Les gens, les lieux, la santé

Miser sur des interventions stratégiques

Dans ce numéro, la rédactrice en chef du Bulletin de recherche sur les politiques de santé, Nancy Hamilton, s'entretient avec Mark Wheeler, directeur adjoint, ancienne Division de la coordination et de la planification des politiques, Direction générale de la politique de la santé, Santé Canada.

Q. Pourquoi consacrer un numéro du Bulletin de recherche sur les politiques de santé à la thématique « Les gens, les lieux, la santé » à ce moment-ci?

R. Dernièrement, nombre de rapports, dont ceux de l'Initiative sur la santé de la population canadienne, ont démontré que l'état de santé des Canadiens tendait à varier d'un endroit à l'autre--tant dans les milieux ruraux qu'urbains. Le temps est venu d'examiner la situation de plus près pour comprendre la dynamique derrière ces disparités.

Certains des Canadiens les plus en santé et qui vivent le plus longtemps habitent à Vancouver, par exemple. Mais si on prédisait l'état de santé en fonction de caractéristi­ques individuelles, on constaterait que les Vancouverois devraient jouir d'un état de santé encore meilleur. Qu'est-ce qui les « pousse vers l'arrière »? Cette situation tient-elle à l'environnement social, à l'environnement physique? D'autre part, la santé des Montréalais est meilleure que ce à quoi on pourrait s'attendre, partant de leurs caractéristiques individuelles. Qu'est-ce qui les « pousse vers l'avant »? Il n'existe pas de solution simple. Mais si nous arrivons à trouver des réponses, nous pourrons aller de l'avant en misant sur des interventions et des investissements stratégiques.

Q. Dans le contexte des politiques de santé, s'agit-il de nouvelles questions?

R. La notion de « lieu » n'est pas étrangère aux politiques de santé. Ce qui a changé, comme le soulignent les auteurs en page 6, c'est notre façon de l'encadrer et de l'étudier depuis quelques années.

Nous constatons maintenant un regain d'intérêt quant à la fonction du lieu dans les politiques de santé qui tient, en partie, à la convergence d'études associées à diverses disciplines. Cette situation fait ressortir l'importance du lieu au chapitre de la santé, ainsi que la complexité des rapports sous-jacents.

Q. Quelles sont les visées de ces nouvelles études?

R. Même si le point d'entrée peut varier, bon nombre de travaux actuels et récents mettent l'accent sur le gradient de l'état de santé et ses incarnations dans divers lieux. Sous l'angle des politiques, nous déployons beaucoup d'efforts pour comprendre ce qui affecte ce gradient et ce que nous pouvons faire pour améliorer les choses. Grâce à l'ancien Programme de recherche sur les politiques de santé de Santé Canada, par exemple, des chercheurs comme Nancy Ross de l'université McGill ont pu examiner en quoi le gradient varie d'une région métropolitaine de recensement (RMR) canadienne à l'autre et à l'intérieur même des RMR.

Q. Qu'entendez-vous par « gradient de l'état de santé » et qu'est-ce qu'il nous apprend au sujet de la santé?

R. Le « gradient » fait référence au gradient socio­économique lié à la santé. Même si les personnes qui s'inté­ressent aux déterminants sociaux de la santé sont familières avec ce gradient, ses origines remontent aux importants travaux effectués par Sir Michael Marmot au Royaume-Uni (The Whitehall Studies ). Alors qu'il étudiait la fonction publique britannique, Sir Michael Marmot a cons­taté que les taux de maladie cardiaque étaient plus élevés chez les employés de rang inférieur que chez ceux de rang supérieur. Cherchant à expliquer ce gradient, il a observé que les facteurs de risque habituels (tabagisme, alimenta­tion, activité physique) n'expliquaient qu'un peu plus du tiers de l'écart. Quel facteur était si puissant que son impact soit deux fois plus grand que ceux de tous les autres facteurs de risque? Marmot a fini par attribuer cette différence à « l'état ». Même si on a recours à divers termes pour décrire cette situation--statut socioéconomique, état social, condition socioéconomique--tous décrivent la position qu'occupe une personne au sein d'une société ou d'une hiérarchie, position qui contribue à améliorer ou à détériorer son état de santé.

