Les gens, les lieux, la santé

Regard ciblé sur les disparités de santé dans les villes canadiennes

Shamali Gupta, Direction de la recherche appliquée et de l'analyse, Direction générale de la politique de la santé, Santé Canada et Nancy A. Ross, Ph.D., département de Géographie, Université McGill

On connaît déjà l'importance des facteurs clés du contexte socioéconomique sur la santé. Plusieurs études ont documenté l'état de santé selon le statut socioéconomique à travers le Canada. Par contre, on sait peu de choses sur la structure de l'état de santé au sein même des villes canadiennes. Cet article fournit des renseignements à ce sujet en identifiant et en comparant les gradients de santé intramétropolitains et les facteurs de lieu qui ont des incidences sur l'état de santé des Canadiens.

Les articles précédents ont examiné les structures de santé dans les lieux ruraux et urbains du Canada. Cet article et les suivants explorent les voies qu'empruntent les facteurs environnementaux contextuels pour influer sur la santé des gens. Compte tenu de la forte influence des phénomènes socio­économiques, il importe d'abord d'examiner les liens entre les facteurs socioéconomiques et la santé.

Déterminants socioéconomiques de la santé

On connaît depuis longtemps les effets du revenu et de la position sociale sur l'état de santé d'une personne^1,2. Les données probantes confirment le rapport entre la position sociale, le statut économique et le revenu élevé d'une part, et un meilleur état de santé d'autre part. Voilà pourquoi on a décidé d'en faire d'importants déterminants de la santé^3,4. Ces déterminants font ressortir un gradient socioéconomique selon lequel les personnes aux prises avec des circons­tances économiques moins favorables ne sont peut-être pas en aussi bonne santé que les membres de groupes socioéconomiques plus fortunés. Des études passées ont documenté les structures de santé en fonction des conditions socioéconomiques à l'échelon national et à l'étendue des villes canadiennes⁵, mais on a déployé moins d'efforts pour déceler l'existence de telles structures à l'intérieur même des villes canadiennes.

Pour combler cette lacune, l'ancien Programme de recherche sur les politiques de santé de Santé Canada a financé une étude visant à examiner les liens observés entre les facteurs économiques et les gradients de santé. Les résultats d'un de ces projets intitulé Analyse des gradients de santé socio­économiques : Pro­gramme canadien de recherche intra­métro­politaine et mené par Nancy A. Ross, Ph.D. (l'une des auteures de cet article), présentent et expliquent les gradients de santé socio­écono­miques au sein des villes et des quartiers canadiens. Cet article met l'accent sur les résultats du projet les plus pertinents à la théma­tique « les gens, les lieux et la santé » du présent numéro du Bulletin, tout en faisant ressortir d'autres points pertinents au sujet. (Pour commander un exemplaire du rapport complet de Ross et coll. (2005), consulter le site Web de Santé Canada à : <http://hc-sc.gc.ca/sr-sr/finance/hprp-prpms/results-resultats/2005-ross-fra.php>.)

Pourquoi mettre l'accent sur les villes?

Il va de soi que c'est à l'échelle des villes que l'étude d'impact des phénomènes socioéconomiques sur la santé est la plus pertinente. Voici pourquoi :

• En raison de leur forte densité de population, les villes présentent la plus grande variabilité démographique et sociale.
• Les procédés de différentiation socioéconomique liés aux iniquités en matière d'emploi et de logement se manifestent généralement à l'échelle métropolitaine.
• Les villes ont des incidences sur tous les aspects de la santé et du bien-être des citoyens en raison de facteurs comme la qualité de l'air et de l'eau, la sécurité, les choix de logement et les possibilités d'aide sociale.

Regard sur les villes
Des études préalables portant sur les liens entre le revenu et la santé menées dans diverses villes américaines et canadiennes ont fait ressortir une différence entre les deux pays. Aux États-Unis, on a observé l'existence d'un gradient socio­économique de la santé à l'échelle des régions et des villes, les écarts de revenu les plus marquants donnant lieu à de plus fortes inégalités de santé^6,7. En d'autres mots, les villes présentant des disparités de revenu plus fortes affichaient aussi des taux de mortalité nettement supérieurs par rapport aux villes où les disparités de revenu étaient plus faibles⁷.

