David Etkin, School of Administrative Studies - Emergency Management, université York, et Dave Hutton, Ph. D., précédemment du Centre de mesures et d'interventions d'urgence, Agence de la santé publique du Canada, et présentement à l'Office de secours et de travaux des Nations Unies, Cisjordanie
Divers événements marquants de la dernière décennie, comme la canicule de 2003 en Europe, l'ouragan Katrina et la crise du SRAS, confirment la nécessité d'améliorer la gestion des urgences. Le présent article retrace l'évolution des mesures de gestion des urgences, explique les difficultés que comporte l'instauration de systèmes exhaustifs et intégrés et examine les quatre piliers des systèmes actuels.
La réalité des dix dernières années a fait prendre conscience aux décideurs, aux praticiens et aux universitaires de l'importance de se doter d'un système de gestion des urgences fondé sur de solides approches théoriques et sur des données probantes. À l'échelle du secteur des soins de santé, des événements comme la crise du Syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS) ont confirmé la nécessité d'un système de gestion des urgences de santé ancré dans des principes de gestion des urgences établis et vérifiés. Il va de soi qu'il reste beaucoup à faire pour mettre au point un système pancanadien de gestion des urgences de santé intégré pouvant favoriser une coordination efficace et rapide entre tous les ordres de gouvernement. Cela dit, la mise au point de cadres stratégiques et de planification communs permet déjà aux autorités de planifier des mesures, d'offrir de la formation et de collaborer bien plus efficacement qu'avant.
Pendant longtemps, la gestion des urgences était associée à la Guerre froide et à la protection civile. Au fil des ans, le domaine s'est transformé en un processus plus dynamique et multidisciplinaire inspiré du principe que les collectivités sont à même d'établir comment se préparer, faire face ou s'ajuster aux dangers qui les guettent. Dans les années 1970, surtout sous l'influence du géographe Gilbert White et du sociologue Eugene Haas1, on a commencé à miser sur un cadre théorique fondé sur les quatre piliers du cycle de gestion des urgences :
Dans le passé, on privilégiait toujours les mesures de préparation et d'intervention. Mais depuis quelques décennies, compte tenu des pertes de plus en plus lourdes liées aux catastrophes, on a commencé à mettre l'accent sur les mesures d'atténuation, de prévention et de rétablissement. L'expérience nous a enseigné qu'à défaut de mesures d'atténuation et de prévention appropriées, les effets des catastrophes sont de plus en plus dévastateurs. Comme le disait avec grande sagesse Benjamin Franklin : « Une once de prévention vaut mieux qu'une livre de traitement ».
Un autre concept lié à la gestion des urgences est l'approche tout risque. De nos jours, il n'est plus suffisant ou possible de planifier en fonction de dangers particuliers. Les Canadiens sont confrontés à une gamme élargie de menaces à leur santé et sécurité, qu'il s'agisse de catastrophes naturelles ou technologiques, d'attentats terroristes ou d'épidémies de maladies infectieuses. Même si le bon sens dicte qu'on devrait identifier des dangers spécifiques et la façon d'y réagir, il semble présomptueux, voire impossible, de concevoir un plan d'urgence pour chaque danger éventuel. Ainsi donc, pour des motifs d'efficacité et d'intégralité, les gestionnaires de crises utilisent une approche tout risque pour la planification2. Notons que la planification tout risque n'exclut pas une approche axée sur le risque qui examine les probabilités et conséquences de dangers particuliers. De fait, ces deux approches se complètent et, ensemble, devraient alimenter toute stratégie exhaustive de gestion des risques.
La gestion tout risque se fonde sur deux concepts :
La bonne gestion des urgences tient compte des capacités et ressources dont dispose une collectivité pour se préparer à faire face aux urgences et catastrophes, ainsi que du degré de vulnérabilité de ses habitants. Même si les efforts doivent nécessairement viser une capacité d'intervention efficace -- y compris l'élaboration de plans pour contrer toutes sortes de dangers, pour former et organiser le personnel d'urgence et pour constituer des réserves de biens et d'équipement essentiels -- ils doivent aussi prévoir des mesures pour protéger les personnes et les groupes les plus vulnérables. Des événements tels que la canicule de 2003 en Europe et l'ouragan Katrina nous ont appris que les catastrophes ont presque toujours des répercussions plus sérieuses sur les membres les plus fragiles de la société, les aînés, les personnes défavorisées et celles qui sont moins équipées pour faire face à ces situations (voir l'article en page 23).
Malgré leurs effets dévastateurs, les catastrophes nous ont aussi appris que les gens reprennent généralement le dessus et ne doivent donc pas être considérés comme des victimes mais bien comme des partenaires, qu'il s'agisse de prévoir un événement extrême ou de s'en rétablir. De fait, les bénévoles de tout âge et de tout milieu jouent un rôle crucial en vue d'aider la collectivité à se préparer et à se rétablir en cas d'urgence (voir l'article en page 34). Les bénévoles peuvent remplir des sacs de sable en cas d'inondation, par exemple, ou travailler aux lignes d'information et livrer de la nourriture et des fournitures aux personnes moins autonomes. Le renforcement de la résilience est maintenant reconnu comme un concept clé qui aide les collectivités à renforcer leurs capacités et à mieux se préparer en prévision d'une urgence ou d'une catastrophe (voir l'article en page 29).
« Une approche tout risque en matière d'atténuation des catastrophes envisage tous les risques et répercussions possibles des catastrophes naturelles ou causées par l'homme (intentionnellement ou accidentellement) afin de veiller à ce que les décisions prises pour atténuer un type de risque n'accroissent pas notre vulnérabilité à d'autres risques4. »
Les catastrophes nous ont aussi enseigné à planifier l'avenir de manière à ne pas exacerber nos points faibles. Il importe de mettre en œuvre des politiques et des programmes viables et durables pour ne pas simplement transférer le risque d'une collectivité à l'autre ou de le reporter aux générations futures. À preuve, les efforts engagés pour gérer les effets des changements climatiques. Une bonne gestion des urgences s'appuie sur les capacités d'une collectivité d'atténuer les risques actuels et futurs qui la menacent et sert à renforcer ces capacités.
