Le capital social et la santé : Bonifier les avantages

Coup d'oeil sur la recherche et ses traditions

Louise Bouchard, Ph.D., chercheure, Institut de recherche sur la santé des populations, Université d'Ottawa; Jean-François Roy, candidat au doctorat, Institut de recherche sur la santé des populations, Université d'Ottawa; et Solange van Kemenade, Ph.D., Division de la recherche sur les politiques, Direction des politiques stratégiques, Agence de santé publique du Canada

La prise en compte des liens sociaux dans l'étude de la santé des populations constitue un champ de recherche relativement bien établi depuis une trentaine d'années. Les chercheurs s'intéressent, en particulier, aux connections qui relient des acteurs sociaux individuels ou collectifs et aux ressources qui circulent à travers ces réseaux. Cet article fait le point sur la recherche engagée dans ce domaine et examine les grandes traditions qui s'en dégagent.

L'étude des liens sociaux, du capital social et de la santé mise sur deux grandes traditions de recherche. La première, a émergé durant les années 1970 et porte sur la notion de réseaux de soutien social. La seconde, fait son apparition durant les années 1990, et recourt au concept de capital social.

Soutien social et santé : Des racines profondes

Au fil des années, plusieurs études ont démontré que les réseaux sociaux sont associés positivement au maintien de la santé et à une espérance de vie plus longue. Une étude pionnière effectuée dans le comté d'Alameda aux États-Unis a démontré, sur un suivi de neuf ans, que les taux de mortalité précoce étaient supérieurs chez les personnes dépourvues de liens sociaux familiaux, amicaux, ou communautaires¹.

Des recherches subséquentes ont confirmé ces résultats et démontré que la probabilité de mortalité précoce était de deux à trois fois plus élevée chez les personnes sans réseaux de soutien social que chez celles qui en bénéficiaient². Cette association a été mise en évidence à travers plusieurs études de populations et pour plusieurs causes de maladies (y compris des maladies cérébro­vasculaires, des cancers et des maladies respiratoires et gastrointestinales).

Les études ont aussi démontré que les réseaux de soutien social exerçaient une influence positive sur les comportements préventifs (p. ex., le dépistage du cancer, la dialyse, le tabagisme, la consommation abusive d'alcool³), ainsi que sur l'aptitude à composer avec une maladie existante en réduisant l'isolement et en augmentant la capacité d'intégration sociale.

Quelques repères . . . Le soutien social fait référence aux éléments bénéfiques résultant des relations sociales, comprenant l'aide émotive (empathie), l'aide instrumentale et concrète, l'information (consultation, mentorat), l'accompagnement et le renforcement du sens d'appartenance et de solidarité. Les relations sociales sont envisagées comme une ressource relationnelle per se, pouvant transmettre ou échanger d'autres types de ressources (matérielles ou informationnelles) pour répondre à des besoins particuliers4,5. Les réseaux de soutien quant à eux se caractérisent par des échanges entre les personnes qui offrent l'aide (famille, amis, voisins, bénévoles, etc.) et celles qui en bénéficient (personnes âgées, personnes en moins bonne santé, personnes en manque de diverses ressources).

Les réseaux sociaux ne sont pas toujours positifs pour la santé

On sait également que les relations sociales n'agissent pas toujours en tant que mécanismes de protection de la santé; elles peuvent contribuer à accroître le stress et à amoindrir la résilience des individus et leur aptitude à faire face aux situations. Pensons aux abus sexuels, aux conflits familiaux, aux conflits de travail, aux violences physiques et psychologiques, au harcèlement moral, aux relations de pouvoir, notamment les réseaux de pouvoir masculin (du type « Old Boys Club »). On connaît aussi l'influence des réseaux de pairs, particulièrement chez les jeunes eu égard à certains comportements à risque pour la santé (conduite en état d'ébriété, consommation excessive de drogues ou d'alcool, pratiques sexuelles dégradantes, et de certains groupes qui imposent des règles de conformité dérai­son­nables ou extrêmes à leurs membres⁶). Ces réseaux peuvent certes rassembler des individus mais les fins poursuivies ne sont pas toujours souhaitables pour la société⁷.

