Les gens, les lieux, la santé

Définition, mesure et analyse de la santé et des lieux

Shamali Gupta, Direction de la recherche appliquée et de l'analyse, Direction générale de la politique de la santé, Santé Canada et Linda Senzilet, de l'ancienne Division de la coordination des politiques, Direction de la coordination et de la planification des politiques, Direction générale de la politique de la santé, Santé Canada

Comme en font foi les études sur « les gens, les lieux et la santé », les chercheurs qui s'intéressent à la santé de la population ont le vent dans les voiles ces jours-ci. La dimension multi­disciplinaire du domaine, l'analyse des facteurs inhérents aux personnes et aux zones géographiques, ainsi que le perfectionnement continu des méthodes statistiques présentent à la fois des défis et des possibilités. Pour bien saisir ces enjeux, les auteures font état de considérations méthodo­logiques à garder en tête en lisant les articles ci-dessous. Après avoir décrit les choix que doivent faire les chercheurs qui tentent de délimiter les « lieux », les auteures expliquent en quoi l'étude des liens complexes entre les lieux et la santé se heurte à des difficultés méthodologiques.

Détermination des frontières

On détermine généralement des lieux en traçant des frontières géographiques pour créer des unités spatiales ou géographiques. Ces unités peuvent toutefois varier en fonction du problème de santé qu'on évalue. À titre d'exemple, l'unité spatiale nécessaire à l'étude des effets de la pollution de l'air n'est pas nécessairement celle requise pour étudier les effets de l'affectation des ressources sur les services de santé. Les unités peuvent aussi varier en fonction du système de classification utilisé pour délimiter les secteurs étudiés (voir Tableau 1).

Composantes de recensement
Au Canada, les « composantes » utilisées pour classifier une région comme « rurale » ou « urbaine » se fondent souvent sur la classification géographique du recensement^1,2. Grâce à ces composantes, on peut délimiter de diverses façons les zones « rurales » et « urbaines » selon les critères sélectionnés (p. ex., la taille de la population, la densité, le marché du travail ou le contexte d'établissement).

La définition de classification qu'on utilise pour délimiter les lieux ruraux et urbains influe sur la méthodologie d'échantillonnage--et les estimations de la population afférentes. À titre d'exemple, la Figure 1 indique que les estimations de populations rurales et urbaines du Canada peuvent osciller entre 22 % et 38 %, et entre 62 % et 78 %, respectivement, selon le système utilisé^1,3. Les données démographiques déclarées et les caracté­ristiques de la population sont également touchées par ces changements méthodologiques.

Tableau 1 Systèmes de classification des échantillons de populations urbaines et rurales

Définition	Critères	Composante de recensement
Régions rurales et petites villes/ Grand centre urbain	Taille ou densité de la population	Secteur de dénombrement
Régions rurales/urbaines de recensement	Contexte du marché du travail (p. ex., navettage)	Subdivisions de recensement (p. ex., région métropolitaine de recensements/agglomération de recensements, zones d'influence des régions métropolitaines)
Codes postaux ruraux/urbains	Itinéraire postal	S/O (p. ex., géographie de Postes Canada)
Régions non métropolitaines/ métropolitaines selon Beale	Contexte d'établissement, grosseur de la population	Division de recensement
Régions de l'OCDE	Contexte d'établissement	Division de recensement
Communautés rurales/ urbaines selon l'OCDE	Densité de la population	Subdivision de recensement unifiée

Source : Statistique Canada. (2001). Bulletin d'analyse : Régions rurales et petites villes du Canada.

Figure 1 Façons de délimiter les populations rurales et urbaines du Canada

Adapté du : Statistique Canada. (2001). Bulletin d'analyse : Régions rurales et petites villes du Canada. Source des données : Recensement de la population, 1996.

Une interprétation prudente
L'aptitude à cerner les liens sous-jacents entre les lieux et la santé tient aussi au système de classification utilisé pour délimiter les lieux. Une étude américaine a évalué les effets de diverses classifications de lieux urbains et ruraux à partir des estimations des risques auxquels s'exposent les jeunes qui fument et consomment de l'alcool⁴. Les chercheurs ont constaté d'importantes différences entre les estimations de risques selon le mode de classification retenu⁴. Les risques estimatifs liés au tabagisme et à la consommation d'alcool varient de 23 % à 32 % et de 35 % à 43 %, respectivement, selon l'environnement « urbain » en cause. Il en va de même des catégories « environnement rural et autres » où les risques estimatifs liés au tabagisme et à la consommation d'alcool varient de 39 % à 59 % et de 48 % à 59 %, respectivement. Ces conclusions indiquent que les résultats des études peuvent varier pour la simple raison que les frontières ne sont pas toujours délimitées de la même façon.

La démonstration de ces disparités peut aussi présenter des avantages. Quoique la notion de « lieu » porte à interprétation, les résultats peuvent s'avérer complémentaires par rapport à une situation particulière. À titre d'exemple, nonobstant le mode de classification des lieux « ruraux », toutes les études sur diverses régions rurales canadiennes mènent aux mêmes conclusions (à savoir que les taux d'emploi et niveaux de revenu des Canadiens de milieux ruraux sont plus faibles que la moyenne canadienne). Cela signifie que les collectivités rurales sont confrontées à des situations économiques plus difficiles que la moyenne nationale.

Expliquer les complexités

Après avoir délimité les lieux qu'ils veulent examiner, les chercheurs ont encore un défi à relever puisqu'ils doivent aussi étudier les liens complexes entre la santé et les lieux, ce qui suppose des analyses axées sur les individus et sur les lieux. Ils font appel à des techniques de modélisation multiniveau pour faire des distinctions entre l'apport des facteurs liés aux individus et celui des facteurs liés aux lieux^5,6,7,8.

