Les gens, les lieux, la santé

Lieux ruraux : Disparités de santé

Marie DesMeules, Wei Luo et Feng Wang, tous membres du Centre de prévention des maladies chroniques, Direction générale de la promotion de la santé et de la prévention des maladies chroniques, Agence de la santé publique du Canada, et Raymond Pong, Centre de recherche en santé dans les milieux ruraux et du Nord de l'Université Laurentienne

Les auteurs remercient de leur aide Marion Pogson et Justin Francis

On accorde une plus grande attention au rôle des lieux et milieux de vie dans la santé des populations. Cependant, l'essentiel du travail s'appuyait sur des études des milieux urbains et l'on s'est moins appliqué à étudier la santé des populations rurales au Canada. Cet article, fondé sur la toute première étude pancanadienne sur la santé en milieu rural, permet d'examiner divers aspects de ces milieux.

On a constaté des différences dans l'état de santé entre les citadins et les personnes vivant en milieu rural¹. Établi sur des données provenant de plusieurs sources nationales, notamment l'Enquête sur la santé dans les collectivités canadiennes (ESCC), le rapport intitulé Comment se portent les Canadiens vivant en milieu rural? Une évaluation de leur état de santé et des déterminants de la santé examine les écarts dans l'état de santé des Canadiens de milieux urbains et ruraux. Partant des conclusions de ce rapport, le présent article commence par décrire les zones rurales et leurs habitants et survole ensuite l'état de santé des habitants de ces milieux. (Pour tout renseignement ou pour obtenir un exemplaire complet du rapport, consulter le site Web de l'Institut canadien d'informa­tion sur la santé à : <http://secure.cihi.ca/cihiweb/dispPage
.jsp?cw_page=GR_1529_F&CW_TOPIC=1529>.)

Divers degrés de « ruralité »

Bien que le sens de l'adjectif « rural » soit généralement connu du public, il a été difficile d'établir une définition universelle de la notion même de « ruralité »¹. Les définitions connues désignent un concept à plusieurs degrés de ruralité fondé sur la densité de la population et/ou l'éloignement des centres urbains. Une mesure appelée zone d'influence des régions métropolitaines (ZIM) représente quatre catégories différentes de ruralité (voir encadré).

Qu'est-ce qu'une zone d'influence des régions métropolitaines1? Une zone d'influence des régions métropolitaines (ZIM) est un moyen de classer les zones non urbaines selon la proportion de leur population active qui travaille en zone urbaine et la mesure dans laquelle cela influence l'accès aux services financiers, didactiques et culturels ainsi qu'aux services de santé. Les subdivisions de recensement (AR) situées en dehors d'une région métropolitaine de recensement (RMR) ou agglomération de recensement (AR) sont classées en quatre zones, selon le pourcentage des résidants qui se déplacent pour aller travailler dans l'une ou l'autre RMR/AR urbaine : ZIM forte-30 % ou plus de la population active travaille dans un centre urbain. ZIM moyenne-entre 5 % et 30 % de la population travaille dans un centre urbain. ZIM faible-plus de 0 %, mais moins de 5 % de la population travaille dans un centre urbain. ZIM nulle-petite population active (moins de 40 personnes) ou aucun membre de la population active salariée ne travaille dans aucune RMR/AR urbaine.

Compte tenu du caractère hétéro­gène des zones rurales au Canada, il n'est pas surprenant que la frontière soit souvent floue entre les milieux urbains et les milieux ruraux. Par exemple, une RMR peut être une zone géographique relativement vaste pouvant comprendre un certain nombre de municipalités voisines entourant un grand centre urbain. Dans une même RMR, on peut trouver des zones qui ont des apparences rurales en cela qu'elles sont très peu peuplées (marais, forêts, zones agricoles). Cependant, ces zones ne sont pas classées comme ZIM puisqu'elles se trouvent à l'intérieur de la RMR. De plus, les ZIM ne suivent pas toutes un même mo­dèle de gradation de la RMR/AR à la ZIM forte, moyenne, faible ou nulle. On dira plutôt que leur forme, leur taille et leur emplacement relatif peuvent être adaptés à la géographie propre au développement particulier de la région (montagnes, fleuves et rivières--voir la Figure 1)².