La recherche a permis de comprendre par quels méca­nismes physiologiques les réseaux de soutien exercent leurs effets positifs ou négatifs sur la santé des individus. On comprend mieux maintenant l'importance des systèmes neuroendocrinien et immunologique qui conditionnent la réponse aux événements stressants. Les études ont claire­ment démontré l'impact du stress chronique sur le vieillissement et la mort prématurée⁸.

Le capital social et la santé : Des approches différentes

Le concept de capital social tire ses origines des travaux pionniers engagés par Bourdieu⁹, Coleman¹⁰ et Putnam^11,12. Depuis, il en est venu à constituer un facteur clé à prendre en compte dans l'étude de la santé publique et des populations. Deux traditions de recherche ont émergé, l'une définissant le capital social par le réseau de relations sociales donnant accès à des ressources et l'autre, par les normes de réciprocité, de participation sociale et civique, et de confiance.

C'est cette dernière définition que Wilkinson¹³ a d'abord utilisée pour introduire le concept de capital social dans le cadre des études sur la santé. Le capital social s'apparenterait au concept de cohésion sociale. Wilkinson avance l'idée que les sociétés plus égalitaires (quant à la distribution du revenu) et plus cohésives socialement ont une meilleure espé­rance de vie. Comparant différentes régions géographiques, l'Europe de l'Est, l'Angleterre, le Japon et la ville américaine de Roseto, il en vient à conclure que plus est forte la cohésion sociale, meilleure est la santé de la population. L'histoire de Roseto, en Pennsylvanie (voir l'encadré [link to L'histoire de Roseto]) illustre bien les liens entre la cohésion sociale et la morta­lité.

L'histoire de Roseto12,13 Depuis les années 1950, Roseto, une petite ville de la Pennsylvanie fondée par des immigrants du même village du sud de l'Italie, a fait l'objet d'une étude étalée sur plus de 40 ans. Au départ, des chercheurs médicaux ont découvert que les habitants de Roseto avaient moins de la moitié des crises cardiaques que les habitants des villes voisines. Cependant, aucun des facteurs habituels (c.-à-d., le régime alimentaire, la génétique, l'exercice) n'arrivait à expliquer une telle situ­a­tion. Quand les chercheurs ont commencé à examiner la dynamique sociale de Roseto, ils ont découvert que la ville hébergeait une collectivité très compacte qui s'adonnait à de nombreuses activités et qui avait accès à plusieurs organisations sociales. De plus, les habitants comptaient les uns sur les autres pour obtenir des ressources et de l'aide. Les chercheurs ont conclu que le faible taux de crises cardiaques observé à Roseto tenait à ce degré d'engagement social, même si on ne le défi­nissait pas comme du capital social à l'époque. Ils ont voulu savoir ce qui arriverait advenant que la nouvelle génération ne suive pas les traces des parents et que les membres de la collectivité se distancient les uns des autres. De fait, dans les années 1980, le taux de crise cardiaque des membres de la nouvelle génération était plus élevé que celui des habitants d'une autre ville située près de Roseto et qui affichait un profil démographique semblable.

Le concept gagne en importance dans les études épidémiologiques visant à élucider les liens entre les inégalités sociales et les taux de mortalité (voir aussi Le saviez-vous? en page 33).

Voici quelques exemples :

• D'autres études effectuées par Wilkinson¹⁴ ont révélé une corrélation forte entre la mortalité, les inégalités de revenus et les crimes violents;
• Putnam¹⁵ a démontré que les indicateurs de santé sont meilleurs dans les États américains affichant un capital social plus élevé;
• Dans les pays scandinaves, Hyppä et Mäki¹⁶ ont conclu que la minorité finlandaise de langue suédoise avait une meilleure espérance de vie et que son capital social y contribuait;
• Lomas¹⁷ a mis en évidence l'influence positive des réseaux sociaux sur la santé des réseaux sociaux comparés à d'autres types d'intervention en santé publique;
• Les études recensées par Szreter et Woolcock²³ ont révélé que les communautés ayant un faible capital social présentaient des niveaux de stress plus élevés, un taux d'isolement social plus grand et une aptitude réduite à composer avec les risques environnementaux et les interventions de santé publique.

