillance des médicaments après leur mise en marché avait été mis en place, Santé Canada aurait pu approuver les médicaments pour une période limitée (peut-être 2 à 3 ans 3) sous réserve d'obtenir des données sur l'IEMMR; après 18 mois d'examen, les risques cardiovasculaires associés à Vioxx® auraient été déterminés et signalés. Un ou plusieurs des résultats suivants auraient pu se produire :

  • prolongement de la période d'approbation conditionnelle
  • restrictions supplémentaires imposées sur les types de patients pour lesquels le médicament a été approuvé
  • recherche plus approfondie sur les questions d'innocuité pour le patient - p. ex. un ECCA indépendant dans un monde réel 4; Santé Canada n'est actuellement pas habilité à exiger ces types d'études, cependant, l'établissement du programme proposé dans le présent plan d'activités aurait pu inclure une étude demandée par Santé Canada
  • modifications aux étiquettes des médicaments et/ou envoi de lettres par Merck aux médecins pour les mettre en garde à l'égard de ces risques
  • mises en garde explicites communiquées par les représentants de Merck aux médecins à l'égard des risques associés à Vioxx®

Si un régime provincial d'assurance-médicaments avait reçu, après 6 à 12 mois d'approbation dans le formulaire provincial, un rapport démontrant un nombre appréciable d'ordonnances non conformes aux règles de remboursement du médicament (p. ex. en Ontario, s'il avait été démontré qu'un grand nombre de patients souffrant d'arthrose qui n'avaient pas essayé la thérapie de rechange recommandée ou qui n'avaient préalablement pas de maladie gastro-intestinale ont reçu du Vioxx®), la province aurait pu adopter les mesures suivantes :

  • présenter une plainte à l'entreprise et, si nécessaire, auConseil consultatif de publicité pharmaceutique (qui a compétence sur la publicité dans les journaux et les autres médias imprimés 5) indiquant que la promotion de Vioxx® produisait une utilisation non approuvée et/ou
  • examiner les conditions de l'inscription limitée et formuler des observations aux médecins à l'effet que d'autres restrictions pourraient être appliquées, s'ils ne prescrivent pas conformément aux règles de remboursement et/ou envisager le retrait de Vioxx® du formulaire provincial; et/ou
  • insister sur le fait que Vioxx® ne soit utilisé qu'à l'intérieur d'un important ECCA qui traiterait des avantages, des dangers et des coûts pour un patient dans un contexte de monde réel; pour y arriver, les provinces devront créer, conjointement avec l'industrie, des mécanismes de financement qui permettraient au réseau de recherche d'élaborer, de coordonner et d'analyser indépendamment les données de ces importants ECCA; et/ou
  • examiner son entente de partage des risques avec le fabricant et rechercher une indemnisation pour la portion des coûts des médicaments qui dépasse les prévisions, en plus peut-être des coûts associés aux augmentations imprévues d'utilisation par les médecins et les hôpitaux
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Références

Mamdani, M. Are rates of gastrointestinal bleeding higher following the introduction of COX-2 inhibitors. Expert Opin Drug Saf. 2005; 4(3) : pages 591 à 598

Mamdani, M., Juurlink, D.N., Kopp, A et coll. Gastrointestinal bleeding after the introduction of COX 2 inhibitors : étude écologique. BMJ. 2004; 328(7453) : pages 1415 et 1416

Bombardier, C., Laine, L., Reicin, A. et coll. Comparison of upper gastrointestinal toxicity of rofecoxib and naproxen in patients with rheumatoid arthritis. Groupe d'étude VIGOR. N Engl J Med. 2000; 343(21) : pages 1520 à 1528.

Cas II : Gatifloxacine (Tequin®)

Question

La gatifloxacine (Tequin®) appartient à la classe d'antimicrobiens fluoroquinolones, une classe d'antibiotiques à large spectre. La mise en marché de la gatifloxacine a initialement été approuvée le 21 février 2001. Cette classe d'antibiotiques est devenue un des choix les plus populaires pour le traitement d'une variété d'infections d'origine communautaire, même si les experts ont précisé l'insuffisance de données probantes sur ses avantages par rapport aux autres agents disponibles. Cependant, un certain nombre d'événements indésirables graves liés à cette classe d'antibiotiques ont été signalés, en plus d'autres médicaments individuels de cette classe.

