Les gens, les lieux, la santé

Qu'est-ce qui favorise le succès des collectivités autochtones?

Libbie Driscoll et Clare Jackson, Division des politiques et de la planification stratégiques, Direction des politiques, de la planification et de l'analyse stratégiques, Direction générale de la santé des Premières nations et des Inuits, Santé Canada 

Les auteurs tiennent à remercier de son travail de recherche Kim Scott, Kishk Anaquot Health Research.

Les recherches récentes permet­tent de saisir l'importance du travail communautaire axé sur le lieu de vie et adoptant une approche positive pour étudier les facteurs de succès dans les collectivités autochtones. Cet article fournit un arrière-plan sur l'Indice du bien-être des collectivités et survole les nouveaux travaux de Santé Canada sur les indicateurs de succès qui sont pertinents et précieux pour ces collectivités.

Le théoricien et conférencier cri bien connu Willie Ermine a dit de l'état des discussions sur la santé des Premières nations du Canada : « Nous devrions parler de la santé comme du suprême bien-être de notre peuple, non de ses maux. Quelles sont les bonnes idées, quelles sont les choses qui nous procurent le succès?¹ » Cependant, dans les statistiques et les médias, les collectivités autochtones sont habituellement présentées par des caractéristiques négatives (voir encadré). Les disparités entre les Premières nations du Canada et les non-Autochtones sur le plan social et au chapitre de la santé sont bien documentées. Beaucoup des collectivités des Premières nations sont minées par de forts taux de suicide, des maladies chroniques et transmissibles, de faibles taux d'emploi et de succès dans les études. Parallèlement, il existe de nombreux exemples de réussite et d'épanouissement dans les collectivités autochtones qu'on néglige trop souvent de relater.

État de santé des Premières nations Le taux de croissance démographique moyen prévu entre 2001 et 2017 s'établit à 2 % chez les Premières nations (780 000 personnes environ) comparativement à 0,7 % dans le reste du Canada. L'écart entre l'espérance de vie des membres des Premières nations et celle des Canadiens en général est de cinq ans chez les femmes et de sept ans chez les hommes. En 2005, 16,4 % de toutes les personnes atteintes du sida au Canada étaient des Autochtones (comparativement à 1,6 % en 1995)5. Le taux de diabète est 2,7 fois plus élevé au sein des Premières nations que de la population canadienne en général. Le taux de suicide chez les jeunes des Premières nations (de 10 à 19 ans) est 4,3 fois plus élevé que celui chez les autres jeunes du Canada. Source : Santé Canada (2005). Profil statistique de la santé des Premières nations au Canada4.

La Direction générale de la santé des Premières nations et des Inuits (DGSPNI) de Santé Canada, en collaboration avec les chefs des Premières nations, se penche sur les facteurs qui créent et soutiennent les collectivités autochtones « réussies » et sur la façon dont ces éléments de succès peuvent être appliqués par les politiques et programmes fédéraux à d'autres collectivités autochtones. Cela apporterait une perspective positive et encouragerait l'établissement d'une approche pour créer des collectivités autochtones saines établies sur leurs points forts. 

L'Indice du bien-être des collectivités . . . et au-delà

L'Indice du bien-être des collectivités (IBC) créé par Affaires indiennes et du Nord Canada est un point de départ pour étudier ce qui contribue au succès de collectivités autochtones épanouies. Cet indice utilise les données du recensement de 2001 pour évaluer et comparer le bien-être socioéconomique des collectivités autochtones et non autochtones à partir de quatre indicateurs : l'instruction, le travail, le revenu et l'habitat². S'échelonnant sur une échelle de 0 à 1, l'IBC, a permis d'évaluer 541 collectivités autochtones (sur les 603 vivant au Canada) et 4 144 collectivités canadiennes non autochtones. Trente réserves et groupements indiens qui avaient été incomplètement couverts dans le recensement de 2001 ainsi que les groupements de moins de 65 personnes ont été exclus de l'évaluation.

L'IBC montre clairement les disparités entre les groupements autochtones et non autochtones. Seule une des 100 plus fortes collectivités (avec des scores plus près de 1) est une collectivité autochtone; parallèlement, sur les 100 collectivités les moins favorisées, 92 sont des collectivités autochtones. La moyenne de l'IBC des collectivités autochtones est de 0,66, tandis que la moyenne des autres collectivités canadiennes est de 0,81.

L'Index propose une méthode pour mesurer et comparer le bien-être socioéconomique des collectivités. Cependant, s'il fournit des données probantes sur les disparités qui séparent les collectivités autochtones et les collectivités non autochtones, il le fait d'abord sous l'angle du bien-être économique. L'IBC ne peut donc pas être un indicateur de la « santé » (définie en termes physiques ou généraux) d'une collectivité autochtone.

Importance du facteur « contrôle » pour les Premières nations

Le contrôle communautaire des services civiques est souvent cité comme un important facteur pour assurer le bien-être des collectivités autochtones. Les chercheurs Chandler et Lalonde ont trouvé que le contrôle des services civiques par la collectivité pouvait même constituer un facteur de protection contre le suicide dans les groupements autochtones³. Ils se sont penchés sur la présence de six facteurs culturels particuliers dans les collectivités des Premières nations (autonomie politique, revendications territoriales, services éducatifs, prestation des services de santé, installations culturelles et services de police/d'incendie). Ils ont conclu que plus grand est le nombre de ces facteurs culturels sur lesquels une collectivité autochtone donnée exerce un certain contrôle, moins il y a de suicides dans cette collectivité (voir la Figure 1).