Au fil du temps, cette conceptualisation du capital social a néanmoins fait l'objet de critiques à différents niveaux^24,25--théoriquement (en raison d'une définition par les effets), méthodologiquement (en raison de la diversité de contenu) et politiquement (en raison de son potentiel de transfert de responsabilité de l'État aux individus et de l'occul­tation des déterminations structurelles).

Traditions en évaluation et mesure Dans les années 70, Lisa Berkman, chercheure reconnue dans l'étude des relations sociales et la santé a mis au point un indice de réseaux de soutien social qui mesure la quantité et la fréquence de l'appui offert par les réseaux de parents et d'amis (quantité et fréquence), la participation sociale (associative, communautaire, religieuse, charitable) et le soutien social (émotif et instrumental)1,18. Les enquêtes nationales de santé au Canada ont repris au fil des ans ces différentes dimensions. Dans la tradition de recherche épidémiologique référant au capital social, la mesure s'établit surtout en utilisant des variables de niveau écologique, soit les indices d'inégalité de revenu (Indice Robin Hood), le niveau de confiance interpersonnelle, les normes de réciprocité et la vigueur de la société civile (participation à la vie associative par habitant)19. Lochner et coll.20 ont examiné une série d'instruments de mesure, telle que la cohésion du quartier et la mesure d'efficacité collective de Bandura--définie comme « un sentiment de compétence collective entre individus qui décident d'affecter, de coordonner et d'intégrer leurs ressources de façon efficace et concertée pour faire face à des situations spécifiques »21. Tout récemment, dans le contexte de « l'approche axée sur les réseaux », Van Der Gaag et Snijders22 ont produit un outil, le Resource Generator (géné­rateur de resources) qui ne semble pas avoir encore servi aux études de santé. Cet outil de mesure du capital social questionne les répondants sur leur accès à diverses ressources et sur les types de liens qui leur permettent d'accéder à ces ressources (connaissances, amis, membres de la famille). L'outil couvre quatre dimensions des ressources : le prestige et l'éducation, les habiletés politiques et économiques, les habiletés sociales et le soutien social.

Plus récemment, la perspective du capital social défini par les réseaux de relations sociales et les ressources contenues dans ces réseaux semble faire l'objet d'un consensus²⁵ à l'échelle de plusieurs secteurs, comme le précise l'article précédent, d'autant plus que le Projet de recherche sur les politiques du gouvernement fédéral a choisi de lui donner son aval. Même si le modèle axé sur les réseaux n'est pas à l'abri des critiques, les travaux de recherche engagés par le gouvernement fédéral semblent donner lieu à une définition commune, ce qui facilitera la mise au point d'outils d'évaluation et d'analyse. Il s'agit d'une étape importante car, au moment même où s'articulent de nouvelles définitions, des outils de mesure novateurs et de nouvelles approches voient également le jour (voir l'encadré ci-dessus).

Le potentiel du capital social

Depuis une trentaine d'années, les chercheurs mettent en évidence le rôle clé des facteurs sociaux sur la santé des individus et des collectivités. À l'instar du cadre conceptuel des « déterminants de la santé », celui du capital social pique l'intérêt lui aussi. Bien que les réseaux de relations sociales aient été approchés de différentes façons, la force de la relation positive à la santé porte à croire qu'en ce qui touche la promotion de la santé et l'élaboration de politiques publiques, le développement du capital social des collectivités peut s'avérer une stratégie gagnante.

Il importe de poursuivre la recherche--partant d'une définition et d'une approche communes--pour réaliser ce potentiel stratégique. Même si le gouvernement fédéral a déjà adopté l'approche axée sur les réseaux, on ne s'en est pas encore concrètement servi comme instrument de politique dans le domaine de la santé. Comme l'indiquent les articles suivants, l'adoption d'une définition commune permet de mieux définir les indicateurs qui serviront aux enquêtes nationales sur la santé et d'encadrer des les premiers efforts méthodologiques canadiens visant à préciser les liens entre les réseaux de soutien social et la santé²⁶.