Depuis les premiers travaux de Marmot, le « gradient » s'est solidement établi dans la littérature. On note l'exis­tence de gradients entre le statut socioéconomique et divers résultats de santé; ceux-ci fournissent de précieux renseignements sur les disparités en matière de santé.

Q. Que nous apprennent les nouvelles études au sujet des disparités de santé au Canada?

R. Permettez-moi de faire référence à une ancienne étude effectuée par Nancy Ross et Michael Wolfson de Statistique Canada, en accord avec des collègues américains, qui examinait les liens entre le revenu (comme indicateur du statut socioéconomique) et la santé dans diverses villes, d'abord aux États-Unis, ensuite au Canada. Aux États-Unis, ils ont découvert un gradient qui s'étendait de la « ceinture de neige » où la santé était meilleure, au sud profond où la santé était pire, la région centrale se situant entre les deux. Par comparaison, le même type de gradient n'était pas observable dans les villes canadiennes. Sur une base démo­graphique pondérée, le gradient canadien était plutôt plat. Les chercheurs ont donc établi que le Canada devait bien faire les choses, faisant allusion à notre système de péréquation et à notre régime universel de soins de santé.

L'absence d'un gradient clair à l'échelle des villes canadiennes a soulevé des questions quant à ce qui se passait à l'intérieur des villes canadiennes et donné lieu à la recherche de Ross « axée sur les quartiers ». Cette étude a démontré l'existence d'un gradient au sein de la plupart des villes examinées, confirmant ainsi l'existence de disparités de santé liées aux conditions socioéconomiques. Mais comme l'indique l'article en page 23, la forme et la pente du gradient varient d'une ville à l'autre, révélant des disparités intra-urbaines plus fortes à certains endroits.

Q. Savons-nous pourquoi les gradients diffèrent d'un lieu à l'autre?

R. Les pistes sont complexes et la recherche tente de faire des distinctions entre les divers liens en jeu. J'aimerais vous donner quelques exemples de ce qu'on doit faire et examiner la situation de plus près. Il importe d'examiner la dimension « gens » de la relation gens, lieux et santé--un élément qu'on tend souvent à négliger. Sur le plan national, nous savons que le Canada est une société accueillante pour les immigrants et que la plupart de ces derniers s'installent dans des zones urbaines. On en sait moins sur la portée des déplacements des Canadiens d'un lieu à l'autre à diverses époques de la vie. Il se peut, par exemple, que des personnes démé­nagent de la campagne à la ville ou d'une région à l'autre pour aller à l'école trouver du travail ou à l'heure de la retraite.

Nous devons aussi examiner le niveau sous-national pour ne rien manquer d'important. De récentes données de Statistique Canada (voir l'article en page 13) révèlent que la croissance de deux de nos plus grandes villes--Toronto et Montréal--s'explique par les naissances et par l'immigration internationale, mais non par les migrations internes. Par contre, les migrations internes font croître la population de villes comme Ottawa et Calgary. Non seulement le flux de personnes qui arrivent et qui partent varie-t-il d'un endroit à l'autre mais encore entraînent-t-il des « perdants nets » et des « gagnants nets ». Ainsi, il est important de savoir où vivent les gens--et pourquoi--pour tenter de comprendre ce qui influence le gradient dans différents lieux.

Q. Quels autres facteurs et quelles autres pistes doit-on prendre en compte lorsqu'on examine les liens entre « les gens, les lieux et la santé »?

R. Outre le contexte économique, nous devons examiner l'environnement physique, l'environne­ment social et le contexte des politiques publiques. Nous savons, par exemple, que la pollution de l'air menace toujours la santé des personnes. Une nouvelle étude de Santé Canada révèle toutefois que certains de ces dangers ne sont pas également répartis parmi la population et qu'ils menacent davantage les personnes à faible statut socioéconomique (voir l'article en page 33). En plus de nuire directement la santé, nous voyons donc que l'environnement physique peut renforcer les effets du revenu et alourdir le fardeau qui pèse sur la santé des personnes désavantagées sur le plan socioéconomique.