Par contre, au Canada, on n'a pas constaté de lien entre les inégalités de revenu et la santé des citadins⁸ , quoique de récentes études sur la ségrégation économique et la polarisation sociale confirment l'élargissement de cet écart au cours des dernières décennies^9,10. Ainsi donc, même si l'association entre les disparités de revenu et la mortalité semble moins évidente au Canada, elle n'en existe pas moins et peut varier selon les caractéristiques sociales et politiques des lieux particuliers où habitent les gens⁸.

Dissection du gradient de la santé intramétropolitain

Cette première recherche axée sur le revenu et la santé dans les villes nord-américaines a donné lieu à l'étude actuelle, qui vise à déterminer les structures de santé, d'invalidité et de mortalité selon le revenu à l'intérieur des zones urbaines du Canada.

Les données sur la population et le revenu sont tirées du Recensement de 1996 alors que les statistiques sur la mortalité liée à 23 causes de décès viennent de la Base canadienne de données sur la mortalité pour 1996-1998 et d'autres sources. On a calculé les niveaux de revenu pour les secteurs de dénombrement de chaque région métropolitaine de recensement (RMR), puis on a réparti le tout en cinq quintiles de revenu allant de Q1 à Q5 (Q5 constituant le quintile de revenu le plus faible). Dans le cas des causes de décès (p. ex., cancers, maladies cardiaques), on a évalué le revenu d'après trois mesures de résultats de santé : la mortalité, les indicateurs de l'espérance de vie et les années potentielles de vie perdue. Puisque les analyses des trois mesures de résultats de santé ont donné des résultats sembla­bles, cet article met surtout l'accent sur ceux de l'analyse du revenu et de la mortalité.

Contrairement aux études pano­ra­miques des villes, celle-ci a permis de confirmer l'existence de gradients de santé socioéconomiques à l'intérieur des villes canadiennes. Par contre, l'angle de pente du gradient type semblait varier en fonction du sexe, de la cause de décès et de la ville. Cette variation est importante puisque l'angle de pente du gradient constitue un indicateur clé de la santé globale d'une population¹¹, les sociétés en moins bonne santé pré­sentant un angle de gradient plus aigu (une inégalité de revenu prononcée) que celui des sociétés en meilleure santé.

Gradient plus fort chez les hommes que chez les femmes
L'examen de toutes les causes de morta­lité et de tous les niveaux de revenu a fait clairement ressortir les différences entre les gradients applicables aux hommes et ceux applicables aux femmes (voir la Figure 1). D'une part, l'angle du gradient était plus aigu chez les hommes que les femmes, indiquant que les disparités en matière de santé liées au revenu sont plus fortes chez les hommes que chez les femmes. D'autre part, les taux de mortalité des femmes étaient plus faibles que ceux des hommes, les femmes du quintile de revenu le plus faible (Quintile 5) affichant des taux de mortalité plus faibles que les hommes du quintile de revenu le plus élevé (Quintile 1). Ces résultats sont conformes à ceux d'autres études démontrant les effets du revenu et du sexe sur des maladies particulières^12,13,14.

On comprend mal le pourquoi de tels écarts entre les hommes et les femmes dans les taux de mortalité associés aux diverses mesures socio­économiques. Certaines études portent à croire que les expériences sur le marché du travail (p. ex., l'exposition accrue des hommes aux accidents de travail et aux dangers chimiques et physiques en milieu de travail) ou que les comportements de santé propres à l'un et l'autre sexe (comme le tabagisme et la consommation d'alcool) pourraient expliquer certaines disparités dans les taux de mortalité¹⁵. Les différences entre hommes et femmes pourraient aussi tenir au mode de mesure des inégalités entre les deux sexes¹⁵. La tenue d'autres études pour évaluer l'effet des variances méthodo­lo­giques aiderait à clarifier la déclaration des diffé­rences entre hommes et femmes lorsqu'on mesure les disparités socioéconomiques inhérentes à la santé.

Figure 1 : Mortalité par rapport au revenu, toutes causes confondues, selon le quintile de revenu et selon le sexe, Canada, 1986-1996

Adapté du : Rapport de Ross et coll. (2005).

