Le capital social et la santé : Bonifier les avantages

Application de la recherche sur le capital social aux évaluations communautaires

Carl Bertoia, Direction de la mesure et de l'évaluation du rendement du Ministère, Direction générale du contrôleur ministériel, Santé Canada, et Lauranne Matheson, Division de l'enfance et de l'adolescence, Centre de développement de la santé humaine, Agence de santé publique du Canada

L'évaluation des résultats à long terme des programmes de santé communautaires sur l'amélioration de la santé se heurte à de nombreux défis. Partant des recherches sur le capital social, le présent article encourage des évaluations de programmes communautaires efficaces et rapides qui exploitent à bon escient les résultats inter­mé­diaires, comme l'aptitude à influencer les réseaux sociaux de participants et de collectivités.

Pour relever efficacement le défi

En cette ère de responsabilisation et de transparence accrues, il importe que les initiatives financées par divers ordres de gouvernement puissent démontrer leur efficacité et leur valeur aux yeux des citoyens. En ce sens, le gouvernement du Canada recommande de produire un Cadre de gestion et de responsabilisation axé sur les résultats (CGRR) dès la mise en place d'une nouvelle politique ou d'un nouveau programme ou projet. Un CGRR définit la séquence logique des résultats prévus suivant un investissement donné à court, moyen ou long terme.

Dans le passé, les évaluations d'initiatives axées sur la santé avaient surtout pour but de démontrer les résultats à long terme. Cela dit, il demeure difficile d'effectuer les évaluations à long terme nécessaires pour prouver une amélioration de la santé. Il est également difficile d'attribuer à une seule initiative le mérite d'une amélioration quelconque de l'état de santé (p. ex., une réduction du nombre de personnes diabétiques ou séropositives), surtout à l'intérieure des délais serrés propres aux plans, aux priorités et aux affectations de ressources du gouvernement. Dans un tel contexte, il peut aussi s'avérer utile de mesurer les changements intermédiaires qui entraîneront logiquement des effets à long terme.

Le capital social : Un outil utile

Tel que mentionné dans les articles précédents, même si les liens de causalité entre le capital social et la santé ne sont pas toujours faciles à établir, les chercheurs ont clairement démontré l'existence de liens empiriques entre des niveaux de capital social élevés et l'amélioration de la santé^1,2. Putnam¹ a formulé une série d'arguments plausibles à l'effet que les réseaux sociaux pourraient offrir une aide tangible (p. ex., de l'argent, des soins aux convalescents ou des services de transport), renforcer les normes de santé et favoriser la mobilisation des ressources en santé.

Puisque certains projets de santé communautaires ont déjà adopté des principes et des stratégies pouvant affecter le capital social, le fait de mesurer cet impact au fil du temps pour­rait favoriser l'évaluation et la prestation de ces program­mes. En ce sens, le capital social constitue un outil conceptuel efficace qu'on peut intégrer au cadre logique d'un programme et qui sert à expliquer en quoi les éléments clés d'un program­me peuvent produire les résultats escomptés.

L'exemple d'un programme communautaire sur l'allaitement maternel illustre bien les dyna­miques en cause (voir la page 30). Un examen du cadre logique révèle en quoi le capital social peut être perçu à la fois comme la résultante d'une activité de programme et comme un élément déterminant des résultats comportementaux et de santé à long terme.

Application de la théorie du capital social aux programmes d'allaitement : Un exemple éloquent

Les liens entre l'allaitement maternel exclusif et prolongé et la bonne santé de la mère et de l'enfant ont été clairement démontrés⁵. Par conséquent, la promotion de l'allaitement maternel constitue aujourd'hui une composante clé de nombreux programmes prénataux communautaires. Ces programmes misent sur plusieurs stratégies dont certaines peuvent enrichir le stock de capital social des personnes qui participent au programme (p. ex., l'aide des pairs, l'accès au soutien professionnel).

Dans le passé, on évaluait l'efficacité du programme en surveillant et en mesurant les pratiques d'allaitement des participantes. Mais depuis que de récentes données probantes ont révélé que le capital social pourrait influencer la décision d'initier et de maintenir la pratique de l'allaitement⁶, les programmes mettent au point des évaluations qui servent aussi à déceler des changements en matière de capital social--dans ce cas, des changements affectant le niveau et la nature de l'appui envers la pratique de l'allaitement maternel.

Le cadre logique ci-dessous démontre l'utilité qu'il y a à appliquer le capital social aux programmes communautaires et l'approche engagée en ce sens, de manière à orienter et enrichir le programme et pour produire un résultat intermédiaire mesurable.