Il existe aussi d'intéressantes études sur l'environ­ne­ment bâti qui montrent une corrélation entre les quartiers à « usages mixtes », l'aptitude à marcher et le taux accru d'activité physique. La recherche démontre, par exemple, que le taux d'activité physique des personnes à faible statut socioéconomique et des habitants de centres urbains à usages mixtes (comme ceux de Montréal) est plus élevé que celui de personnes à statut socio­écono­mique plus élevé et des habitants de quartiers résidentiels. Serait-il possible que cette situation aide à « pousser vers l'avant » la ville de Montréal? Cette progression tiendrait-elle plutôt au degré de réseaux sociaux et de capital social? Comme le soulignaient certains articles du numéro 12 du Bulletin, l'environnement social constitue un facteur important, surtout à l'échelle des quartiers. Les réseaux sociaux d'une personne peuvent avoir une influence sur les ressources de santé auxquelles elle décide d'accéder, par exemple.

Il importe de comprendre en quoi toutes ces influences convergent. À titre d'exemple, pensons à un endroit où le traitement des ressources constitue la principale activité économique (p. ex., une aciérie, une papetière). Cette activité en dira long sur le travail des gens, sur la qualité de l'environnement physique et sur la valeur des maisons dans la région. On peut facilement s'imaginer comment, au fil du temps, l'écart social entre les habitants pourrait s'agrandir--les personnes avec un statut économique élevé s'installant dans les quartiers « en amont » de l'usine où les valeurs immobilières sont plus grandes et les personnes avec un statut économique faible s'installant « en aval » de l'usine dans des quartiers moins désirables.

Q. Vous avez mentionné que les politiques peuvent constituer d'importants instruments de changement-j'aimerais revenir sur ce point.

R. Le contexte politique y est pour beaucoup. Les études révèlent que le lieu joue un rôle tant par les influences du quartier que par celles de la zone métropolitaine. Plusieurs de ces influences, à leur tour, peuvent porter la marque des politiques instaurées. Prenons l'exemple de l'affectation des terres. Comment utilise-t-on diffé­rentes parcelles de biens immobiliers? Qu'est-ce qui constitue le mélange idéal d'affectation résidentielle et commerciale? Que fait-on pour régler les problèmes d'étalement urbain? Même si de telles politiques ne relèvent pas du domaine de la santé, ce dernier a un rôle à jouer, en accord avec les autres secteurs, pour établir de « saines politiques publiques ».

Q. Quelles sont les incidences stratégiques pour le secteur de la santé?

R. Peu importe dans quelle mesure des facteurs contributifs sont intersectoriels, ce sont les ministères et les orga­nismes de santé fédéraux, provinciaux et municipaux qui ont pour mandat de départir ce qui a une influence sur la santé des gens. J'ai toujours cru que la chose la plus impor­tante dans le domaine des politiques et de la recherche sur les politiques, c'est d'arriver à définir clairement l'enjeu. En ce sens, les nouvelles études sur les « lieux » sont utiles car il est difficile de cerner le contexte, d'évaluer les options et, par conséquent, d'investir stratégiquement en se fiant uniquement aux données regroupées.

Prenons l'exemple du Grand Sudbury qui, avec un pourcentage de fumeurs parmi les plus élevés au Canada, soulève des inquiétudes. Mais doit-on tenter de persuader les jeunes de ne pas commencer à fumer ou viser les fumeurs invétérés qui pourraient être motivés à cesser? Nous savons également que la population nette de Sudbury ne cesse de diminuer au fil des ans. Ainsi donc, les gens qui quittent la ville sont-ils représentatifs de ceux qui y restent? Si ceux qui partent sont plus jeunes, plus éduqués et moins susceptibles de fumer, il se pourrait que le taux d'accoutumance au tabac à Sudbury diffère peu de celui d'autres villes. Sur le plan des politiques, ceci voudrait aussi dire que les défis inhé­rents à la cessation du tabagisme pourraient ou non ressembler à ceux qui se posent ailleurs au pays.

Il est essentiel de bien saisir la situation pour agir straté­gi­­quement et établir où et comment orienter nos interventions et nos investissements.