Figure 1 Les RMR/AR et les ZIM autour de Montréal et Vancouver, 1996²

Adapté du : Ressources naturelles Canada, selon les données du recensement de 1996.

Aperçu démographique

Selon les résultats de l'ESCC 2000-2001, des différences ont été constatées à plus d'un égard entre l'état de santé des populations urbaines et celui des populations rurales. Comparés aux citadins, les habitants des régions rurales :

• ont une plus grande proportion de jeunes et une proportion plus faible d'adultes actifs sur le marché du travail (les 30-59 ans), peut-être parce que les adultes en âge de travailler quittent les zones rurales pour chercher de l'emploi ailleurs;
• ont une plus forte proportion d'adultes vieillissants (60 ans et plus);
• comptent un plus grand nombre d'immigrants et d'Autochtones;
• ont un statut financier moins aisé et sont moins instruits que les groupes correspondants dans les villes.

S'il existe des différences entre les zones rurales et les zones urbaines, il existe aussi d'importantes variations d'une ZIM à l'autre. Par exemple, les résidants d'une ZIM nulle sont moins instruits, se disent moins bien nantis financièrement et enregistrent un plus fort taux de chômage comparé aux résidants d'autres catégories de ZIM (voir Tableau 1).

Tableau 1 Proportion de la population affichant certaines caractéristiques sociodémographiques standardisées en fonction de l'âge, selon la RMR/AR et la ZIM, Canada, 2000-2001

Indicateur	RMR/AR	ZIM forte	ZIM moyenne	ZIM faible	ZIM nulle
Niveau d'instruction inférieur à l'école secondaire	27,8 (27,4-28,2)	35,1 (33,9-36,3)*	39,4 (38,4-40,3)*	37,3 (36,4-38,1)*	43 (40,5-45,5)*
Revenu faible à moyen-faible	32,4 (31,9-32,8)	34,6 (33,2-35,9)*	45 (43,9-46,2)*	43,1 (42,1-44,1)*	49,9 (47,1-52,7)*
Chômeurs	33,4 (32,9-33,8)	32,3 (31,2-33,5)	36,6 (35,6-37,5)*	34,7 (33,8-35,5)	37,1 (34,6-39,6)*

Nota : Le groupe de référence est la RMR/AR; *statistiquement significatives avec p <05. Source des données : ESCC 2000-2001.

Comment la santé varie

Le rapport sur les populations rurales a révélé en général que la santé des populations rurales était influencée par un certain nombre de facteurs. S'il a révélé une espérance de vie généralement plus faible chez les populations rurales, en revanche, les mesures fournies par les résidants eux-mêmes ont montré de meilleurs niveaux de santé, de plus faibles niveaux de stress et un plus fort sens de la communauté comparé aux citadins de même catégorie. On enregistre aussi d'importantes différences dans l'état de santé chez les personnes vivant dans les campagnes canadiennes, comme indiqué ci-après.

Différences dans l'espérance de vie entre les hommes et les femmes
Entre 1986 et 1996, au Canada, l'espérance de vie (EV) était plus élevée chez les femmes que chez les hommes³. Cependant, si l'EV des femmes (81,43 ans) est restée sensi­blement la même dans les zones rurales et les zones urbaines, elle était considérablement plus faible à mesure que croissait le degré de ruralité. Chez les hommes, en effet, l'EV variait entre 76,77 ans dans la RMR/AR et 73,98 ans dans une ZIM nulle. Il est étonnant, toutefois, de constater que l'EV était plus élevée dans la ZIM forte (77,36 ans) que dans la RMR/AR. On a attribué cette meilleure EV à un meilleur revenu ainsi qu'à un meilleur niveau d'instruc­tion⁴. Inversement, on a pu voir dans la faiblesse du revenu et de l'instruction des facteurs influençant la faiblesse de l'EV chez les populations rurales étudiées.