Théorie du capital social et logique du programme ( Voir l'image agrandie)

Évaluation du PACE et du PCNP

Plusieurs programmes communautaires régis par Santé Canada et par l'Agence de santé publique du Canada ont activement recours à une approche de santé axée sur les « déterminants »³ et affichent une affinité certaine avec le concept de capital social, y compris le Programme d'action communautaire pour les enfants (PACE) et le Programme canadien de nutrition prénatale (PCNP). Ces deux programmes offrent un financement à long terme aux organismes et aux coalitions communautaires pour les aider à consolider les liens sociaux et à améliorer la santé des femmes enceintes, des mères, des enfants et des familles susceptibles de souffrir d'isolement. Ces deux programmes favorisent la création de réseaux et de partenariats, ce qui permet à la collectivité d'améliorer l'accès de groupes de population à risque à une gamme élargie de services.

Trois dimensions du capital social et sortes de questions d'évaluation du PACE/PCNP

Dimensions du capital social4	Sortes de questions d'évaluation du PACE et du PCNP
Capital social qui unit (bonding) Un réseau de soins informels constitué de personnes ayant des antécédents semblables, comme des parents, des proches, des amis et d'autres connaissances du genre, soit des collectivités homogènes qui entretiennent des rapports caractérisés par des liens solides et serrés.	Les questions sur les modes de prestation des programmes, y compris les occasions qui permettent aux personnes de participer à des activités collectives avec leurs enfants, leur partenaire ou leurs pairs fournissent des renseignements pour enrichir le capital social qui unit.
Capital social qui relie (bridging) Des relations avec des personnes aux antécédents diversifiés où les liens sont plus faibles, soit des réseaux hétérogènes qui comblent les écarts sociaux et qui servent souvent d'importants leviers sociaux donnant accès à des ressources assez différentes des ressources personnelles.	Les questions sur la composition des comités de projet, sur le nombre et le genre de bénévoles et sur les collectivités desservies fournissent des renseignements sur les occasions qui s'offrent d'établir des réseaux plus diversifiés qui vont au-delà des frontières géographiques ou culturelles rigides.
Capital social qui crée des liens (linking) Des relations avec des personnes en position de pouvoir qui permettent aux personnes d'exploiter les ressources, les idées, l'information et les connaissances d'une collectivité ou d'un groupe. Les partenariats donnent également la chance aux organismes de profiter des ressources et d'influencer les décisions en matière de politiques.	Les questions sur les rôles particuliers des participants et sur la nature des partenariats fournissent des renseignements sur l'accès des participants au pouvoir et sur la constitution de réseaux verticaux à l'échelon communautaire.

Un examen plus poussé des programmes met en lumière des stratégies qui influent sur le capital social et les efforts d'évaluation engagés pour détecter le capital social. Le PACE et le PCNP ont eu recours à plusieurs méthodes pour mesurer leur rendement et pour évaluer leur portée, leur pertinence, leur mise en oeuvre et leur impact. À titre d'exemple, les deux programmes exigent que les responsables de chaque projet subventionné remplissent un formulaire administratif annuel--le Profil national du programme (PNP) dans le cas du PACE et le Questionnaire de projet (QP) dans le cas du PCNP.

Quoique ces instruments d'enquête n'aient pas été intentionnellement conçus pour évaluer le capital social, un examen plus attentif révèle que les deux enquêtes com­prennent des questions liées à l'aptitude des projets à favoriser les trois dimensions du capital social : le capital social qui unit (bonding); le capital social qui relie (bridging); et le capital social qui crée des liens (linking) (voir l'encadré ci-dessus).

Une analyse plus poussée des outils d'évaluation engendre des données quantitatives et qualitatives qui démontrent que le PACE et le PCNP affectent tous deux le capital social, tant sur le niveau plan individuel (personnes qui parti­cipent au programme) que collectif (projet).

Enrichir le capital social qui unit

Dans le cadre de leurs cours prénataux et de leurs ateliers sur le parentage, la santé et le développement des enfants, le PACE et le PCNP créent à la fois des espaces physiques et sociaux qui permettent aux parents de participer à des activités de groupe (p. ex., préparation des aliments, jardins communautaires, cuisines collectives, cercles de couture) et qui les encouragent à échanger de l'information et à discuter de leurs expériences. Dans le cas du PCNP, 96 % des projets visés par le QP (2003-2004) intégraient une forme quelconque de programmation sociale de groupe. De plus, 99 % offraient des suppléments alimentaires, 90 % des services de transport et 71 % des services de garderie sur place, autant de mesures pour aider les femmes isolées à surmonter les obstacles et à bâtir leur propre réseau social.

Les commentaires des parents du PACE révèlent en quoi l'établis­sement de liens sociaux étroits peut enrichir le capital social :

« Le programme m'a aussi donné l'occasion de me faire des amis. Quand j'ai quitté (village) pour m'installer à (ville), je vivais dans une coquille. Grâce au programme, j'ai pu rencontrer des gens qui vivaient la même chose que moi. »

« Quand je suis au Centre, j'ai l'impression de faire partie de quelque chose. Sur le plan personnel, cela a aussi enrichi ma vie sociale parce que j'ai rencontré d'autres parents avec lesquels j'avais beaucoup en commun . . . ici, tout le monde souscrit à l'adage « qu'il faut un village pour élever un enfant ».

