Les gens, les lieux, la santé

Jeter les bases : L'influence des lieux sur la santé

Richard Duranceau, Direction de la coordination et de la planification des politiques, Direction générale de la politique de la santé, Santé Canada et Derek McCall, autrefois de la Direction de la coordination et de la planification des politiques, Direction générale de la politique de la santé, Santé Canada.

Les auteurs tiennent à souligner la gracieuse participation de Samara Hammoud, une étudiante du programme d'enseignement coopératif.

Même si les études sur la santé se sont déjà intéressées au concept du lieu, la façon d'étudier la question a évolué au fil du temps. Cet article examine de près cette évolution et tente d'établir en quoi on peut conceptualiser la notion de lieu. Les auteurs décrivent une approche qui facilite l'examen des liens complexes entre le lieu et la santé.

Premiers liens

L'oeuvre de Friedrich Engels, La situation de la classe laborieuse, est considérée comme l'une des premières études sur les « déterminants sociaux de la santé » à tenir compte de l'égalité du revenu, de l'éducation et du logement¹. Alors qu'il étudiait la pauvreté dans l'Angleterre du 19^e siècle, Engels a fait ressortir le rôle du « lieu » dans la ségrégation résidentielle entre riches et pauvres. Il a constaté que les gens pauvres tendaient à se regrouper dans des zones plus propices à des maladies comme le typhus et la tuberculose, de même qu'à d'autres affections de santé. Son analyse des conditions sociales au 19^e siècle laisse entendre qu'il existe une corrélation entre la population, la géographie et la santé.

Donnant suite à ces observations, les premiers efforts en santé publique cherchaient à réduire les risques de maladies infectieuses en améliorant les conditions sanitaires et les infrastructures publiques.

Accent sur le mode de vie

Une fois amorcé le développement du système canadien de soins de santé pendant la période d'après-guerre, on s'est intéressé davantage aux maladies chroniques et aux effets du mode de vie et des comportements individuels sur la santé, une tangente confirmée dans le Rapport Lalonde de 1974². Quoique « l'environnement » figurait parmi les quatre grands facteurs de santé (biologie humaine, environnement, mode de vie et organismes de soins de santé) cités dans le Rapport Lalonde, le mode de vie a vite pris le dessus, devenant le point de mire des études et un élément clé des activités de promotion de la santé. Réagissant aux études selon lesquelles des comportements tels que le tabagisme, la consommation d'alcool et le manque d'exercice nuisaient à la santé, les programmes ont tenté de modi­fier l'impact des facteurs de mode de vie en misant sur l'éducation et la sensibilisation populaires.

Des initiatives subséquentes au Royaume-Uni ont toutefois révélé qu'il n'était pas facile de modifier les comportements de santé. Le Black Report (1980) a démontré la constance des disparités de santé malgré les efforts du système de santé publique, les auteurs constatant que les comportements de santé individuels n'expliquaient pas, à eux seuls, ces écarts de santé³.

Les déterminants de la santé

Avec la publication, en 1986, de La Santé pour tous⁴ et de la Charte d'Ottawa pour la promotion de la santé⁵, on optait de mettre l'accent sur l'influence des facteurs contextuels sur la santé. Cela élargissait le champ de la recherche et donnait lieu à des programmes d'intervention plus détaillés, y compris le recours à des politiques publiques interventionnistes axées sur la collectivité et sur la transformation individuelle. On réorientait les programmes sur le mode de vie, la recherche indiquant que les comportements sains qu'on croyait autrefois tributaires de choix personnels subissaient également l'influence de facteurs extérieurs. En même temps, des initiatives comme Healthy Communities ⁶ favorisaient la participation des citoyens à des stratégies intersectorielles ayant pour but de créer des collectivités « plus favorables à la santé ».

Au début des années 1990, le livre Why Are Some People Healthy and Others Are Not? ⁷ faisait une éloquente synthèse des études centrées sur les facteurs et les conditions qui déterminent la santé. Ce document, jumelé à d'autres, formait la base du document Stratégies d'amélioration de la santé de la population : Investir dans la santé des Canadiens⁸ approuvé, en 1994, par le ministre de la Santé fédéral et ses homologues provinciaux et territo­riaux. Dans son cadre de travail sur la santé de la population, ce document cernait divers déterminants de la santé dont plusieurs entrent en jeu dans le contexte des collectivités locales--comme l'emploi et les conditions de travail par exemple, ainsi que l'environnement physique et les réseaux de soutien social.

Au milieu des années 1990, le Forum national de la santé faisait état des contextes sociaux, physiques et écono­miques au sein desquels évoluent et travaillent les gens, indiquant qu'ils pouvaient constituer des pistes ou des mécanismes donnant lieu à des disparités au niveau des comportements de santé et de l'état de santé de la population canadienne⁹. Il n'y a pas longtemps, l'Agence de la santé publique du Canada, en partenariat avec Santé Canada, a collaboré avec les membres de la Commission sur les déterminants sociaux de la santé de l'OMS, qui s'affairent à recueillir des éléments de preuve quant aux connaissances scientifiques et mesures inhérentes à ces déterminants (voir l'article en page 41).

