Conditions de travail des infirmières et infirmiers : Comment relever le défi?

Recherche sur l'utilisation de la connaissance : Comment améliorer les conditions de travail du personnel infirmier?

Glenn Irwin, Ph.D., Marie-Josée Therrien, Tiffany Thornton, Julie Creasey et Melissa Thornton, tous de la Direction de la recherche appliquée et de l'analyse, Direction générale de la politique de la santé, Santé Canada

Les auteurs aimeraient souligner la contribution de Margaret Fitch, IA, Ph.D., Lesley Frank, M.A., John N. Lavis, MD, Ph.D., Michael Leiter, Ph.D., Marlene Smadu, IA, Ed.D., et Ellen Rukholm, IA, Ph.D.

Au cours des dernières années, plusieurs rapports clés ont formulé des recommandations sur l'amélioration des conditions de travail pour les professionnels de la santé. On connaît cependant peu de choses sur la façon dont ces rapports sont pris en compte et utilisés. Cet article présente les conclusions de cinq projets de recherche sur l'utilisation des connaissances et offre une réflexion sur le rôle possible des rapports dans l'amélioration des conditions de travail du personnel infirmier.

Susciter l'engagement de la collectivité des chercheurs

En 2002, une consultation auprès des cadres supérieurs effectuée à l'échelle du ministère par le Programme de recherche sur les politiques en matière de santé (PRPS) de Santé Canada a ciblé la recherche sur l'utilisation de rapports sur la qualité des milieux de travail des professionnels de la santé comme un domaine prioritaire ignoré par d'autres bailleurs de fonds.

Alors qu'un nombre grandissant de rapports sur la qualité des milieux de travail dans le domaine des soins de santé émettent des recommandations pour améliorer les conditions de travail et le système de soins de santé, on a besoin de données probantes sur la prise en compte de ces rapports et sur leurs effets. Afin d'établir si l'information, les recommandations et les stratégies des rapports ont servi à améliorer les conditions de travail dans le domaine des soins de santé et de quelle façon, le PRPS a lancé un appel de demandes en mars 2003. Le but global de la recherche consistait à étudier l'impact des rapports sur la création de milieux de travail plus sains pour les professionnels de la santé canadiens. Les objectifs spécifiques de la recherche étaient les suivants :

• étudier la dissémination de rapports clés;
• vérifier si les rapports étaient pris en compte et évaluer de quelle façon;
• enquêter sur la mise en oeuvre des recommandations des rapports;
• déterminer les barrières et/ou facilitateurs, tant pour la mise en oeuvre des recommandations que pour la création de milieux de travail sains pour les professionnels de la santé.

Cinq applications de politiques ont réussi le test de l'analyse de la pertinence stratégique et l'examen scientifique par les pairs. Les projets financés abordaient les objectifs de recherche à partir de perspectives diverses suivant une variété de méthodes, dont les enquêtes, les groupes de consultation et les études de cas.

Certains chercheurs ont englobé d'autres rapports dans leur recherche, mais les cinq projets sont axés sur quatre rapports clés sur les ressources humaines en santé :

• Commitment and Care: The Benefits of a Healthy Workplace for Nurses, their Patients and the System (2001)¹
• Créer des milieux de travail de haute qualité dans le secteur de la santé (2002)²
• Notre santé, notre avenir--Un milieu de travail de qualité pour les infirmières canadiennes (2002)³
• La planification des ressources humaines en santé au Canada--Les enjeux des professions médicale et infirmière (2002)⁴