Santé Canada a reçu des rapports spontanés d'hypoglycémie et d'hyperglycémie après la mise en marché de la gatifloxacine, ce qui a engendré une mise à jour de la monographie thérapeutique en décembre 2002. De plus, plusieurs autres pays ont reçu des rapports individuels de cas d'événements indésirables. Santé Canada a reçu 28 rapports de métabolisme anormal du glucose associé à la gatifloxacine (44 % de tous les rapports reçus pour ce médicament) entre le 21 février 2001 et le 28 février 2003 : 19 rapport traitaient d'hypoglycémie, 7 rapports traitaient d'hyperglycémie et 2 rapports traitaient d'hypoglycémie et d'hyperglycémie. Santé Canada a publié cette information dans l'édition de juillet 2003 du Bulletin canadien des effets indésirables. En décembre 2005, la monographie du médicament a été modifiée pour refléter la préoccupation accrue sur ces événements indésirables et Santé Canada a publié une mise en garde à l'égard de son utilisation chez les diabétiques. Aux États-Unis, les modifications aux étiquettes et les mises en garde relatives à ces types d'événements indésirables ont été publiées en février 2006. En mai 2006, la monographie canadienne du médicament a de nouveau été modifiée pour préciser que le médicament est contre-indiqué chez les diabétiques. De plus, une étude canadienne sur les données provinciales publiée par l'IRSS en 2006 a déterminé que la fréquence des événements indésirables était beaucoup plus élevée que prévu. À la fin du mois d'avril 2006, le fabricant du produit a décidé d'interrompre la commercialisation du médicament dans tous les pays qui l'avaient mis sur le marché et ce, pour des motifs commerciaux. La dernière expédition aux grossistes a eu lieu en juin 2006.

Quelle est l'importance de ces résultats?

Les 28 premiers cas signalés à Santé Canada ont été jugés graves et peut-être délétères. Dix-neuf patients ont été hospitalisés, ou leur séjour a été prolongé, en raison d'une réaction. Deux patients âgés qui avaient développé une hyperglycémie, même s'ils n'avaient aucun antécédent de diabète avant l'événement d'hyperglycémie, sont décédés, peut-être en raison d'une consommation de gatifloxacine.

Pourquoi était-ce important d'étudier davantage ce médicament?

Il est très inhabituel qu'un médicament puisse causer l'hyperglycémie ou l'hypoglycémie. De plus, la fréquence de ce genre d'événement demeurait inconnue, tout comme la période précédant l'apparition des symptômes et le type de populations les plus susceptibles d'être à risque. Il semble que les diabétiques et les patients âgés qui recevaient le médicament étaient plus à risque. La plus grande fréquence d'événements indésirables associés à ce médicament par rapport aux autres agents de sa classe ou sa fréquence plus marquée par rapport aux autres antimicrobiens était aussi inconnue. Les épisodes d'hyperglycémie ou d'hypoglycémie pourraient mener à un taux appréciable de morbidité, et même au décès.

Afin de répondre à certaines de ces questions, l'IRSS a effectué une analyse sur les bases de données provinciales de l'Ontario liées à l'utilisation des médicaments dans les hôpitaux et les services d'urgence de la province.

Quelles sont les principales conclusions de l'étude de l'IRSS?

L'étude a évalué les dossiers d'ordonnance des résidents ontariens âgés d'au moins 65 ans. Au cours d'une période de deux ans :

  • 788 patients ont reçu des soins hospitaliers pour le traitement de l'hypoglycémie dans les 30 jours suivant le début de leur consommation de gatifloxacine. Plus de 90 % des patients étaient des diabétiques qui avaient reçu la gatifloxacine et 50 % des patients avaient reçu le médicament dans les 6 jours précédents. Près de la moitié des patients ont été admis à l'hôpital et y ont séjourné en moyenne 7 jours; 8,1 % sont décédés avant leur libération. La comparaison avec un antibiotique macrolide (couramment utilisé pour les infections du même type) a démontré que le risque de développer l'hypoglycémie était 4 fois supérieur chez les patients qui consomment la gatifloxacine.
  • 470 autres cas de visites hospitalières liées à l'hyperglycémie dans les 30 jours suivant le début d'une consommation de gatifloxacine ont été signalés. Plus du tiers de ces patients n'avaient reçu aucun traitement lié au diabète au cours des 6 mois précédents. Près de la moitié des patients qui se sont présentés aux services d'urgence ont été admis à l'hôpital (séjour moyen de 9 jours) et plus de 16 % sont décédés avant leur libération. L'incidence d'hyperglycémie était 17 fois supérieure à celle de tout autre antimicrobien.