Il est intéressant de constater que les ZIM fortes étaient en tête dans plusieurs mesures (mortalité toutes causes con­fondues et taux de mortalité due aux blessures); cependant, on n'a pu dégager des raisons claires de cet état de chose (voir encadré).

ZIM forte-Un milieu sain où vivre? Généralement, la vie dans une ZIM forte confère un certain nombre d'avantages pour la santé; cependant, on n'en saisit pas bien les raisons. Une raison possible pourrait être que les résidants des régions rurales ayant des rapports étroits avec la métropole peuvent accéder aux services et possibilités de la vie urbaine tout en ayant une saine vie sociale et des niveaux relativement plus faibles de stress parce qu'ils vivent en milieu rural. Cependant, les données de l'ESCC rapportant des niveaux de stress et de cohésion sociale n'appuient pas cette hypothèse. D'autres recherches s'imposent pour en savoir plus et apprendre pourquoi la vie dans les ZIM fortes semble présenter de plus grands avantages pour la santé.

Différences dans les comportements sains
Généralement parlant, comparés aux citadins, les résidants des régions rurales ont moins tendance à adopter des comportements sains. Parmi les comportements examinés, trois accusaient d'importantes différences entre les citadins et les populations rurales :

• Dans les zones rurales, on fume plus (32,4 % dans les ZIM nulles comparé à 24,9 % dans la RMR/AR), notam­­ment chez les hommes.
• En zone rurale, on est plus facilement exposé à la fumée secondaire (34,2 % dans les ZIM nulles comparé à 27 % dans la RMR/AR).
• Les habitants des zones rurales, surtout les hommes, ont moins tendance que les citadins à manger leurs cinq portions minimales quotidiennes de fruits et légumes (31,1 % dans les ZIM nulles comparé à 38,2 % dans la RMR/AR).

En revanche, les temps d'activité physique étaient les mêmes dans les zones urbaines et rurales.

Selon le rapport, le statut socioéconomique était proposé comme médiateur possible entre le lieu de résidence et l'adoption de certains comportements ou modes de vie. Cependant, on peut envisager d'autres explications, comme l'accès limité à des installations récréatives, une moins bonne connaissance de ce qui constitue un choix de mode de vie sain et le manque d'accès à une nourriture diversifiée et abordable dans les zones rurales.

Risque de maladies chroniques plus élevé en milieu rural
En général, le risque de contracter plusieurs maladies chro­niques était plus élevé dans les régions rurales. Principaux résultats :

• Chez les deux sexes, l'arthrite et les rhumatismes étaient plus élevés dans les zones rurales; et, de tous les maux chroniques, c'est en matière d'arthrite et de rhumatismes que les plus grands écarts ont été enregistrés entre les zones rurales et les zones urbaines.
• Le risque de mortalité dû à une maladie circulatoire était plus élevé dans les régions rurales que dans les régions urbaines, surtout chez les hommes. En outre, les zones rurales montraient un niveau plus élevé de facteurs de risque de maladies circulatoires (cigarette, hypertension et excès de poids/obésité).
• Par contre, les taux de morbidité et de mortalité due au cancer chez les deux sexes étaient plus faibles en milieu rural que dans les zones urbaines. Cela s'expliquerait par le fait que beaucoup de gens se rendent dans les zones urbaines pour y recevoir des soins et des traitements spécialisés pour le cancer⁵. Une autre raison pourrait être l'exposition à des taux de pollution moins élevés.