Au Canada, la gestion des urgences de santé se pratique depuis un certain temps déjà. Chaque province et territoire dispose de lois, de plans d'urgence et d'interventions coordonnées mobilisables au besoin (voir l'article en page 45). Il peut néanmoins survenir un événement d'une telle ampleur qu'une autorité n'est pas en mesure d'y faire face seule, comme un gros tremblement de terre, une éclosion de maladie infectieuse ou un attentat terroriste à grande échelle.
La crise canadienne du SRAS de 2003 a confirmé la nécessité d'un système de gestion des urgences de santé pancanadien fondé sur des principes éprouvés et des données probantes. De fait, la crise du SRAS nous a permis de dégager deux grandes leçons : d'une part, il importe d'adopter des protocoles et des cadres communs de planification et de préparation en cas d'urgence pour favoriser la communication et la mise en commun efficace des ressources entre les autorités; d'autre part, il importe de clarifier les rôles et responsabilités juridictionnelles pour éviter toute confusion quant aux procédés décisionnels et de planification.
Ces éléments ont été partiellement pris en compte dans le Cadre national pour la gestion des urgences en santé5 qui établit les lignes directrices auxquelles peuvent souscrire les autorités canadiennes pour établir des politiques et des pratiques uniformes visant à mieux protéger la population canadienne en cas d'urgence.
Le Cadre national (Figure 1) se fonde sur les quatre piliers de la gestion des urgences. Chaque étape vise des activités particulières -- l'étape préévénement, par exemple, met l'accent sur la planification critique et les activités préparatoires, comme l'élaboration de modèles de coordination et de planification multijuridictionnelle, l'adoption de mécanismes de communication avec une terminologie et des protocoles communs, ainsi que la formation des gestionnaires des urgences et des premiers intervenants.
Figure 1 : Cadre national pour la gestion des urgences en santé
Source : Réseau fédéral-provincial-territorial sur les mesures et les interventions d'urgence, 20045
Plusieurs des concepts identifiés dans le Cadre national sont maintenant opérationnalisés par l'entremise du Système pancanadien de gestion des incidents dans le domaine de la santé (SPGIDS)6. L'un des aspects cruciaux tient à l'aptitude à relier les systèmes disparates d'intervention en cas d'urgence des dix provinces et trois territoires du Canada. Il est essentiel que toutes les compétences adoptent une terminologie commune et des modes de planification semblables pour éviter toute confusion lorsqu'elles doivent collaborer. Ceci aide aussi à garantir qu'on tient compte des trois aspects fondamentaux de toute intervention coordonnée, à savoir :
On doit aussi miser sur la coordination pour réussir à instaurer et à entretenir de solides procédés de communication et de gestion de l'information. L'aptitude à se préparer et à réagir adéquatement en fonction d'une gamme de menaces imprévisibles tient avant tout à l'aptitude à partager et coordonner l'information entre organismes et secteurs. De plus, la communication avec le public est jugée essentielle en vue d'aider les gens à bien se préparer à une catastrophe, de les prévenir d'éventuelles menaces à la santé et à la sécurité et, en fin de compte, de leur inspirer confiance en temps de crise.
Il est également essentiel que les autorités possèdent l'équipement et les fournitures nécessaires pour composer avec des catastrophes de grande envergure. La gestion des ressources, un grand principe de gestion des urgences, vise à garantir la mobilisation rapide des ressources humaines et matérielles en cas de catastrophe, ainsi que leur surveillance et leur comptabilisation. Selon le type d'urgence, la notion de ressources peut faire référence à diverses choses, comme le personnel médical (médecins et infirmières), les lits d'hôpitaux, les fournitures médicales et les médicaments, ou encore le soutien diagnostique, par exemple les laboratoires. Au Canada, la gestion des ressources repose sur divers mécanismes, dont les accords d'entraide entre les autorités, les ententes transfrontalières entre les provinces et les territoires, ainsi que le Système de la réserve nationale de secours (SRNS) qui gère les réserves de fournitures et d'équipement de santé essentiels à travers du Canada (voir l'article en page 37).
Les interventions intersectorielles
Le secteur de la santé n'est pas le seul en cause lorsqu'il s'agit de protéger la santé des gens en cas d'urgence. Il existe aussi des services non médicaux jugés essentiels à la santé et la sécurité des personnes, comme la distribution de nourriture et de vêtements, l'accès au logement et la réunification des familles dans le cas des personnes évacuées. Il importe également d'offrir un appui émotif, spirituel ou d'autre forme de support psychosocial pour soutenir les personnes en temps de crise. Les services sociaux d'urgence, ainsi que les organismes bénévoles et non gouvernementaux, peuvent jouer un rôle de premier plan en vue de répondre à ces besoins (voir l'article en page 34).
En outre, il est essentiel d'intégrer les fonctions plus générales de santé publique aux structures des interventions d'urgence pour une étendue de dangers de santé publique exigeant une planification et une préparation. On pense ici aux attentats bioterroristes (comme la libération d'anthrax ou de variole), aux accidents radiologiques et chimiques, ainsi qu'aux éclosions de maladies infectieuses comme les pandémies de grippe. La gestion des urgences doit se faire dans chaque secteur de santé et de façon transectorielle (p. ex., les pharmacies, les soins aigus et de longue durée et la santé publique) pour qu'on puisse coordonner diverses interventions de santé publique (y compris la tenue rapide des enquêtes épidémiologiques, les mesures de contrôle des infections, les directives sur la quarantaine, ainsi que la cueillette et le transport des spécimens).
Depuis la destruction des tours du World Trade Center aux mains de terroristes en 2001 et la crise du SRAS de 2003, d'importantes mesures ont été engagées pour consolider le système de gestion des urgences de santé au Canada -- mais il reste encore beaucoup à faire. Puisque le Canada a réussi à éviter jusqu'ici les catastrophes majeures qui ont ébranlé les États-Unis, il tend moins à considérer les préparatifs d'urgence comme une composante essentielle des mesures de maintien de la santé et de la sécurité de la population canadienne.