Au total, 16 697 séries de traitement à la gatifloxacine ont été associées à 178 visites des hôpitaux (1,1 %) pour dysglycémie dans les 30 jours suivant le début d'une consommation de gatifloxacine. Les résultats d'une autre analyse ont démontré que le risque d'hypoglycémie ou d'hyperglycémie associé à la gatifloxacine n'était pas différent chez les patients qui étaient soignés pour le diabète de ceux qui ne recevaient pas ce genre de traitement. Les risques d'hypoglycémie et d'hyperglycémie sont probablement sous-estimés comme des cas moins graves ou, dans certaines situations, (particulièrement l'hypoglycémie), des cas qui auraient mené au décès à l'extérieur du milieu hospitalier.

Est-ce que le réseau aurait déterminé que la gatifloxacine est un médicament qui devrait faire l'objet d'une pharmacosurveillance après sa mise en marché, avant la publication du rapport en 2006?

  • Au cours des 15 dernières années, plusieurs rapports signalent que les fluoroquinolones ont causé des événements indésirables graves, notamment des cas d'anémie hémolytique accompagnée de dysfonctionnement rénal (témafloxacine), d'arythmie cardiaque (grépafloxacine), de graves réactions cutanées (sparfloxacine) et d'hépatite (trovafloxacine). Dans certaines situations, le médicament en question a été retiré du marché (p. ex. la grépafloxacine). Étant donné que certains événements indésirables semblent liés à une classe d'antimicrobiens et que d'autres sont particuliers à un médicament individuel, la pharmacosurveillance après la mise en marché aurait été un outil important pour déterminer si ces événements indésirables étaient associés à la gatifloxacine.
  • Presque immédiatement après la mise en marché de la gatifloxacine (février 2001), Santé Canada a commencé à recevoir des rapports d'hypoglycémie et d'hyperglycémie, même chez des patients sans antécédent de diabète. En 2003, Santé Canada a publié un avis officiel précisant une association possible entre l'utilisation de la gatifloxacine et l'hyperglycémie ou l'hypoglycémie. Cependant, aucune information n'a été fournie à l'égard de certains risques favorisant le développement de ce problème, la fréquence d'apparition de ces problèmes ou l'ampleur de la gravité de ces événements indésirables. Ces questions pour lesquelles il n'y a pas eu de réponse auraient constitué une solide indication d'entreprendre une étude officielle sur la pharmacosurveillance après la mise en marché.
  • Les fluoroquinolones représentent un choix commun pour traiter les infections chez les patients ambulatoires. Étant donné que les indications approuvées pour la gatifloxacine étaient plus larges que celles des autres fluoroquinolones « respiratoires » disponibles, la possibilité de l'utilisation généralisée de ce médicament dans la collectivité existait.

Pourquoi une pharmacosurveillance officielle après la mise en marché aurait-elle été importante?

Une analyse antérieure semblable à l'étude de l'IRSS aurait précisé l'étendue et le risque du problème, en plus de mener sans doute à la publication plus précoce de mises en garde, de restrictions ou de retrait du produit des formulaires provinciaux. Cette décision n'aurait pas influencé le choix d'antibiotique du médecin, car la gatifloxacine offre très peu d'avantages thérapeutiques par rapport aux autres antimicrobiens. À part le fait d'éviter des taux appréciables de morbidité et de mortalité, des économies substantielles auraient été réalisées, car de nombreuses autres options thérapeutiques coûtent la moitié du prix d'une série de traitements à la gatifloxacine. Étant donné que l'ampleur des problèmes associés à la gatifloxacine aurait été connue un an ou deux avant l'étude inspirante de l'IRSS, d'autres coûts auraient été réduits en raison d'une diminution du nombre d'hospitalisations et de l'utilisation des services d'urgence. À l'aide d'une estimation conservatrice de 700 $ par jour pour les coûts des soins en milieu hospitalier, le système canadien des soins de santé aurait économisé près de 3 millions de dollars chaque année.

La présence d'un programme officiel aurait peut-être permis d'obtenir cette information. Par exemple, les résultats de l'étude de l'IRSS auraient été rehaussés en comparant une compétence qui ne rembourse pas les coûts de la gatifloxacine (Colombie-Britannique) et une province qui les rembourse (Ontario).