Rapports sur les ressources humaines en santé étudiés : Pleins feux sur les recommandations Les quatre principaux rapports comportaient plusieurs recommandations : - Promouvoir des milieux de travail qui valorisent les employés, appuient le leadership, reconnaissent l'ancienneté et récompensent les efforts et les réalisations. - Financer la formation continue et le développement professionnel et encourager l'apprentissage en milieu de travail. - Promouvoir la santé et la sécurité en milieu de travail (c.-à-d., fournir l'équipement adéquat, mettre en oeuvre des politiques de prévention de la violence et des abus). - Veiller aux questions qui préoccupent le personnel (c.-à-d., offrir des salaires concurrentiels, pourvoir à la mixité des statuts à temps plein ou temps partiel, mettre en place une stratégie de ressources humaines en santé intégrée). - Veiller à l'attribution de charges de travail raisonnables (c.-à-d., employer le personnel de soutien qui permet d'assister le personnel infirmier, réduire les tâches autres qu'infirmières). - Effectuer un suivi permanent (c.-à-d., prévoir les demandes en ressources humaines en santé, l'état de santé du personnel infirmier, les dépenses). - Veiller aux questions de qualité de vie (c.-à-d., flexibilité des horaires, services de garde d'enfants).

Pleins feux sur les recherches

Les résultats des cinq projets ont paru à l'été et à l'automne 2006. Répondant à l'intention originale de la demande d'applications, les chercheurs ont analysé les rapports en portant une attention particulière au transfert de connaissance et à la mise en oeuvre des recommandations pour l'amélioration des conditions de travail de tous les professionnels de la santé. Les résultats des projets ont aussi permis de comprendre les conditions de travail actuelles du personnel infirmier ainsi que les facteurs briment ou favorisent le changement. Les conclusions ci-dessous sont axées sur les éléments suivants. Des informations détaillées sur les projets sont affichés sur le site de Santé Canada à : <http://hc-sc.gc.ca/sr-sr/finance/hprp-prpms/results-resultats/proj015-fra.php>.

Données probantes venant des responsables des politiques et des chercheurs

Les conclusions d'un projet intitulé The Supply, Distribution and Working Context of Health Professionals: Why Do Things (Almost) Never Change? réalisé par John N. Lavis de l'université McMaster⁵ soulignent quelques points de vue similaires parmi les chercheurs et responsables de l'élaboration de politiques. Une large proportion de ces deux groupes, par exemple, estime que les organismes de recherche, les chercheurs et les responsables des politiques sont conjointement responsables de l'application des connaissances. Cependant, leurs points de vue divergent quant au fait que les larges défis posés par les relations intergouvernementales bloquent ou non l'élaboration des politiques relatives aux ressources humaines en santé. En effet, la plupart des chercheurs pensent que c'est le cas alors que les responsables de l'élaboration des politiques sont d'avis contraire. Mais c'est le seul point de divergence puisque tous reconnaissent l'influence d'autres facteurs sur l'élaboration de politiques relatives aux ressources humaines en santé.

Études de cas
Parmi les quatre études de cas effectuées dans le cadre des projets, deux sont directement liées aux soins infirmiers :

• le manque initial d'attention à l'environnement de travail des infirmières et infirmiers au cours de la période de restructuration et de restriction des effectifs dans les hôpitaux de l'Ontario et la mise sur pied du groupe de travail sur les soins infirmiers;
• la décision d'injecter des fonds publics pour les infirmières praticiennes à Terre-Neuve-et-Labrador pour corriger (en partie du moins) une répartition inadéquate des médecins.

Ces études démontrent qu'une plus grande application des connaissances a aidé à orienter l'attention politique sur l'environnement de travail du personnel infirmier. Cela a aussi rendu les réseaux stratégiques autrefois limités au personnel de direction en soins de santé et à l'administration gouvernementale plus accessibles à une gamme élargie d'acteurs sociaux. Cet engagement accru a permis de nouveaux choix stratégiques.

Données probantes sur le « terrain »

Tandis que les travaux de Lavis portaient sur l'application du savoir et sur son influence sur les politiques de ressources humaines en santé, le projet Nursing Environments: Knowledge to Action (NEKTA), réalisé par Michael Leiter de l'Université Acadia, a analysé la prise en compte des connaissances dans ce domaine dans les provinces de l'Atlantique canadien⁶. Les résultats de Leiter démontrent une faible transmission des informations contenues dans les rapports. Bien peu de membres du personnel infirmier de première ligne connaissaient l'existence des rapports--à l'exception du rapport Romanow hautement publicisé dans les médias⁷. Cependant, les intervenants en soins de la santé et les planificateurs des ressources humaines en santé au gouvernement, les syndicats, les associations professionnelles, de même que les administrateurs des organisations en soins de santé utilisaient ces rapports de différentes façons, y compris en tant que sources d'information et outils de lobbying. Parallèlement à l'analyse du transfert et de l'utilisation des connaissances, le projet NEKTA a aussi fait ressortir quelques facteurs qui facilitent ou entravent la transmission et l'utilisation de l'information, soit la longueur et la lisibilité du rapport; les modes de dissémination; les rôles et charges de travail; l'influence du disséminateur; l'acceptation dans les cercles de soins infirmiers et la quantité des ressources humaines et financières affectées à la diffusion des rapports.