Outre les incidences évidentes sur le financement et les ressources, surtout à l'échelon municipal où la gestion des urgences figure souvent parmi les nombreuses responsabilités confiées à un seul fonctionnaire, cela signifie que la discipline même de la gestion des urgences -- qui est ancrée dans un cadre théorique et fondée sur des pratiques éprouvées -- commence à peine à prendre racine au Canada. La capacité canadienne à concevoir et instaurer un système de gestion des urgences véritablement exhaustif et intégré dépend, dans une large mesure, de l'aptitude des décideurs, des chercheurs et des praticiens à collaborer pour ancrer nos politiques et programmes dans des cadres et des normes de pratique éprouvés et solides.
Kaila-Lea Clarke, Bureau des changements climatiques et de la santé, Direction générale de la santé environnementale et de la sécurité des consommateurs, Santé Canada
Les études de cas illustrent les incidences possibles des urgences météorologiques sur la santé humaine, sur le système de soins de santé et sur leurs infrastructures essentielles. Le présent article met en lumière les leçons qui découlent des études de cas portant sur la tempête de verglas de 1998 et sur l'ouragan Juan.
On estime que le nombre d'événements météorologiques extrêmes au Canada a augmenté de trois par année dans les années 1970 et 1980 à douze par année dans les années 19901. Comme l'explique l'article en page 8, on prévoit que cette tendance se poursuivra au fil de l'évolution du climat. Dans les années 1990, les catastrophes naturelles ont fait 179 morts et 1 000 blessés et touché la vie de plus de 700 000 Canadiens. Ces gens ont été évacués, ont perdu leur logis ou souffert la perte de services d'infrastructure essentiels. Même si, au Canada, le taux de mortalité associé aux catastrophes naturelles a diminué au cours des dernières années, le nombre de personnes touchées a augmenté.
Quand survient une urgence météorologique, le système de santé est appelé à jouer un rôle de premier plan en vue de réduire les taux de mortalité et de morbidité, mais ce rôle peut être compromis si le système ou l'infrastructure essentielle qui le soutient subissent les contrecoups né fastes de cette urgence. Deux catastrophes canadiennes, l'ouragan Juan et la tempête de verglas de 1998, illustrent le rôle que doivent jouer les infrastructures essentielles et les interventions en santé publique pour réduire les risques de blessures, de maladies, de troubles liés au stress et de mortalités en cas d'événements météorologiques extrêmes. De fait, ces deux situations ont permis aux gestionnaires des urgences et aux responsables de santé publique de dégager de précieuses leçons sur la façon de planifier et de gérer plus efficacement les services de soins de santé en cas de catastrophes liées aux caprices du climat.
Aux fins de ce projet, le Bureau des changements climatiques et de la santé de Santé Canada a analysé des articles scientifiques revus par les pairs et des rapports gouvernementaux et d'associations professionnelles axés sur plusieurs disciplines, y compris les services infirmiers, la santé publique, la médecine et la planification des mesures d'urgence. Il a également exploré des bases générales de données universitaires et gouvernementales par mot clé et par titre. La base de données canadienne sur les désastres de Sécurité publique Canada s'est aussi avérée fort utile2 (voir Utilisation des données relatives à la santé au Canada en page 47).
Qui est-ce qu'une infrastructure critique?
Les infrastructures critiques comprennent généralement
les services d'électricité et d'eau, les communications, le
transport, les services de santé et les provisions alimentaires3.
En septembre 2003, Juan, un ouragan de catégorie 2, touchait le sol en Nouvelle-Écosse. Il s'agissait de l'un des ouragans les plus puissants et dévastateurs jamais observés au Canada. Huit personnes ont perdu la vie2 et plus de 300 000 autres se sont retrouvées sans électricité, certaines pendant 10 jours. Le service téléphonique a été perturbé et l'infrastructure des services d'eau affaiblie4.
Certains grands hôpitaux n'ont pas échappé à la violence de Juan, y compris l'hôpital général Victoria de Halifax dont le toit a été arraché, qui a été inondé et dont huit étages ont subi des dégâts d'eau, y compris les salles où étaient entreposées des fournitures médicales stériles. Plus de 200 patients ont dû être transférés vers d'autres établissements. Les lits dans ces établissements sont devenus rares puisque la plupart des patients, même ceux dont les blessures n'étaient pas graves, ne pouvaient retourner chez eux, n'ayant plus de ressources essentielles pour gérer leurs propres soins (services d'électricité, d'eau et de téléphone).
Les séquelles de Juan se sont fait sentir jusqu'à quatre semaines après la fin de l'ouragan. Par exemple, l'hôpital général de Victoria a dû attendre quatre semaines pour rouvrir ses salles opératoires en raison de l'inondation et des problèmes de qualité de l'air liés à la présence de moisissures. L'annulation conséquente de 78 % des opérations prévues a rallongé la liste des attentes chirurgicales puisque les 370 opérations annulées ont dû être remises à plus tard4.
Les leçons de l'ouragan Juan se sont avérées précieuses. On a adapté certaines façons de faire pour garantir que les professionnels de la santé de la région de Halifax sont mieux préparés pour agir en cas d'urgence. On est plus sensibles au fait que les déplacements de patients, de personnel et d'équipement médical présentent des défis inattendus et qu'il faut affecter des membres particuliers du personnel à ces tâches pour favoriser la transmission de renseignements directs et précis sur les besoins des patients et du personnel. Il a aussi été recommandé qu'on désigne en tout temps une infirmière ou un gestionnaire responsable familier pour accompagner les employés transférés à un nouveau milieu de travail 4.
Après l'ouragan Juan, on a instauré un numéro de téléphone sans frais qui permet de fournir au personnel hospitalier des renseignements à jour pendant une urgence. On songe à certaines mesures pour améliorer les communications, y compris une autre alimentation par satellite pour la couverture télévisée et l'accès numérique par Internet, ce qui permettrait de communiquer au public les changements d'horaire des hôpitaux en cas d'urgence (comme l'annulation de chirurgies ou la fermeture de salles opératoires). On s'affaire aussi à instaurer un programme pour former les officiers de service et les gestionnaires afin qu'ils soient en mesure de réagir aux urgences. Finalement, le centre des interventions d'urgence du district a accédé à de nouveaux locaux munis de meilleurs générateurs d'électricité de secours 4.