Convergence des nouvelles études sur les lieux

Les études actuelles menées dans plusieurs disciplines, dont la géographie, les recherches selon le sexe, la santé et les sciences sociales, font ressortir la complexité des liens entre les facteurs environnementaux, la santé et les disparités de santé. Plusieurs de ces liens prennent forme à l'échelon communautaire mais sont masqués par des données regroupées nationalement ou régionalement. Par conséquent, on rétrécit maintenant la portée des études pour cibler les villes et les quartiers, ce qui nous donne un aperçu du mode d'articulation des modèles dans les zones rurales et urbaines du Canada.

La notion de « lieu » varie selon les perspectives et selon le domaine d'étude--zones climatiques, régions ayant des topo­graphies semblables, secteurs relevant du même contrôle politique, pour ne nommer que ceux-là. Au moment d'amorcer l'étude « des gens, des lieux et de la santé », on peut considérer le lieu comme une région géographique où les hommes, les femmes, les garçons et les filles vivent dans toute leur diversité. Il s'agit des caractéristiques physiques distinctives des lieux canadiens qui ont attiré le plus d'attention de la part des chercheurs¹⁰. Ceci n'a rien de surprenant, compte tenue du rôle des attributs physiques des lieux dans les premiers mouvements de colonisation--ainsi que leur influence con­s­tante sur les modèles de migration interne des Canadiens.

La société canadienne est de plus en plus urbanisée. De fait, plus de 80 % des habitants du Canada sont regroupés dans des zones urbaines avec plus des deux tiers (68 %) des citadins habitant l'une des 33 grandes villes du Canada (villes de plus de 100 000 habitants). C'est ce qu'on appelle une région métropolitaine de recensement (RMR)¹¹. En raison de cette densité de population et du fait que plusieurs déterminants de la santé sont tributaires des conditions économiques locales, la RMR est devenue une cible des recherches sur les effets des lieux sur la santé. Les chercheurs s'intéressent aussi aux lieux ruraux et commencent à rajuster leurs visées initiales centrées sur une dichotomie urbaine-rurale, car ils sont conscients du fait que les lieux ruraux ont des degrés de ruralité variables selon divers facteurs, comme l'influence des zones métropolitaines situées à proxomité¹².

Des données filtrées . . .

Lorsqu'on examine les rapports entre les gens, les lieux et la santé, il est utile de voir les lieux comme plus importants que de simples entités géographiques. Fitzpatrick et Lagory, par exemple, conceptualisent les lieux en les qualifiant « d'environnements avec des composantes physiques, culturelles, politiques, économiques et sociales qui contribuent toutes, de manière complexe, aux risques de santé différentiels perçus par la population »¹³. Un filtre ou un cadre heuristique peut s'avérer utile lorsqu'on étudie les liens complexes entre les gens et les lieux où ils vivent, travaillent et socialisent. S'inspirant des travaux de Fitzpatrick et Lagory et de ceux d'autres chercheurs, les auteurs proposent d'examiner ces liens en fonction de l'environnement physique, de l'environnement social, de l'environnement économique et du contexte des politiques publiques¹³. Le reste de cet article explique, prenant pour exemple le logement et la sécurité du quartier, en quoi le cadre de travail peut aider à cerner les voies que peut emprunter une composante pour influer sur la santé.

Environnement physique
L'environnement physique, qui recoupe les environnements naturel et bâti, intègre divers aspects du logement, de l'accès aux services et de la qualité environnementale¹⁴.

À l'instar des études sur le logement et la santé, les données probantes sont plus solides lorsqu'on examine les effets de santé de facteurs environnementaux particu­liers. À titre d'exemple, on a constaté que le plomb entraîne des déficits neurologiques et que même si les gouvernements ont engagé des mesures pour réduire les taux d'exposition au plomb, certains anciens parcs immobiliers renferment encore de fortes quantités de plomb et continue de menacer la santé de groupes vulnérables, y compris les enfants. De récentes études multidisciplinaires portent à croire que certain secteurs tendent plus à exposer leurs habitants à une gamme élargie de produits dangereux que d'autres--y compris ceux liés à la qualité du logement ^{15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23}. Si on arrive à comprendre les effets de la qualité du logement sur les groupes vulnérables, il deviendra plus facile d'expliquer les incidences bénéfiques ou néfastes des attributs physiques d'un lieu sur la santé de ses habitants.

Environnement social
L'environnement social fait référence aux conditions externes qui encadrent les activités sociales des gens dans leur collectivité¹⁴, y compris les activités récréatives et sociales, l'accès aux services de santé, l'état de santé et la participation aux procédés démocratiques.