Références

Avertissement de Santé Canada concernant l'innocuité des produits pharmaceutiques - 19 décembre 2005

Bulletin canadien des effets indésirables 13(3), juillet 2003

Gatifloxacin (Park-Wyllie, L.Y., Juurlink, D.N., Kopp, A. et coll. Outpatient gatifloxacin therapy and dysglycemia in older adults. NEJM 2006; 354 : pages 1352 à 1361

Gurwitz, J.H. Seri Serious adverse drug effects - seeing the trees through the forest. NEJM 354 : pages 1413 à 1415

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Cas III : OEstrogénothérapie pour les femmes en période post-ménopausique

Question

Letraitement hormonal substitutif (THS) fournit aux femmes les hormones requises ou remplace les hormones non produites par leurs ovaires. Le THS est le plus souvent prescrit pour soulager les symptômes de la ménopause. La thérapie orale de remplacement des oestrogènes (Premarin®) a initialement été mise sur le marché canadien en 1941 et elle est devenue, grâce à une campagne intensive de marketing, le médicament le plus administré au milieu des années 1970. Au début des années 1980, plusieurs préparations orales d'oestrogènes étaient couramment utilisées. Cependant, au milieu des années 1970, il est devenu évident que l'oestrogénothérapie non compensée (oestrogène exogène sans progestérone) présentait des effets néfastes sur l'endomètre qui pouvait mener à un carcinome invasif ou non invasif de l'endomètre. Un certain nombre d'études observationnelles bien conçues, y compris une étude de plusieurs années sur la surveillance de l'état de santé des femmes en période postménopausique, ont démontré que l'oestrogénothérapie, avec ou sans progestérone, offrait un éventail d'avantages au-delà de l'indication « normale » pour le soulagement des symptômes ménopausiques (bouffées vasomotrices) et post-ménopausiques (p. ex. assèchement du vagin). Les preuves les plus solides semblaient être une diminution appréciable des taux de coronaropathie chez les femmes qui consomment des oestrogènes en période post-ménopausique par rapport aux femmes qui ne reçoivent pas cette thérapie. Cette association était plus particulièrement marquée pour la prévention secondaire chez les femmes qui souffrent d'une coronaropathie, car les consommatrices d'hormones présentaient entre 35 % et 80 % moins d'événements récurrents que les femmes qui n'en consommaient pas. Voici les autres effets (bénéfiques et néfastes) attribués à l'oestrogénothérapie dans cette population :

  • incidence réduite de cancer colorectal et réduction du risque de décès causé par la maladie : réduction de 20 % de l'incidence des cancers colorectaux chez les femmes qui avaient déjà consommé des hormones et réduction de 34 % chez les femmes qui les consommaient au moment de l'étude, comparativement à celles qui n'avaient jamais consommé d'hormones (remarque : il n'existe aucune autre mesure préventive connue)
  • risque accru (deux à quatre fois) de maladie de la vésicule biliaire
  • résultats conflictuels sur l'incidence de l'oestrogénothérapie sur les accidents vasculaires cérébraux (les résultats varient d'une étude à l'autre - d'une augmentation à une réduction des risques)
  • augmentation de la densité minérale osseuse et, par conséquent, une réduction du risque de fracture (hanche, poignet, cheville) secondaire à l'ostéoporose; cet effet a été remarqué dans certaines analyses, par suite de l'interruption du traitement
  • faible risque accru de cancer du sein

Les données probantes semblent indiquer que l'oestrogénothérapie offre beaucoup plus d'avantages que de risques; par conséquent, un certain nombre de cliniciens encouragent l'utilisation courante des oestrogènes chez les femmes en période de post-ménopause, et même chez les femmes qui ne recherchent pas de traitement pour soulager leurs symptômes post-ménopausiques. En fait, le fait de réaliser un ECCA dans cette population était, selon plusieurs, souvent contraire à l'éthique, en raison de la nature même de l'étude, car certaines femmes recevraient le traitement « bénéfique » et d'autres ne pourraient pas en profiter. Cette stratégie préventive simple était perçue comme procurant un avantage clinique significatif (réduction du nombre d'événements cardiovasculaires, notamment les attaques cardiaques et les fractures des os des membres inférieurs) à un coût très faible (moins de 30 $ par mois).

Il existe toujours une difficulté dans toute étude observationnelle, peu importe la façon dont certaines variables fondamentales sont contrôlées. Les femmes qui adoptent des comportements sains, notamment celles qui suivent un régime alimentaire faible en gras et qui font régulièrement de l'exercice, peuvent décider de consommer des hormones en période post-ménopausique. Ces différences de comportement ne sont habituellement pas mesurées dans ces types d'étude.