Variation du gradient selon la cause de décès
En examinant des liens entre le revenu et la mortalité selon diverses causes de décès, on a constaté que les gradients les plus frappants reflétaient les taux de mortalité pour des conditions liées à une étiologie comportementale (p. ex., les maladies cardiaques, le cancer du poumon et la cirrhose du foie). Comme l'illustre la Figure 2 par exemple, un modèle de gradient clair ressortait dans le cas de conditions liées au comportement, comme les maladies cardiaques, alors que dans le cas de conditions à composante comportementale moins forte (p. ex., le cancer de la prostate), on n'observait aucun modèle de gradient. Ces résultats indiquent que la prévalence des comportements de santé à risque varie aussi d'un groupe de revenu à l'autre, les comportements à risque étant plus courants chez les groupes à plus faible revenu.

Figure 2 : Taux de mortalité (cancer de la prostate et cardiopathie ischémique) chez les hommes, selon le quintile de revenu, Canada, 1986-1996

Adapté du : Rapport de Ross et coll. (2005).

Modèles de gradients de revenu-santé
Pour voir comment le gradient varie selon les villes canadiennes, nous nous sommes penchés sur un autre aspect de l'étude de Ross et coll. qui s'intéresse aux liens entre le revenu et l'état de santé autodéclaré à l'aide de données et de méthodes différentes.

Les données provenaient de l'Enquête sur la santé dans les collectivités canadiennes de 2000-2001 et du Recensement de la population de 2001, alors que les mesures de l'état de santé individuel ont été obtenues grâce à l'Indice de l'état de santé (IES). L'analyse de ces données a permis de trouver divers gradients de revenu-santé à l'échelle des villes canadiennes et ces derniers ont été regroupés en quatre grandes catégories.

Le gradient « classique » (voir la Figure 3A) montre une amélioration de la santé chaque fois que la catégorie de revenu augmente. Plusieurs grandes villes canadiennes à forte densité de population et de logement (p. ex., Montréal, Calgary, Toronto, Ottawa-Gatineau, Vancouver) et plusieurs villes plus petites comme Saint-Jean, Hamilton, London, Kitchener et Thunder Bay affichent ce modèle de gradient. Les variations englobent le gradient de revenu-santé « quasi-classique » (voir la Figure 3B), où l'on n'observe aucune disparité de santé significative entre la catégorie de revenu supérieur à la moyenne et la catégorie de revenu le plus élevé. Ce gradient s'applique à des villes comme Victoria, Regina, Sudbury et St. John's.

Par contre, on constatait l'existence d'un gradient « effet de la pauvreté » (voir la Figure 3C) lorsqu'il y avait de grands écarts entre l'état de santé du groupe des personnes avec le plus faible revenu, d'une part, et les groupes de personnes avec un revenu moyen et avec le revenu le plus élevé d'autre part; cependant, on n'arrivait pas à faire de distinctions entre les groupes à revenu moyen et les groupes les plus fortunés. On notait toutefois l'existence d'un gradient « effet de la pauvreté » entre le revenu et l'état de santé dans les villes avec des revenus familiaux médians plus faibles et des taux de crimi­nalité et de chômage plus élevés (p. ex., Oshawa, Québec, Saskatoon et St. Catharines-Niagara).

Le gradient de revenu-santé « invisible » (voir la Figure 3D) indique qu'il n'existe aucune disparité entre l'état de santé des personnes faisant partie de diverses catégories de revenu. Ce type de gradient s'applique aux villes d'Edmonton, de Halifax et de Kingston.

C'est dans les villes affichant le gradient « classique » que les revenus moyens et médians des familles étaient les plus élevés et dans celles affichant le gradient « effet de la pauvreté » qu'ils étaient les plus faibles. Ces liens entre le revenu et la santé mettent en lumière les diverses conditions socioéconomiques qui peuvent exister dans les régions urbaines. Les groupes à faible revenu, par exemple, peuvent devoir composer avec diverses pressions liées au stress, à la sécurité, à l'alimentation, au logement, etc., ayant des effets directs sur la santé^16,17. On en déduit que la meilleure façon de rétrécir l'écart au sein des régions défavorisées pourrait bien être le recours à des programmes et à des interventions axés sur les besoins de collectivités particulières.