Quoique certains facteurs propres au lieu, comme la pollution de l'air, peuvent avoir des effets directs sur la santé des personnes, d'autres auront des effets indirects (ou mitigés) en influant sur les facteurs propres aux individus, comme les comportements de santé. Ainsi, les faits révèlent que plusieurs sont tributaires du contexte social, culturel physique et économique au sein duquel évolue la personne. En voici des exemples :

• Certaines caractéristiques de l'environnement bâti peuvent encourager ou décourager la pratique régulière de l'activité physique.
• On a établi des liens entre le taux réduit de tabagisme et le degré de cohésion sociale dans un lieu⁹.
• La forte prévalence de tabagisme dans un quartier peut avoir un « effet contagieux » sur le taux d'initiation au tabagisme chez les adolescents¹⁰.
• Une personne peut vouloir manger des aliments sains mais ne pas pouvoir le faire parce que ces aliments ne sont pas disponibles dans son quartier¹⁰.

Un regard plus poussé. . . Les facteurs liés aux individus consistent en mesures du statut sociodémographique, des comportements de santé et des facteurs psychosociaux. Les facteurs liés aux lieux incluent la description des caractéristiques regroupées des individus (p. ex., le pourcentage de résidants qui sont immigrants, le revenu moyen, le taux de chômage)5 ou les caractéristiques du lieu comme tel (p. ex., la répartition du revenu, les espaces publics réservés à l'activité physique, la qualité du logement, le taux de pollution)6,7,8.

Étude de la santé à l'échelle du lieu
Les études écologiques analysent des populations ou des groupes de personnes plutôt que des individus¹¹. Les premières études écologiques à s'inté­resser aux liens entre l'exposition d'une population et ses résultats de santé donnaient souvent lieu à des faussetés écologiques. Ce type de distorsion provenait des inférences faites quant aux risques individuels à partir du groupe observé, même si on ne possédait aucune donnée sur ces facteurs de risque individuels¹². Pendant plusieurs décennies, les études écologiques étaient donc considérées inférieures aux autres.

De nos jours, les études écologiques ne se contentent plus d'étudier l'impact de facteurs individuels. Elles tiennent aussi compte de l'influence des environnements sociaux et physiques sur les résultats de santé, tant à l'intérieur d'un lieu qu'entre divers lieux¹³. On sait aujourd'hui que l'analyse des variables relatives à des lieux propres pour connaître leurs caractéristiques uniques (et pas juste en remplacement de variables axées sur les particuliers) peut donner des résultats utiles à l'élaboration et à la planification des politiques¹⁴.

Modélisation multiniveau
Les techniques de modélisation multiniveau permettent d'analyser en même temps les résultats et les déterminants mesurés à différents niveaux (p. ex., individu, quartier et région)⁷ pour évaluer si le lieu de vie d'une personne peut avoir des incidences sur son état de santé (voir l'encadré). Quoique cet article n'examine pas les contraintes méthodologiques propres à ce type d'analyse, deux d'entre elles méritent d'être soulignées. En l'absence de données longitudinales, la plupart des analyses multiniveaux ont recours à des données transsectorielles qui ne tiennent compte ni du laps de temps écoulé entre l'exposition d'une personne à un facteur de lieu et ses effets sur la santé, ni du taux de mobilité résidentielle (p. ex., les autres endroits où les gens ont vécu avant de venir s'installer dans le quartier visé par l'étude^10,16.

En outre, les données utilisées pour caractériser les environnements des quartiers ne sont souvent que des données de recensement qui, de prime abord, ne devaient pas servir à l'étude des multiples degrés de causalité^10,17. Par contre, les données de recensement de Montréal ont révélé que les secteurs de recensement constituent souvent un calque fidèle des quartiers naturels et qu'elles peuvent servir de données propres aux quartiers¹⁸.

Par contre, les études multiniveaux posent diverses autres difficultés. Dans un premier temps, les chercheurs doivent mettre au point des variables reflétant les caractéristiques regroupées de la région et de la population à l'étude; puis, dans un deuxième temps, ils doivent décider de la combinaison de variables à analyser sous l'angle de la santé. Les résultats de ce genre d'analyse donnent une mesure de « l'effet du quartier ou du lieu » sur la santé (voir l'article en page 23). Quand vient le temps d'interpréter les résultats et d'établir des comparaisons entre diverses études, il faut donc être conscient du nombre et du genre de variables (p. ex., la cohésion sociale, la qualité de l'air, la situation écono­mique, etc.) prises en compte aux fins de ces analyses.

Modélisation multiniveau : Étude de cas Une récente étude15 a tenté d'établir dans quelle mesure l'environnement social des régions de santé peut influer sur l'autoévaluation de la santé des Canadiens. Quatre facteurs synthétiques ont été dérivés de 21 facteurs socioéconomiques et démographiques propres au lieu. Malgré la constatation que les variations entre diverses régions de santé tenaient surtout à des facteurs individuels, on a pu établir des liens ténus entre l'autoévaluation de la santé et les facteurs socio¬économiques et démographiques.

Conclusion

En dépit des problèmes méthodolo­gi­ques auxquels se heurtent les chercheurs qui s'intéressent aux interactions entre les lieux et la santé, le recours à la modé­lisation multiniveau et à d'autres techniques contribue à enrichir le bassin de connaissances, une précieuse ressource au service des décideurs et des planificateurs. Les résultats des études sur « les lieux et la santé » engendrent des données probantes valables sur les types d'interventions requises en vue d'améliorer la santé des gens et sur les domaines à cibler.