La sécurité des quartiers exemplifie en quoi l'environnement social peut influencer la santé communautaire. Les études canadiennes révèlent que les quartiers avec un taux de criminalité élevé se démarquent des autres en raison d'une pénurie de ressources socioécono­miques, d'une instabilité du logement, d'une forte densité de population et de modes d'utilisation du terrain qui favorisent les comportements violents et les crimes contre la propriété ^{24, 25, 26}. Notons que la criminalité ne touche pas les femmes et les hommes de la même façon et que le type et la fréquence de crimes contre les hommes et les femmes peuvent varier en fonction des quartiers. Certaines études révèlent, par exemple, que les femmes craignent plus d'être victimes d'un crime quand elles marchent seules ou utilisent les transports en commun après la tombée du jour²⁷.

Outre les attributs individuels, des études américaines révèlent que les caractéristiques sociales et organisationnelles des quartiers peuvent aussi expliquer les variations dans les taux de criminalité, les taux de criminalité élevés correspondant aux faibles taux de capital social (c.-à-d. peu de réseaux sociaux et manque de confiance sociale) et à des disparités de santé plus fortes ^{28, 29, 30}.

Environnement économique
L'environnement économique fait référence aux conditions externes qui sous-tendent la participation des gens à une gamme d'activités économiques et aux bienfaits qu'ils en retirent, y compris le travail rémunéré, les finances et le statut écono­mique¹⁴. Tel que souligné dans l'entrevue en page 3, le statut socioéconomique (SSE) et le contexte socioéconomique influe grandement sur la santé, tant directement qu'indirectement. Plusieurs articles du présent numéro du Bulletin tentent d'expliquer l'influence de ces modèles de santé et de ces disparités de santé sur les lieux canadiens.

On théorise que l'influence du SSE sur la santé tient, entre autres, au fait qu'il facilite l'accès des gens aux nécessités fondamentales de la vie. Le logement et l'abri constituent des composantes essentielles du quotidien des Canadiens et exemplifient clairement en quoi des conditions économiques fluctuantes influent sur la santé et le bien-être des citoyens. Les chercheurs canadiens ont constaté un lien entre le niveau de besoins en matière de logement et le niveau d'iniquités entre divers quartiers³¹, une situation qu'aggravent souvent une série de tendances convergentes comme les groupes de logements locatifs vieillissants et la conversion des appartements en condominiums³². Plus grave encore peut-être, cette nouvelle tendance met en lumière l'écart croissant entre le revenu des ménages de propriétaires et celui des ménages de locataires. Les études internationales portent à croire que la possession d'un logement (à titre de propriétaire, de locataire social ou de locataire privé) influe sur les résultats de santé, les propriétaires-occupants affichant des risques de mortalité plus bas, des taux de mortalité infantile infé­rieurs, ainsi que des résultats de santé physique, mentale et globale supérieurs³³.

Contexte des politiques publiques
L'étude du contexte des politiques publiques aide à expliquer le rôle du lieu et de la santé. Elle tient compte d'éléments ayant trait au choix d'instruments stratégiques (p. ex., les lois et les programmes communautaires) et au degré de participation civique au processus d'élabo­ra­tion des politiques. Entre autres mesures gouvernementales favorables à la santé, on peut penser aux politiques sur le salaire minimum, aux lois de zonage et aux règlements sur la santé et la sécurité au travail. L'étude effectuée par Ross et coll. en 2000 révèle que les politiques publiques pourraient contribuer à atténuer l'impact des disparités de revenu sur la santé³⁴. Les dépenses sociales pour réduire le chômage, améliorer le parc immobilier et consolider les réseaux sociaux dans les quartiers peuvent aussi servir à promouvoir la santé et le bien-être d'une population donnée^35,36.

En guise de conclusion

Même si la documentation reconnaît de plus en plus l'importance du lieu sur l'état de santé¹⁶, il semblerait qu'on ne tienne pas encore assez compte des notions de « santé et lieu » dans la formulation des politiques de santé. Une compréhension plus approfondie de ces concepts nous permettrait de relever plus efficacement les défis inhérents à la santé de la population.

Au fil des articles, le présent Bulletin tente de relever ce défi en expliquant comment et pourquoi les modèles de santé et les disparités en matière de santé varient tant d'un lieu à l'autre du pays. Le cadre conceptuel présenté dans cet article a permis d'organiser la recherche aux fins de ce numéro. Après avoir décrit les modèles démographiques du Canada et les dispa­rités de santé entre diverses régions urbaines et rurales, le Bulletin s'intéresse aux liens qui sous-tendent ces écarts. Quoique les articles mettent l'accent sur différents environnements et contextes--environnement socioéconomique, environnement physique, contexte des politiques publi­ques, etc.--on invite le lecteur à réfléchir aux points de jonction entre toutes les pistes étudiées. En guise de conclusion, le Bulletin explique en quoi le contrôle local qu'exercent certaines collectivités des Premières nations sur leurs structures décisionnelles contribue à rehausser leur état de santé.