Figure 3 : Gradients de revenu-santé dans les villes canadiennes

Source : Rapport de Ross et coll. (2005).

Caractéristiques du quartier et santé

En plus d'examiner la santé dans le contexte des villes, il importe de capter et d'analyser les variations à l'échelle des quartiers puisque l'analyse à l'échelle des villes peut masquer les inégalités qui existent au sein même des quartiers et entre eux¹⁸.

On a formulé plusieurs théories justifiant l'importance d'examiner les quartiers en regard de leurs effets sur la santé de la population^19,20. Le projet de Ross et coll. s'est aussi intéressé aux liens entre le statut socioéconomique (SSE) d'une personne, son quartier, son état de santé et ses comportements.

Pour évaluer les effets du quartier, on a mesuré une série de variables propres au milieu, y compris la proportion de familles monoparentales, la proportion de nouveaux immigrants, ainsi que le niveau d'éducation et le revenu médian de la population. Cependant, bien que ces mesures décrivent les conditions socioéconomiques du quartier, elles n'évaluent pas la qualité ou le degré de cohésion sociale du quartier, un facteur dont l'étude n'a pas tenu compte.

Effets du quartier plus grands sur les comportements de santé
Suivant un contrôle des variables individuelles (p. ex., l'âge, le sexe, le revenu du ménage, le tabagisme), on s'est inté­ressé aux effets du quartier sur l'état de santé, mais uniquement dans les trois plus grandes villes canadiennes--Vancouver, Montréal et Toronto. Puisque les études suggèrent l'existence de liens entre les relations sociales et la santé^21,22, l'exclusion de ces variables de l'analyse pourrait avoir des incidences sur les résultats de l'étude.

Malgré leurs effets relativement modestes sur l'état de santé, on a constaté des liens plus étroits entre l'environnement du quartier et les comportements de santé de ses résidants, les résidants de quartiers au SSE plus faible étant plus susceptibles de s'adonner à des comportements malsains. À titre d'exemple, lorsque les chercheurs ont examiné l'indice de masse corporelle (IMC) et le tabagisme, ils ont constaté que les comportements de santé étaient liés aux caractéristiques du quartier, ainsi qu'au statut économique et à la position sociale de ses résidants.

De surcroît, on a découvert que certains facteurs propres au lieu (p. ex., l'environnement bâti et la possibilité de se déplacer facilement à pied dans un quartier) modifient les effets du revenu sur les comportements de santé (voir la page 29). Ainsi, un quartier à faible revenu « bien conçu » doté d'installations récréatives et de supermarchés à proximité peut donner l'occasion aux citoyens à risque d'obésité de faire assez d'exercice et d'accéder aux ressources locales nécessaires pour contrecarrer les effets d'un faible revenu sur la santé²³.

Comment expliquer la complexité des liens

Compte tenu de la force des liens entre le revenu et la santé, il importe de comprendre la dynamique qui les sous-tend. Plusieurs pistes théoriques ont été formulées dans le but d'expliquer les liens entre les écarts de revenu et les disparités de santé à l'échelle individuelle²⁴. Loin d'être mutuellement exclusives, ces pistes pourraient même être étroitement reliées.

Pistes matérielles et structurelles--Les écarts de revenu peuvent donner lieu à des iniquités quant aux conditions maté­rielles et structurelles (p. ex., une bonne nutrition, un logement adéquat) qui, à leur tour, peuvent engendrer des disparités de santé²⁴.

Pistes comportementales et culturelles--Les disparités de santé peuvent résulter de différences dans les comportements de santé de divers groupes socioéconomiques (p. ex., un mode de vie malsain ou la probabilité qu'une personne s'adonne à des comportements nocifs pour la santé comme le tabagisme et la consom­mation abusive d'alcool)²⁵.

Pistes psychosociales--Les expériences liées à l'appartenance à une classe sociale particulière ou le stress de vivre au bas de l'échelle hiérarchique sociale peuvent entraîner des maladies ou un moins bon état de santé²⁴.