Indices de changement positif
En dépit des obstacles à la transmission et à l'utilisation de l'information et du peu de familiarité avec les rapports, le projet NEKTA a démontré que les questions soulevées par les rapports à l'étude étaient des sujets de discussion et d'action dans toute la région concernée. À ce titre, l'étude rapporte des changements positifs dans les environnements où le personnel infirmier exerce au Canada Atlantique et ces changements gagnent du terrain au moment où les gouvernements, les écoles et les leaders de la profession infirmière s'attaquent aux besoins en main d'oeuvre et à la qualité de vie au travail.

Les chercheurs ont mesuré les changements dans les environnements infirmiers suivant sept domaines clés :

1. Bassin de main-d'oeuvre (stratégies des ressources humaines en santé, éducation, nombre d'infirmières et infirmiers en emploi, recrutement, maintien en poste);
2. Charge de travail (allégement de la charge de travail, ratio entre le personnel infirmier et les patients, personnel de soutien, équipement);
3. Heures de travail (statut d'emploi, horaires, heures supplémentaires);
4. Travail et santé (culture institutionnelle saine, santé des infirmières et infirmiers);
5. Leadership en soins de santé (participation du personnel infirmier à la gouvernance, portée des responsabilités du personnel infirmier en gestion, planification de la relève, appui aux gestionnaires);
6. Portée de la pratique (maximisation de la portée de la pratique, réexamen de la portée de la pratique);
7. Systèmes d'information (systèmes d'information intégrés sur les ressources humaines, évaluation de la charge de travail, autres systèmes en vigueur en milieu de travail comme les registres de santé électroniques).

Un changement positif est survenu dans la planification de la main-d'oeuvre, le leadership, la portée de la pratique et les systèmes d'information. Les succès sont aussi manifestes dans les stratégies provinciales en matière de soins infirmiers, les retraites progressives, l'éducation permanente, les nouvelles places au niveau des programmes universitaires de sciences infirmières, la conversion des postes occasionnels en postes à temps plein et des milieux de travail davantage centrés sur la santé (voir l'encadré ci-dessous).

Changements positifs--observés dans le cadre du project NEKTA - Mise sur pied de projets de formation étudiante (tels que les programmes favorisant le retour au travail du personnel infirmier en Nouvelle-Écosse et le programme d'incitation aux études en sciences infirmières pour les étudiants des régions rurales de Terre-Neuve-et-Labrador). - Plus de personnel infirmier au travail--à l'heure actuelle, on note un accroissement global du nombre d'infirmières et infirmiers enregistrés (IA) de 2003 à 2004 dans les quatre provinces de l'Atlantique. - Instauration d'équipes volantes à travers le Canada Atlantique diversifie l'offre d'emploi et crée plus de postes permanents. - Réduction du nombre d'heures supplémentaires à certains endroits suivant la création de postes permanents. - Programmes d'assainissement des milieux de travail prévus dans les plans stratégiques des six sites de collecte de données. - Embauche de coordonnateurs au service de milieux de travail sains dans certains districts de santé. - Appui aux gestionnaires de premières ligne, misant sur la formation, les conférences sur le leadership et d'autres modes de perfectionnement.