Quelle est l'importance de ces résultats?

  • Ostéoporose : Une femme sur six subira une fracture de la hanche au cours de sa vie. Les fractures ostéoporotiques contribuent à une incapacité accrue et réduisent la qualité de vie des femmes plus âgées. Les fractures de hanche sont plus courantes que le risque combiné de cancer du sein, de l'utérus ou du col. Les fractures sont plus fréquentes (entre 3 et 4 fois) chez les femmes que les hommes âgés d'au moins 50 ans.
  • Coronaropathie chez les femmes : La deuxième principale cause de décès chez les femmes en période post-ménopausique (23 % de tous les décès en 2002).
  • Cancer colorectal : La troisième principale cause de décès liés au cancer chez les femmes (environ 8 400 décès par année).

Comment cette situation a-t-elle été traitée?

L'essai clinique initial intitulé Postmenopausal Estrogen/Progestin Interventions (PEPI) [interventions post-ménopausiques à l'aide d'oestrogènes/de progestine], parrainé par le National Heart, Lung, and Blood Institute (É.-U.) [institut national sur le coeur, les poumons et le sang], dans le cadre de l'essai Women's Health Initiative (WHI) [initiative sur la santé des femmes] a été réalisé pour comparer l'oestrogène avec ou sans progestine et le placebo. Une des principales conclusions précise que l'oestrogène semble réduire la concentration du « mauvais » cholestérol (lipoprotéine de basse densité - LDL) et augmenter celle du « bon » cholestérol (lipoprotéine de haute densité - HDL). Cette conclusion a fourni d'autres données probantes d'effet cardiaque bénéfique possible. Cependant, il existe toujours peu de données sur les résultats cliniques réels.

Deux autres études se sont penchées sur ces résultats initiaux. La première a été parrainée par un fabricant de produit de traitement hormonal substitutif (Wyeth - l'essai HERS ou Heart and Estrogen/progestin Replacement Study) [étude sur le coeur et le traitement hormonal substitutif à l'aide d'oestrogènes/de progestine] et la deuxième a été parrainée par le National Heart, Lung, and Blood Institute (É.-U.) dans le cadre de l'essai WHI - Women's Health Initiative trial). L'étude HERS a mis l'accent sur le sous-groupe de population le plus susceptible de profiter des oestrogènes, selon les études observationnelles : les femmes qui requièrent une prévention secondaire en raison d'une coronaropathie diagnostiquée.

Quelles sont les principales conclusions?

  1. Étude HERS : après une moyenne de 4,1 ans, aucune réduction remarquée du taux global d'événements de coronaropathie chez les femmes en période post-ménopausique qui souffrent d'une coronaropathie diagnostiquée. Les femmes qui recevaient une thérapie hormonale présentent une augmentation presque triplée de risque d'événements thromboemboliques, y compris une thrombose veineuse profonde et une embolie pulmonaire, ce qui représente un cas supplémentaire d'événement thromboembolique veineux pour 256 femmes traitées. Un faible risque accru d'intervention chirurgicale sur le tractus biliaire a été remarqué chez les femmes qui consomment des oestrogènes. Aucun risque accru d'événement d'accident vasculaire cérébral n'a été démontré.
  2. Essai WHI : après une moyenne de 5,2 ans, les événements suivants ont été remarqués (les chiffres représentent le risque en pourcentage, suivi du nombre de cas supplémentaires/par 10 000 femmes traitées) :
      • Oestrogène et progestine (utilisés chez les femmes dont l'utérus est intact) :
      • Cancer du sein : risque accru de 26 % : 8 cas supplémentaires/10 000 femmes traitées
      • Accident vasculaire cérébral : risque accru de 41 % : 8 cas supplémentaires/10 000 femmes traitées
      • Coronaropathie : risque accru de 29 % : 7 cas supplémentaires/10 000 femmes traitées
      • Caillots sanguins : taux doublé : 18 cas supplémentaires/10 000 femmes traitées.
      • Cancer colorectal : risque réduit de 37 % : 6 cas de moins/10 000 femmes traitées
      • Fractures : 37 % moins de fractures : 5 cas de moins/10 000 femmes traitées
      • Aucun effet : décès, nombre total de cas de cancer
    2. Oestrogène seulement (utilisé chez les femmes qui n'avaient plus d'utérus)
      • Accident vasculaire cérébral : risque accru de 39 % : 12 cas supplémentaires/10 000 femmes traitées
      • Caillots sanguins : risque accru de 47 % : 6 cas supplémentaires/10 000 femmes traitées
      • Coronaropathie : aucun effet notable
      • Colorectal/total cancer : aucun effet notable
      • Décès : aucun effet notable
      • Cancer du sein : effet incertain
      • Fractures : 39 % moins de fractures : 6 cas de moins/10 000 femmes traitées.