Une énorme tempête de verglas s'est abattue sur l'est du Canada en janvier 1998. Compte tenu du nombre de personnes touchées et de l'intensité et de la durée de la pluie verglaçante, il s'agissait d'un événement unique dans les annales climatiques du pays. La tempête a perturbé l'alimentation en électricité et en eau, les services publics et de santé, ainsi que les services d'urgences, en raison des problèmes de communication. Cette tempête a duré plusieurs jours et ses effets se sont prolongés pendant quelques semaines. Ensemble, quelque 260 collectivités de l'Ontario et du Québec ont déclaré vivre une catastrophe. Les données suivantes en confirment l'ampleur :
Fait intéressant, la plupart des décès ne résultaient pas d'une exposition directe à la tempête de verglas, mais à l'usage de brûleurs à flamme nue ou de chaufferettes en l'absence d'une infrastructure d'énergie fonctionnelle6. C'est ainsi que dans une seule région de santé, on a déclaré 700 cas d'empoisonnement au monoxyde de carbone7. Les blessures les plus courantes étaient les cas d'engelure et les fractures liées aux chutes sur les trottoirs glissants ou des toitures des maisons où grimpaient les gens pour enlever la glace. Des affections telles que l'insomnie, l'anxiété, l'irritabilité et certaines maladies mentales à long terme ont aussi été observées7.
Les circonstances engendrées par la tempête de verglas ont mis à dure épreuve les hôpitaux et les services d'urgence. Les hôpitaux ont dû accueillir un nombre inhabituellement élevé de personnes ayant besoin d'aide médicale en raison de blessures, d'empoisonnements au monoxyde de carbone, d'infections respiratoires et de troubles cardiaques8. Les gros hôpitaux devaient accommoder les gens aiguillés par des hôpitaux plus petits, des programmes de soins à domicile et des maisons de soins infirmiers qui ne pouvaient offrir des services essentiels -- comme l'électricité pour les appareils respiratoires8. Certains hôpitaux ont fonctionné pendant trois semaines avec des génératrices. Les gros établissements utilisaient des génératrices d'urgence pour assurer les services hospitaliers essentiels, mais les génératrices des petits établissements servaient uniquement à éclairer l'édifice et à faire fonctionner le téléphone7. On faisait largement appel aux services des ambulanciers et des techniciens médicaux pour répondre aux urgences médicales, pour amener les gens aux refuges et à l'hôpital, et pour transporter des médicaments et de l'équipement médical. Les conditions routières dangereuses et le manque de fiabilité du système de communications compliquaient grandement le transport des gens et des biens.
Les professionnels de la santé affectés aux collectivités touchées ont dû vite s'adapter à des situations uniques et établir sur le tas si les mesures qu'ils engageaient s'avéraient efficaces. Voici quelques exemples :
Après la tempête de verglas, le gouvernement du Québec a mis sur pied la Commission Nicolet et lui a donné le mandat d'analyser l'événement et la façon de réagir des collectivités9. Depuis, la province a engagé d'importantes mesures pour renforcer ses capacités et ses interventions en cas d'urgence, tant à l'échelle communautaire qu'individuelle. Par conséquent, la province est aujourd'hui en meilleure position pour composer avec les événements extrêmes qui pourraient survenir à l'avenir (voir l'article en page 21).
Il y a beaucoup à apprendre de catastrophes comme l'ouragan Juan et la tempête de verglas de 1998. D'autres exemples récents sont faciles à trouver : la très grave tempête de pluie et de vent, quasiment un ouragan, qui a balayé la Colombie-Britannique en 2006 a donné lieu à un avis de bouillir l'eau destiné à plus de deux millions de personnes10; en août 2005, la région du Grand Toronto a connu des pluies torrentielles si abondantes qu'elles ont détruit des infrastructures et inondé des sous-sols11.
Il importe d'étudier le plus rapidement possible les effets de tels événements sur le système de santé pour obtenir des renseignements précis et à jour qui aideront les professionnels de la santé à mieux planifier en prévision de catastrophes futures12. On a aussi besoin d'information sur les effets de santé à long terme et sur le rôle des services de santé dans le processus de rétablissement pendant et après un événement. Peu d'études canadiennes font état des facteurs qui favorisent une rétablissement efficace. De telles données aideraient à consolider la résilience des systèmes de santé publique face aux événements futurs, ce qui aurait pour effet de limiter ou réduire les dangers à long terme qui menacent la santé et le bien-être des gens.
Claude Martel, Service des activités de sécurité civile, ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec
Les inondations de 1996 au Saguenay et la tempête de verglas de 1998 dans l'est du Canada ont joué un rôle de premier plan dans la mise en œuvre, par le gouvernement du Québec, d'un programme détaillé de recherches et d'initiatives qui a permis d'améliorer l'efficacité des mesures de préparation en cas d'urgence sur tous les fronts, y compris au niveau des municipalités locales et régionales.
Même si la tempête de verglas de 1998 n'a duré que quelques jours, ses effets débilitants se sont faits sentir pendant plusieurs semaines au Québec, dans l'est de l'Ontario, au Nouveau-Brunswick et en Nouvelle-Écosse. Dans le sillon de cette catastrophe, le gouvernement du Québec a reconnu la nécessité de combler les lacunes démasquées par la tempête, en particulier les faiblesses inhérentes à la capacité de pointe à l'échelle des provinces.
La capacité de pointe est la capacité nécessaire pour réagir à un besoin soudain, constant ou complexe de biens et de services jugés essentiels aux personnes ou aux groupes touchés par une catastrophe réelle ou qui les menace. La capacité de pointe nécessite une convergence de dispositions qui établit un contexte global dynamique de concertation, de coordination et de communication sur le plan des politiques, des approches, de l'organisation et des processus de sécurité civile (voir l'encadré). Elle exige aussi la mobilisation d'un grand nombre d'intervenants et de ressources, ainsi que la cohérence et la complémentarité entre les intervenants et les administrations.
La capacité de pointe réfère à une démarche systématique et structurée commune à l'ensemble des acteurs engagés, de manière à faciliter la cohérence et la complémentarité. La planification de cette capacité prend forme par des dispositions de mobilisation et d'optimisation des ressources, de définition des rôles et responsabilités, de responsabilisation des acteurs, du respect des juridictions, de mécanismes de concertation, de coordination et de communication, de processus de prises de décision, de priorisation et d'actions, d'amélioration continue et d'évaluation.