Accroissement des taux de mortalité avec le degré de ruralité
Les changements dans la distribution des populations entre les zones urbaines et rurales affectent l'analyse des taux de mortalité dans l'ensemble du Canada. Les données de Statistique Canada de 1986 à 1996 indiquent que les taux de mortalité toutes causes confondues étaient plus faibles dans les ZIM fortes que dans la RMR/AR et augmentaient avec l'éloignement du lieu de résidence (voir Figure 2). Autres conclusions intéressantes :

• Des taux de mortalité généralement plus élevés ont été constatés chez les hommes que chez les femmes (voir Figure 2). Cela pourrait provenir du fait que les hommes avaient aussi un taux de mortalité plus élevé pour les grandes maladies chroniques (cancer, maladies circulatoires et respiratoires) ainsi que pour les blessures, les empoisonnements et les accidents d'auto.
• Les analyses régionales portant sur des âges spécifiques ont révélé que les taux de mortalité chez les adultes (toutes causes confondues) étaient les plus élevés dans les Territoires et la région de l'Atlantique; cependant, les taux de mortalité parmi les enfants et les jeunes de moins de 19 ans étaient plus élevés que la moyenne nationale dans les provinces de l'Ouest et les Territoires.
• Généralement, les analyses portant sur des âges précis indiquent que les taux de mortalité toutes causes confondues chez les enfants et les jeunes de moins de 19 ans étaient généralement plus élevés dans les zones rurales. On pourrait attribuer cela au haut taux de risque d'accidents d'auto parmi les enfants et les jeunes dans les zones rurales. En revanche, les taux de mortalité chez les 65 ans et plus étaient beaucoup plus faibles dans les régions rurales que dans les zones urbaines, ce qui appuie les données selon lesquelles les personnes âgées et celles qui souffrent de maladies chroniques quittent les régions rurales pour se rapprocher des services de santé et peut-être d'un membre de leur famille habitant dans une ville⁵.
• Les taux de mortalité due au suicide étaient quatre fois plus élevés chez les hommes que chez les femmes. Même si dans les zones rurales les filles et les jeunes femmes de 5 à 19 attentent à leur vie plus que dans les villes, c'est parmi les hommes et les femmes de 20 à 44 ans qu'on enregistre le plus haut taux de suicide en milieu rural dans les ZIM nulles. Les facteurs de risque associés au suicide comprennent les maladies mentales et terminales, la drogue et les tendances suicidaires dans la famille.
• Les décès dus aux blessures ou à l'empoisonnement comprennent les accidents d'auto et blessures dues au travail agricole augmentaient avec le degré de « ruralité » et constituaient la plus importante cause de décès dans les zones rurales.

Figure 2 Taux de mortalité, toutes causes confondues, standardisés en fonction de l'âge, selon le sexe et selon lieu de résidence, Canada, 1986-1996

Nota : Le groupe de référence est la RMR/AR; *statistiquement significatives avec p <05.
Source : Statistique Canada, Données annuelles sur la mortalité au Canada, 1986-1996.

Pour remédier au déséquilibre de santé entre les zones urbaines et rurales

Cette recherche pancanadienne montre des écarts de santé dans les collectivités rurales, ainsi que des disparités dans les déterminants de la santé et les résultats entre les popula­tions urbaines et rurales (voir encadré). Pour remédier à ce déséquilibre, il faudra intervenir sur plusieurs fronts : meilleurs services médicaux, programmes de développement économique dans les régions éloignées, approches préventives ciblées répondant aux besoins des femmes et des hommes, notamment pour la prévention des blessures dans les activités à risque, comme les activi­tés agricoles et forestières^6,7.

Comme la recherche sur la santé en milieu rural est une discipline rela­ti­vement nouvelle, on a fait beaucoup d'observations mais peu de progrès vers l'adoption d'une approche ou d'un cadre pour guider les recherches ou expliquer les résultats obtenus. Cependant, avec les progrès en cours et l'amélioration des données, cela ne manquera pas de changer avec le temps.

Principaux secteurs de déséquilibre de santé entre les citadins et les populations rurales1 Comparés aux groupes correspondants dans les zones urbaines, les résidants du Canada rural ont généralement plus tendance à : vivre dans de moins bonnes conditions socioéconomiques; avoir un niveau d'instruction plus bas; avoir des comportements moins sains; présenter un plus haut risque de certaines maladies chroniques; avoir une plus faible espérance de vie et un taux de mortalité généralement plus élevé.