Pourquoi ces conclusions sont-elles importantes?

  • Elles démontrent que de solides indications de dangers ou d'avantages demandent parfois la réalisation d'un ECCA officiel échelonné sur plusieurs années pour déterminer si les dangers ou les avantages d'une intervention peuvent être démontrés.
  • Elles procurent de solides données probantes indiquant que l'oestrogénothérapie à long terme produira effectivement plus de mal que de bien, contrairement aux conclusions indiquées dans les études observationnelles.
  • Les sous-groupes de population présentent des risques différents de développer des problèmes.
  • Une traduction politique convenable de ces conclusions contribuera à éviter des frais inutiles en ce qui concerne les coûts des médicaments et des autres soins de santé (p. ex. hospitalisations).
  • De nombreux types d'essai requièrent un financement de source publique. L'essai de prévention secondaire a été financé par un des fabricants, car la population visée était, semble-t-il, en mesure de démontrer les meilleures possibilités d'avantages, selon les études observationnelles; autrement dit, la démonstration de résultats positifs présentait un gain financier appréciable pour l'entreprise. Une aide financière de la part des organismes gouvernementaux est nécessaire pour répondre aux questions de danger ou d'avantage chez une éventuelle population plus importante.
  • L'étude WHI a produit une réduction immédiate de 32 % du taux de prévalence de l'utilisation du traitement hormonal substitutif chez les femmes plus âgées, en plus d'une réduction appréciable du nombre de nouveaux cas (incidence d'une nouvelle utilisation), comparativement aux périodes semblables.

Qu'est-ce qui aurait incité le réseau à retenir ce thème?

Voici les facteurs qui auraient pu inciter le réseau à retenir ce thème et à déterminer la nécessité d'effectuer un ECCA. Tel que susmentionné, la seule preuve d'avantage majeur se limite aux études observationnelles et à certains essais cliniques qui ont démontré d'importants effets bénéfiques sur le cholestérol.

  • Importante population touchée (femmes en période post-ménopausique)
  • Stratégie préventive potentiellement importante qui touche les principales causes de morbidité et de mortalité
  • Preuve suggestive d'effet protecteur contre plusieurs conditions (p. ex. l'ostéoporose et la coronaropathie), mais accompagnée d'éventuels effets néfastes compensatoires (p. ex. « le cancer du sein »)
  • Manque d'intérêt du secteur privé pour le sujet. Par suite de la publication des résultats de l'étude HERS, il était fort peu probable de retrouver des intérêts publics pour étudier ce thème chez une plus importante population.
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Références - étude de cas sur l'oestrogénothérapie

Davis, S.R., Dinatale, Rivera-Woll L, Davison, S. Postmenopausal hormone therapy : from monkey glands to transdermal patches. J Endocrinology 2005; 185 : pages 207 à 222

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Hsia, J., Langer, R.D., Manson, J.E. et coll. Conjugated equine estrogens and coronary heart disease : the Women's Health Initiative. Arch Intern Med. 2006; 166(3) : pages 357 à 365

Simon, J.A., Hunninghake, D.B., Agarwal, S.K. et coll. Effect of Estrogen plus progestin on risk for biliary tract surgery in postmenopausal women with coronary artery disease. Ann Intern Med. 2001; 135 : pages 493 à 501

Simon, J.A., Hsia, J.H., Cauley, J.A. et coll. Postmenopausal hormone therapy and risk of accident vasculaire cérébral. The Heart and estrogen-progestin replacement study (HERS). Circulation. 2001; 103 : 638-42
Chlebowski RT, Wactawski-Wende J, Ritenbaugh C et al. Estrogen plus progestin and colorectal cancer in postmenopausal women. N Engl J Med 2004; 350 : 991-1004.

Grady D, Wenger NK, Herrington D et al. Postmenopausal hormone therapy and risk of stroke. The Heart and estrogen-progestin replacement study (HERS). Ann Intern Med. 2000; 132 : pages 689 à 696.