La DGSPNI s'applique à favoriser un plus grand contrôle communautaire sur les services de santé par des arrangements harmonieux de transfert des services de santé (voir encadré). Actuellement, plus de 80 % des collectivités sont engagées dans un quelconque processus de contrôle de la gestion de leurs programmes et services de santé, et 46 % de ces transferts concernent les services de santé. Cependant, les collectivités autochtones soumises à un accord de transfert ne montraient aucune corrélation avec la valeur de l'indicateur de leur IBC.

Figure 1 Taux de suicide chez les jeunes autochtones (15 à 24 ans), selon le nombre de facteurs culturels présents, Canada, 1998

Source : Chandler, M.J. et Lalonde, C.E. (1998). Cultural continuity as a hedge against suicide in Canada's First Nations³.

Types de transferts en matière de santé Accord de contribution consolidé (AC) : Les programmes de santé sont élaborés par la DGSPNI mais ils sont gérés par la collectivité. AC intégré : La collectivité élabore ses propres structures de gestion de la santé mais la prestation des services de santé relève d'une responsabilité partagée avec la DGSPNI. Accord de transfert : Ce type de transfert confère plus de pouvoirs et un contrôle accru sur les ressources destinées à la santé que les deux stratégies susmentionnées. La collectivité définit une structure de gestion de la santé, examine les besoins de formation et met au point un plan de santé communautaire. Les collectivités peuvent concevoir de nouveaux programmes et réaffecter les ressources vers les secteurs prioritaires, du moment que les programmes obligatoires sont offerts. Entente sur l'autonomie gouvernementale : Offre le plus haut degré de contrôle sur les ressources, y compris des pouvoirs juridictionnels ou législatifs.

Approche participative

Si de grands efforts ont été déployés pour mesurer le bien-être des collectivités et le capital social dans les collectivités autochtones, peu de publications font connaître le point de vue des chefs autochtones sur les piliers du succès et du maintien de collectivités épanouies. 

Pour combler cette lacune, la DGSPNI a lancé un projet de recherche pour cerner, dans les collectivités autochtones, les grands indicateurs de succès importants et pertinents pour elles⁶. On a donc sollicité le point de vue des chefs et des autorités de la santé en milieu autochtone en leur demandant de répondre à des questions telles que : « Quelles sont les collectivités autochtones que vous qualifiez d'épanouies et pourquoi? Le succès de ces collectivités est-il un effet du hasard ou est-il prévisible? Peut-on créer des collectivités « réussies »? Si oui, comment? Sinon, pourquoi? » Ces perspectives sont essentielles à l'approche coopérative visant l'élaboration de politiques et programmes avec les Premières nations.

Un rapport complet de cette enquête, incluant une recherche bibliographique et des entrevues avec des autorités indigènes de la santé, sera publié en 2008⁷.

Ce que nous avons appris

Les répondants ont dégagé les caractéristiques qu'ils associaient à la notion de « collectivité réussie ». Celles-ci se divisaient en trois grandes catégories, soit les liens et relations, les institutions et le leadership. L'encadré ci-dessous donne quelques exemples pour chaque catégorie. 

Quelques caractéristiques d'une « collectivité réussie » dégagées par les chefs communautaires et les responsables de la santé dans les collectivités autochtones
Liens et relations Mobiliser et optimiser les points forts des individus  Forte identité communautaire et grande fierté  Forte cellule familiale	Institutions Base économique solide et stable (ou en voie d'établir une base solide) L'intégrité culturelle est évidente et soutenue Les membres respectent les institutions locales et prennent part à leurs activités	Leadership Bonne gouvernance Planification proactive axée sur une vision à long terme Responsabilisation interne

Ces caractéristiques ne sont pas observées seulement dans les collectivités autochtones, car des points de vue analogues se trouvent aussi chez les non-Autochtones. En matière de développement communautaire, l'idée du succès fondé sur un processus de planification stratégique répondant à un programme d'action interne et tendant vers un bien-être durable des collectivités, est bien connue. Il est courant, de par le monde, de mesurer le degré d'épa­nouissement d'une collectivité à des indicateurs associés aux impacts sociaux, culturels, économiques et politiques. 

Les chefs des Premières nations ont montré une grande certitude quant à la possibilité de créer des collectivités bien portantes dans des lieux désignés par tous les répondants. Autres exemples de réalisations communautaires : dévelop­pement économique; bonne gestion de l'environnement; investissement dans la jeunesse; emploi dans des entreprises à gestion communautaire; développement de la petite enfance; initiatives de prévention du suicide chez les jeunes; relations avec le gouvernement provincial ouvrant sur des liens et des partenariats plus larges avec les institutions canadiennes; passage de la toxicomanie endémique à une sobriété presque totale.

Parallèlement, les questions posées aux Premières nations ont servi de sondage interne au Ministère, incluant les directeurs régionaux de la DGSPNI. Bien que des thèmes communs aient été dégagés, l'accent a été mis plutôt sur la bonne gouvernance et l'importance des systèmes de santé parmi les gestionnaires de la DGSPNI⁸.

Coup d'oeil sur l'avenir

Cette étude servira de ferment à d'autres recherches et guidera les politiques et programmes de la DGSPNI dans son travail avec ses partenaires pour continuer à dégager les facteurs soutenant le succès des collectivités et à trouver des moyens de répondre aux initiatives communautaires pour partager les connaissances acquises et en tirer parti.