Défis chroniques
On observe peu de changement dans d'autres domaines, comme la qualité de vie au travail. Les participants étaient découragés par la lenteur des progrès et ceci était particulièrement apparent au niveau du personnel infirmier, des gestionnaires et des administrateurs confrontés aux lourdes charges de travail, aux pénuries d'effectif et aux problèmes de maintien en poste du personnel. Le projet NEKTA souligne, par exemple, la question de l'épuisement professionnel chez les infirmières et infirmiers. La Figure 1 indique comment le personnel infirmier du Canada Atlantique se classe sur le plan de l'énergie et de l'efficacité, marquant la fatigue et la faible confiance en leur travail. Les infirmières et infirmiers affichent un résultat négatif dans cinq domaines de vie au travail qui peuvent contribuer à l'épuisement professionnel (voir la Figure 2) : charge de travail raisonnable (les demandes sont raisonnables dans le temps imparti et avec les ressources et l'énergie disponibles), contrôle (participation aux prises de décisions et l'autonomie personnelle), récompense (possibilité de reconnaissance et de travail satisfaisant), équité (respect, équité et justice sociale) et congruence des valeurs (entre les valeurs individuelles et organisationnelles). Le seul domaine affichant des résultats positifs est celui de la collectivité (le milieu social de travail, y compris l'appui et les conflits interpersonnels), mais ces résultats ne sont pas significatifs.

Figure 1 : Épuisement professionnel/Profil d'engagement

Figure 2 : Profil de la vie au travail

Source pour les Figures 1 et 2 : Leiter, 2006⁶.

Éléments probants à l'égard des obstacles et des facilitateurs

La recherche réalisée par Marlene Smadu de l'université de Saskatchewan intitulée Promoting High Quality Health Care Workplaces: Learning from Saskatchewan était axée sur les facteurs qui favorisent ou défavorisent l'application des connaissances⁸. Son rapport conclut que les participants à l'étude ignoraient l'existence de documents stratégiques particuliers qu'on leur mentionnait. Cependant, une communication efficace était vue comme un facteur critique menant à la création de milieux de travail de haute qualité et apte à assurer leur viabilité. On note d'autres facteurs favorables, comme la reconnaissance des employés, le respect et la confiance et l'équipe de travail. Les contraintes budgétaires étaient été considérées comme un obstacle prépondérant, les travailleurs de première ligne notant que les décisions viennent des paliers supérieurs sans consultation ou presque. Le moral des employés, la charge de travail et le Health Information Protection Act, perçu comme ayant un effet négatif sur l'équipe de travail et la communication, sont également perçus comme des obstacles.

Le rapport recommande le recours à des programmes de leadership et à des stratégies de communication et de gestion du changement pour instaurer des milieux de soins de santé de haute qualité. Afin d'améliorer le transfert des connaissances et la prise de décision fondée sur les données probantes, les recommandations sont axées sur la dissémination des connaissances à des audience ciblées, l'utilisation de précédés de délibération permettant des interactions face à face entre différents paliers de décideurs et le recours à des réseaux d'utilisation des connaissances. Les recommandations suggèrent également la mise en place de mécanismes traditionnellement considérés comme plus personnels ou conversationnels, tels que les blogues, pages Web, procès-verbaux de rencontres ou infolettres.

Éléments probants dans une perspective régionale

Dans son rapport Knowledge Utilization: Creating Quality Northern Rural Workplaces⁹ Ellen Rukholm de l'Université Laurentienne met en lumière une région canadienne spécifique. Elle démontre que les gestionnaires intermédiaires et supérieurs ont peu ou pas connaissance des rapports et que ceux-ci ne leur sont pas distribués adéquatement. M^me Rukholm fait état de plusieurs obstacles à la mise en oeuvre, dont le manque de pertinence, l'insuffisance des ressources et la concurrence des priorités. Son projet comprend des suggestions pour l'élaboration de politiques et de procédures favorables à une mise en oeuvre qui : 1) serait transférable aux établissements nordiques; 2) faciliterait l'accès aux possibilités brimées par la distance; 3) développerait des capacités; 4) favoriserait le partage des ressources; 5) créerait des liens avec les réseaux locaux; 6) appuierait les normes d'accréditation; 7) inclurait un volet d'évaluation et 8) exposerait les attentes des leaders.