Suivant la tempête de verglas, le gouvernement du Québec et ses partenaires ont engagé des mesures à divers niveaux pour renforcer leurs capacités en matière de préparatifs et d'interventions en cas d'urgence -- y compris la capacité de pointe requise pour répondre à une demande soudaine, soutenue ou complexe de biens et services vitaux ou essentiels en cas de catastrophe. Les gestes posés ont démontré que, puisque la seule prévention ne peut éliminer tous les risques, le concept de capacité de pointe s'applique autant aux préparatifs d'urgence qu'aux mesures d'intervention et de rétablissement.
Au cœur des efforts, on retrouve la Loi sur la sécurité civile (2001)1 du Québec qui a permis d'instaurer un modèle de sécurité civile intégrant des éléments structurels essentiels aux échelons local, régional et provincial. La Loi a permis de réviser et d'élargir la législation sur la sécurité publique de manière à améliorer les préparatifs d'urgence de plusieurs organismes et agences relevant de municipalités locales et régionales. Elle garantit également la participation des secteurs à tous les échelons.
Une approche tout risque intégrée
On a établi que le secteur de la santé a un rôle clé à jouer. En vertu de la Loi sur la sécurité civile, le Plan national de sécurité civile (PNSC)2 du Québec délimite le cadre général de planification dans lequel le secteur de la santé se situe en cas de catastrophe. Ce plan garantit une approche gouvernementale intégrée en définissant clairement les liens et les responsabilités de chaque ministère et organisme gouvernemental. Ce cadre tout risque cohérent réglemente le fonctionnement de 15 secteurs, y compris la santé, les services aux victimes d'une catastrophe, l'approvisionnement en vivres, le logement, la sécurité, les communications, l'environnement, l'énergie, le soutient technique aux municipalités, le transport, l'économie, l'aide financière et autres. Il constitue aussi un cadre de référence au service des 18 régions socio-sanitaires du Québec.
Les activités des secteurs participants puisent à un riche bassin de ressources humaines, matérielles, informationnelles et financières. La Figure 1 donne un bref aperçu de trois de ces secteurs.
Figure 1 : Affectation de ressources à des secteurs choisis selon le Plan national de sécurité civile du Québec
| Secteur | Ressources affectées |
|---|---|
| Santé | 292 établissements avec 1 745 installations et 79 000 places |
200 000 employés, incluant 43 500 infirmières et 19 000 médecins |
|
625 ambulances et 3 700 ambulanciers |
|
| Transport | 540 000 véhicules commerciaux et 120 000 véhicules lourds |
4 000 véhicules pour le transport en commun (plus des trains, avions et navires) |
|
| Sécurité | 13 400 policiers |
La mission de santé du PNSC consiste à préserver la vie, la santé et le bien-être des personnes en cas de catastrophe. Elle comprend un cadre de planification et d'intervention en cas de catastrophe qui assure une capacité de pointe, puisqu'il :
Plus encore, la mission de santé définit clairement les responsabilités de chaque partenaire et de chaque secteur, propose une stratégie de communication et fournit un cadre opérationnel pour la surveillance, les alertes et les ressources.
Le Cadre de coordination de site du sinistre3 a été mis au point pour aider les municipalités et les organismes locaux, y compris ceux de la santé, à engager des interventions coordonnées en cas de catastrophes. Il facilite également la cohérence, la transparence et la reddition de comptes entre les intervenants.
Pour accroître la protection des personnes, des biens et de l'environnement, le ministère de la Sécurité publique du Québec propose un processus de gestion des risques pour aider à analyser et gérer un certain nombre de risques d'origine naturelle et anthropique (voir la Figure 2).
Figure 2 : Cycle de gestion des risques
Source : Ministère de la Sécurité publique, 20084.
Simone Powell, Division du vieillissement et des aînés, Centre pour la promotion de la santé, Agence de la santé publique du Canada
L'auteure désire souligner la participation de Jennifer Payne, Bureau pour la santé des femmes et l'analyse comparative entre les sexes, Direction générale des régions et des programmes, Santé Canada, et de Louise A. Plouffe et de Patti Gorr, Division du vieillissement et des aînés, Centre pour la promotion de la santé, Agence de la santé publique du Canada.
Les études font ressortir certaines iniquités dans la répartition des effets de santé des catastrophes parmi la population. Cet article explore le concept de vulnérabilité et ses déterminants sous-jacents -- un champ de recherche et de pratique fortement enraciné dans la santé des populations. Il précise également quels groupes semblent les plus vulnérables, mettant un accent particulier sur les aînés -- leurs vulnérabilités, la nature de leurs besoins et leurs éventuels apports. Les fruits de la recherche s'avèrent également utiles pour planifier des mesures d'urgence en cas de catastrophes futures au profit des aînés et d'autres groupes du Canada.
Un événement catastrophique peut avoir de graves séquelles sur la santé des populations qui y sont exposées. Les études démontrent toutefois que certains groupes sont plus vulnérables que d'autres à ses effets immédiats et à long terme1.
On peut décrire la vulnérabilité aux catastrophes comme « la relation entre les caractéristiques socioéconomiques communes des populations, prises individuellement et collectivement, et leur aptitude à faire face aux dangers qui les menacent »2. Le Cadre de sécurité civile pour le Canada précise qu'il importe autant d'identifier les caractéristiques des populations vulnérables que de comprendre les caractéristiques d'un danger2. De plus, la profession de la gestion des urgences reconnaît maintenant que la seule façon de modifier radicalement le profil de risque catastrophique d'une population, est d'influencer les facteurs sociaux, économiques et physiques qui déterminent l'exposition d'une collectivité à ces risques et son aptitude à faire face à un événement réel3.
Les facteurs qui augmentent la vulnérabilité d'une person ne au danger en cas de catastrophe sont semblables aux facteurs qui déterminent l'état de santé général des personnes : déterminants physiques; réseaux et environnements sociaux; éducation et alphabétisme; déterminants économiques; pratiques de santé personnelles et faculté d'adaptation; services de santé; patrimoine biologique et génétique; sain développement des enfants; sexe et culture4,5.