Manson, J.E., Hsia, J., Johonson, K.C. et coll. Estrogen plus progestin and the risk of coronary heart disease. N Engl J Med 2003; 349(6) : pages 523 à 534

Austin, P.C., Mamdani, M., Tu, K. et L. Jaakkimainen. Prescriptions for estrogen replacement therapy in Ontario before and after publication of the Women's Health Initiative Study. JAMA 2003; 289(24) : pages 3241 et 3242.

Consulter en plus le site Web suivant : Le lien suivant vous amènera à un autre site Web Postmenopausal Hormone Therapy

Appendice 3 : Hypothèses d'établissement des coûts salariaux du Bureau du directeur scientifique

Option 1

Ressources :
Effectif total : 12 personnes
Rémunération totale : 840 000 $

Option 2

Ressources :
Effectif total : 9 personnes
Rémunération totale : 715 000 $

Appendice 4 : Approche et méthodologie

Étapes du projet

Le plan d'activités a été préparé entre les mois de mai 2006 et de février 2007, selon les phases décrites plus loin dans le texte.

1. Lancement du projet

Le plan du projet a été examiné et achevé au cours de la phase de lancement du projet. Le CCRP a été créé à l'aide de membres confirmés qui ont défini ses rôles et ses responsabilités. Le CCRP a identifié un certain nombre d'informateurs clés dans toutes les régions du pays qui seraient interrogés dans le cadre de la phase de collecte d'information du projet. De plus, les membres du CCRP ont fourni des observations initiales sur les rôles des centres de recherche.

2. Analyse de la conjecture

Une étude documentaire a été entreprise pour déterminer les renseignements généraux et le matériel de soutien pertinents pour le plan d'activités, avant d'effectuer un examen des initiatives internationales et des centres canadiens de recherche et de politique sur les produits pharmaceutiques. L'équipe a consulté, entre autres, les experts des organisations suivantes : Université Duke, Center for Disease Control and Prevention, Department of Health and Human Resources (É.-U.), Université de Chicago, Université du Manitoba, Jesse Browne VA Medical Center, Université Dalhousie, Agency for Healthcare Research and Quality et Centre for Health Services and Policy Research.

L'analyse de la conjecture visait à préciser les capacités actuelles et les programmes en cours au Canada liés à l'évaluation de l'IEMMR et à déterminer les écarts d'information et de capacités, en plus de la façon dont les autres pays ont traité des mêmes questions.

3. Cas jugés probants

Trois principales questions d'IEMMR ont été retenues pour examen. L'analyse visait à déterminer si (et comment) les lacunes des études de recherche entreprises au Canada pouvaient produire des résultats néfastes pour la santé et à démontrer les éventuels avantages et l'incidence de la mise en place d'un réseau de recherche national bien géré.

4. Modèle conceptuel provisoire

À l'aide d'une étude documentaire, des contacts avec les organisations semblables et des observations des membres du Comité consultatif, un certain nombre de modèles conceptuels de structure et d'exploitation du réseau et de l'organisme de surveillance ont été documentés. Les modèles ont été étudiés et un modèle a été approuvé par le CCRP pour utilisation dans les entrevues prévues avec les informateurs clés pour recueillir leurs commentaires.

5. Entrevues avec les informateurs clés

Les informateurs clés représentant un vaste éventail de parties intéressées par l'IEMMR ont été identifiés et interrogés au sujet de cette initiative. Ces personnes ont gratuitement fourni leur temps et leurs efforts de réflexion. Leur contribution a été précieuse. L'Appendice 1 - Participants du projetprésente la liste des informateurs clés.

Les grandes lignes de l'entrevue ont été élaborées autour du modèle conceptuel, puis envoyées aux informateurs clés. Les grandes lignes de l'entrevue étaient sous forme de de questionnaires conçus pour recueillir les observations, les suggestions et les opinions détaillées des répondants. Les questions ouvertes étaient axées sur les thèmes mentionnés dans l'énoncé de travail de la DP. Chaque entrevue a été documentée et les remarques ont été retournées aux répondants pour leur permettre de corriger toute erreur.

6. Modèle conceptuel révisé

Selon les commentaires formulés par les informateurs clés, le modèle conceptuel de l'organisme de surveillance et du réseau de recherche a été élargi et mis au point. Le modèle a précisé les principales composantes du programme et le mode de communication opérationnelle de l'information. Plusieurs modèles organisationnels ont été présentés pour traiter de la gouvernance et de l'imputabilité. Deux options ont été retenues pour examen. Les hôtes possibles du nouveau programme ont été rencontrés pour évaluer leur intérêt à l'égard du programme, ainsi que la « position » de ce programme à l'intérieur de leur mandat actuel. Les coûts et les avantages relatifs des modèles ont été élaborés.