Éléments probants dans le domaine de l'oncologie

Margaret Fitch du Sunnybrook Health Sciences Centre se penche sur un domaine de soins infirmier particulier dans Canada's Experience Translating Workplace Knowledge in Cancer Settings¹⁰. Les statistiques sur le cancer révèlent une croissance régulière quant à son incidence et un bond quant au traitement des maladies chroniques. Ceci a de graves incidences pour les charges de travail, à tel point qu'on peut s'attendre à ce qu'une partie substantielle de la demande future pour les services de soins infirmiers vienne du domaine de l'oncologie.

La connaissance des rapports stratégiques dans les cadres de soins en oncologie était plus faible que prévu chez les décideurs supérieurs, instigateurs majeurs de changement, chez les gestionnaires et chez le personnel infirmier. La plupart de ceux qui connaissent ces rapports stratégiques utilisent cette information pour valider leurs idées ou renforcer un projet en place. Le principal obstacle perçu à l'utilisation des rapports est d'origine organisationnel (p. ex., les contraintes et le manque d'infrastructures organisationnelles).

Les chercheurs ont observé plusieurs changements pour améliorer les conditions du milieu de travail pour le personnel infirmier dans les milieux oncologiques, comme des initiatives pour résoudre les questions du recrutement et de maintien en poste, l'augmentation du soutien clinique, le perfectionnement professionnel et la reconnaissance de l'importance de la santé et du bien-être. Cependant, les rapports ont été peu consultés directement pour cerner, planifier ou mettre en place des projets et on a effectué peu d'évaluations systématiques en vue d'évaluer les améliorations du milieu de travail pour le personnel infirmier en oncologie. Les répondants ont néanmoins déterminé plusieurs facteurs de succès, dont une collaboration accrue, l'engagement, la clarté des résultats attendus, la responsabilisation face au partage des connaissances et au potentiel de viabilité.

Rôle des rapports

Dans l'ensemble, que révèlent ces projets de recherche quant à l'utilité des rapports sur les conditions de travail du personnel infirmier? Quels rôles peuvent jouer ces rapports? Comment pourrait-on les rendre plus efficaces? De quoi avons-nous besoin pour améliorer les conditions de travail du personnel infirmier?

Prendre en compte les éléments probants de changement positif émergents
De façon concrète, les conditions de travail des infirmières et infirmiers sont déterminées par les environnements physiques, institutionnels et sociaux immédiats au sein desquels ils évoluent. La responsabilité des conditions de travail incombe aux superviseurs de première ligne et aux administrateurs locaux. Mais d'après les recherches résumées ci-dessus, c'est eux qui ont le moins tendance à être au courant des rapports visant à améliorer les conditions de travail du personnel infirmier. Comme le démontrent Leiter et Fitch^6,10, on a observé des améliorations dans des domaines traités dans les rapports. Il est difficile d'évaluer dans quelle mesure les rapports sont à l'origine des changements apportés. Dans certains cas, ils peuvent avoir favorisé la discussion, source de nouvelles idées et méthodes au service des superviseurs de première ligne et des administrateurs, ou ils peuvent avoir modifié les contraintes propres au milieu de travail.

Soulever la question
Les rapports ont certainement eu pour effet de mettre la question des conditions de travail du personnel infirmier à l'ordre du jour politique. En raison de la responsabilité qui incombe au gouvernement de pourvoir aux soins de santé et à leur financement, de même qu'à ses activités de planification des ressources humaines en soins de santé et en éducation, il est peu probable que les conditions de travail des infirmières et infirmiers s'améliorent sans qu'on ne leur prête une attention explicite dans la planification gouvernementale et les procédés décisionnels.

Favoriser la collaboration
Les rapports ont aussi élargi l'éventail des participants et des intérêts en cause dans les débats stratégiques sur le sujet. Ils ont pourvu les décideurs et autres dirigeants supérieurs d'éléments de preuve pour valider leurs propres idées, défier les autres, évaluer les initiatives de changement ou faire du lobbying en faveur du changement. Ainsi, les rapports ont élargi l'éventail de choix stratégiques.