Il est essentiel de bien comprendre ces déterminants et leur influence sur la vulnérabilité car ceci peut expliquer pourquoi certains groupes sont plus vulnérables ou « à risque » que d'autres, aider à faire la lumière sur les effets des catastrophes et à engager les bonnes mesures tout au long du cycle de gestion des urgences. À titre d'exemple, les personnes dont le réseau social est restreint ou qui sont isolées socialement peuvent avoir plus de difficultés à trouver de l'aide en cas d'urgence, et les gens à faible revenu peuvent ne pas avoir les ressources financières nécessaires pour se préparer, pour réagir (p. ex., évacuer rapidement les lieux) ou pour se rétablir. Qui plus est, en raison de leurs circonstances économiques, ils peuvent être obligés de vivre dans des logis de piètre qualité qui résisteront mal aux effets d'une catastophe1.
Comme dans le cas des déterminants de la santé, les facteurs qui influent sur la vulnérabilité n'agissent pas seuls. Au contraire, ils peuvent interagir de manière à exacerber l'impact d'une urgence. De plus, ces facteurs évoluent avec l'âge, les circonstances de vie et le rôle des sexes3.
Se fondant sur des consultations d'experts, sur la documentation existante et sur l'application des déterminants sociaux de la santé, la Croix-Rouge canadienne a identifié 10 groupes de population à risque élevé qui tendent moins à anticiper une catastrophe, à s'y préparer, à composer avec ses effets et à s'en rétablir. Il y aurait lieu de tenir compte de ces groupes dans la planification des mesures d'urgence (Figure 1)2.
Figure 1 : Dix groupes de population à risque élevé au Canada 3... et pourquoi ils sont à risque
Aînés : Ils subissent plus de pertes, de blessures et tendent plus à perdre la vie en cas de catastrophe que les personnes plus jeunes7. (La vulnérabilité des aînés est abordée plus en détail vers la fin de cet article.)
Femmes : Elles peuvent être plus vulnérables à certains effets de santé -- puisqu'elles sont les premières responsables des soins dispensés à leur famille, elles s'exposent davantage au danger lorsqu'elles tentent de venir en aide aux autres6.
Nouveaux immigrants et minorités culturelles : Ces derniers peuvent être moins renseignés sur les programmes d'aide en raison d'obstacles linguistiques. Ces problèmes de langue peuvent aussi les empêcher de comprendre les renseignements fournis en prévision d'une urgence et les directives à suivre en cas d'urgence10.
Personnes à faible revenu : Ce sont celles qui subissent les plus graves pertes en cas de catastrophe et qui ont le moins accès aux ressources publiques et privées destinées au rétablissement11.
Enfants et jeunes : Ils courent un plus grand danger d'être séparés de leur famille et de voir leur routine normale perturbée, ce qui pourrait donner lieu à une détresse émotive et à des changements comportementaux12.
Personnes handicapées : Elles peuvent être plus exposées aux blessures ou à l'exclusion en cas de catastrophe; ceci tient, en partie, au fait que les systèmes d'intervention sont généralement conçus en fonction de personnes sans invalidités12.
Personnes itinérantes : Ces dernières tendent à avoir des réseaux socioéconomiques moins structurés et à être socialement marginalisées, donnant lieu à un manque de ressources et à une vulnérabilité accrue13.
Personnes avec un niveau d'alphabétisme faible : Ces personnes peuvent avoir plus de difficultés à lire et comprendre les messages ayant trait aux préparatifs et aux interventions en cas d'urgence14.
Personnes médicalement dépendantes : Elles exigent une supervision médicale ou des soins médicaux continus, alors qu'en général, les refuges ne sont équipés que pour assurer les premiers soins les plus élémentaires.
Remarque : Il existe d'autres personnes qui ne font pas nécessairement partie de ces groupes -- mais qui peuvent être particulièrement vulnérables en cas de catastrophe -- comme les obèses morbides, les femmes enceintes et les membres de ménages sans véhicule15.
L'identification de ces groupes ne signifie pas que leurs membres sont nécessairement homogènes ou que les catégories sont mutuellement exclusives. Au contraire, tout au long du cycle de catastrophe inhérent à chaque danger, la vulnérabilité ne devrait pas être tenue pour acquise mais bien faire l'objet de recherches3. Comme le précise l'Organisation de coopération et de développement économiques, « ... il importe d'identifier les vulnérabilités et les groupes de population vulnérables, de trouver des façons de surveiller et de joindre ces groupes, puis d'intégrer ces données aux évaluations de risque et de vulnérabilité »1.
Disparités entre les sexes
Les études laissent entrevoir des disparités entre
les sexes à bien des égards dans un contexte de catastrophe,
y compris la perception des risques. Un survol d'études de cas de
catastrophes canadiennes et internationales révèle que le niveau
de tolérance au risque des femmes est plus bas, qu'elles portent relativement
plus attention aux communications sur les dangers d'une catastrophe et qu'elles
tendent plus que les hommes à engager des mesures pour préparer
leur famille en cas de catastrophe, surtout si les membres de leur famille
sont menacés. Cela dit, ce domaine de recherche doit être approfondi
davantage6.
Avoir une bonne idée des groupes les plus à risque pendant une urgence peut aider les collectivités et les organismes en charge des mesures d'urgence à atténuer ces risques et à prioriser leurs interventions. Cela dit, il peut s'avérer extrêmement difficile de composer avec une liste exhaustive de groupes, surtout lorsqu'on sait que dans certains cas, plus de la moitié des membres d'une collectivité peuvent être à risque pendant une urgence15.
Afin de relever ce défi, les planificateurs des mesures d'urgence se tournent de plus en plus vers une approche fonctionnelle pour identifier et planifier les besoins de groupes vulnérables ou à risque élevé (voir l'encadré) et pour y répondre. Plutôt que de regrouper les besoins en fonction des caractéristiques démographiques de l'âge, du sexe, de l'invalidité, etc., cette approche cerne les besoins fonctionnels croisés propres à une ou plusieurs populations à risque. Ce faisant, elle accommode les gens qui ne font pas partie d'un groupe de population spécifique ou unique (p. ex., les enfants handicapés), qui peuvent ne pas s'identifier à un groupe ou dont les besoins sont temporaires16.