7. Rapport provisoire

Un rapport provisoire fondé sur les observations formulées a été préparé pour examen et commentaires du responsable du projet et des membres du CCRP. Le rapport provisoire comportait un chapitre qui traite d'une carte routière de haut niveau pour l'avenir.

8. Rapport final

Par suite de l'approbation du rapport provisoire, un rapport final comprenant le résumé et les appendices a été documenté pour distribution.

Références

1 Plusieurs définitions ont été proposées pour le mot « efficacité ». Les universitaires qui ont participé à un atelier ont proposé la définition pratique suivante : « Les avantages et les risques liés à l'utilisation d'un médicament thérapeutique administré à des populations précises ». À ce titre, la définition incorpore les résultats cliniques et les événements indésirables du médicament. Bureau d'évaluation des produits homologués. Atelier de recherche sur l'efficacité et les effets des médicaments.

2 Furberg, C., Levin, A., Gross, P., Shapiro, R. et B. Strom. The FDA and Drug Safety. A proposal for sweeping changes. Arch Intern Med. 2006; 166 : pages 1938 à 1942

3 Paterson M., Laupacis, Bassett, K. et G.M. Anderson. Using pharmacoepidemiology to inform drug coverage policy : Initial lessons from a two province collaborative. Which evidence matters the most to drug plan managers? Health Affairs 2006; 25(5) : pages 1436 à 1443

4 Zimmerman M., Mattia, J.I. et M.A. Posternak. Are subjects in pharmacological treatment trials of depression representative of patients in routine clinical practice? Am J Psychiatry 2002; 159 : pages 469 à 473

Coulter, D.M. The New Zealand Intensive Medicine Monitoring Programme in Pro-active Safety Surveillance. Pharmacoepidemiology Drug safety 2000; 9 : pages 273 à 280

Bennett, C.L., Nebeker, J.R., Lyons, E.A. et coll. The research on adverse drug events and reports (RADAR) Project. JAMA 293(17) : pages 2131 à 2140

The Centers for Education and Research on Therapeutics (CERTs) risk assessment workshop participants. Risk assessment of drugs, biologics and therapeutic devices : present and future issues. Pharmacoepidemiology and Drug safety 2003; 12 : pages 653 à 662

Paterson, M. Aperçu des nouvelles initiatives de pharmacosurveillance en matière de réglementation des médicaments et de régime d'assurance-médicaments aux États-unis, au Royaume-uni et dans certains autres pays. Étude de base réalisée pour la Conférence de travail sur le renforcement de l'évaluation de l'innocuité et de l'efficacité des médicaments dans le monde réel du 13 au 15 septembre 2005

Annexes

3 La réorientation vers une approbation à délai prescrit aurait sans doute nécessité une modification réglementaire de la part de Santé Canada; ce thème a fait l'objet de discussions. Santé Canada et les provinces possèdent présentement peu d'options de traitement des questions d'innocuité et d'efficacité, notamment le retrait d'un médicament du marché, la désinscription du formulaire ou la restriction d'accès au médicament en question. Ces mesures n'abordent pas les besoins des patients concernés qui profiteront des avantages d'un médicament - p. ex. les patients dont les douleurs aiguës sont soulagées par le Vioxx®.

4 Les données probantes qui ont mené au retrait du Vioxx® ne découlent pas d'une pharmacosurveillance active, mais plutôt de la décision de Merck d'élargir l'approbation du Vioxx® pour inclure le cancer du colon. Compte tenu des risques cardiaques démontrés dans plusieurs études, Merck a été invité à surveiller les risques cardiaques dans le cadre d'un petit essai clinique aléatoire comparatif.

5 Le principal mécanisme utilisé par l'industrie pour influencer la prescription n'est pas la publicité, mais plutôt ses représentants des ventes dont la conduite est uniquement auto réglementée par l'industrie. Il n'existe actuellement aucun système de surveillance de leurs activités. Le gouvernement fédéral pourrait théoriquement utiliser une disposition de la Loi sur les aliments et drogues pour réglementer le comportement de ces représentants, par exemple en stipulant qu'ils doivent explicitement préciser qui devrait ou non utiliser un médicament.

Date de modification : 2007-10-22

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