Améliorer le transfert et l'utilisation
Les éléments probants des projets du PRPS ne démontrent pas que les rapports auraient pu jouer quelque autre rôle important dans l'amélioration des conditions de travail du personnel infirmier si plusieurs de ses membres, ainsi que les superviseurs de première ligne et les administrateurs locaux, en avaient pris connaissance. Il pourrait néanmoins être possible d'accroître le transfert et l'utilisation de ces connaissances. On aurait pu réduire certains défis des infirmières et infirmiers (comme le découragement face à la lenteur des changements, la qualité de vie au travail, la communication, la reconnaissance des employés et l'équipe de travail) si le personnel infirmier, les superviseurs ou les administrateurs avaient été informés des conclusions des rapports et si on leur avait donné la chance d'en discuter dans leur propre milieu de travail.

Si ces rapports ainsi que d'autres documents similaires peuvent jouer un plus grand rôle dans l'amélioration des conditions de travail du personnel infirmier, comment pourraient-ils être plus efficaces? Les projets décrits ici confirment l'importance de la dissémination de l'information par des mécanismes et dans des formats appropriés pour l'auditoire à atteindre. Leiter note, par exemple, que c'est la grande visibilité du rapport Romanow⁷ dans les médias qui a permis aux parties intéressées d'en prendre connaissance. Plusieurs projets citent aussi le nombre de rapports et leur lisibilité comme des facteurs importants⁶. La recherche effectuée par Rukholm et Fitch démontre que l'inclusion de thèmes particuliers à certains segments de l'auditoire cible améliorerait peut-être la portée et l'effet de tels rapports^9,10. En outre, Lavis note que les deux groupes formés par les chercheurs et les responsables de l'élaboration de politiques se considèrent conjointement responsables du transfert des connaissances⁵. Ainsi, la capacité institutionnelle de recevoir, d'absorber et de répondre à de tels rapports affecte leur efficacité.

Obstacles à l'amélioration des milieux de travail Le PRPS met en lumière les obstacles au changement suivants : - Communication médiocre : L'information n'est pas toujours accessible à tous les niveaux du personnel. Les attentes ne sont pas claires, à savoir qui est responsable de la mise en oeuvre du changement? - Manque d'adhésion : Le changement exige une collaboration entre une multitude d'acteurs, certains plus enclins que d'autres à accepter le changement. Il est difficile d'en arriver à un accord quant au plan d'action approprié à adopter. - Manque de ressources : L'instauration de changements exige des ressources financières et humaines, deux éléments dont on est souvent à court. - Objectifs contradictoires : Les objectifs politiques peuvent différer des objectifs des organismes de santé et sont sujets à des changements. - Manque de contexte : Certaines recommandations peuvent être vagues si elles ne fournissent aucune orientation menant à l'action ou si elles ne s'appliquent pas à tous les contextes. - Contraintes de temps : Les priorités immédiates (c.-à-d., crises sanitaires, négociations des conditions de travail) prennent le pas sur les buts à long terme. Les charges de travail limitent le temps disponible pour l'application des connaissances.

Un regard vers l'avenir

Cette recherche a produit une riche source de données sur les obstacles à la mise en oeuvre des recommandations des rapports, y compris les budgets, la charge de travail, les priorités contradictoires et l'absence d'infrastructures organisationnelles. Ces facteurs sont liés à des questions comme le degré de distribution des ressources dans le système de soins de santé, la demande pour divers types de services de santé et des demandes contradictoires qui s'exercent sur le système de soins de santé et sur ses ressources organisationnelles. Alors que des questions plus larges posent ultimement quelques limites quant au possible, ce type de rapport peut aider à axer l'attention sur les conditions de travail du personnel infirmier quand les enjeux plus larges sont pris en compte.

Tel que souligné dans l'entrevue en page 3 et confirmé dans les conclusions des rapports du PRPS, les conditions de travail des infirmières et infirmiers semblent s'améliorer. Porté par cet élan favorable, le savoir émergeant sur les « facilitateurs » de transfert et d'utilisation de la connaissance stimulera l'action et aidera à rehausser les conditions de travail du personnel infirmier. En retour, ces efforts aideront à concrétiser les buts de la stratégie nationale du Canada relativement aux ressources humaines en santé. Le prochain article explique plus en détail les volets de cette stratégie.