La Classification internationale du fonctionnement, du handicap et de la santé mise au point par l'OMS a donné lieu à un Cadre des besoins fonctionnels qui englobe huit types de limites liées aux fonctions suivantes : entendre, voir, respirer, marcher/ être mobile, manipuler, communiquer, apprendre et comprendre17. Ce cadre identifie cinq besoins essentiels axés sur les fonctions :
Besoins médicaux - personnes qui ne sont pas en mesure de prendre soin d'elles-mêmes ou qui ont besoin d'aide médicale.
Communication - personnes dont l'aptitude à communiquer est restreinte (p. ex., langue minoritaire, troubles d'apprentissage ou perte sensorielle).
Supervision - personnes sans famille ou amis qui ont besoin de supervision, comme les enfants et les personnes avec une déficience cognitive, etc.
Maintien de l'autonomie fonctionnelle - personnes qui ont besoin d'interventions précoces, de stabilisation médicale, etc., pour éviter la détérioration de leur santé.
Transports - personnes qui ne sont pas en mesure de se déplacer seules, qu'elles soient fonctionnellement autonomes ou non à d'autres égards15.
Même si cette approche peut aider à garantir qu'on détermine une gamme complète de besoins fonctionnels et qu'on y réponde, il importe de ne pas perdre de vue les contextes historique, social ou personnel particuliers qui déterminent la vie des groupes à risque. Une vie complète sous le signe de la discrimination et de la marginalisation, ou l'exposition à des urgences passées, des pertes et la maladie, influent également sur les réactions des gens aux catastrophes et doivent être prises en compte dans la planification des urgences.
Dans ce contexte, l'Agence de la santé publique du Canada (ASPC), de concert avec l'Organisation mondiale de la Santé (OMS) et d'autres, s'est penchée sur les expériences des aînés pendant une catastrophe. L'information résultante peut s'avérer utile à la planification de services destinés aux aînés et à d'autres groupes aux prises avec des besoins et des défis semblables, surtout en cas d'urgence.
Les données sur les catastrophes passées ont démontré que le nombre d'adultes âgés qui perdent la vie ou qui sont blessés dans le cadre de tels événements est disproportionnellement élevé. À preuve, ce sont ceux les adultes de 60 à 69 ans (23 %) et les aînés de 70 ans et plus (28 %) qui affichaient les taux de mortalité liée à l'âge les plus élevés lors du tsunami de 2004 à Aceh, en Indonésie. On a observé le même phénomène lors de la canicule de 2003 en France, où 70 % des personnes décédées avaient plus de 70 ans, et lors de l'ouragan Katrina, où 71 % des personnes décédées en Louisiane avaient plus de 60 ans7.
Entre 2006 et 2050, on prévoit que la proportion de personnes de 60 ans et plus doublera, passant de 11 % à 22 % de la population mondiale18. Le segment de population le plus âgé, qui regroupe les aînés de plus de 80 ans, grimpe à un rythme encore plus rapide. Le Canada vit cette même tendance, les projections indiquant qu'en près de 50 ans, la proportion de Canadiens âgés devrait doubler19.
Malgré le fait que les catastrophes ont des effets disproportionnellement graves sur les aînés, on a souvent eu tendance à ignorer ces derniers ou à ne pas le considérer comme une priorité en cas d'urgence20. Afin d'étudier avec plus d'attention la situation, l'ASPC, en collaboration avec l'OMS et d'autres partenaires, a mené 16 études de cas internationales (voir l'encadré pour voir de quelle façon les personnes âgées sont touchées par divers types de catastrophes. Les auteurs des études de cas ont puisé aux sources de données disponibles (y compris des données regroupées selon l'âge lorsqu'elles existaient) sur l'incidence de ces catastrophes pour évaluer les forces, les faiblesses et les pratiques exemplaires en matière de planification et d'intervention en cas d'urgence, incluant l'apport des aînés. Ils ont aussi formulé des recommandations stratégiques quant aux mesures à prendre pour mieux répondre aux besoins des aînés7.
Seize études de cas internationales
Guerre - Liban (2006)
Sécheresse - Bophirima, Afrique du Sud (2003)
Canicule - France (2003)
Inondations - Mozambique (2000); Manitoba (1997); Saguenay, Québec (1996)
Ouragans - Jamaïque (2004-2005); Nouvelle-Orléans (2005); Cuba (1985-2005)
Tremblements de terre - Turquie (1992-1999); Cachemire (2005); Kobe, Japon (1995)
Tsunami - Aceh, Indonésie (2004)
Tempête de verglas - Québec (1998)
Feux irréprimés - Colombie-Britannique (2003)
Explosion d'une centrale nucléaire - Chernobyl, Ukraine (1986)
Ce n'est pas l'âge comme tel qui rend les aînés vulnérables aux catastrophes, mais plutôt une combinaison de facteurs associés à l'âge avancé qui augmentent la vulnérabilité et réduisent l'aptitude à composer avec une situation urgente. De plus, des restrictions gérables dans des circonstances normales peuvent vite devenir des obstacles majeurs en période de crise.
En faisant la lumière sur les déterminants de la vulnérabilité, ces études de cas fournissent des données qui aident à expliquer la vulnérabilité accrue des aînés et les mesures à prendre pour atténuer les risques.
Réseaux et environnements sociaux : Les aînés, surtout ceux atteints d'affections chroniques, sont souvent en mesure de fonctionner au quotidien et d'avoir une certaine autonomie en raison de l'aide qu'ils obtiennent des autres. Mais lorsqu'une urgence ébranle ces relations, les personnes âgées tendent à se retrouver isolées, surtout celles dont les réseaux sociaux sont restreints, et peuvent alors être victimes de négligence, d'exploitation et de violence. Dans les cas du Cachemire, de la Jamaïque et du Liban, la perte de ces relations a engendré l'isolement social, la marginalisation, voire l'abandon lorsque les autres membres de la famille n'arrivaient pas à répondre à leurs propres besoins ou à évacuer leurs aînés.
Sexe : Les femmes âgées tendent plus que les hommes à vivre dans la pauvreté et dans des logements inadéquats. Compte tenu de leur espérance de vie plus longue, il leur arrive fréquemment de vivre seules, souvent aux prises avec des conditions débilitantes chroniques. Dans les études de cas sur le Liban, Aceh et la Colombie-Britannique, les femmes âgées dépendaient beaucoup plus des autres pour obtenir de l'information et de l'aide, et pour accéder aux soins de santé et à d'autres services. Les femmes pauvres étaient particulièrement vulnérables en Jamaïque. Les hommes aussi éprouvaient des difficultés lorsqu'ils s'acquittaient de rôles généralement confiés aux femmes, comme la garde des enfants à Aceh.