Enrichir le capital social qui relie

Le PACE et le PCNP recueillent des données sur l'engagement des participantes au programme en demandant aux responsables des projets de décrire dans quelle mesure les personnes s'engagent bénévolement dans les projets, les comités ou les organes directeurs. Grâce à leur engagement, les participantes sont exposées à des groupes de gens différents de ceux qu'elles fréquentaient généralement dans le passé. Les données du PNP (2004-2005) du PACE révèlent que les participantes :

• participent comme bénévoles aux activités offertes dans le cas de 75 % des projets
• font partie de comités dans le cas de 54 % des projets
• sont membres de l'organe directeur dans le cas de 55 % des projets

Plusieurs projets relevant du PCNP ont créé des rôles officiels pour des pairs dûment formés (travailleuses sur le terrain) ou des « mères ressources », comme l'explique une coordonnatrice de projet :

« Les travailleuses pairs sur le terrain ont déjà vécu des situations semblables et constituent une voie d'accès chaleureuse et sympathique au programme. Leur formation . . . converge efficacement avec leurs expériences personnelles. Par conséquent, elles sont considérées comme de précieuses ressources par les participantes et par les équipes⁷. »

Une participante au PACE s'exprime « En 1999, j'assistais à une conférence à titre de parent et de représentante de programme. Dans le cadre de cet événement, je participais à un atelier portant sur un trouble d'apprentissage, celui-là meme diagnostiqué par la suite chez mon fils . . . Puisque j'avais participé à cette conférence, j'ai pu obtenir des renseignements qui m'ont orienté vers des ressources qui se sont avérées fort utiles à mon fils. Même si la lutte est loin d'être gagnée, au moins je sais quoi faire maintenant. Les mots me manquent pour exprimer toute ma gratitude envers le programme. Les membres m'ont constamment appuyée . . . quelque chose que je n'oublierai jamais. Le programme m'a aidée de nombreuses façons. En plus d'oeuvrer à titre de mère ressource et de bénévole, j'ai eu la chance de siéger au conseil d'administration et de participer à divers événements, y compris l'assemblée générale annuelle et les journées de planification. »

Enrichir le capital social qui crée des liens

On incite les responsables des projets du PACE et du PCNP à conclure des partenariats avec d'autres organismes pour favoriser une meilleure gestion, coordination et prestation des activités. En outre, les partenariats peuvent aider à élargir les réseaux des parti­ci­pantes. Le PNP révèle qu'un projet moyen regroupe 16 partenaires, le plus souvent des organismes de santé, des établis­sements d'enseignement, des organismes communautaires de quartier et des ressources à l'intention des familles et des jeunes enfants. En outre, les aiguillages illustrent bien en quoi le capital social sert à créer des liens. En 2003-2004, les données du QP révélaient que 95 % des 181 projets du PCNP sondés avaient procédé à 46 000 aiguillages vers d'autres organismes ou services, y compri des professionnels de la santé, des banques d'alimentation, des cours prénataux, des programmes d'intervention pour la petite enfance, des cours de parentage, des services sociaux, des organismes de logement et des programmes de lutte contre les toxicomanies.

Incidences et bienfaits

En créant des liens empiriques entre l'enrichissement du capital social et l'amélioration de la santé, la recherche sur le capital social appuie les efforts investis par les programmes communautaires pour mesurer et afficher les changements en matière du capital social comme des résultats intermédiaires pouvant améliorer l'état de santé à long terme. À titre d'exemple, en plus des efforts à long terme requis pour évaluer le fonctionnement enfant-santé, les compétences parentales et les attributs des parents et familles⁸, les programmes communautaires profiteraient d'une approche plus délibérative face à l'évaluation du capital social. En révisant leurs mesures d'évaluation en fonction des indicateurs du capital social, ces programmes pourraient renforcer et accroître l'utilité et la fiabilité de leurs instruments d'évaluation et de leurs résultats.

Les questions et variables sur le capital social tirées de l'Enquête sociale générale (ESG), cycle 17, ainsi que des outils tels que l'évaluation d'impact du capital social⁹, constituent un bon point de départ. Les questions propres à ces sources pourraient être adaptées pour aider à évaluer des programmes communautaires comme le PACE et le PCNP. En outre, la construction de la théorie de programme pourrait profiter des connaissances acquises quant aux liens entre le capital social et la santé et appliquer ce savoir aux CGRR, aux modèles logiques et à d'autres outils d'éva­luation. Somme toute, l'intérêt croissant envers l'approche axée sur les réseaux dans un contexte de capital social et l'ensemble des études à ce sujet pourraient s'avérer utiles aux responsables des programmes communautaires pour renforcer et mesurer l'aptitude des programmes à créer des réseaux à l'échelle des participants et des projets.