Même si on n'a pas fini d'en apprendre sur la complexité des liens entre le revenu et la santé, les résultats de la présente étude confirment les discussions théoriques sur l'importance d'emprunter plusieurs pistes. D'autres études sur le revenu et la santé dans le contexte des lieux viendront enrichir nos connaissances des iniquités de santé et des mesures à prendre pour y remédier (voir l'encadré de l'ISPC, par exemple).

Démarches d'avenir

La question de l'inégalité des revenus constitue une compo­sante fondamentale des politiques de santé nationales et régionales en vigueur dans plusieurs nations d'Europe²⁶. Des pays tels que le Royaume-Uni ont reconnu l'importance de ce travail, commandé des études pour élucider les facteurs derrière les disparités de santé dans les villes et quartiers, et s'affairent à fixer des cibles de réduction²⁷. Les études canadiennes et internationales permettront de glaner les données probantes requises en vue d'élaborer des politiques pour améliorer la santé des citoyens canadiens de nos villes et quartiers urbains.

Pleins feux sur la santé dans les zones urbaines du Canada

Elizabeth Votta, Ph.D., Initiative sur la santé de la population canadienne, Institut canadien d'information sur la santé.

Les travaux effectués dans le cadre de l'Initiative sur la santé de la population canadienne (ISPC), qui relève de l'Institut canadien d'information sur la santé (ICIS), se fondent sur diverses thématiques stratégiques dont l'une porte sur « les lieux et la santé ». (Pour en savoir plus sur l'ISPC, voir Qui fait quoi?).

Le rapport de l'ISPC, Améliorer la santé des Canadiens : Une introduction à la santé en milieu urbain, examine le rôle de divers déterminants de la santé-y compris les déterminants sociaux, culturels, physiques et socioéconomiques-pour tenter d'expliquer pourquoi certains résidants de zones urbaines sont en meilleure santé que d'autres¹.

Structures de santé dans les quartiers canadiens
L'analyse des comportements et des résultats de santé des résidants de quartiers situés dans cinq villes canadiennes (Vancouver, Calgary, Toronto, Montréal, Halifax) a révélé que les comportements et résultats de santé types varient selon l'endroit où vivent les gens. À Vancouver comme à Montréal, on observait des variantes (d'autant que 15 %) entre les quartiers quant au nombre de personnes se déclarant en excellente santé ou en très bonne santé. Qu'est-ce qui explique ces différences? Les choix individuels et les caractéristiques socioéconomiques y sont peut-être pour quelque chose. Les gens qui qualifiaient leur état de santé d'excellent ou de très bon tendaient plus à dire qu'ils étaient actifs ou modérément actifs pendant leurs heures de loisir et semblaient moins fumer. Ils habitaient également des quartiers où le revenu médian et le pourcentage de diplômés de niveau postsecondaire s'avéraient supérieurs à la moyenne.

Les analyses ont révélé que les taux autodéclarés de surcharge pondérale et d'obésité tendent à être plus bas dans les quartiers situés à proximité du centre-ville. Ceci pourrait tenir au fait que les résidants de ces quartiers sont plus physiquement actifs, car ils tendent se déplacer à pied au centre-ville ou pour prendre les transports en commun^2,3.

Logement dans Canada urbain
L'étude a aussi pris en compte la documentation sur les problèmes de logement et l'environnement. Les chercheurs ont observé des liens entre certains problèmes associés au logement, comme l'exposition au plomb, la fumée de tabac environnementale, l'humidité, les moisissures, les conditions insalubres et les escaliers dangereux et plusieurs résultats de santé négatifs comme l'anémie, les troubles respiratoires, les décès liés aux incendies et les blessures résultant de chutes^4,5,6. Ils ont aussi constaté que plusieurs sources de circulation propres à l'environnement urbain pouvaient avoir des effets sur les niveaux de bruit⁷ et sur la qualité de l'air^8,9 et de l'eau^10,11, qui peuvent nuire à la santé.

En bref
La santé subit l'influence des quartiers et des caractéristiques du logement qui sont tributaires, à leur tour, de politiques et d'interventions à divers titres. Puisque les zones urbaines sont construites par les gens pour les gens-la santé urbaine présente un intérêt pour les individus, les constructeurs, les urbanistes, les fournisseurs de soins de santé, les développeurs des transports, les environnementalistes, les employeurs, les décideurs et bien d'autres.