Déterminants économiques : Les aînés à faible revenu vivent souvent dans des logements inadéquats situés dans des quartiers à haut risque et n'ont pas toujours un bon accès au transport. De plus, ils sont souvent moins aptes ou enclins à se préparer en prévision d'une urgence. Les effets d'un faible revenu étaient particulièrement évidents dans le cas des catastrophes survenues à Kobe, en Jamaïque, à Bophirima et en Colombie-Britannique où, rendus à l'étape de rétablissement, les aînés avaient moins tendance à obtenir une aide financière ou à être considérés comme bénéficiaires des programmes de prêts post-catastrophe.
Systèmes de services sociaux et de services de santé : Les changements physiques et les maladies chroniques associées au vieillissement intensifient la dépendance envers les services sociaux et les services de santé. Lorsqu'une urgence affaiblit ou détruit ces services, les aînés deviennent plus à risque d'être blessés, de voir leur condition physique s'aggraver ou de mourir. La perturbation des services de santé a empêché les aînés d'y accéder dans plusieurs études de cas, y compris en Jamaïque, au Cachemire et au Liban. En France, le manque de coordination entre les services d'urgence, les services de santé et les services sociaux a eu des effets meurtriers sur les aînés.
Les résultats des études de cas confirment ceux de recherches antérieures sur les effets des catastrophes. Mais elles vont plus loin en faisant ressortir les pratiques qui exacerbent la vulnérabilité et celles qui, d'après les données probantes, atténuent les résultats négatifs à chaque étape d'une catastrophe.
Étape des préparatifs - La production de plans et de politiques faisant fi des besoins et apports des aînés a contribué aux résultats négatifs. Par contre, une fois que les aînés ont été clairement identifiés dans les plans, on a pu établir des stratégies de communication efficaces et leur fournir des refuges et des plans de continuité des services de santé à leur intention propre. À Cuba, où les responsables semblent avoir conçu les plans d'urgence les plus détaillés et complets de toutes les administrations étudiées :
Étape d'intervention - L'ignorance des aînés et de leurs besoins fonctionnels a donné lieu à l'évacuation tardive des établissements de soins de longue durée, à des refuges inadéquats pour les aînés, à la séparation des aînés de leur famille, à des services de santé dépassés par le surplus de demandes médicales et à un manque d'attention aux besoins alimentaires et nutritionnels des aînés. Lorsque les plans d'intervention tenaient compte des besoins des aînés, le processus fonctionnait bien :
Étape du rétablissement - Les aînés ont été victimes de diverses pratiques fautives, comme l'exclusion des programmes de rétablissement des moyens de subsistance et des programmes de recyclage professionnel, la production de formulaires et de procédés de demande d'indemnisation inaccessibles ou incompréhensibles, le retrait prématuré des services d'aide, la relocalisation dans des logis socialement et structurellement inadéquats et l'exclusion du processus de reconstruction. Voici un aperçu des pratiques exemplaires répertoriées :
La plupart des études de cas ont fait ressortir l'apport important des aînés, démontrant ainsi que même les gens qui ont des besoins peuvent trouver des façons de contribuer et que ces deux pôles ne sont pas mutuellement exclusifs (voir l'encadré). À titre d'exemple, certains aînés bénévoles ont participé aux activités de sensibilisation et d'information et réussi à offrir une aide pratique, matérielle et un soutien émotif -- en plus d'aider leur famille en gardant les enfants et en partageant leurs ressources. En mettant leur force et leur expérience au service des autres, les aînés se sont aussi avérés des modèles de résilience et de débrouillardise.
Les aînés... au cœur
de l'action
Pour les aînés, par les aînés est
un groupe de soutien par les pairs de Winnipeg qui fonctionne sous l'égide
de 8 à 12 aînés bénévoles qui forment l'« équipe
de leaders ». Les membres de cette équipe se déplacent à travers
la collectivité pour donner des ateliers et des présentations
sur les préparatifs d'urgence à l'intention des personnes âgées. Pour
les aînés, par les aînés mise sur l'aide
des pairs et sur l'éducation des adultes pour inciter les aînés à utiliser
leurs habiletés pour se préparer et faire face aux urgences.
Les forces que représentent les aînés lors de situations
d'urgence constituent une composante clé des enseignements de l'équipe.
Bill Hickerson, Good Neighbours Senior Centre, Manitoba
Depuis 2006, le Centre des mesures et d'interventions d'urgence et la Division du vieillissement et des aînés de l'ASPC collaborent au rapprochement de la gestion des urgences et de la gérontologie dans l'optique de mettre en commun leurs connaissances, d'établir de nouveaux partenariats et de jeter les fondements de mesures actives. En collaborant avec les experts canadiens et internationaux, la recherche a pris une tangente dynamique, des priorités ont été cernées et de nouveaux réseaux créés pour convertir ces priorités en résultats concrets et pour mettre en commun les outils et ressources en découlant. Voici quelques exemples :
La recherche sur les déterminants de la vulnérabilité aux catastrophes est largement ancrée dans le domaine de la santé des populations. Elle fournit des renseignements pratiques de plus en plus utiles à la gestion des urgences. Le fait de savoir qui est vulnérable et de connaître la nature des besoins fonctionnels permet de cerner et planifier en fonction des besoins individuels et communautaires, et d'établir la meilleure façon de cibler les ressources. L'examen des vulnérabilités et des besoins des aînés lors de catastrophes réelles permet de tirer des leçons qu'on peut ensuite appliquer au profit des aînés et d'autres groupes démographiques canadiens dans la planification pour faire face à des catastrophes futures.
Qu'on s'intéresse aux besoins des groupes à risque élevé ou qu'on examine l'ensemble des groupes pour définir les besoins fonctionnels d'une collectivité quelconque, il importe que les organismes voués aux urgences reconnaissent l'apport possible de ces groupes et les invitent à participer activement au processus de gestion des urgences.
